허베이 탕산 보리위안 코크스 제조 유한회사의 “9·14” 붕괴 사고

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1. 사고 조사 분석 (1) 사고 개요 1. 사고 요약 2013년 9월 14일 12시 40분경, 탕산 바오리위안 코크스 제조 유한회사의 석탄 준비 공장에서 근무하던 직원들이 3번 원형 공급기 상부에 쌓인 석탄을 청소하던 중, 3번 석탄 저장소가 갑자기 무너졌습니다. 이로 인해 3명이 사망하고 1명이 부상당했으며, 직접적인 경제적 손실은 200만 위안에 달했습니다. 2. 원인 분석 (1) 직접적인 원인은, 수년간 사용되면서 3번 석탄 저장소의 사방에 있는 강판과 윗부분의 각 모서리에 있는 강철 부품들이 심하게 녹슬었기 때문입니다. 자동차식 석탄 적재기가 석탄을 싣는 과정에서 반복적으로 충격을 받으면서, 윗부분의 서쪽 가장자리가 심하게 변형되어 강철 부품과 분리되었습니다. 나머지 두 면(남쪽, 북쪽)도 이미 분리된 상태입니다. 오직 동쪽 면만이 윗부분의 강철 부품과 일부 연결되어 있어, 연결 강도가 부족한 상태입니다.동시에, 석탄 저장소 상부에 석탄이 대량으로 쌓여 있었고, 최근의 비로 인해 석탄의 수분이 증가하여 석탄 저장소가 받는 압력이 커졌습니다. 그 결과 중력의 작용으로 석탄 저장소와 함께 많은 양의 석탄들이 갑자기 떨어져 나가면서 사고가 발생했습니다. (2) 간접적인 원인 ① 설계 및 제작에 선천적인 결함이 존재함.3# 석탄 저장고 윗부분의 사각형 강철 구조물들을 연결하는 방법이 너무 단순하여, 설계 및 시공 규격 요구사항을 충족하지 못합니다；석탄창과 사방의 강철 프레임은 양면 용접이 이루어지지 않고, 단면적으로만 간헐적으로 용접되었습니다；석탄창과 상단 각형강에 규격 요구에 따른 종방향 보강판이 설치되지 않음；지하 배합물 탱크의 철근콘크리트 보와 벽 상단에는, 석탄창고 상단의 사각형 강철 부품들과 용접되어야 할 구조용 예비 부품이 설치되어 있지 않습니다. 그로 인해 석탄창고 상단의 사각형 강철 부품들이 철근콘크리트 보나 벽에서 쉽게 분리될 수 있습니다. ②장비 관리가 미흡합니다.탕산바오리위안 코크스 제조 유한회사는 석탄 저장소의 점검 및 수리에 관한 관리 체계를 마련하지 않았습니다；온라인으로 가동 중인 석탄 저장고에 대한 점검 및 수리가 이루어지지 않았으며, 석탄 저장고의 일상적인 관리도 소홀히 되고 있습니다；원래 설계에 사용되던 갠트리 크레인이 사용되지 않게 된 후 적시에 수리나 교체가 이루어지지 않았고, 대신 자동차형 장전기를 사용하여 석탄을 싣게 되었습니다. 그 결과 석탄을 싣는 과정에서 석탄 저장소의 윗부분에 있는 각재와 충돌하게 되어, 해당 각재의 서쪽 상단 부분이 변형되고, 각재가 철근콘크리트 보와 분리되는 사고가 발생했습니다；각강이 석탄창고와 분리된 후, 즉시 점검 및 수리가 이루어지지 않았습니다；설계업체, 시공업체 및 감리업체의 자격 증명을 제공하지 못했으며, 설계도면 및 시공·감리 관련 자료도 제공하지 못했습니다. ③안전 위험 점검이 철저하지 않음.탕산바오리위안 코크스 제조 유한회사는 안전생산 관련 위험 요소를 철저히 점검하지 않았으며, 관리의 사각지대가 존재했습니다. 그로 인해 오랫동안 존재해온 사고 위험 요소들이 발견되지 않아, 이러한 문제들이 계속해서 방치되었습니다. ④안전 교육이 제대로 이루어지지 않음.탕산바오리위안 코크스 제조 유한회사의 직원들을 위한 안전 교육은 형식에 그치고 있으며, 안전 교육 및 재교육도 제대로 이루어지지 않고 있습니다. 규정된 시간과 내용에 따라 교육이 이루어지지 않아, 직원들의 안전 의식과 안전 기술이 부족해졌으며, 작업 현장에 존재하는 위험 요소들에 대한 인식도 미흡합니다. ⑤안전 감독이 미흡합니다.천안시 사하이진 인민정부와 천안시 안전감독국은 안전 감독 역할을 제대로 수행하지 않았으며, 탕산 보리위안 코크스 제조 유한회사가 “전면적인 점검”이라는 요구에 따라 안전 위험 요소들을 철저히 점검하고 해결하도록 적절히 감독하지 않았습니다. (이) 기본 정보 1. 사고 관련 업체의 상황 탕산바오리위안 코크스 제조 유한회사는 2003년 12월에 설립되었습니다. 회사의 형태는 유한책임회사이며, 등록번호는 130283000009621입니다. 이 회사는 천안시 사허이진 리우타이즈촌 서쪽에 위치해 있으며, 법인 대표는 상모입니다.이 회사는 2010년 6월에 안전생산허가증을 취득했으며, 허가증 번호는 (지)WH안허증자 020196입니다.2012년 6월 19일에 두 번째로 갱신되었으며, 유효기간은 2012년 6월 19일부터 2015년 6월 18일까지입니다.이 회사의 사업 분야는 코크스 제조, 원벤젠 및 타르 생산, 철광석 분말, 과립철광석, 석회암, 석회석, 강재 도매 등입니다.주요 생산 설비로는 TJL80-4355CD형 코크스 오븐 2기가 있으며, 연간 코크스 60만 톤, 원벤젠 0.8만 톤, 타르 2.5만 톤을 생산합니다.회사는 코크스 제조 공장, 화학 제품 생산 공장, 석탄 준비 공장, 기계 운영 공장, 전기 및 계측 장비 공장, 생산 부서, 안전 부서, 기동 부서, 종합 사무실 등 15개의 부서를 두고 있습니다.현재 직원은 450명 이상이며, 그중 전담 안전 관리 인력은 9명입니다. 사고가 발생한 장소는 탕산 보리위안 코크스 제조 유한회사의 석탄 준비 공장 내 석탄 혼합 구역의 3번 석탄 저장소 아래입니다.석탄 준비 공장은 해당 회사의 공장 부지 동쪽에 위치하며, 2007년 말에 건설되어 운영에 들어갔습니다.석탄 혼합 공정은 석탄 준비 공장의 석탄 창고 동쪽에 위치해 있습니다.석탄 준비 공장은 주로 석탄 창고, 석탄 혼합, 분쇄, 파쇄, 벨트 컨베이어 및 이송소 등으로 구성됩니다.혼합석탄 공정의 주요 설비로는 석탄 수용조 7개, 디스크 피더 7대(그중 2대는 예비용), 컨베이어 벨트 및 전자저울(소형 벨트)이 있으며, 이들 설비는 혼합석탄을 코크스로 상부의 석탄 저장조로 운반하는 역할을 합니다.7개의 석탄 저장고는 북쪽에서 남쪽으로 순서대로 배치되어 있으며, 그중 1#、2#、3#、4#、5# 석탄 저장고는 정상적으로 사용되고, 6#、7# 석탄 저장고는 예비용으로 사용됩니다. 모든 석탄 저장고는 반지하형 구조를 가지고 있습니다.석탄 준비 공장에는 현재 36명의 직원이 있으며, 그중 전담 안전 관리자는 1명입니다. (삼) 사고 발생 시간 순서 및 내용: 9월 14일 7:45, 탕산 보리위안 코크스 제조 유한회사의 석탄 준비 공장에서, B팀 팀장인 장모가 당직 근로자인 탕모, 장모, 등모, 상모 등 10명을 모아 회의를 열고 그날의 업무를 배정했습니다. 9월 14일 8:00, 모든 직원들이 각자의 업무 위치로 들어가 코크스 오븐의 윗부분에 석탄을 공급했습니다.당직 업무 분담에 따라, 덩모는 지하 저장소 내의 1#、2# 석탄 저장고와 디스크 공급기를 담당하고, 탕모는 3#、4# 석탄 저장고와 디스크 공급기를 담당하며, 상모는 5# 석탄 저장고와 디스크 공급기를 담당합니다. 9월 14일 10:00, 코크스 오븐의 꼭대기에 있는 석탄 저장소가 가득 차서 더 이상 석탄을 공급할 수 없게 되었고, 장비도 작동을 중단했습니다. 9월 14일 11:50부터 다시 코크스 오븐의 꼭대기에 있는 석탄 저장소에 석탄을 공급하기 시작했습니다.그 기간 동안, 석탄 준비 공장의 B팀 정비공인 차이 모씨가 장비의 가동 상태를 점검했으나 이상은 발견되지 않았습니다. 9월 14일 12시 20분, 탕모는 3번 석탄 저장소가 막혀 석탄이 들어가지 않는 것을 발견하고, 이 사실을 장모에게 전화로 보고했습니다. 9월 14일 12:25, 장모가 전화로 차모에게 3번 석탄 저장고의 고장을 점검해 달라고 알렸습니다. 9월 14일 12시 30분, 장모와 차이모가 차례로 지하 구덩이로 내려갔습니다. 차이모는 3번 석탄 저장소를 점검한 결과 장비에 이상이 없다는 것을 확인한 뒤, 장모를 비롯한 4명에게 석탄 저장소 아래쪽에 쌓인 석탄들을 치우라고 지시했습니다. 그 후 차이모는 지상의 당직실로 돌아갔습니다.장모, 상모, 등모는 번갈아가며 당모를 도와 석탄 창고 아래쪽에서 이물질이 섞인 석탄을 꺼내기로 의논했다.상모는 3번 석탄 저장소 하단에 있는 원반형 공급기 옆에 있는 전자 저울(작은 벨트) 아래의 지지대 위에 서서, 작은 삽을 사용해 석탄 저장소 하단에서 석탄을 꺼냈다. 반면, 당모, 덩모, 장모는 3번 석탄 저장소 아래에 있는 벨트 통로의 조작대 위에 서서 차례로 석탄을 치우고 있었다. (공간이 좁아 한 번에 한 사람만 작업을 할 수 있었다.) 9월 14일 12:40, 3번 석탄 저장고가 갑자기 무너졌습니다. 무너진 3번 석탄 저장고의 윗부분은 지하 공간의 동쪽 벽에, 아랫부분은 서쪽 벽에 부딪혔습니다. 3번 석탄 저장고와 그 안에 있던 석탄들로 인해 탕모, 등모, 장모가 매몰되었습니다. 또한 석탄 저장고의 윗부분에서 떨어진 강철 구조물로 인해 상모가 다쳤습니다. (4) 사고로 인한 피해 상황: 이 사고로 3명이 사망하고 1명이 부상당했으며, 직접적인 경제적 손실은 200만 위안에 달합니다. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54642120.jpg 그림 1: 정상적인 생산 시의 공급탱크 모습
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54A43Z.jpg 그림 2: 분리된 후의 3#집합탱크-1 모습
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54F4136.jpg 그림 3: 3#집합탱크의 각철 부분

(다) 사고 원인 분석
1. 직접적인 원인 분석: 오랜 기간 사용되면서, 3#석탄탱크의 사방에 있는 강판과 윗부분의 각철 부분들이 심하게 녹슬었습니다. 자동차식 적재기가 석탄을 싣는 과정에서 반복적으로 충격을 받으면서, 윗부분의 서쪽 가장자리가 심하게 변형되어 각철 부분과 분리되었습니다. 나머지 두 면(남쪽, 북쪽)도 이미 분리된 상태입니다. 오직 동쪽 부분만이 윗부분의 각철 부분과 약간 연결되어 있어, 연결 강도가 부족한 상태입니다.동시에, 석탄 저장소 상부에 석탄이 대량으로 쌓여 있었고, 최근의 비로 인해 석탄의 수분이 증가하여 석탄 저장소가 받는 압력이 커졌습니다. 그 결과 중력의 작용으로 석탄 저장소와 함께 많은 양의 석탄들이 갑자기 떨어져 나가면서 사고가 발생했습니다. 2. 간접적 원인 분석 ① 설계 및 제작에 선천적 결함이 존재함.3# 석탄 저장고 윗부분의 사각형 강철 구조물들을 연결하는 방법이 너무 단순하여, 설계 및 시공 규격 요구사항을 충족하지 못합니다；석탄창과 사방의 강철 프레임은 양면 용접이 이루어지지 않고, 단면적으로만 간헐적으로 용접되었습니다；석탄창과 상단 각형강에 규격 요구에 따른 종방향 보강판이 설치되지 않음；지하 배합물 탱크의 철근콘크리트 보와 벽 상단에는, 석탄창고 상단의 사각형 강철 부품들과 용접되어야 할 구조용 예비 부품이 설치되어 있지 않습니다. 그로 인해 석탄창고 상단의 사각형 강철 부품들이 철근콘크리트 보나 벽에서 쉽게 분리될 수 있습니다. ②장비 관리가 미흡합니다.탕산바오리위안 코크스 제조 유한회사는 석탄 저장소의 점검 및 수리에 관한 관리 체계를 마련하지 않았습니다；온라인으로 가동 중인 석탄 저장고에 대한 점검 및 수리가 이루어지지 않았으며, 석탄 저장고의 일상적인 관리도 소홀히 되고 있습니다；원래 설계에 사용되던 갠트리 크레인이 사용되지 않게 된 후 적시에 수리나 교체가 이루어지지 않았고, 대신 자동차형 장전기를 사용하여 석탄을 싣게 되었습니다. 그 결과 석탄을 싣는 과정에서 석탄 저장소의 윗부분에 있는 각재와 충돌하게 되어, 해당 각재의 서쪽 상단 부분이 변형되고, 각재가 철근콘크리트 보와 분리되는 사고가 발생했습니다；각강이 석탄창고와 분리된 후, 즉시 점검 및 수리가 이루어지지 않았습니다；설계업체, 시공업체 및 감리업체의 자격 증명을 제공하지 못했으며, 설계도면 및 시공·감리 관련 자료도 제공하지 못했습니다. ③안전 위험 점검이 철저하지 않음.탕산바오리위안 코크스 제조 유한회사는 안전생산 관련 위험 요소를 철저히 점검하지 않았으며, 관리의 사각지대가 존재했습니다. 그로 인해 오랫동안 존재해온 사고 위험 요소들이 발견되지 않아, 이러한 문제들이 계속해서 방치되었습니다. ④안전 교육이 제대로 이루어지지 않음.탕산바오리위안 코크스 제조 유한회사의 직원들을 위한 안전 교육은 형식에 그치고 있으며, 안전 교육 및 재교육도 제대로 이루어지지 않고 있습니다. 규정된 시간과 내용에 따라 교육이 이루어지지 않아, 직원들의 안전 의식과 안전 기술이 부족해졌으며, 작업 현장에 존재하는 위험 요소들에 대한 인식도 미흡합니다. ⑤안전 감독이 미흡합니다.천안시 사하이진 인민정부와 천안시 안전감독국은 안전 감독 역할을 제대로 수행하지 않았으며, 탕산 보리위안 코크스 제조 유한회사가 “전면적인 점검”이라는 요구에 따라 안전 위험 요소들을 철저히 점검하고 해결하도록 적절히 감독하지 않았습니다. 二、사고 긴급구조: 차모는 석탄창고 쪽에서 들려오는 붕괴 소리를 듣고 즉시 지하구덩이 쪽으로 달려갔다. 지하구덩이 입구에 도착했을 때, 상모가 구덩이 안에서 뛰어나오는 것을 보았다.사고 상황을 파악한 직후, 차이 모는 즉시 전화로 석탄 준비 공장의 팀장인 류 모에게 사고를 보고했으며, 동시에 현장 인원들을 조직하여 즉시 구조 작업을 벌였습니다.이동식 크레인을 사용해 3번 석탄 저장고를 약 반미터 정도 들어올린 후, 현장 직원들은 즉시 벨트 통로의 조작 플랫폼 위에 쌓인 석탄을 치웠습니다.14시경, 장모, 등모, 당모는 차례로 구조되어 천안시 중의원으로 옮겨져 치료를 받았습니다.구조 노력에도 불구하고, 탕모, 장모, 등모는 같은 날 차례로 사망했다.상모는 경상이며, 생명에는 위험이 없다. 삼. 성찰과 제언 (1) 탕산보리위안 코크스제조유한회사는 이 사고를 계기로 교훈을 진지하게 받아들이고, 기업의 안전 관리를 철저히 강화해야 합니다. 전사적으로 안전 위험 요소를 철저히 점검하여, 모든 종류의 사고 위험 요소를 즉시 제거해야 합니다.모든 석탄 저장소에 대해 철저한 개선을 실시하려면, 자격을 갖춘 설계업체가 재설계를 수행하여 석탄 저장소의 관련 기술 파라미터들이 규정 요구사항을 충족하도록 해야 합니다. 또한, 설계 요구사항에 따라 적절한 자격을 갖춘 시공업체가 공사를 진행해야 합니다. (이) 탕산보리위안 코크스 제조 유한회사는 장비 관리를 강화하고, 각종 규정과 제도를 철저히 정비하고 이행해야 합니다. 또한, 다양한 장비의 위험 요소들을 신속하게 파악하여 제거함으로써, 장비의 문제로 인해 발생할 수 있는 생산 안전 사고가 다시는 일어나지 않도록 해야 합니다.석탄 저장소의 점검 및 수리 등에 관한 관리 체계를 마련하고, 점검 기록을 작성하여 석탄 저장소의 장비와 시설에 대한 일상적인 관리를 강화해야 합니다.갠트리 크레인 그랩 크레인을 즉시 수리하거나 업데이트하여, 다시 갠트리 크레인 그랩 크레인을 사용해 석탄을 싣도록 해야 합니다. 또한, 석탄 저장소의 상단에 석탄이 과도하게 쌓이지 않도록 주의해야 하며, 이를 통해 석탄 저장소의 압력이 너무 높아지는 것을 방지하고, 유사한 사고가 다시 발생하지 않도록 해야 합니다. (삼) 탕산보리위안 코크스 제조 유한회사는 직원들의 안전한 근무를 위한 ‘3단계 교육’을 철저히 시행해야 합니다. 특히 중요한 업무를 담당하는 직원들과 특수 작업을 하는 직원들에 대한 교육도 강화해야 합니다. 또한, 정해진 기간과 내용에 따라 직원들에게 재교육을 실시하여, 그들이 자신의 업무와 관련된 모든 안전 위험 요소들을 판단하고 인식할 수 있도록 해야 합니다. 이를 통해 직원들의 안전 의식과 기술을 본질적으로 향상시킬 수 있습니다.주요 책임자, 안전 관리 인원 및 특수 작업 인원은 반드시 자격증을 소지한 상태에서 근무해야 합니다. (넷) 탕산보리위안 코크스 제조 유한회사는 안전생산에 큰 중점을 두어야 하며, 『생산안전사고 보고 및 조사처리 규정』(국무원령 제493호), 『기업의 안전생산을 더욱 강화하기 위한 국무원의 지시』(국발제23호)와 같은 법률·규정들을 세심하게 준수해야 합니다. 또한 생산안전사고에 관한 정보를 반드시 제때에 보고해야 하며, 사고를 은폐하거나 거짓으로 보고해서는 안 됩니다. (다) 천안시 인민들은 이번 사고의 교훈을 진지하게 받아들여야 하며, “당과 정부가 공동으로 책임을 지고, 각 직위마다 이중적인 책임을 져야 하며, 업무를 관리하는 자는 반드시 안전도 함께 관리해야 한다”는 원칙을 철저히 준수해야 합니다. 또한 조직적인 리더십을 강화하고, 구체적인 조치를 마련하여 책임 이행을 철저히 해야 합니다. 지역의 실정에 맞춰 현재의 안전생산 관리에서 발생하는 문제들을 면밀히 분석하고, 실질적이고 효과적인 해결책을 마련하여 안전생산 관리가 ‘완전히 커버될 수 있도록’ 해야 합니다.사하이진 인민정부와 천안시 안전감독국은 법에 따라 안전 감독 역할을 성실히 수행해야 합니다. “전면적인 관리, 무관용 원칙, 엄격한 법 집행, 실질적인 효과”라는 기본 원칙에 따라, 관할 구역 내 및 자신들의 감독 범위 내에 있는 모든 생산·경영 주체들이 위험 요소를 철저히 점검하고 조치를 취하도록 강력히 지도해야 합니다. 이를 통해 위험 요소를 점검하고 조치하는 장기적인 메커니즘을 확립해야 합니다.