تحلیل عمیق حادثه | آتش‌سوزی ۴.۲۲ در جینگجیانگ مشکلات «چهار ناهمترازی» را آشکار کرد

Thread Content

در ساعت ۹:۴۰ روز ۲۲ آوریل ۲۰۱۶، در انبار مواد خطرناک شهر جینگجیانگ، تایژو، استان جیانگسو، آتش‌سوزی رخ داد. این آتش به مدت ۱۶ ساعت ادامه داشت و حدود ساعت ۲ بامداد روز ۲۳، آتش خاموش شد. نگران‌کننده این است که در صورتی که آتش قابل کنترل نشود، منجر به انفجارهای زنجیره‌ای مخازن سایر مواد شیمیایی خطرناک در منطقه ذخیره‌سازی خواهد شد و پیامدهای فاجعه‌باری را به همراه خواهد داشت. درس‌های این حادثه بسیار تأمل‌برانگیز است؛ باید به طور جدی مورد بررسی قرار گیرد، از آن برای پیشگیری از حوادث مشابه استفاده شود. لطفاً به تحلیل یانگ هنگ‌لونگ از دفتر ** شهر تایژو درباره مشکلات «چهار ناهمترازی» که این حادثه آشکار کرده، نگاه کنید. 【خلاصه حادثه】 برای امدادرسانی، نزدیک به ۲۰۰ خودرو آتش‌نشانی، بیش از ۱۴۰۰ نفر از افسران و نیروهای آتش‌نشانی و پلیس از چند استان (شهر) اطراف اعزام شدند؛ مردم در محدوده ۵ کیلومتری اطراف منطقه تخلیه شدند، کشتی‌ها در فاصله ۵ کیلومتری بالا و پایین بندر خارج شدند، تردد در مسیر آبی «فوجیانگ‌شا» در سمت شمال صحنه ممنوع گردید؛ یک نفر از نیروهای آتش‌نشانی جان خود را از دست داد و این حادثه منجر به خسارات اقتصادی گزاف و تأثیرات جدی اجتماعی شد. 【علت حادثه】 بر اساس بررسی‌ها و تحلیل‌های اولیه، دلیل مستقیم آتش‌سوزی «۲۲ آوریل» در انبار جیانگسو ده‌چیائو، نقض شدید الزامات مربوط به مدیریت ایمنی عملیات‌های حرارتی توسط شرکت متخلف بود؛ این شرکت هنگام انجام کارهای جوشکاری لوله‌ها در اتاق پمپاژ، مواد قابل اشتعال موجود در کانال‌های زیرزمینی محل کار را پاکسازی نکرده و تحلیل گازهای قابل اشتعال نیز انجام نشده بود. شعله‌های ناشی از جوشکاری، روغن‌های موجود در کانال‌های زیرزمینی را به آتش کشید و آتش به سرعت گسترش یافت؛ در نتیجه، راهروهای بالایی اتاق پمپاژ تخریب شد و روغن‌های موجود در مخزن شماره ۲۴۰۱ در سمت جنوب اتاق پمپاژ و مخزن شماره ۲۴۰۲ که حاوی مقدار کمی بنزین بود، از طریق لوله‌های آسیب‌دیده نشت کردند و باعث گسترش آتش‌سوزی شدند. (——**اداره کل نظارت بر ایمنی، وزارت حمل‌ونقل،** اداره راه‌آهن جلسه‌ای برگزار کردند تا دلایل و درس‌های حادثه آتش‌سوزی «۲۲ آوریل» در جینگجیانگ، جیانگسو را ارائه دهند) 【مشکلات آشکار شده】 این حادثه مشکلات عمده‌ای را آشکار کرد؛ از جمله عدم اجرای مسئولیت‌های اصلی شرکت مربوطه در زمینه ایمنی تولید، کنترل ناکافی منابع خطرناک، فقدان مدیریت مناسب برای فعالیت‌های ویژه و پیمانکاران، و واکنش نامناسب در مواقع بحران: اولاً، مخازن نگهداری سوخت‌ها فاقد سیستم قطع اضطراری بودند؛ دستگاه‌های تشخیص و هشداردهنده نشت گازهای قابل اشتعال و سمی نیز به طور غیرقانونی غیرفعال شده بودند و پس از صدور هشدار، اقدامات لازم به موقع انجام نشد. دوم، مدیریت مناسب برای کارهای مربوط به استفاده از آتش وجود ندارد؛ یعنی بدون تمیز کردن مقادیر زیاد سوخت‌های قابل اشتعال موجود در کانال‌های زمینی، بدون انجام تحلیل گازهای قابل اشتعال، و بدون تعیین فردی برای نظارت، به طور خودسرانه کارهای مربوط به استفاده از آتش انجام می‌شود. سوم اینکه، شرکت‌های دچار حادثه، کارهای بازرسی و تعمیرات را به واحدهایی واگذار می‌کنند که شرایط لازم برای ایمنی کار را ندارند؛ همچنین، مدیریت یکپارچه‌ای بر فعالیت‌های پیمانکاران وجود ندارد و آموزش‌های مربوط به ایمنی نیز صرفاً تشریفاتی است. چهارم، مدیریت نامناسب وضعیت اضطراری در مراحل اولیه حادثه بود؛ پس از شعله‌ور شدن آتش در محل، منابع تأمین مواد به موقع قطع نشدند و این امر باعث گسترش حادثه شد. در حال حاضر، مقامات مربوطه در استان جیانگسو، مجوز فعالیت شرکت مربوطه در زمینه مواد خطرناک را بر اساس قانون موقتاً مصادره کرده‌اند و از آن شرکت خواسته‌اند تا فعالیت‌های خود را متوقف کرده و برای اصلاح وضعیت، اقدامات لازم را انجام دهد. (——گزارش کمیته ایمنی تولید شورای دولت) آتش‌سوزی نقاط ضعف ایمنی متعددی را آشکار کرد – تأملاتی درباره «چهار ناسازگاری» ۱. بررسی مسئله اجرای مسئولیت‌ها از منظر ناسازگاری بین «علل جزئی» و «فجایع بزرگ»؛ از یک «جرقه کوچک» تا یک «حادثه بزرگ»، این موضوع شباهت‌هایی به «اثر پروانه» دارد: رویدادهای کوچک، در صورت تقویت سیستماتیک، می‌توانند به رویدادهای بزرگ تبدیل شوند. در این میان، عدم وجود مسئولیت ایمنی موضوع کلیدی است. اکثر حوادث ایمنی مربوط به حوادث ناشی از بی‌توجهی به مسئولیت‌ها هستند؛ در حادثه آتش‌سوزی «۲۲.۴»، مدیران شرکت و کارکنان مسئول ایمنی، قطعاً وظایف خود را انجام ندادند؛ جوشکاران نیز در برابر خطر عملی نکردند و از محل فرار کردند. عامل اصلی و مهم در تصمیم‌گیری برای ایمنی تولید، کلمه «مسئولیت» است. اما اهمیت ایمنی در تولید، در مسئولیت نهفته است و چالش آن نیز همین مسئولیت است. مسئولیت ایمنی تولید ویژگی‌های خاص خود را دارد: اولاً، قاطعیت این مسئولیت بالاست و به راحتی می‌تواند منجر به ترس و بیزاری از آن شود. مسئولیت ایمنی تولید «سنگین همچون کوه تایشان» است؛ این مسئولیت دارای الزامات سختگیرانه و ریسک‌های بالایی می‌باشد. در صورت بروز تقصیر، در موارد خفیف مجازات‌های حزبی و اداری اعمال می‌شود و در موارد شدید، پیگرد کیفری نیز در کار است؛ علاوه بر این، با بررسی ریشه‌های مشکل، حتی افرادی که سال‌هاست از سمت خود برکنار شده‌اند یا بازنشسته شده‌اند نیز نمی‌توانند از مسئولیت خود فرار کنند. تحت فشارهای سنگین، برخی از کارمندان و مقامات از پذیرفتن مسئولیت می‌ترسند و راه‌های دور را انتخاب می‌کنند؛ به طور فعال عمل نمی‌کنند و کارها را به تأخیر می‌اندازند، مسائل کوچک را بزرگ می‌کنند؛ در برابر مشکلات وحشت‌زده می‌شوند و در هنگام بروز بلایا لرزش می‌کنند. به‌ویژه پس از وقوع حوادث بزرگ و پیگرد مسئولان، فضایی از ناامیدی و بی‌میلی به جنگ پدید می‌آید. دوم اینکه، سطوح مسئولیت زیاد است و این امر منجر به کاهش فشار در انتقال آن می‌شود. مسئولیت ایمنی کار، در تمام سطوح و جنبه‌ها وجود دارد؛ اما در فرآیند انتقال آن، شدت آن کاهش می‌یابد. افرادی که واقعاً مسئولیت مستقیم را بر عهده دارند، احتمالاً کارکنان خط مقدم هستند که هم آگاهی لازم و هم توانایی کافی برای انجام وظایف خود را ندارند. در نتیجه، مشکل «کیلومتر آخر» در اجرای مسئولیت‌های ایمنی پیش می‌آید؛ حوادث زیادی که ناشی از اشتباهات ساده هستند، معمولاً در میان این گروه اتفاق می‌افتد و باید به آن توجه ویژه شود. بار دیگر، مراحل مسئولیت زیاد است و به راحتی می‌تواند پدیده تاس‌های دومینو رخ دهد. از سازمان‌های حزبی و دولتی در تمام سطوح، گرفته تا ادارات مرتبط و واحدهای صنعتی و تجاری، همگی مسئول هستند؛ رهبران در تمام سطوح، از سطح مرکزی تا محلی، و کارکنان و مدیران ادارات نیز مسئولیت دارند. از فرآیندهای تأیید اداری، گرفته تا بررسی‌های پایانی و نظارت بر کل فرآیند، همگی جزو وظایف مسئولانه هستند؛ در هر لحظه و در هر جا، مسئولیت ایمنی وجود دارد. بنابراین، زنجیره مسئولیت‌های ایمنی تولید دارای مراحل فراوان، گام‌های زیاد و وظایف پیچیده‌ای است؛ هرگونه بی‌دقتی یا اشتباه از سوی هر یک از افراد، می‌تواند منجر به واکنش زنجیره‌ای شود که در نتیجه همه تلاش‌ها از بین برود. به این ترتیب می‌توان مفهوم «امنیت در تولید، کالای شکننده‌ای است» را بهتر درک کرد و قابلیت کنترل نکردن آن نیز آشکار می‌شود. به طور کلی، اجرای واقعی مسئولیت‌های ایمنی تولید در سطح افراد و در تمام جنبه‌ها، کاری بسیار پیچیده و آسان نیست. نخست، باید مسئولیت رهبری سازمان‌های حزبی و دولتی در تمام سطوح و همچنین مسئولیت نظارتی ادارات تقویت شود؛ رهبران در تمام سطوح باید با مسئولیت‌پذیری کامل، سازماندهی مؤثری انجام دهند و نظارت مناسبی داشته باشند. دوم اینکه، باید مسئولیت اصلی شرکت‌ها تقویت شود؛ همچنین مسئولیت «فرد اصلی مسئول» در شرکت‌ها نیز باید تشدید گردد. به‌ویژه، سرمایه‌گذاری در زمینه ایمنی، آموزش کارکنان، مدیریت پایه و خدمات اضطراری باید به درستی انجام شود. باید مسیر مربوط به مسئولیت‌های ایمنی تولید کاملاً باز شود، موانع و نقاط کور از بین بروند و پایه‌های لازم برای ایمنی تقویت گردد. سوم اینکه، باید به تقویت پشتوانه فناورانه توجه ویژه‌ای داشت و «اینترنت + نظارت ایمنی» و «نظارت ایمنی هوشمند» را به طور گسترده توسعه داد؛ با استفاده گسترده از فناوری‌های خودکارسازی، هوشمندسازی و اطلاعاتی، می‌توان سیستم‌ها، روش‌ها و ابزارهای نظارتی را بهبود بخشید. همچنین، می‌توان از فناوری برای جبران کمبودها، افزایش کارایی و رفع مشکلاتی مانند کمبود توانایی‌های لازم، کمبود نیروی لازم برای نظارت و کمبود روش‌ها و ابزارهای مناسب استفاده کرد. دوم، از دیدگاه ناسمتاری بین «جوشکاران» و «افراد مشغول کار با مواد شیمیایی خطرناک»، به بررسی قوانین مربوط به حوادث ایمنی می‌پردازیم. بر اساس اطلاعات اولیه، در محل حادثه آتش‌سوزی «۲۲ آوریل»، دو گروه اصلی در حال فعالیت بودند: یکی گروهی بود که مسئول نگهداری مواد شیمیایی خطرناک بودند. اطلاعات دانشی موجود در این سیستم فنی، درباره انواع مواد خطرناک، تولید، ذخیره‌سازی و حمل‌ونقل آن‌ها و همچنین روش‌های محافظت از آن‌ها و عملیات نجات است. رهبران و کارکنان این واحد فعالیت، باید تمام اطلاعات و دانش مرتبط را بدانند و درک کنند؛ هرگونه ناآگاهی در زمینه مواد خطرناک غیرقابل قبول است. موضوع دیگر، موضوع کار جوشکاری است. اطلاعات دانشی که این سیستم فناورانه در اختیار دارد، مربوط به زمینه جوشکاری است. ارتباط فنی این دو نهاد بسیار کم بوده و احتمال همکاری مشترک آن‌ها نیز بسیار ناچیز است. حوادث اغلب هنگام کار مشترک آن‌ها در یک فضای واحد رخ می‌دهد. جوشکاران معمولاً از خطرات ناشی از جرقه‌های کوچک در مناطق پرخطر و حساس آگاهی ندارند؛ همچنین، کارکنانی که با مواد شیمیایی خطرناک کار می‌کنند، معمولاً از اینکه در فرآیند جوشکاری جرقه‌های زیادی تولید می‌شود و کنترل آن‌ها دشوار است، بی‌اطلاع هستند. احتمال شکست در یک عملیات مشترک با وضعیت «دانستن خود اما ندانستن دشمن»، قابل تصور است. حوادث ناشی از این تناقضات ساختاری به دلیل تفاوت‌های اطلاعات دانشی و شغل‌های فنی، بی‌شمار هستند. در انفجارهای متوالی نفت و گاز در بندر هوانگتیان، چینگدائو، کارگران با استفاده از دستگاه حفاری برای سوراخ کردن کف بتنی، جرقه‌هایی تولید کردند؛ این جرقه‌ها باعث اشتعال گازهای قابل اشتعال موجود در لوله‌های زیرزمینی شد و منجر به یک حادثه بسیار جدی شد. در تاریخ ۹ مه، همان فاجعه دوباره رخ داد؛ یک کشتی حمل مواد شیمیایی در بندر نانجینگ منفجر و آتش گرفت که منجر به مرگ ۲ نفر شد. دلیل این اتفاق، باقی ماندن گاز و روغن پس از تخلیه سوخت در جای دیگر بود؛ خدمه هنگام تعمیر دستگاه‌های مربوطه و انجام کارهای جوشکاری، باعث اشتعال گاز و روغن شدند و انفجاری رخ داد. بنابراین مشخص می‌شود که کارکنان سیستم‌های فناورانه مختلف، به دلیل عدم تقارن اطلاعات و دانش، قادر به ارتباط کامل نیستند و در نتیجه، پیشگیری و کنترل عوامل باعث بروز حوادث برای آن‌ها دشوار می‌شود. این امر مستلزم آن است که هم به ایمنی ذاتی و هم به ایمنی غیرذاتی توجه کنیم. این‌ها دو موضوع به همان اندازه مهم در ایمنی تولید هستند. در مورد ایمنی ذاتی، آگاهی و آمادگی افراد نسبتاً کافی است؛ اما در مورد ایمنی غیرذاتی، به‌ویژه در مورد حوادث ناشی از عدم تقارن اطلاعات، به نظر می‌رسد سطح آگاهی و آمادگی ما برای پیشگیری از آن‌ها کافی نیست. چنین حوادثی تصادفی و مکرر هستند، دارای ویژگی‌های فراگیری و تکرارپذیری بوده و نیازمند توجه ویژه‌ای است. باید با رویکرد «سه مورد مثبت و یک مورد منفی»، به طور جدی مورد بررسی و تحلیل قرار گیرند تا الگوهای آن‌ها شناسایی شده و دستورالعمل‌های پیشگیرانه تدوین گردد؛ این کار به منظور افزایش فعالیت و پیش‌دستی در اقدامات لازم و جلوگیری از تکرار چنین حوادثی است. بررسی مسئله سرمایه‌گذاری در امنیت از منظر ناهمترازی بین «سرمایه‌گذاری محدود» و «خسارات عظیم»؛ در هنگام شعله‌ور شدن آتش در حادثه «۴.۲۲»، کارکنان امنیت شرکت به سرعت دو اسپری آتش‌نشانی کوچک را برداشتند تا اقدام به خاموش کردن آتش کنند، اما این اقدامات در برابر شدت آتش، بی‌فایده بود؛ این امر نشان‌دهنده کمبود سرمایه‌گذاری شرکت در زمینه آتش‌نشانی است. خودروهای آتش‌نشانی شهرهای جینگجیانگ و تایژو که دیرتر رسیدند، یا از نظر تجهیزات قدیمی بودند یا فوم کافی نداشتند. تا زمانی که خودروهای آتش‌نشانی با عملکرد بالا از شهرهای اطراف مانند سوژو و ووشی، همچنین شانگهای و ججیانگ به محل رسیدند، مسیر ایمنی برای باز کردن شیرهای تخلیه نفت فراهم نشد. به دلیل کمبود تجهیزات آتش‌نشانی در شهر تایژو، مجبور شدند منابع را در مقیاس گسترده‌تری به کار ببرند که منجر به از دست رفتن فرصت‌های ارزشمند نجات شد. آتشی که به طور مداوم در حال سوختن بود، منجر به بروز خطرات بزرگتر، وحشت بیشتر و پیامدهای بدتر شد. فقط با توجه به خسارات اقتصادی: علاوه بر خسارات مستقیم شرکت‌ها که چندین هزار میلیون یوان است، هزینه‌های مربوط به عملیات نجات نیز بیش از سه هزار میلیون یوان می‌باشد. همچنین، پاکسازی محل حادثه و انتقال کالاهای ذخیره‌شده در آن، نیازمند هزینه‌های قابل توجهی از نظر نیروی انسانی و منابع مالی است؛ بنابراین می‌توان تصور کرد که میزان خسارات چقدر زیاد است. این امر مستلزم برخورد صحیح ما با مسئله سرمایه‌گذاری در زمینه امنیت است. اول از همه، سرمایه‌گذاری در ایمنی تولید باید ارتقا یابد. به‌ویژه برای شرکت‌های صنعتی پرخطر با حجم بالا، باید تجهیزاتی متناسب با توانایی‌های نجات فراهم شود. در اقتصاد ایمنی، نسبت بازدهی به هزینه اقدامات پیشگیرانه ایمنی بسیار بالاتر از نسبت بازدهی به هزینه رفع پیامدهای حوادث است؛ نسبت کارایی این دو روش ۵ به ۱ می‌باشد. “دیدگاه و رویکرد «تولید ابتدا، ایمنی بعداً» و «تأکید بر تولید و کم‌اهمیت دانستن ایمنی» باید به طور کامل اصلاح شوند. پس از آتش‌سوزی، شهر جینگجیانگ که محل وقوع حادثه بود، فوراً دستوراتی صادر کرد و خواستار شد تا شرکت‌های مربوط به مواد شیمیایی خطرناک در منطقه، خودروها و نیروهای آتش‌نشانی متناسب با سطح خطر را در اختیار داشته باشند؛ این اقدام، نوعی پیشگیری از بروز مشکلات آینده بود. دوماً، باید مسئله تخصیص منابع برای سرمایه‌گذاری در زمینه ایمنی را به‌خوبی مدیریت کرد. ادارات مربوط به نظارت بر ایمنی و سایر نهادها باید به طور جامع، سیستماتیک و چندجانبه، سرمایه‌گذاری‌های شرکت‌ها در زمینه ایمنی، میزان این سرمایه‌گذاری‌ها و منطقی بودن آن‌ها را مورد بررسی و تحلیل قرار دهند تا بتوانند این سرمایه‌گذاری‌ها را بهتر هدایت کنند. همزمان با هدایت و نظارت بر سرمایه‌گذاری شرکت‌ها، باید به طور جامع در نظر گرفت که کدام تجهیزات نجات باید توسط شرکت‌ها تأمین شود و کدام‌ها توسط دولت؛ همچنین باید تخصیص منابع بهینه شده و کارایی استفاده از منابع افزایش یابد، و نباید به صورت بی‌برنامه و بدون سیستم سرمایه‌گذاری کرد. چهارم: بررسی مشکلات جذب پروژه‌ها از منظر ناسمتاری «سهم کم مالی» تا «مصرف زیاد منابع». در منطقه ذخیره‌سازی جیانگسو ده‌چیائو، ۱۲ مخزن سوخت، ۱۲ مخزن دیزل و ۳۰ مخزن مواد شیمیایی وجود دارد؛ طول کل اسکله‌ها ۴۶۰ متر است و مساحت فضاهای ذخیره‌سازی مرتبط با اسکله‌ها بیش از ۴۷۰ هکتار می‌باشد. این پروژه منابع ارزشمند زیادی از سواحل رودخانه یانگتسه را اشغال کرده و وسعت زمینی آن نیز بسیار زیاد است. اما، در طول بیش از ۶ سال فعالیت این پروژه، مجموع کمکی که به منابع مالی منطقه شده است، تنها بیش از ۱۳ میلیون یوان بوده است. نمی‌توان انکار کرد که ورود این پروژه تأثیرات مثبتی بر توسعه اقتصادی و اجتماعی منطقه داشته است، اما «کمک مالی ناچیز» این پروژه در مقابل «مصرف عظیم منابع»، نشان‌دهنده یک عدم تعادل آشکار است. اول از همه، این کمک ناچیز، ارزش زمین‌ها و منابع محیطی فراوانی را که اشغال می‌کند، نشان نمی‌دهد ； بار دیگر، چنین پروژه‌های پرخطری فشارهای عملی و بالقوه زیادی را در زمینه‌هایی مانند ایمنی تولید، محیط زیست و ثبات اجتماعی بر منطقه وارد کرده‌اند و سهم آن‌ها در حل این مشکلات ناچیز است ； در نهایت، در طول کل فرآیند نجات در پی حادثه، منابع مالی و مادی مصرف‌شده از سوی اطراف مختلف، همچنین فشارها و مسئولیت‌های سنگینی که بر دوش آن‌ها قرار گرفت، غیرقابل تحمل بود. چیزی که باید به طور عمیق درباره‌اش تأمل کنیم این است: اولاً، چرا چنین پروژه‌ای با این مقیاس و خطرات بالا، سهم چندان کمی در مالیات‌ها دارد؟ در آینده، هنگام جذب پروژه‌ها و کنترل در مرحله منبع، آیا حجم و مقیاس اهمیت دارد یا کیفیت و بازدهی در اولویت قرار می‌گیرد؟ یعنی آیا باید عملکردهای کوتاه‌مدت و هزینه‌های جامع اقتصادی و اجتماعی بلندمدت را با یکدیگر در نظر گرفت؟ دوم اینکه، همزمان با در نظر گرفتن توسعه و کارایی شرکت، آیا باید به مسائلی مانند ایمنی شرکت، حفاظت از محیط زیست و سایر اثرات منفی جانبی، همچنین هزینه‌های ناشی از آن و مسئولیت‌های اجتماعی، توجه بیشتری شود؟ سوم اینکه، همزمان با در نظر گرفتن مسئله «وارد کردن»، باید به مسئله «خارج کردن» نیز توجه کرد؛ برای شرکت‌هایی که فشار زیادی بر امنیت و محیط زیست ایجاد می‌کنند، منابع زیادی را مصرف می‌کنند و سهم کمی در درآمدهای مالیاتی دارند، باید تصمیم قاطعی گرفته شود تا اقدامات لازم انجام شود؛ تا از این طریق، توسعه ایمن، سبز و علمی محقق گردد.