تصادف خفگی "8·7" Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. (تحلیل مورد)

Thread Content

(1) خلاصه حادثه 1. مقدمه تصادف در حدود ساعت 8:00 روز 7 آگوست 2013، کارمندان شرکت شیمیایی Ningbo Jiangning متوجه شدند که سه نفر از پرسنل بازرسی رادیوگرافیک شرکت فناوری تست غیرمخرب Hangzhou Huaan روی سکوی داخلی No.Tube an. آنها به بیمارستان اعزام شدند و پس از نجات بی نتیجه جان خود را از دست دادند. این حادثه باعث زیان اقتصادی مستقیم 3.51 میلیون یوان شد. 2. تجزیه و تحلیل علت (1) علت مستقیم این بود که خط لوله نیتروژن متصل به راکتور به طور ایمن جدا نشده بود. اپراتور سمت فاز گاز به اشتباه دریچه خط لوله نیتروژن را باز کرد و نیتروژن را به راکتور شماره 3 منتقل کرد که باعث شد اپراتور غیرمجاز بازرسی رادیوگرافی به طور غیرقانونی وارد راکتور شماره 3 شود و بر اثر کمبود اکسیژن و خفگی جان خود را از دست بدهد. (2) دلایل غیر مستقیم ① عدم اجرای مسئولیت های مدیریت ایمنی. شرکت Jiangning با شرکت Huayi قرارداد مدیریت ایمنی و شرکت Jingsheng با شرکت Huaan قرارداد مدیریت ایمنی امضا نکرده اند. ； شرکت Mastery، Huayi Company و Jiangning به طور کامل مسئولیت های مدیریت ایمنی و هماهنگی یکپارچه خود را برای طرف های مربوطه انجام ندادند و مسئولیت های مدیریت ایمنی به طور موثر اجرا نشدند. ②عدم مدیریت ایمنی طرف های مربوطه. شرکت جیانگ نینگ آموزش و آموزش را برای کارگران بازرسی رادیوگرافی ارائه نکرد ； شرکت Huayi نتوانست شرکت Mastery را برای امضای قرارداد فرعی و مدیریت ایمنی با شرکت Huaan ترغیب کند ； شرکت مستری پرسنلی را برای اجرای مدیریت مؤثر محل کار بازرسی رادیوگرافی نفرستاد و بر کیفیت بازرسی شرکت هوان نظارت نداشت. ③قوانین مدیریت ایمنی و رویه های عملیاتی اجرا نشده است. شرکت Hua'an یک برنامه عملیاتی بازرسی رادیوگرافی ارائه نکرد، الزامات مجوز برای عملیات فضای محدود را پیشنهاد نکرد، در اجرای روش‌های عملیاتی برای عملیات فضای محدود شکست خورد، و اپراتورهای رادیوگرافی گواهی‌هایی برای کار نداشتند. ； شرکت جینگژی موفق به درخواست و بررسی طرح عملیات بازرسی رادیوگرافی و بررسی صلاحیت پرسنل بازرسی در محل نشد. ； شرکت هوایی موفق به درخواست و بررسی طرح عملیاتی بازرسی رادیوگرافیک و بررسی صلاحیت پرسنل بازرسی در محل نشد. ； شرکت جیانگ نینگ موفق به درخواست و بررسی طرح عملیاتی بازرسی رادیوگرافی، عدم اجرای سیستم مدیریت پرسنل خارجی و عدم درخواست مجوز بهره برداری مطابق با مقررات نشد. ④آموزش و آموزش ایمنی برای کارکنان ناکافی است. شرکت Huaan آموزش و آموزش ایمنی کافی برای Zhang Mengqing، Zhang Zhihu و Zhang Guodong ارائه نداد و آگاهی ایمنی آنها ضعیف بود. ； آموزش کارکنان شرکت Jiangning فاقد مناسبت و اثربخشی است و اپراتورها با فرآیندها، تجهیزات و امکانات موجود در محل آشنا نیستند. ⑤مدیریت سایت کار در جای خود نیست. شرکت جیانگ نینگ نتوانست به طور موثر خط لوله نیتروژن راکتور شماره 3 را ایزوله کند، تجهیزات، تأسیسات و خطوط لوله را به صورت مورد نیاز علامت گذاری نکرد، و نتوانست دریچه های مهم خط لوله را با فهرست کردن آنها مدیریت کند. (2) اطلاعات پایه 1. اطلاعات در مورد واحدهای درگیر در حادثه ① Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. (از این پس به عنوان شرکت Jiangning نامیده می شود) در 25 ژوئن 2007 تاسیس شد. این یک شرکت با مسئولیت محدود است که کاملاً متعلق به شرکت شیمیایی Zhejiang Jiangshan، Ltd.، و آدرس ثبت شده آن Nbo است. پلاک 198، جاده Haixiang، منطقه توسعه اقتصادی و فناوری پتروشیمی، شهر بو، با سرمایه ثبت شده 450 میلیون یوان، نماینده قانونی مائو ژنگمو و مدیر کل مائو ژئومو (مسئول اصلی شرکت). تولید اصلی سالانه 80000 تن مالئیک انیدرید و مشتقات آن و 90000 تن n-بوتان است. ظرفیت این شرکت 227 نفر می باشد. پروژه یکپارچه مالئیک انیدرید و مشتقات با تولید سالانه 80000 تن توسط کمیسیون توسعه و اصلاحات شهرداری نینگبو در 17 اکتبر 2011 تصویب شد. ساخت و ساز در فوریه 2012 توسط China Tianchen Engineering Co., Ltd. مونتاژ در محل توسط Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd.). در مارس 2013، نصب و راه اندازی تجهیزات، خطوط لوله و ابزار الکتریکی اساساً به پایان رسید. در 30 آوریل 2013، پروژه ساخت و ساز تحویل داده شد و پرونده طرح تولید آزمایشی در 14 می 2013 تکمیل شد. ②شرکت مهندسی تجهیزات گروه شانگهای Huayi (که از این پس شرکت Huayi نامیده می شود) در 30 نوامبر 2005 تأسیس شد. آدرس، شماره 1188، جاده Canggong، منطقه Fengxian، شانگهای است. سرمایه ثبت شده 90 میلیون یوان است. نماینده قانونی لی است. حوزه تجارت طراحی، ساخت و نصب محصولات ماشین آلات شیمیایی و مجموعه کامل تجهیزات است. در سال 2011 به دست آمد * * مجوز ساخت تجهیزات ویژه (مرگ تحت فشار) جمهوری خلق چین صادر شده توسط اداره کل نظارت بر کیفیت، بازرسی و قرنطینه، شماره.: TS1210428-2015。 محدوده تنوع: مخزن فشار قوی ； مخازن فشار کم و متوسط ​​رده III ； تانکر ماشین، تریلر لوله بلند ； ظرف مخزن. ③شرکت آزمایش غیر مخرب شانگهای جینجینگ جیانچنگ (که از این پس به عنوان شرکت جینگ‌شنگ نامیده می‌شود) در 4 ژوئن 2004 تأسیس شد. نوع شرکت یک شرکت با مسئولیت محدود (جوینت ونچر داخلی) است. آدرس ساختمان 1، شماره 1188، جاده Canggong، منطقه Fengxian، شانگهای است. سرمایه ثبت شده 3.5 میلیون است. نماینده قانونی چن است. دامنه تجاری آن شامل پروژه های آزمایش غیر مخرب برای تجهیزات ویژه است. در 7 ژانویه 2013 به دست آمد * * گواهی تاییدیه موسسه بازرسی و آزمایش تجهیزات ویژه جمهوری خلق چین (موسسه آزمایش غیر مخرب سطح B) صادر شده توسط اداره کل نظارت بر کیفیت، بازرسی و قرنطینه، شماره.: TS7310094-2017。 دریافت مجوز ایمنی پرتوی صادر شده توسط اداره حفاظت از محیط زیست شانگهای در سال 2012، شماره گواهی: گواهی تابش محیطی شانگهای (22704)، نوع و محدوده: از منابع رادیواکتیو کلاس II، کلاس IV و دستگاه های تشعشع کلاس II استفاده کنید. ④شرکت فناوری تست غیر مخرب Hangzhou Huaan (که از این پس شرکت Huaan نامیده می شود) در 25 فوریه 2002 تاسیس شد. نوع شرکت یک شرکت با مسئولیت محدود است. آدرس آن Factory Building 1, No. 56 Liuhe Road, Xihu District, Hangzhou است. سرمایه ثبت شده 10.556489 میلیون یوان است. نماینده قانونی ژانگ است. دامنه تجاری آن آزمایش غیر مخرب مواد فلزی، آزمایش تجهیزات ویژه، آزمایش تشعشع و غیره است. در 17 فوریه 2012 به دست آمد * * گواهی تأیید مؤسسه بازرسی و آزمایش تجهیزات ویژه جمهوری خلق چین (موسسه آزمایش غیر مخرب سطح A) صادر شده توسط اداره کل نظارت بر کیفیت، بازرسی و قرنطینه، شماره.: TS7310181-2016 ； مجوز ایمنی پرتویی صادر شده توسط اداره حفاظت محیط زیست استان ژجیانگ در سال 2009، شماره گواهی: گواهی تابش محیطی ژجیانگ [A0009] (00445)، نوع و محدوده: از منابع رادیواکتیو کلاس II و کلاس IV استفاده کنید و از وسایل تشعشع کلاس II استفاده کنید. 2. وضعیت اولیه انجام پروژه در 29 سپتامبر 2011، شرکت Jiangning قرارداد سفارش بسته راکتور انیدرید مالئیک را با شرکت Huayi امضا کرد. ； در 3 ژوئن 2013، شرکت Jiangning و شرکت Huayi قرارداد خرید و فروش برای جداسازی و مونتاژ سر بالایی راکتور انیدرید مالئیک امضا کردند. ； در 16 دسامبر 2011، شرکت Huayi و شرکت Master قرارداد پروژه آزمایش غیر مخرب را امضا کردند (کلیه پروژه های آزمایش غیر مخرب شرکت Huayi توسط شرکت Master انجام شد). اعتبار قرارداد از 1 ژانویه 2012 تا 31 دسامبر 2017 می باشد. ； در 5 آگوست 2013، شرکت Jingshan به طور شفاهی پروژه بازرسی رادیوگرافی در محل جوش های سر بالایی چهار راکتور در کارگاه انیدرید مالئیک شرکت Jiangning را به شرکت Huaan قرارداد. 3. وضعیت پایه گیاه مالئیک انیدرید. کارخانه تولید انیدرید مالئیک Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. بسته فرآیند شرکت هانتسمن ایالات متحده را پذیرفته است. این یک فرآیند اکسیداسیون n-بوتان با بستر ثابت است. یعنی ماده خام n-بوتان و هوا به نسبت معینی کاملاً مخلوط شده و سپس وارد راکتور می شود. واکنشی در لوله پر شده با مقدار مشخصی کاتالیزور برای تولید انیدرید مالئیک رخ می دهد. دمای نقطه واکنش معمولاً 440-470 درجه سانتیگراد است. هانتسمن آمریکایی نیاز دارد که سر بالایی باز شود و با کاتالیزور پر شود. معادله واکنش: C4H10+7/2O2→C4H2O3+4H2O http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.pnghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png شکل 1 نمودار شماتیک راکتور مالئیک انیدرید شماره 3 (3) توالی زمانی حادثه شرح تاریخ و زمان در ساعت 23:00 روز 25 جولای، راکتور شماره 3 کارگاه مالئیک انیدرید (از این پس راکتور شماره 3 نامیده می شود) شروع به بارگیری کاتالیست کرد. از آنجا که کاتالیزور باید خشک نگه داشته شود، هوای ابزار باید به راکتور وارد شود. اپراتورهای شرکت جیانگ‌نینگ، شیانگ و چانگ، راکتور اتصال را باز کردند، زیرا دریچه مجرای هوا ابزار نمی‌توانست وارد راکتور شود، یک شیلنگ لاستیکی به طور موقت برای اتصال مجرای هوای ابزار از ایستگاه شیلنگ به راکتور شماره 3 استفاده شد (در 26 ژوئیه، مشخص شد که کانال‌های هوای ابزاری که چهار راکتور را به هم متصل می‌کنند، همه کوتاه هستند. کارگاهی ترتیب داده شد تا پرسنل مجرای هوای ابزار راکتورهای شماره 1، 2 و 4 را اتصال کوتاه کرده و آنها را تعویض کنند). در 1 آگوست، پر کردن کاتالیست راکتور شماره 3 به پایان رسید. در 2 آگوست، شرکت Huayi پرسنل را ترتیب داد تا سر بالایی راکتور شماره 3 را بالا ببرند و جوش دهند. در ساعت 15:00 روز 14 مرداد عملیات جوشکاری سر بالایی راکتور شماره 3 به پایان رسید. در 4 آگوست، Lv، مدیر سایت پروژه انیدرید مالئیک جیانگینگ شرکت Huayi، با چن، مدیر کل شرکت ژنگ ژنگ تماس گرفت و درخواست آزمایش غیرمخرب جوش‌های سر روی چهار راکتور در کارگاه مالئیک انیدرید کرد. در 4 آگوست، چن با ژانگ، مدیر کل شرکت هواآن، از طریق تلفن همراه ژنگ، مدیر دفتر شرکت مستری، تماس گرفت تا در مورد بازرسی رادیوگرافی از سر جوش روی راکتور شرکت جیانگینگ صحبت کند. ژانگ از چن خواست تا با لانگ، مدیر بخش مهندسی نینگبو شرکت هواان تماس بگیرد و شماره تماس خود را به او اطلاع داد. چن شماره تماس لانگ را به Lv اطلاع داد و از Lv خواست که مستقیماً با لانگ تماس بگیرد. بعد از ظهر 4 آگوست، لو با لانگ تماس گرفت و موافقت کرد که برای بررسی صحنه در ساعت 8:00 روز 5 آگوست به شرکت جیانگینگ برود. در ساعت 8:30 روز 5 آگوست، لانگ و ژنگ هونگ از شرکت هواآن به رهبری Lv به کارگاه مالئیک انیدرید رفتند تا راکتورهای شماره 2 و 3 را بررسی کنند. لانگ به 50 یوان پیشنهاد عکس گرفتن را داد و Lv موافقت کرد. بلافاصله لانگ، ژنگ هونگ و لو به دفتر ژنگ معاون بخش تولید شرکت جیانگ نینگ رفتند و از ساعت 20 تا 6 روز ششم برای بازرسی رادیوگرافی از جوش های سر در راکتورهای شماره 2 و 3 اقدام کردند. ژنگ موافقت کرد و از شخصی خواست تا اخطاریه ای را برای اطلاع رسانی به اعزام کننده اتاق کنترل اصلی و سایر پرسنل مربوطه از زمان، مکان و اقدامات احتیاطی برای بازرسی رادیوگرافی انجام دهد. ساعت 20:00 روز 5 آگوست، ژنگ هونگ (پرسنل آزمایش غیر مخرب، دارای گواهینامه متوسط ​​RT (بازرسی اشعه)، شماره گواهی: 330821198412190014) به همراه ژانگ منگ (کارگر کمکی)، ژانگ گومو (کارگر کمکی) و ژانگ ژیمو (کارگر کمکی) به کارگاه انیدرید مالئیک شرکت جیانگ نینگ برای انجام بازرسی رادیوگرافی از جوش های سر در راکتور شماره 3 و شماره 32 رفتند. عملیات بازرسی رادیوگرافی در ساعت 4:00 روز 15 مرداد به پایان رسید. در صبح روز 6 آگوست، ژنگ هونگ به Lv اطلاع داد که 11 نگاتیو مربوط به عیوب جوش وجود دارد که نیاز به تعمیر و عکاسی مجدد دارند (شامل 6 عدد از راکتور شماره 3). Lv بلافاصله ترتیبی داد تا پرسنل تعمیر کنند و به ژنگ هونگ و معاون مدیر بخش تولید ژنگ اطلاع داد که زمان بازرسی رادیوگرافی از ساعت 20:00 روز 6 تا 6:00 روز هفتم برنامه ریزی شده است. ； ژنگ، معاون مدیر بخش تولید، از شخصی خواست تا پیش نویس اخطار عملیات بازرسی رادیوگرافی را تهیه کند و به زمانبندی کلی اتاق کنترل اصلی و پرسنل مربوطه اطلاع داد. در ساعت 15:00 روز 15 مرداد ماه، پرسنل جوشکاری شرکت هوائی کار تعمیر جوش ها را به پایان رساندند. در ساعت 17:30 روز 6 آگوست، کیو، مدیر کارگاه انیدرید مالئیک شرکت جیانگ نینگ، به او، اپراتور سمت فاز گاز کارگاه انیدرید مالئیک، مأموریت داد تا جریان هوای ابزار راکتور مالئیک انیدرید را بررسی کند. جریان هوای ابزار باید کمتر از 320 (واحد) نباشد: کیلوگرم بر ساعت، 1.25 کیلوگرم بر نیوتن متر مکعب). در ساعت 18:26 روز 6 اوت، او از اپراتور سمت فاز گاز لیو خواست که به کارگاه انیدرید مالئیک برود تا جریان هوای ابزار راکتور را بررسی کند. آن دو به طبقه سوم رآکتور رفتند اما نتوانستند جریان سنج هوای ابزاری را پیدا کنند. آنها به طبقه اول رفتند و متوجه شدند که جریان هوای ابزار راکتورهای شماره 1 و 2 هر دو بیشتر از 320 است. آن دو به رآکتور شماره 3 آمدند و دیدند که دبی سنج 0 را نشان می دهد. لیو سعی کرد با دستان خالی شیر را باز کند. پس از شکست، آنها به دنبال یک آچار در همان نزدیکی بودند. در حالی که لیو به دنبال آچار بود (حدود 2 دقیقه)، او شیر (در واقع یک شیر خط لوله نیتروژن) را با دستان خالی باز کرد، سرعت جریان را روی بیش از 320 تنظیم کرد و به لیو اطلاع داد که تنظیم انجام شده است. این دو مرد بلافاصله به رآکتور شماره 4 رفتند تا جریان هوای ابزار را بررسی کنند. وقتی متوجه شدند که سرعت جریان خیلی زیاد است، شیر را پایین آوردند. پس از تکمیل بازرسی، آن دو به اتاق کنترل اصلی بازگشتند. در ساعت 20:01 روز 6 اوت، ژانگ از شرکت هواآن، ژانگ گومو و ژانگ ژیمو را به محل رآکتور انیدرید مالئیک هدایت کرد تا عملیات بازرسی رادیوگرافیک را انجام دهند. در ساعت 7:40 روز 7 آگوست، در راه رفتن به محل کار، کیو، یکی از اعضای شرکت ساخت و ساز شماره 14 مهندسی شیمی چین، که در حال انجام عملیات بالا بردن در شرکت جیانگ نینگ بود، تماس گرفت که نشان می‌داد کوردون ایجاد شده برای عملیات بازرسی رادیوگرافی هنوز برداشته نشده است. ； کیو با تانگ، رئیس توزیع کننده اتاق کنترل اصلی تماس گرفت و متوجه شد که نمی توان با پرسنل آزمایش تماس گرفت. پس از اینکه کیو در ساعت 7:50 روز 7 آگوست به اتاق کنترل اصلی رسید، متوجه شد که هنوز با پرسنل آزمایش تماس گرفته نشده است، بنابراین از تانگ خواست تا با ژنگ، معاون بخش تولید تماس بگیرد و او بلافاصله برای بررسی به محل راکتور کارگاه مالئیک انیدرید شتافت. ساعت 8:01 روز 7 آگوست، با ژنگ در طبقه پایین در کارگاه مالئیک انیدرید ملاقات کردم. آنها به سر بالایی راکتور در طبقه سوم کارگاه مالئیک انیدرید رفتند و ژانگ منگ، ژانگ گومو و ژانگ ژیمو را که روی سکوی صفحه لوله داخلی راکتور شماره 3 دراز کشیده بودند، یافتند. کیو بلافاصله با دیسپچر اصلی اتاق کنترل تماس گرفت و خواستار ارسال ماسک های هوا به محل حادثه شد. ژنگ، معاون مدیر بخش تولید، بلافاصله به کارگران مجاور برای کمک به نجات آنها اطلاع داد. در ساعت 8:16 روز 7 آگوست، کارکنان شرکت جیانگ نینگ سه نفر را انجام دادند و آنها را به بیمارستان پالایشگاهی و شیمیایی ژنهای فرستادند. با این حال، آنها پس از شکست تلاش های نجات جان خود را از دست دادند. (4) خسارات ناشی از تصادف این حادثه منجر به مرگ 3 نفر و خسارت اقتصادی مستقیم 3.51 میلیون یوان شد. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg شکل 2 نمای کلی بالای کتری واکنش انیدرید مالئیک شماره 3 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg شکل 3 نمای کلی مرکز پارتیشن در کتری واکنش انیدرید مالئیک شماره 3 (5) تجزیه و تحلیل علت حادثه 1. تجزیه و تحلیل علت مستقیم خط لوله نیتروژن متصل به راکتور به طور ایمن ایزوله نشده بود. اپراتور سمت فاز گاز به اشتباه شیر خط لوله نیتروژن را باز کرد و نیتروژن را به رآکتور شماره 3 منتقل کرد. در نتیجه اپراتور بدون مجوز بازرسی رادیوگرافی به طور غیرقانونی وارد راکتور شماره 3 شد و بر اثر کمبود اکسیژن و خفگی جان باخت. 2. تجزیه و تحلیل علل غیر مستقیم ① عدم اجرای مسئولیت های مدیریت ایمنی. شرکت Jiangning با شرکت Huayi قرارداد مدیریت ایمنی و شرکت Jingsheng با شرکت Huaan قرارداد مدیریت ایمنی امضا نکرده اند. ； شرکت Mastery، Huayi Company و Jiangning به طور کامل مسئولیت های مدیریت ایمنی و هماهنگی یکپارچه خود را برای طرف های مربوطه انجام ندادند و مسئولیت های مدیریت ایمنی به طور موثر اجرا نشدند. ②عدم مدیریت ایمنی طرف های مربوطه. شرکت جیانگ نینگ آموزش و آموزش را برای کارگران بازرسی رادیوگرافی ارائه نکرد ； شرکت Huayi نتوانست شرکت Mastery را برای امضای قرارداد فرعی و مدیریت ایمنی با شرکت Huaan ترغیب کند ； شرکت مستری پرسنلی را برای اجرای مدیریت مؤثر محل کار بازرسی رادیوگرافی نفرستاد و بر کیفیت بازرسی شرکت هوان نظارت نداشت. ③قوانین مدیریت ایمنی و رویه های عملیاتی اجرا نشده است. شرکت Hua'an یک برنامه عملیاتی بازرسی رادیوگرافی ارائه نکرد، الزامات مجوز برای عملیات فضای محدود را پیشنهاد نکرد، در اجرای روش‌های عملیاتی برای عملیات فضای محدود شکست خورد، و اپراتورهای رادیوگرافی گواهی‌هایی برای کار نداشتند. ； شرکت جینگژی موفق به درخواست و بررسی طرح عملیات بازرسی رادیوگرافی و بررسی صلاحیت پرسنل بازرسی در محل نشد. ； شرکت هوایی موفق به درخواست و بررسی طرح عملیاتی بازرسی رادیوگرافیک و بررسی صلاحیت پرسنل بازرسی در محل نشد. ； شرکت جیانگ نینگ موفق به درخواست و بررسی طرح عملیاتی بازرسی رادیوگرافی، عدم اجرای سیستم مدیریت پرسنل خارجی و عدم درخواست مجوز بهره برداری مطابق با مقررات نشد. ④آموزش و آموزش ایمنی برای کارکنان ناکافی است. شرکت Huaan آموزش و آموزش ایمنی کافی را به Zhang Meng، Zhang Zhimou و Zhang Guomou ارائه نکرد و آگاهی ایمنی آنها ضعیف بود. ； آموزش کارکنان شرکت Jiangning فاقد مناسبت و اثربخشی است و اپراتورها با فرآیندها، تجهیزات و امکانات موجود در محل آشنا نیستند. ⑤مدیریت سایت کار در جای خود نیست. شرکت جیانگ نینگ نتوانست به طور موثر خط لوله نیتروژن راکتور شماره 3 را ایزوله کند، تجهیزات، تأسیسات و خطوط لوله را به صورت مورد نیاز علامت گذاری نکرد، و نتوانست دریچه های مهم خط لوله را با فهرست کردن آنها مدیریت کند. 2. نجات اضطراری تصادف در ساعت 8:01، با ژنگ، معاون بخش تولید، در طبقه پایین در کارگاه مالئیک انیدرید ملاقات کردم. آنها به سر بالایی راکتور در طبقه سوم کارگاه مالئیک انیدرید رفتند و ژانگ منگ، ژانگ گومو و ژانگ ژیمو را که روی سکوی صفحه لوله داخلی راکتور شماره 3 دراز کشیده بودند، یافتند. کیو بلافاصله با دیسپچر اصلی اتاق کنترل تماس گرفت و درخواست کرد که یک دستگاه تنفسی به محل اعزام شود. معاون مدیر بخش تولید، ژنگ، بلافاصله به کارگران مجاور برای کمک به نجات اطلاع داد. در ساعت 8:16، کارکنان شرکت جیانگ نینگ این سه نفر را منتقل کردند و به بیمارستان پالایشگاه و شیمی ژنهای فرستادند که پس از ناکام ماندن تلاش‌های نجات جان خود را از دست دادند. در ساعت 8:22، سونگ، رهبر گروه کارگاه مالئیک انیدرید، دریچه لوله نیتروژن راکتور شماره 3 را بست زمانی که شوآی، مدیر تولید، از او خواست بررسی کند که آیا نیتروژن به داخل راکتور فرار می کند یا خیر. در عصر روز هفتم، کیو علائم ممنوعیت اضافی را روی خط لوله نیتروژن و دریچه هوا ابزار ایستگاه شلنگ راکتور شماره 3 قرار داد. 3. انعکاس و پیشنهادات همه واحدها باید از این حادثه درس بگیرند، از یک مثال استنباط کنند، ضعف های موجود در مدیریت ایمنی تولید را به طور جامع بررسی کنند، قوانین، مقررات و استانداردهای ایمنی تولید را به طور دقیق اجرا کنند و اقدامات اصلاحی را برای جلوگیری از تکرار حوادث مشابه انجام دهند. (1) شرکت Jiangning 1. ایجاد، بهبود و اجرای دقیق سیستم مسئولیت ایمنی تولید برای مدیران و کارکنان در تمام سطوح. 2. قوانین ایمنی تولید، مقررات، استانداردها، سیستم های مدیریت ایمنی شرکت و رویه های عملیاتی ایمنی را به شدت اجرا کنید و اقداماتی را برای اطمینان از اجرا انجام دهید. 3. تقویت بیشتر مدیریت ایمنی عملیات ویژه مانند ورود به فضاهای محدود، اجرای دقیق مجوزهای عملیاتی و اجرای اقدامات نظارتی در محل برای اطمینان از ایمنی در طول عملیات ساخت و ساز. 4. تقویت تبلیغات و آموزش تولید ایمنی از جمله طرف های مربوطه، تقویت آموزش ایمنی، و ارتقای دانش و مهارت های ایمنی مدیران در تمام سطوح و همه کارکنان. 5. تقویت جامع مدیریت احزاب مربوط، بازنگری و بهبود مقررات مدیریت مربوطه احزاب، شفاف سازی مسئولیت های مدیریتی رهبران در تمام سطوح، ادارات و کارگاه ها برای طرف های مربوط، تقویت نظارت ایمنی بر کل فرآیند ساخت و ساز طرف های مربوطه، اجرای افشای ایمنی در محل کار، بررسی روش های عملیاتی ایمن، طرح های ساخت و ساز و برنامه های عملیاتی ایمن با احزاب مربوطه، ارائه محیطی مطمئن برای احزاب مربوطه. 6. تقویت مدیریت ایمنی در محل کار، بهبود علائم تجهیزات، تاسیسات، خطوط لوله و مکان های خطرناک، اجرای مدیریت برچسب گذاری دریچه های مهم، و بهبود اصلاح مدیریت در محل. 7. پرسنل در تمام سطوح باید مسئولیت های ایمنی مربوطه خود را به شدت انجام دهند، در نظارت و بازرسی از محل کار به خوبی عمل کنند و به انواع «سه تخلف» پایان دهند. (2) شرکت Huaan 1. سیستم مسئولیت ایمنی تولید را برای مدیران و کارکنان در تمام سطوح ایجاد، بهبود و اجرا کنید. 2. اجرای دقیق قوانین، مقررات و استانداردهای ایمنی تولید، بهبود بیشتر سیستم مدیریت ایمنی شرکت و رویه های عملیاتی ایمنی، و اتخاذ تدابیری برای اطمینان از اجرا. 3. تقویت تبلیغات و آموزش تولید ایمنی، تقویت آموزش ایمنی و ارتقای دانش و مهارت های ایمنی مدیران در تمام سطوح و همه کارکنان. 4. بهبود طرح عملیات آزمایش غیر مخرب در محل. اپراتورها باید گواهی کار داشته باشند و از شرکت پرسنل غیرمجاز در عملیات مرتبط جلوگیری کنند. 5. مدیران در تمام سطوح، پرسنل نظارت در محل، رهبران عملیات و پرسنل عملیاتی خاص باید به شدت مسئولیت های ایمنی مربوطه خود را انجام دهند، در نظارت و بازرسی محل عملیات به خوبی عمل کنند و به انواع «سه تخلف» پایان دهند. (3) شرکت ماهر مسئولیت اصلی تولید ایمنی را به شدت اجرا می کند، موافقت نامه های مدیریت تولید ایمنی را با طرف های مربوطه مطابق با مقررات امضا می کند، مسئولیت های مربوط به مدیریت تولید ایمنی آنها را روشن می کند و هماهنگی و مدیریت یکپارچه کار تولید ایمنی واحدهای پیمانکاری را تقویت می کند. (4) شرکت Huayi با وجدان مسئولیت های مدیریت تولید ایمنی واحد پیمانکاری عمومی را انجام می دهد و هماهنگی و مدیریت یکپارچه کار تولید ایمنی واحد پیمانکاری را تقویت می کند. (5) کمیته مدیریت منطقه پتروشیمی نینگبو باید از حادثه درس بگیرد، سیستم مسئولیت نظارت ایمنی را در اسرع وقت بر اساس ویژگی‌های مدیریت ایمنی شرکت‌های مواد شیمیایی خطرناک در طول دوره ساخت و ساز بهبود بخشد، مسئولیت‌های نظارت ایمنی بخش‌های مربوطه را روشن کند، ارتباط و اثربخشی نظارت ایمنی در طول دوره ساخت و ساز را بهبود بخشد و از حوادث مشابه جلوگیری کند.