حادثه آتش‌سوزی در یک پالایشگاه نفت؛ ۲ کشته | مورد مطالعه

Thread Content

در تاریخ ۲۹ دسامبر ۱۹۹۹، ساعت ۱۵:۲۵، هنگام قطع لوله پاکسازی بخار در خروجی احتراق‌کن بخار مربوط به یک کارخانه فرآوری نفت در یک میدان نفتی، آتش‌سوزی رخ داد که منجر به مرگ ۲ نفر و مجروحیت ۲ نفر دیگر شد. روند حادثه: در تاریخ ۲۳ دسامبر، بخش کاتالیستی یک کارخانه فرآوری نفت، متوجه شد که لوله پاک‌سازی با بخار در خروجی مخلوط نفتی، متعلق به اچ‌وی‌ال‌های تبادل حرارت (E211A، B) در سکوی فریم تبادل حرارت سرد، به دلیل یخ‌زدگی قطع شده است. بعدازظهر روز ۲۸ دسامبر، شیا، معاون کارخانه کاتالیزور، با لو، معاون کارخانه تعمیرات، توافق کردند که شو، ناظر ایمنی، با بخش ایمنی کارخانه تماس بگیرد تا آماده‌سازی خط پاکسازی بخار در خروجی‌های E211A و B صورت گیرد. در ساعت ۸:۳۰ روز ۲۹ دسامبر، بازرس ایمنی بخش ایمنی کارخانه، آقای دینگ، به کارخانه کاتالیزر رفت و همراه با مسئول ایمنی آنجا، آقای شو، محل را بررسی کردند؛ سپس مجوز استفاده از آتش در درجه یک صادر شد. حدود ساعت ۹، افرادی از بخش تعمیرات برای انجام کارها به محل فرستاده شدند؛ اما از آنجایی که وسایل لازم برای جوشکاری در خودروی کاری وجود نداشت، امکان انجام کارهای برش وجود نداشت؛ بنابراین تصمیم گرفته شد که کارها در بعدازظهر انجام شود. در ساعت ۱۵ روز ۲۹ دسامبر، کارگاه تعمیرات، چن××، شی××، جانگ×× و نیو×× را به کارگاه کاتالیز منتقل کرد. شیا××، معاون کارگاه کاتالیز، شو××، مسئول ایمنی، و چن××، رئیس بخش کارگاه تعمیرات، پس از بازبینی مجدد محل اجرای کار، هر دو طرف موافقت کردند که بدون اطلاع‌دهی به دینگ××، ناظر ایمنی کارخانه، عملیات برش را آغاز کنند. در طول فرآیند ساخت، به دلیل عدم اتخاذ تدابیر لازم برای ثابت نگه داشتن لوله‌ها، هنگامی که خط پاکسازی با بخار در یک سر E211B قطع شد تا خط مربوط به E211A نیز قطع گردد، در نقطه اتصال لوله پاکسازی با بخار به خط خروجی روغن (DN200)، ۱۰۰ میلی‌متر از قسمت جوشکاری فلنج‌ها ترک برداشت و دو سوم آن شکست. روغن با دمای حدود ۳۵۰ درجه سانتی‌گراد از این ترک‌ها بیرون پرتاب شد و به طور خودبه‌خود آتش گرفت؛ این امر منجر به مرگ فوری شی××، مرگ جانگ×× پس از تلاش‌های ناموفق برای نجات، و مجروحیت‌های خفیف برای سون×× و نیو×× شد. تحلیل علل حادثه: بر اساس بررسی محل، مشخص شد که این یک حادثه آتش‌سوزی و کشته‌ومجروح شدن ناشی از عدم شناسایی به‌موقع خطرات ایمنی و انجام کارهای فرآوری با رعایت نکردن قوانین بوده است. دلایل اصلی عبارتند از: ۱) در طراحی، به پشتیبانی یا تثبیت لوله پاکسازی بخار (DN25) با ارتفاع ۳.۴۶ متر و طول ۴.۷۴ متر در هوا توجهی نشده است؛ نقطه اتصال این لوله به لوله خروجی مخلوط روغن تحت فشار زیادی قرار دارد و جوش‌های اصلی این لوله دارای نقص هستند؛ از نقطه شکست مشخص شد که دو سوم جوش‌های لوله به درستی انجام نشده‌اند. اما کارخانه‌های فرآوری، آگاهی کافی از این خطرات ایمنی آشکار ندارند و در طول سال‌ها، مشکلاتی مانند عدم وجود تکیه‌گاه‌ها برای لوله‌ها و احتمال یخ‌زدگی لوله‌ها در فصل زمستان را شناسایی نکرده‌اند. ۲) مدیریت بلیط‌های آتش‌کاری به‌درستی انجام نمی‌شود؛ پس از تغییر کارکنان، بلیط‌های آتش‌کاری دوباره صادر نمی‌گردد و در غیاب ناظر آتش‌کاری، کارها بدون اجازه آغاز می‌شود. همزمان، آگاهی کارکنان اجرایی از مسائل ایمنی کم است و آن‌ها خطرات ناشی از انجام کارهایی در مکان‌های حساس و قابل اشتعال را به خوبی درک نمی‌کنند؛ همچنین از اصل «کنترل دقیق فعالیت‌های مربوط به ایجاد حرارت در تأسیساتی که در حال فعالیت هستند، و جدا کردن قطعاتی که می‌توان آن‌ها را جدا کرد تا در مکان‌های ایمن عملیات انجام شود» تخطی می‌کنند. ۳) اقدامات ایمنی اجرا نشده، برنامه‌های لازم برای انجام کار و تدابیر مربوط به کار با حرارت وجود ندارد؛ در هنگام ساخت‌وساز، از تکیه‌گاه‌های موقت استفاده نشده است. ترتیب انجام کارهای مربوط به برش لوله‌ها نیز مناسب نیست؛ در نتیجه، پس از بریدن یک سر لوله، بخشی به طول حدود ۱۳ متر از لوله، به صورت تکیه‌گاهی معلق باقی می‌ماند. این امر باعث شکستن جوش‌های موجود در نقاط اتصال لوله‌ها به فلنج‌ها می‌شود و در نهایت منجر به ریختن روغن داغ و وقوع حوادث آتش‌سوزی و آسیب به افراد می‌گردد. درس‌های حادثه: ۱) اجرای جدی تمامی مقررات و دستورالعمل‌های مربوط به ایمنی کار، و تلاش فراوان برای رعایت آن‌ها، همچنین مقابله قاطعانه با تمامی رفتارهای غیرقانونی. ۲) شناسایی دقیق خطرات موجود در تجهیزات، لوله‌کشی‌ها و غیره، تحلیل تأثیرات احتمالی مانند سرمای زمستان، و رفع به‌موقع تمامی خطرات. ۳) هنگام تعمیر تجهیزات، شناسایی کامل ریسک‌ها انجام شود، سیستم مدیریت مجوزهای کار با آتش به طور دقیق اجرا گردد و ناظر کار با آتش، طرح‌های لازم برای انجام کار و اقدامات ایمنی مربوطه تعیین شوند.