Thread Content
روند حادثه منجر به کشته و زخمی شدن در نیروگاه زونی: در ساعت ۰۰:۲۰ روز ۹ مه ۲۰۰۱، دستگاه جمعآوری خاکستر کوره شماره ۸ در نیروگاه زونی، به دلیل خرابی زنجیر، در حین کار متوقف شد و تعمیرات اضطراری آغاز گردید. حدود ساعت ۰۰:۳۵، اپراتور کوره، تمام دربهای محافظ سمت الف دستگاه جمعآوری خاکستر را بست؛ اما به دلیل مشکل مکانیکی، یکی از دربهای سمت بت باز ماند. او این موضوع را به رئیس شیفت گزارش داد و منتظر رسیدن تعمیرکاران برای انجام تعمیرات اضطراری شد; حدود ساعت ۴:۳۰، تعمیرکاران زنجیر دستگاه برداشتن خاکستر را تعمیر کردند و درخواست کردند که آن را به آزمایش بگذارند. حدود ساعت ۵:۴۰، تست چرخش موفقیتآمیز بود، اما گرد و غبار جمع نشد. پس از بررسی مشخص شد که زنجیر از زیر چرخ راهنمای زنجیر در گوشه سمت الف خارج شده است؛ بنابراین لازم بود جهت چرخش زنجیر تغییر داده شود و آب موجود در دستگاه جمعآوری زباله خارج گردد. رئیس ایستگاه موافقت با برگشتن را نکرد و تنها به کارکنان دستور داد تا چرخهای هدایتکننده زنجیر را با آب فشار بالا شستشو دهند. قبل از رها کردن آب، از بخارساز خواسته شد تا با استفاده از اسپری روغن، شعله را پایدار نگه دارد؛ پس از شستشوی چرخهای هدایت زنجیر، تعمیرکاران نتوانستند زنجیر را به حالت اولیه برگردانند و تصمیم گرفتند از روش قطع زنجیر برای بازگرداندن آن استفاده کنند. حدود ساعت ۶:۴۰، ناگهان تکههای بزرگی از زبالههای فلزی در داخل کوره فرو ریختند و شکافی در محل اتصال پوشش درهای بسته ایجاد کردند. خاکستر قرمز رنگ از این شکافها بیرون پرتاب شد و ۴ نفر که در سکوی کنار دستگاه جمعآوری زبالهها در حال آمادهسازی برای تعمیرات اضطراری بودند، دچار سوختگی شدند. از این ۴ مجروح، ۳ نفر در بیمارستان جان خود را از دست دادند و ۱ نفر به شدت مجروح شد.
تحلیل علل حادثه: ۱. رعایت مقررات ایمنی صورت نگرفته است. هنگام رفع اختلالات در دستگاه برداشتن خاکستر، عملیاتچیان باید مطابق با دستورالعملهای مربوطه، روغن لازم را تزریق کنند تا احتراق پایدار باقی بماند، فشار منفی حفظ شود و درها و سدهای ضدنشت نیز بسته شوند. ۲. اقدامات مؤثری برای مقابله با شرایط اضطراری انجام نشده است. مسئول کار، به دلیل سطح پایین مهارتهای فنی و حرفهای، توانایی تشخیص و رفع نقصها را ندارد؛ همچنین آگاهی کافی از محیط کاری ناامن و خطرات ناشی از طولانی شدن زمان کار را ندارد و اقدامات لازم برای جلوگیری از بروز حوادث ناگهانی را انجام نداده است. موارد فوق، دلایل اصلی بروز این آسیبهای جسمی هستند.
خلاصه حادثه: مسئول پروژه، پس از رسیدن به محل، نقصهای تجهیزات را به درستی شناسایی نکرد؛ سطح مهارت فنی او نیز پایین بود و زمان کاری او تا ۵ ساعت نیز ادامه داشت. هنگامی که برای تعمیرات درخواست تخلیه آب مخزن ضدنشت شد، صاحب مجوز بدون رعایت قانون مبنی بر اینکه «تخلیه خاکستر نباید در مدت زمان کوتاهی انجام شود» و بدون اتخاذ اقدامات ایمنی لازم، به انجام کار موافقت کرد؛ همچنین در صدور مجوز کار، اقدامات ایمنی لازم انجام نشد. ۱. آموزشهای منظم فنی ایمنی برای کارکنان در تمام سطوح، جهت ارتقای سطح حفاظتهای فنی ایمنی. ۲. تقویت آموزش آگاهی کارکنان در زمینه محافظت از خود؛ در شرایط پرخطر، باید اقدامات اضطراری وجود داشته باشد ; لطفاً کارگران و رفقای باتجربه که تجربه عملی دارند، آموزشهای مبتنی بر تجربه ارائه دهند تا دانش و تجربه کارکنان جوان افزایش یابد. ۳. به طور مداوم، آموزشهای لازم در زمینه ایمنی را برای کارکنان ارائه داد تا آگاهی آنها نسبت به ایمنی تقویت شود؛ همچنین باید اصول «سه عدم» و «فراموش نکردن ایمنی و ارزش قرار دادن به جان» رعایت گردد. به فعالیتهای ضدقوانین و علیه اصول مرسوم ادامه دهید. ۴. کارکنان در تمام سطوح باید به ایمنی شخصی خود اهمیت دهند، وظایف ایمنی خود را به دقت انجام دهند، اقدامات و الزامات ایمنی مربوط به فعالیتهای مختلف را به خوبی یاد بگیرند و به طور کامل از قوانین و مقررات مربوطه پیروی کنند.
در ساعت ۰:۲۰ روز ۹ مه ۲۰۰۱، دستگاه جمعآوری زباله کوره شماره ۸ نیروگاه زونی، به دلیل خرابی زنجیر در حین کار متوقف شد و تعمیرات اضطراری آغاز گردید. حدود ساعت ۰:۳۵، اپراتور کوره، تمام درهای محافظ سمت الف دستگاه جمعآوری زباله را بست؛ اما به دلیل مشکل مکانیکی، یکی از درهای سمت بت مسدود نشد. او این موضوع را به رئیس شیفت گزارش داد و منتظر رسیدن تعمیرکاران برای انجام تعمیرات اضطراری ماند; حدود ساعت ۴:۳۰، تعمیرکاران زنجیر دستگاه برداشتن خاکستر را تعمیر کردند