حادثه انفجار بزرگ «۸/۱۰» شرکت محدود تأمین گاز چنگلی، شهرستان بوشینگ، استان شاندونگ (تحلیل مورد)

Thread Content

حادثه انفجار بزرگ «۸/۱۰» در شرکت «چنگلی گونگ‌قی»، شهرستان بوشینگ، استان شاندونگ (تحلیل مورد)
منبع: انجمن ایمنی مواد شیمیایی چین
زمان اضافه شدن: ۱۹/۱۲/۲۰۱۶، ساعت ۱۶:۱۵:۲۹
تعداد بازدیدها: ۱۴۵

۱. بررسی و تحلیل حادثه
الف) خلاصه حادثه
۱. توضیحات کلی درباره حادثه:
در تاریخ ۸ اکتبر ۲۰۱۳، حدود ساعت ۱۷:۵۶، در فرآیند تولید، مخازن گاز خشک با ظرفیت ۵۰ هزار متر مکعب متعلق به پروژه کوره‌های فرآوری شماره ۳ و ۴ در شرکت «چنگلی گونگ‌قی» دچار انفجار بزرگی شدند. این حادثه منجر به مرگ ۱۰ نفر، زخمی شدن ۳۳ نفر و خسارت مالی مستقیم ۳۲ میلیون یوان شد. ۲. تحلیل دلایل: (۱) دلایل مستقیم: در حین کار مخزن گاز، به دلیل کاهش چسبندگی روغن مهرکننده و خم شدن پیستون بیشتر از حد مورد نیاز فرآیند، مقدار زیادی از روغن مهرکننده نشت می‌کند و سطح روغن کاهش می‌یابد. فشار ساکن روغن مهرکننده کمتر از فشار داخل مخزن گاز می‌شود و در نتیجه سیستم مهرکنندگی پیستون از کار می‌افتد. این امر باعث می‌شود گاز متان از فضای زیرین پیستون به فضای بالایی که نسبتاً بسته است، نشت کند. پس از نشت مداوم و زیاد، این گاز با هوا ترکیب شده و یک گاز منفجره تشکیل می‌دهد؛ هنگامی که با منبع انفجار مواجه شود، انفجار شیمیایی رخ می‌دهد. (۲) دلایل غیرمستقیم: ① کمبود آگاهی قانونی و ایمنی در شرکت بوشینگ چنگلی؛ عدم اجرای مسئولیت‌های مربوط به ایمنی تولید؛ بی‌نظمی در مدیریت ایمنی؛ و وجود رفتارهای غیرقانونی و نقض قوانین در فرآیندهای ساخت پروژه‌ها و فعالیت‌های تولیدی. ②بخش‌های نظارت بر ایمنی در شهرستان‌ها و مناطق، کار خود را به درستی انجام نمی‌دهند و نظارت بر ایمنی کافی نیست. مقامات محلی، وظایف مربوط به مدیریت ایمنی تولید را به درستی انجام نمی‌دهند؛ همچنین در راهنمایی و نظارت بر فعالیت‌های مربوط به ایمنی تولید کوتاهی می‌کنند. عملیات مقابله با تخلفات نیز به طور کامل انجام نمی‌شود. (۲) اطلاعات پایه
۱. اطلاعات مربوط به واحدهای درگیر در حادثه: شرکت تأمین گاز بوشینگ چنگلی (که در ادامه با نام بوشینگ چنگلی خوانده می‌شود)، در منطقه صنعتی شهر چونهوا، شهرستان بوشینگ، شهر بینژو واقع شده است. این شرکت در ماه آوریل سال ۲۰۰۶ تأسیس شد؛ در ابتدا یک شرکت دارای مالکیت جمعی تحت مدیریت شرکت برق شهرستان بوشینگ بود، اما در ماه ژوئیه سال ۲۰۰۸ به یک شرکت سهامی خصوصی تبدیل شد ； سرمایه ثبت‌شده ۵۰ میلیون یوان و کل دارایی‌ها ۱.۵ میلیارد یوان است؛ تعداد کارکنان فعلی ۱۰۲۶ نفر می‌باشد. نماینده قانونی شرکت، آقای جانگ است. حوزه فعالیت این شرکت شامل خرید و فروش عمده زغال‌سنگ، تولید کک و زغال‌سنگ، فروش کک، زغال‌سنگ و محصولات فرعی آن، تولید و فروش گاز کوره کک‌سازی، نفتالن، گوگرد، سولفوریک اسید، بنزن خام و کک می‌باشد. در ساختار این شرکت، ۲۰ بخش وجود دارد که از جمله آن‌ها می‌توان به کارخانه شماره یک، کارخانه شماره دو، بخش نظارت بر ایمنی و بخش فناوری تولید اشاره کرد. در حال حاضر، دو کوره کک‌سازی با ظرفیت ۴۰۰ هزار تن در سال وجود دارد؛ همچنین دو کوره کک‌سازی با ظرفیت ۶۰۰ هزار تن در سال نیز وجود دارد. ظرفیت تولید محصولات اصلی عبارتند از: ۲ میلیون تن کک در سال، ۱۱۰ هزار تن نفتالن در سال، ۲۹ هزار تن بنزن خام در سال، و ۲۳ هزار تن آمونیوم سولفات در سال. همچنین، خطوط لوله انتقال گاز طبیعی به طول ۴۵ کیلومتر نیز وجود دارد. در میان آن‌ها، دو کوره کک‌سازی با ظرفیت ۴۰۰ هزار تن در سال و تجهیزات مرتبط با آن‌ها، در تاریخ ۱۷ ژانویه ۲۰۱۱، گواهینامه ایمنی تولید را دریافت کردند (شماره گواهینامه: لو WHآنشوزی ۱۶۰۱۹۲)؛ مدت اعتبار این گواهینامه تا تاریخ ۱۶ ژانویه ۲۰۱۴ بود ； دو کوره کک‌سازی با ظرفیت ۶۰۰ هزار تن در سال و تجهیزات مرتبط با آن‌ها (که نام پروژه‌های آن‌ها «پروژه کوره‌های کک‌سازی شماره ۳ و ۴» است)، هنوز درخواستی برای بررسی و تأیید تجهیزات ایمنی مربوط به پروژه‌های ساخت مواد خطرناک ارائه نکرده‌اند و همچنان در مرحله تولید آزمایشی قرار دارند. نماینده قانونی شرکت بوشینگ چنگلی، پس از تغییر ساختار شرکت در ژوئیه ۲۰۰۸، آقای جائو بود؛ در آوریل ۲۰۰۹، این مقام به آقای زووو واگذار شد (که اکنون مدیر شرکت تأمین برق شهرستان بوشینگ و عضو کمیته حزب است)؛ در اکتبر ۲۰۱۰، این مقام به آقای لی واگذار شد (که اکنون معاون مدیر شرکت تأمین برق شهرستان بوشینگ و عضو هیئت مدیره شرکت بوشینگ چنگلی است)؛ و در مه ۲۰۱۳، این مقام به آقای ژانگ واگذار شد. در حال حاضر، سهامداران شرکت بوشینگ چنگلی، ۳۶ نفر از افراد حقیقی هستند؛ در میان آن‌ها، فردی به نام «جانگ» مبلغ ۵.۲ میلیون یوان سرمایه‌گذاری کرده است که معادل ۱۰.۴٪ از سرمایه کل شرکت است و او دومین سهامدار بزرگ شرکت محسوب می‌شود. وضعیت پروژه‌های کوره‌های کک‌سازی شماره ۲، ۳ و ۴: پروژه‌های کوره‌های کک‌سازی شماره ۳ و ۴ متعلق به شرکت بوشینگ چنگلی، جزو مرحله دوم توسعه این شرکت هستند. تجهیزات اصلی این پروژه‌ها شامل ۲ کوره کک‌سازی با ظرفیت ۶۰۰ هزار تن در سال، تجهیزات مربوط به آماده‌سازی زغال‌سنگ، تجهیزات تصفیه گاز کک، تجهیزات بازیابی محصولات شیمیایی، و یک مخزن گاز خشک با ظرفیت ۵۰٬۰۰۰ متر مکعب است (که در ادامه به آن «مخزن گاز» گفته خواهد شد). این پروژه (بدون مخزن گاز) در سپتامبر ۲۰۱۰ شروع به ساخت شد، در نوامبر ۲۰۱۱ ساخت آن به پایان رسید و در مارس ۲۰۱۲ فعالیت آزمایشی آن آغاز شد. ①طراحی پروژه، اجرا و نظارت فنی. شرکت طراحی اولیه: شرکت فنی-مهندسی ژونگیه جیائونای (دالیان). شرکت طراحی نقشه‌های ساختمانی (بدون مخازن گاز)، شرکت فناوری مهندسی جونای است. واحد اجرایی (بدون مخازن گاز) عبارت است از: گروه سه‌معدن چین با مسئولیت اجرای سیستم‌های کوره‌های کوک شماره ۳ و ۴، و گروه بیست‌ودوم معدن چین با مسئولیت اجرای سیستم تجهیزات تولید شیمیایی. واحد نظارت بر پروژه: شرکت مدیریت پروژه‌های شاندونگ ژونگچنگ (که در ادامه به اختصار شاندونگ ژونگچنگ نامیده می‌شود). سطح صلاحیت و حوزه فعالیت واحدهای طراحی، اجرا و نظارت بر پروژه‌ها، همگی مطابق با **الزامات مربوطه** هستند. ②وضعیت تأیید مربوط به پروژه. در ماه اوت سال ۲۰۰۸، گواهی «درباره نظرات مربوط به انتخاب محل ساخت کوره‌های شماره ۳ و ۴ توسط شرکت چنگلی برای تأمین گاز، در شهرستان بوشینگ»، از سوی اداره برنامه‌ریزی شهرستان بوشینگ صادر شد (شماره نامه: بوگوئی هان ۲۸). در فوریه سال ۲۰۰۹، «نظرات تأییدیه‌ای کمیته توسعه و اصلاحات شهر بینژو درباره پروژه تولید کک با ظرفیت ۱.۲ میلیون تن در سال توسط شرکت چنگلی برای تأمین گاز، شهرستان بوشینگ» (شماره بینژو-توسعه-صنعتی ۱۲۱) صادر شد. در ژانویه سال ۲۰۱۳، گواهی «ارزیابی ایمنی آتش‌نشانی برای پروژه‌های ساختمانی» از سوی اداره آتش‌نشانی و ایمنی شهر بینژو دریافت شد (شماره گواهی: بینژو-آتش‌نشانی-۰۰۰۱). ③بررسی ایمنی پروژه و وضعیت تولید آزمایشی. از آنجایی که این پروژه بدون بررسی و تأیید شرایط ایمنی، به صورت غیرقانونی آغاز به ساخت شده بود، در نوامبر ۲۰۱۱، اداره نظارت بر ایمنی شهرستان بوشینگ، طبق قانون، علیه پروژه شماره D006 اقدام قانونی کرد. پس از آن، شرکت‌ها شروع به درخواست انجام مجدد رویه‌های بررسی ایمنی مربوطه کردند. در ژانویه سال ۲۰۱۲، اداره نظارت بر ایمنی شهر بینژو، «گزارش مجوز ایمنی برای پروژه‌های مربوط به مواد خطرناک» (شماره ۴ اداره نظارت بر ایمنی بینژو در زمینه پروژه‌های مواد خطرناک) را صادر کرد و درخواست بررسی شرایط ایمنی این پروژه را تأیید نمود ； در آوریل سال ۲۰۱۳، «گواهی مجوز ایمنی برای پروژه‌های ساخت مواد خطرناک» (شماره بین‌آن‌جیان‌وی‌خها پروژه‌های طراحی، شماره ۲۷) صادر شد که در آن به بخش مربوط به طراحی تجهیزات ایمنی این پروژه اجازه داده شد ； در ماه ژوئن سال ۲۰۱۳، «گزارش ثبت برنامه تولید آزمایشی (استفاده) از پروژه‌های مربوط به مواد خطرناک» (شماره ثبت: بین‌آن‌جیان‌وی‌خها پروژه شماره ۲۸) صادر شد؛ بر اساس این گزارش، برنامه تولید آزمایشی این پروژه ثبت گردید و دوره تولید آزمایشی از تاریخ ۱۷ ژوئن ۲۰۱۳ تا ۱۶ دسامبر ۲۰۱۳ بود. ۳. وضعیت مخزن حادثه‌دیده: ساخت مخزن در اکتبر ۲۰۱۱ آغاز شد، در ژوئیه ۲۰۱۲ به پایان رسید و در سپتامبر ۲۰۱۲ وارد مرحله آزمایشی شد؛ این مخزن تحت مدیریت بخش تولید محصولات شیمیایی کارخانه فرعی بوشینگ چنگلی (که مسئول عملیات تولید سیستم‌های کوره‌های کوک شماره ۳ و ۴ است) قرار دارد. ①ترکیبات اصلی و میزان آن‌ها در گاز کوره فولادسازی: هیدروژن (۵۵.۰ تا ۶۰.۰٪، بر حسب حجم؛ همانند سایر موارد)، متان (۲۳.۰ تا ۲۷.۰٪)، کربن مونوکسید (۵.۰ تا ۸.۰٪)، اکسیژن (۰.۳ تا ۰.۸٪)، اتان (۲.۰ تا ۴.۰٪)، دی‌اکسید کربن (۱.۵ تا ۳.۰٪)، نیتروژن (۳.۰ تا ۷.۰٪)، و مقادیر کمی سیانید هیدروژن، سولفید هیدروژن و غیره. محدوده انفجاری گاز زغال‌سنگ کوره‌های فولادسازی بین ۶٫۰ تا ۳۰٫۰ درصد (به نسبت حجمی) است؛ حد پایین انفجار کم و محدوده آن گسترده است، همچنین میزان هیدروژن در آن بالا بوده و باعث انفجارات آسان می‌شود. ②کاربردهای مخزن گاز و فرآیندهای دریافت و ارسال گاز. گاز تولید شده توسط بوشینگ چنگلی، عمدتاً به توربین‌های گازی نیروگاه حرارتی این شرکت برای استفاده به عنوان سوخت تأمین می‌شود؛ بقیه آن نیز از طریق لوله‌کشی به شرکت‌های اطراف برای استفاده به عنوان سوخت ارسال می‌گردد. خطوط اصلی گاز کوره‌های کوک شماره ۳ و ۴، به خطوط اصلی گاز پس از توربین‌های تصفیه بنزن در سیستم کوره‌های کوک شماره ۱ و ۲ متصل هستند؛ گاز حاصل از کوره‌های کوک، پس از تصفیه، از طریق این خطوط به مخازن گاز منتقل می‌شود. در داخل مخزن گاز، پیستونی وجود دارد که می‌تواند به بالا و پایین حرکت کند؛ فضای زیرین پیستون برای نگهداری گاز است و فضای بالایی آن با جو در ارتباط است. هنگامی که گاز وارد قسمت پایین پیستون مخزن گاز می‌شود و فشار گاز ورودی به میزان مشخصی می‌رسد، پیستون شروع به بالا رفتن می‌کند ； هنگامی که مقدار گاز در فضای پایین پیستو کاهش می‌یابد، پیستو شروع به پایین آمدن می‌کند. در شرایط تولید عادی، پیستون در مخزن گاز به صورت بالا و پایین حرکت می‌کند تا ذخیره و تأمین گاز کوره‌های زغال‌سنگ و همچنین تثبیت فشار شبکه لوله‌کشی گاز انجام شود. ③ساختار مخزن گاز، پارامترهای اصلی و تجهیزات ایمنی. مخزن گاز، یک مخزن گاز خشک با سیل‌کردن با روغن رقیق است که از جنس فولاد و دارای شکل بیست‌ضلعی است. این مخزن عمدتاً از قطعاتی مانند پانل‌های جانبی، کف، سقف، پیستون، دستگاه‌های سیل‌کردن، ستون‌ها، برج تهویه، آسانسور خارجی و کابین آویز درونی تشکیل شده است. در قسمت خارجی پایین مخزن، اتاق آسانسور، اتاق پمپ روغن و اتاق درها قرار دارد. پارامترهای اصلی عبارتند از: حجم نامی ۵۰٬۰۰۰ متر مکعب، حجم واقعی ۴۸٬۷۹۱.۱۶ متر مکعب، فشار طراحی‌شده ۳۵۰۰ پاسکال، مسافت حرکت پیستون ۴۴.۴ متر، و ارتفاع کل بدنه ۵۹.۷۸۶ متر. دستگاه‌های ایمنی شامل: سیستم مهر و موم کردن با روغن رقیق، چرخ‌های راهنمای پیستون و دستگاه جلوگیری از چرخش، ایستگاه پمپاژ روغن، نشانگر مکانیکی حجم مخزن، دستگاه اندازه‌گیری شیب پیستون، تجهیزات کنترل خودکار و هشداردهنده، و دستگاه تخلیه و تخلیه فشار می‌باشند. ④طراحی، ساخت و نظارت بر پروژه مخازن گاز. واحد طراحی نقشه‌های ساختمانی: موسسه کلی طراحی و تحقیقات پروژه‌های شهری چین در منطقه شمال چین (سطح صلاحیت: صلاحیت جامع طراحی پروژه‌های ساختمانی، درجه الف). پیمانکار اجرایی عبارتند از: شرکت چینی «بیست و دومین شرکت فلزکاری» که پروژه ساختمانی مخازن گاز را بر عهده دارد، و شرکت محدود «یانگ‌ژو تونگ‌چوانگ برای نصب تجهیزات شیمیایی» (که در ادامه به اختصار «یانگ‌ژو تونگ‌چوانگ» نامیده می‌شود؛ درجه صلاحیت: پیمانکاری حرفه‌ای در زمینه نصب تجهیزات شیمیایی، نفتی و لوله‌کشی، درجه دو) که پروژه خود مخازن گاز و بخشی از پروژه‌های ساختمانی را اجرا می‌کند. نظارت فنی بر مخزن گاز اعمال نشده است. پس از تکمیل پروژه ساختمانی، شرکت بوشینگ چنگلی بدون دریافت طراحی حرفه‌ای، به تنهایی تجهیزات الکتریکی مانند لامپ‌های روشنایی و دوربین‌ها را در داخل و بالای مخزن گاز نصب کرد؛ همچنین نحوه نصب این تجهیزات مطابق با الزامات «استانداردهای طراحی تجهیزات الکتریکی در محیط‌های پرخطر انفجار و آتش‌سوزی» (GB50058) نبود. ⑤توضیحات فنی مخازن گاز، آزمایش‌ها، پذیرش پروژه، وضعیت راه‌اندازی آزمایشی. شرکت بوشینگ چنگلی از واحد طراحی درخواستی برای ارائه توضیحات فنی، راهنمایی فنی در طول فرآیند ساخت، و مشارکت در آزمایش‌ها و راه‌اندازی آزمایشی مخازن گاز نکرده است ； همچنین، واحدهای طراحی و اجرای پروژه سازماندهی نشدند تا مخازن گاز را مطابق با استانداردهای مربوطه بررسی و تأیید کنند. مخزن گاز توسط یانگ‌ژو تونگ‌چوانگ از نظر ضدنشتی و استحکام تحت آزمایش قرار گرفت. بررسی موارد فراموش‌شده در طراحی قبل از تولید آزمایشی مخازن گاز، بررسی کیفیت پروژه و خطرات پنهان، و ثبت طرح تولید آزمایشی (استفاده)، همگی مغایر با مقررات «استانداردهای کاری برای آزمایش ایمنی تجهیزات شیمیایی در استان شاندونگ (نسخه آزمایشی)» هستند. ۴. وضعیت کارکنان در محل حادثه: کارخانه شماره دو بوشینگ چنگلی دارای ۳۳۱ کارمند است و از سیستم کاری سه شیفته استفاده می‌کند؛ قبل از وقوع حادثه، ۸۱ کارمند در حال کار بودند. تیم ساخت‌وساز «سان‌یه» چین، ۲۲ نفر پرسنل ساختمانی در محوطه کارخانه دارد؛ به جز ۵ تا ۶ نفر که در خیمه‌های موقت در فاصله حدود ۱۰۰ متری سمت شمال دفاتر بخش تولید شیمیایی استراحت می‌کنند، بقیه پرسنل در محل ساخت‌وساز که در فاصله حدود ۳۰۰ متری محل انفجار قرار دارد، مشغول کار هستند. شرکت تأسیسات مهندسی جیمی بینژو (که در ادامه به اختصار جیمی بینژو نامیده می‌شود)، ۱۳ نفر پرسنل ساختمانی دارد؛ اکثر آن‌ها کارگرانی هستند که از روستاهای اطراف کارخانه استخدام شده‌اند. در آن زمان، ساعت پایان کار بود و کارگران در حال بازگشت به خانه‌هایشان از محوطه کارخانه بودند. (۳) توالی زمانی وقوع حادثه: توضیحات مربوط به تاریخ و زمان: پس از ۲۵ سپتامبر ۲۰۱۳، سطح روغن مخصوص سیل کردن پیستون در مخزن گاز، در حال کاهش بود. پس از ۳۰ سپتامبر، ۱۰ دستگاه تشخیص و هشدار گاز در مخزن گاز به طور مکرر هشدار می‌دادند. پس از ۱ اکتبر، سطح روغن در حالت مهر و موم شده به طور کلی به زیر ۲۰۰ میلی‌متر کاهش یافت (استاندارد کنترل نرمال ۲۸۰±۴۰ میلی‌متر است). در مورد این ناهنجاری‌ها، کارکنان بخش تولید شیمیایی شعبه دوم بوشینگ چنگلی چندین بار گزارش دادند، اما مسئولان آن شعبه هیچ اقدامی انجام ندادند. ۲ اکتبر، بخش امنیتی «بوشینگ چنگلی» اطلاعیه‌ای برای رفع مشکلات احتمالی صادر کرد و خواستار بررسی دلایل هشداردهنده‌های گازهای قابل اشتعال در مخازن گاز شد. در ساعت ۱۱:۰۰ روز ۵ اکتبر، در حین بازرسی کارخانه تولید مواد شیمیایی، مشخص شد که در ناحیه جنوب‌شرقی مخزن گاز، در ۶ تا ۷ گوشه ستون‌ها، نقاط نشت وجود دارد؛ همچنین در یکی از صفحات لغزنده نیز نقطه نشت مشاهده شد ； مسئول کارخانه فرعی نیز اقدامات لازم ایمنی را انجام نداد و در عوض، تعیین کرد که عملکرد مخزن گاز در ساعت ۱۶ همان روز دوباره آغاز شود. در ساعت ۱۷:۰۰ روز ۵ اکتبر، گزارش‌های پلیس نشان داد که در ۲ تا ۳ نقطه نظارتی موجود در مخزن گاز، هشدارهای مربوط به حد مax ظرفیت دریافت شده است. پس از تاریخ ۶ اکتبر، دستگاه‌های هشداردهنده موجود در مخازن گاز، همچنان به صدا درآمدند، اما شرکت هنوز اقدامات مؤثری انجام نداده است. در آن مدت، با کارخانه تولید تجهیزات تماس گرفته شد تا برای بازرسی و تعمیر مخزن گاز اقدام کند. از اوایل صبح روز ۸ اکتبر، فعالیت مخازن گاز در سطح پایین آغاز شد. از ساعت ۸ صبح روز ۸ اکتبر تا زمان وقوع حادثه، تمام ۱۰ دستگاه تشخیص و هشداردهنده موجود در مخزن گاز، به دلیل فراتر رفتن مقدار گاز از حد مجاز، هشدار دادند. در تاریخ ۸ اکتبر، بین ساعت‌های ۱۰:۵۴ تا ۱۳:۰۰، در دو نقطه نظارت بر سطح روغن مهر و موم، سطح روغن صفر اعلام شد. در تاریخ ۸ اکتبر، بین ساعت‌های ۱۳:۰۰ تا ۱۵:۰۰، سطح مایع کمی افزایش یافت. در تاریخ ۸ اکتبر، ساعت ۱۵:۰۰ تا ۱۷:۰۰، سطح مایع دوباره به صفر رسید. در ساعت ۱۷:۴۵ روز ۸ اکتبر، اپراتورهای مستقر در مخزن گاز، شروع به بازرسی مناطق اطراف مخزن گاز و همچنین ساختمان پمپ‌های روغن ضدنشت کردند. در تاریخ ۸ اکتبر، ساعت ۱۷:۵۶:۳۴، مخزن گاز ناگهان منفجر شد. این انفجار باعث تخریب کامل بدنه مخزن گاز شد؛ همچنین برخی از ساختمان‌ها و تجهیزات در محدوده حدود ۳۰۰ متری آن فرو ریختند یا آسیب دیدند. شیشه‌های پنجره‌ها و درهای ساختمان‌ها در محدوده حدود ۲۰۰۰ متری نیز به درجات مختلف آسیب دیدند. علاوه بر این، نشت بنزن خام از برج‌های تصفیه بنزن و برج‌های جداسازی بنزن در سمت شمال مخزن گاز، همچنین روغن‌های فرسوده موجود در کانال‌های زیرزمینی سمت شمال نیروگاه، منجر به شعله‌ور شدن آتشی بزرگ شد. (چهار) وضعیت خسارات ناشی از حادثه: این حادثه منجر به مرگ ۱۰ نفر و مجروح شدن ۳۳ نفر شد؛ از این تعداد، ۴ نفر دچار جراحات شدید و ۲۹ نفر دچار جراحات خفیف شدند. از میان ۱۰ نفر کشته‌شده، ۴ نفر کارمند شرکت بوشینگ چنگلی بودند، ۴ نفر عضو تیم ساختمانی چین سانیه بودند و ۲ نفر عضو تیم ساختمانی بینژو جیمی بودند. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161S11V.jpg
شکل ۱: صحنه حادثه

http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161UA51.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Z9607.jpg
شکل ۲: صحنه حادثه

http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161922449.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161933341.jpg
شکل ۳: صحنه حادثه

(پنج) تحلیل علل حادثه
۱. تحلیل علل مستقیم: در حین کارکرد مخزن گاز، به دلیل کاهش چسبندگی روغن مهر و موم، و کج شدن پیستون بیشتر از حد مجاز، مقدار زیادی از روغن مهر و موم نشت کرد و سطح روغن کاهش یافت. فشار ساکن روغن مهر و موم کمتر از فشار گاز درون مخزن شد؛ در نتیجه سیستم مهر و موم پیستون از کار افتاد و گاز از فضای زیرین پیستون به فضای بالایی آن نشت کرد. پس از نشت مداوم، گاز با هوا ترکیب شده و گاز منفجره‌ای تشکیل داد؛ این گاز به حد لازم برای انفجار رسید. همچنین، روشن شدن ۴ عدد چراغ مانع هوایی غیرمقاوم در برابر انفجار در بالای مخزن، یا وجود جریان الکتریکی در کامراهای ویدیویی و لامپ‌های داخل مخزن، یا کج شدن پیستون که می‌تواند باعث گیر کردن چرخ‌های مخزن یا ایجاد تماس با ریل‌های راهنما شود، می‌تواند منشأ انفجار باشد. ①تشکیل گاز مخلوط منفجره: از زمان راه‌اندازی مخزن گاز، روغن درزبندی هرگز تعویض نشده است؛ آزمایش‌های انجام شده بر روی آن نشان داد که چسبندگی آن کاهش یافته و مشکلاتی مانند زنگ‌زدگی شدید نیز وجود دارد. پس از ۲۵ سپتامبر، سطح روغن مهر و موم‌شده در حال کاهش بود؛ چند ساعت قبل از وقوع حادثه، سطح روغن در هر دو نقطه اندازه‌گیری صفر بود و تفاوت سطح روغن در نقاط مقابل، فراتر از محدوده مجاز بود؛ همچنین زاویه کجی پیستون نیز فراتر از الزامات فرآیندی بود ； این امر منجر به نشت گسترده روغن مهر و موم شد؛ فشار ساکن روغن مهر و موم کمتر از فشار گاز در مخزن گاز بود و در نتیجه سیستم مهر و موم پیستونی دچار اختلال شد. پس از ۳۰ سپتامبر، ۱۰ حسگر تشخیص مونوکسید کربن نصب‌شده بر روی پیستون، به طور مکرر هشدار دادند و پس از ساعت ۸ روز ۸ اکتبر، همگی به دلیل فراتر رفتن از محدوده، هشدار دادند. اثبات می‌شود که پیش از وقوع حادثه، گاز موجود در قسمت پایین پیستون مخزن گاز، سد روغن محافظ را شکسته و به فضای نسبتاً بسته قسمت بالای پیستون نفوذ کرده است؛ با نشت مداوم در طول زمان و نشت گسترده در روز وقوع حادثه، گاز با هوا ترکیب شده و یک گاز منفجره تشکیل داده است. در بررسی حادثه، امکان ورود گاز به سیستم گاز از جلوی کمپرسور گاز در بخش خنک‌کننده هوا، یا از پشت بخش خنک‌کننده تا ورودی مخزن گاز، و در نتیجه تشکیل مخلوط منفجره و رسیدن آن به حد لازم برای ایجاد انفجار، رد شد. همچنین هیچ شواهدی مبنی بر وجود نقص‌های ذاتی در طراحی، ساخت و نصب مخزن گاز و سیستم‌های ضدنشت آن که منجر به نشت گاز شده باشد، یافت نشد. ②منابع احتمالی ایجاد آتش: روی سقف مخزن گاز، ۴ دستگاه چراغ مانع هوایی غیرضدانفجار نصب شده است؛ این چراغ‌ها بر اساس میزان نور محیط، به صورت خودکار روشن می‌شوند. در صورت وقوع انفجار، این ۴ دستگاه چراغ در حالت روشن قرار خواهند داشت و یکی از منابع احتمالی ایجاد آتش محسوب می‌شوند. دوربین‌های ویدیویی و لامپ‌های قوه موجود در داخل مخزن گاز، به صورت حرفه‌ای طراحی و نصب نشده‌اند؛ کنترل آن‌ها از طریق سیم خنثی و نه سیم فاز انجام می‌شود. در هر حالت، خطوط مربوط به آن‌ها همواره پر از برق هستند و این موضوع نیز یکی از منابع احتمالی ایجاد آتش است. از زمان راه‌اندازی مخزن گاز، تعمیرات روتین سوخت‌رسانی به چرخ‌های هدایت‌کننده انجام نشده است؛ پیش از وقوع حادثه، زاویه کجی پیستون فراتر از محدوده کنترل فرآیند بوده است. در حین کارکرد چرخ‌های هدایت‌کننده، احتمال گیر کردن آن‌ها یا برخورد با مسیرهای هدایتی وجود دارد؛ بنابراین نمی‌توان احتمال ایجاد انرژی لازم برای ایجاد احتراق را رد کرد. در بررسی حادثه، عواملی مانند آتش آشکار، صاعقه و تخلیه الکتریستاتیک، جرقه‌های ناشی از کفش‌های میخ‌دار کارکنان یا فعالیت‌های آن‌ها، و آتش‌سوزی عمدی، از عوامل باعث انفجار حذف شدند. ③معادل انفجاری T*T: در زمان وقوع حادثه، ارتفاع پیستون مخزن گاز ۱۱.۸ متر بود؛ مقدار گاز متان در قسمت پایین پیستون، ۱۲۰۰۰ متر مکعب بود. فضای بسته نسبی که در قسمت بالای پیستون وجود داشت و حاوی مخلوط انفجاری گازها بود، حدود ۴۴۸۰۱ متر مکعب بود؛ این مقدار تقریباً ۷۶٪ از حجم کل مخزن گاز را تشکیل می‌داد. برای تحلیل و محاسبه این حادثه، از مدل انفجاری معادل T*T استفاده شد؛ در نتیجه مشخص شد که انرژی تولید شده در این انفجار معادل حدود ۷۳۲۳ کیلوگرم معادل T*T است. ۲. تحلیل علل غیرمستقیم: ① کمبود آگاهی در زمینه قوانین مربوط به ایمنی کار و فرهنگ ایمنی نزد شرکت بوشینگ چنگلی؛ عدم اجرای مسئولیت‌های مربوط به ایمنی کار، بی‌نظمی در مدیریت ایمنی، و وجود رفتارهای غیرقانونی و نقض قوانین در فرآیندهای ساخت‌وساز و فعالیت‌های تولیدی. ۱) فرماندهی غیرقانونی، با جدیت بالا. پس از کشف مشکلات جدی مانند کاهش کیفیت روغن سیل‌بندی مخازن گاز، کاهش سطح روغن، هشدارهای مکرر دستگاه‌های تشخیص مونوکسید کربن و گزارش‌های متعدد کارکنان، مدیران شرکت به آن‌ها توجه نکردند و اقدامات ایمنی مؤثری نیز انجام ندادند. به‌ویژه در روز وقوع حادثه، با وجود اینکه سطح روغن مهر و موم‌کننده مخازن گاز صفر بود، دستگاه‌های هشداردهنده به حداکثر میزان خود هشدار می‌دادند و گاز به مقدار زیادی نشت کرده بود، مسئولان شرکت همچنان اقدامات قاطعی انجام ندادند، توقف اضطراری را فراهم نکردند و خطرات را برطرف نساختند؛ بلکه به کارکرد مخازن گاز در سطح پایین و در شرایط ناپایدار ادامه دادند، تا زمانی که حادثه رخ داد. ۲) مشکلات جدی در مدیریت نگهداری روزانه تجهیزات وجود دارد. پس از ساخت و راه‌اندازی مخزن گاز، شرکت مطابق با مقررات «دستورالعمل‌های ایمنی گاز در کارخانه‌های صنعتی» (GB622)، بازرسی‌ها، نگهداری‌ها و تعمیرات دوره‌ای پیستون‌ها و تجهیزات ضدنشت موجود در مخزن گاز، همچنین روغن‌کاری دوره‌ای محورهای چرخ‌های راهنما را انجام نداد. پس از دریافت گزارش آزمایش بهبود کیفیت روغن مهر و موم، و متوجه شدن کاهش کیفیت آن، اقداماتی مانند تعویض روغن یا افزودن مواد بهبود‌کننده برای بهبود کیفیت روغن انجام نشد؛ در نتیجه کیفیت روغن مهر و موم بیشتر دچار افت شد تا اینکه نشت گاز رخ داد. ۳) ساخت و تولید غیرقانونی و مخالف مقررات. پروژه‌های کوره‌های کک‌سازی شماره ۳ و ۴ این شرکت، از اکتبر سال ۲۰۱۰ آغاز به ساخت شدند و تا مارس سال ۲۰۱۲ وارد مرحله آزمایشی فعالیت شدند. در طول این مدت، هیچ درخواستی برای بررسی شرایط ایمنی پروژه‌های مربوط به مواد خطرناک، بررسی طرح‌های مربوط به تجهیزات ایمنی، یا ثبت برنامه‌های تولید آزمایشی ارائه نشد. ساخت و تولید در این پروژه‌ها برای مدت طولانی به صورت غیرقانونی ادامه یافت؛ تا اینکه در نوامبر سال ۲۰۱۱، اداره نظارت بر ایمنی شهرستان بوشینگ، این پروژه‌ها را مطابق با قانون مورد بررسی قرار داد و سپس شرکت مجبور شد مراحل لازم را جبرانی انجام دهد. در مراحل طراحی، خرید تجهیزات، ساخت، بازرسی و تولید آزمایشی مخازن گاز، مشکلاتی ناشی از نقض **قوانین، مقررات و استانداردها وجود دارد؛ عمدتاً این مشکلات عبارتند از: انتخاب تجهیزات الکتریکی در مناطق پرخطر انفجار، مطابق با مشخصات فایل‌های طراحی نبوده و از تجهیزات الکتریکی غیرضدانفجار استفاده شده است ； قبل از شروع کار، از واحد طراحی برای توضیحات فنی درخواست نشده بود ； در طول فرآیند ساخت، نظارت بر پروژه انجام نشد ； پس از اتمام ساخت‌وساز، بازرسی مطابق استانداردها و مقررات مربوطه انجام نشد و حتی بدون طراحی تخصصی، برخی از دستگاه‌های الکتریکی در داخل و روی مخزن گاز نصب شدند ； در مرحله تولید آزمایشی، منبع تأمین برق نمی‌تواند الزامات مربوط به تأمین برق از دو منبع، که در «مستند طراحی تجهیزات ایمنی» ذکر شده است، را برآورده کند؛ همچنین در فرآیند تولید آزمایشی، «استانداردهای کاربردی برای آزمایش ایمنی تجهیزات شیمیایی در استان شاندونگ (نسخه آزمایشی)» به طور کامل رعایت نشده است ； کمبود اسناد و مدارک مرتبط با ساخت مخازن گاز و غیره. ۴) مدیریت نامنظم تیم‌های ساختمانی خارجی. قبل از وقوع حادثه، پنج گروه پیمانکار خارجی به نوبت در محوطه کارخانه مشغول کار بودند؛ آن‌ها همزمان با فعالیت‌های تولیدی، کار ساخت‌وساز را نیز انجام می‌دادند. سیستم‌های مدیریت ایمنی این گروه‌ها ناقص بود و اقدامات لازم برای کنترل ایمنی فعالیت‌های ساخت‌وساز وجود نداشت. حتی در فاصله حدود ۱۰۰ متری سمت شمال دفاتر کارخانه، ساختمان‌های موقتی ساخته شده بود و کارگران مجبور بودند در همان منطقه تولیدی زندگی و اقامت کنند؛ این امر منجر به افزایش تلفات ناشی از حادثه شد. ۵) سیستم مدیریت ایمنی تولید کامل و اجرایی نیست. این شرکت، مطابق با الزامات «دستورالعمل‌های ایمنی گاز در کارخانه‌های صنعتی» (GB622)، سیستم‌های مدیریت ایمنی و دستورالعمل‌های عملیاتی لازم برای بررسی، نگهداری و تعمیر مخازن گاز را ایجاد نکرده است؛ همچنین سیستمی برای تحلیل و کنترل کیفیت روغن‌های مورد استفاده در سیستم‌های ضدنشت نیز تدوین نشده است. مسئولیت‌های مربوط به ایمنی تولید نیز به درستی اجرا نمی‌شود، و مدیران ارشد این شرکت فاقد گواهینامه‌های لازم برای کار در زمینه ایمنی هستند. ۶) آموزش‌های ایمنی تنها به صورت سرخطی انجام می‌شود. مدیران و کارکنان شرکت، پیامدهای خطرناک وقوع مشکلات در مخازن گاز را نمی‌دانند و در برابر موقعیت‌های اضطراری، اقدام مناسبی انجام نمی‌دهند یا اقدامات غلطی انجام می‌دهند. بسیاری از اپراتورها با دستورالعمل‌های عملیاتی و شاخص‌های فرآیندی آشنا نیستند، معنای این شاخص‌ها را درک نمی‌کنند و از خطرات و عوامل مضر موجود در محل کار خود آگاهی کافی ندارند؛ در نتیجه فرآیندهای عملیاتی به درستی انجام نمی‌شود و سوابق عملیاتی نیز کامل نیست. سطح کیفیت ایمنی و مهارت‌های عملیاتی ایمنی کارکنان پایین است و کارآمدی آموزش‌های ایمنی نیز ضعیف می‌باشد. ②بخش‌های نظارت بر ایمنی در شهرستان‌ها و مناطق، کار خود را به درستی انجام نمی‌دهند و نظارت بر ایمنی کافی نیست. ۱) اداره نظارت بر ایمنی شهرستان بوشینگ، مسئولیت نظارت جامع بر ایمنی تولید در سراسر شهرستان را بر عهده دارد؛ همچنین مسئولیت بررسی و نظارت بر فرآیندهای ورود شرکت‌های تولیدکننده مواد خطرناک به بازار و نظارت بر فعالیت‌های آن‌ها را بر عهده دارد. این اداره همچنین مسئول نظارت بر طراحی، ساخت و راه‌اندازی همزمان تجهیزات ایمنی و ساختمان‌های مربوط به پروژه بوشینگ چنگلی در مرحله دوم است. عدم انجام صحیح وظایف نظارت بر ایمنی، کمک نکردن به شرکت‌های منطقه در انجام مسئولیت‌های خود در زمینه ایمنی تولید، و برگزاری بازرسی‌های جامع در زمینه ایمنی تولید در منطقه به شکل کافی. از سال ۲۰۱۲، چندین بار بازرسی‌های ایمنی بر روی شرکت «بوشینگ چنگلی» انجام شد؛ اما در مورد ساخت‌وسازهای غیرقانونی و نقص‌های موجود در فرآیندهای تولید این شرکت، اقدامات لازم برای رفع آن‌ها به طور کامل انجام نشد. همچنین، مشخص نشد که آیا کارگران خارجی در منطقه تولید این شرکت اقامت دارند یا خیر؛ علاوه بر این، مشکلات مربوط به مدیریت ایمنی تولید در این شرکت نیز نادیده گرفته شد. در بازرسی گسترده امسال در زمینه ایمنی تولید، مشکلات جدی ایمنی در مخازن گاز شرکت «بوشینگ چنگلی» کشف شد. در تاریخ ۵ ژوئن، «دستورالعمل برای اصلاحات در مهلت مشخص» صادر شد، اما اقدامات لازم برای اصلاحات به خوبی انجام نشد و صرفاً به صورت تشریفاتی باقی ماند. ۲) اداره نظارت بر ایمنی شهر بینژو، وظایف خود در زمینه نظارت بر ایمنی تولید را به درستی انجام نمی‌دهد و راهنمایی لازم برای انجام بازرسی‌های ایمنی در منطقه مربوطه را به طور کامل ارائه نمی‌کند. اگرچه «نکات کلیدی کار نظارت بر ایمنی مواد خطرناک در سراسر شهر برای سال ۲۰۱۳»، «برنامه کاری نظارت و اجرای قوانین در زمینه ایمنی برای سال ۲۰۱۳» و «برنامه کاری نظارت و اجرای قوانین توسط گروه بازرسی ایمنی تولید در سال ۲۰۱۳» صادر شد، عملیات بازرسی گسترده در زمینه ایمنی تولید و اقدامات ویژه برای مقابله با تخلفات انجام گرفت، و شرکت «بوشینگ چنگلی» نیز به عنوان یک واحد مورد نظارت و بازرسی ویژه در نظر گرفته شد، اما نظارت کافی بر ساخت‌وسازها و فعالیت‌های غیرقانونی این شرکت انجام نشد؛ همچنین مشکلات مربوط به مدیریت ناقص ایمنی تولید در این شرکت مورد توجه قرار نگرفت. ③مقامات محلی، وظایف مربوط به مدیریت ایمنی تولید را به درستی انجام نمی‌دهند؛ همچنین در راهنمایی و نظارت بر فعالیت‌های مربوط به ایمنی تولید کوتاهی می‌کنند. عملیات مقابله با تخلفات نیز به طور کامل انجام نمی‌شود. ۱) مردم شهرستان ژونگپینگ **مسئولیت مدیریت ایمنی تولید در واحدهای تولیدی زیرمجموعه خود را به‌درستی انجام نداده‌اند؛ قوانین، مقررات و سیاست‌های مربوط به ایمنی تولید را به کار نبرده‌اند، و بازرسی‌های لازم برای بررسی ایمنی تولید به‌طور کافی و جامع انجام نشده است. بازرسی‌های مربوط به فعالیت‌های غیرقانونی و نامنظم ساختمانی و تولیدی شرکت بوشینگ چنگلی، به‌دقت و با جزئیات انجام نشده است؛ همچنین مشکلات ناشی از بی‌نظمی در مدیریت ایمنی این شرکت نادیده گرفته شده است. ۲) مردم شهرستان بوشینگ، مسئولیت‌های مربوط به مدیریت ایمنی تولید را به درستی انجام نداده‌اند؛ در اجرای قوانین، مقررات و سیاست‌های مربوط به ایمنی تولید کوتاهی کرده‌اند. همچنین، نظارت و راهنمایی لازم برای انجام وظایف ناظران ایمنی و ارگان‌های مسئول در حوزه‌های مرتبط را به خوبی انجام نداده‌اند. بازرسی‌های لازم برای بررسی وضعیت ایمنی تولید نیز به درستی انجام نشده است؛ علاوه بر این، مشکلات ناشی از ساخت‌وسازهای غیرقانونی، فرآیندهای تولیدی نامنظم و مشکلات مربوط به مدیریت ایمنی در شرکت بوشینگ چنگلی نیز مورد توجه قرار نگرفته است. دوم، پس از انفجار مخزن اضطراری برای مقابله با حوادث، مناطق گسترده‌ای از بوشینگ چنگلی و اطراف آن دچار قطع برق شد؛ همچنین در برخی از بخش‌های کارخانه آتش‌سوزی رخ داد و وضعیت محل حادثه کاملاً آشفته بود. کارکنان شرکت بلافاصله با شماره‌های ۱۲۰ و ۱۱۹ تماس گرفتند تا اطلاع دهند؛ سپس اقدامات لازم برای نجات خود را انجام دادند، افراد مجروح یا کشته شده را جستجو و نجات دادند، و ورودی‌ها و خروجی‌های لوله‌های گاز و سیستم‌های تولید مواد شیمیایی را بستند. کمیته حزب شهرستان بوشینگ، دفاتر مربوطه در شهرستان و نیز ادارات مسئول نظارت بر ایمنی، پلیس، آتش‌نشانی، محیط زیست، بهداشت و بیمارستان‌ها، حدود ساعت ۱۸:۴۵ به تدریج به محل حادثه رسیدند؛ آن‌ها برنامه‌های اضطراری را فعال کردند، گروه رهبری برای مقابله با حوادث تشکیل دادند و عملیات نجات را آغاز کردند. کمیته حزب شهر بینژو، دولت شهر و سایر ادارات مرتبط، حدود ساعت ۲۰:۵۰ به تدریج به محل حادثه رسیدند تا فرماندهی عملیات نجات را بر عهده بگیرند و اقدامات لازم برای نجات قربانیان، مداوای آن‌ها و رسیدگی به پیامدهای حادثه را انجام دهند. حدود ساعت ۲۱ همان شب، پنج نقطه آتش‌زای ناشی از انفجار با موفقیت خاموش شدند؛ تمام واحدهای فرآوری کک توقف کردند، گازها رها شدند و آتش‌زدنی شدند. در برخی از تجهیزات موجود در محل حادثه، اقداماتی مانند استفاده از سیستم‌های آبپاش برای خنک‌کردن انجام شد تا از وقوع حوادث فرعی و خسارات جانبی جلوگیری گردد. در فرآیند مقابله با حادثه، کمیته حزبی شهرستان بوشینگ و سازمان‌های مربوطه، رهبری و فرماندهی لازم را ارائه نکردند و عملیات جستجو و نجات افراد به درستی انجام نشد. فرماندهان اصلی برای مدت طولانی در خارج از محوطه کارخانه فرماندهی می‌کردند و از شرایط محل حادثه اطلاع مستقیمی نداشتند؛ این امر کنترل مؤثر بر عملیات مدیریت حادثه را تضعیف کرد. همچنین، گروه‌های حرفه‌ای قدرتمندی برای امدادرسانی سازماندهی نشده بود و کارخانه بیشتر به خودش متکی بود تا افراد مجروح یا کشته شده را پیدا کند. کنترل افراد و وسایل نقلیه در محل حادثه نیز مناسب نبود؛ در نتیجه، شرکت «بوشینگ چنگلی» پنج نفر از افراد کشته شده را جابجا کرد و آن‌ها را پنهان کرد. یک نفر دیگر از افراد کشته شده نیز تا صبح روز دهم از محل حادثه پیدا نشد و سپس توسط کارخانه جابجا و پنهان شد. سوم، تأملات و پیشنهادات: در راستای مقابله با مشکلات برجسته‌ای که این حادثه آشکار ساخته است، و برای یادگیری عمیق درس‌های این حادثه، تقویت فعالیت‌های مربوط به ایمنی تولید در صنعت شیمیایی، و جلوگیری مؤثر از تکرار چنین حوادثی، پیشنهادات زیر ارائه می‌شود: (الف) تقویت بیشتر مسئولیت‌های اصلی شرکت‌ها در زمینه ایمنی تولید. شرکت‌های صنایع شیمیایی باید مطابق با «مقررات مربوط به مسئولیت اصلی واحدهای تولیدی و فعالیتی در زمینه ایمنی کار در استان شاندونگ» (فرمان استانی شماره ۲۶۰) و سایر قوانین و مقررات مرتبط، مسئولیت اصلی خود در زمینه ایمنی کار را مشخص و دقیق کنند؛ همچنین باید سیستمی برای پاسخگویی در زمینه ایمنی کار ایجاد کنند که در تمام بخش‌ها، پست‌ها و کارکنان این شرکت‌ها اعمال شود. مدیران ارشد این شرکت‌ها نیز باید مسئولیت کامل اجرای این مقررات را بر عهده داشته باشند. سازمان‌های مربوطه در تمام سطوح، همراه با نهادهای نظارت بر ایمنی و مقامات مسئول در حوزه‌های صنعتی، باید شرکت‌ها را راهنمایی کرده و آن‌ها را ملزم به پذیرش اصل «توجه به انسان و توسعه ایمن» کنند. باید اطمینان حاصل شود که ایمنی در فعالیت‌های شرکت‌ها به یک اقدام ذاتی تبدیل شود؛ همچنین باید قوانین و مقررات مربوط به ایمنی به طور جدی اجرا شده و مدیریت ایمنی نیز به طور کامل تقویت گردد ； باید اقدامات نظارتی در زمینه ایمنی را به طور مداوم تقویت کرد و سیستم قوانین و مقررات را بهبود بخشید تا تضمین‌های سیاسی لازم برای اجرای مسئولیت‌های اصلی شرکت‌ها در زمینه ایمنی کار فراهم شود ； باید از روش‌های قانونی، اقتصادی و ابزارهای اداری ضروری به طور یکپارچه استفاده کرد تا شرکت‌ها بتوانند مسئولیت خود در زمینه ایمنی تولید را بهتر اجرا کنند و توانایی‌های خود در حفظ ایمنی تولید را به طور مداوم تقویت نمایند. ۲. تقویت بیشتر کارهای پایه مربوط به ایمنی تولید در شرکت‌ها. شرکت‌های صنایع شیمیایی باید مطابق با «دستورالعمل‌های سازمان نظارت بر ایمنی در زمینه تقویت مدیریت ایمنی فرآیندهای شیمیایی» (شماره ثبت: آن‌جیان‌زوگوان سان [۲۰۱۳]، شماره ۸۸) و مقررات و استانداردهای مربوطه، سیستم‌های کنترل خودکار را نصب کنند؛ همچنین باید پارامترهای مهم فرآیندی را به صورت لحظه‌ای زیر نظر داشته و هشدارهای لازم را ارائه دهند. از روش‌هایی مانند نظارت آنلاین، تشخیص خودکار یا تحلیل داده‌ها توسط انسان، برای تشخیص سریع علل وضعیت‌های غیرعادی و ارزیابی پیامدهای احتمالی استفاده کنند؛ همچنین باید برنامه‌های مناسب برای مقابله با این وضعیت‌ها تدوین کنند تا از بروز حوادث در اثر مدیریت نادرست جلوگیری شود. بر اساس «مقررات موقت نظارت و مدیریت منابع پرخطر مواد خطرناک» (فرمان شماره ۴۰ سازمان نظارت بر ایمنی)، باید نظارت بر عملکرد منابع پرخطر تقویت شود، تجهیزات هشداردهنده و کنترلی بهبود یابند، و تجهیزات ایمنی نیز طبق مقررات مورد بررسی، آزمایش و نگهداری قرار گیرند. باید مقررات «ده دستورالعمل برای تأمین ایمنی تولید در شرکت‌های صنایع شیمیایی (مواد خطرناک)» (فرمان شماره ۶۴ سازمان نظارت بر ایمنی) به طور جدی اجرا شود؛ فرماندهی غیرقانونی و وادار کردن دیگران به انجام کارهای پرخطر ممنوع است، همچنین انجام کارهای غیرقانونی، ترک محل کار و انجام کارهای غیرمرتبط با وظایف در حین کار نیز ممنوع است. علاوه بر این، انجام کارهایی مانند کارهای مربوط به استفاده از آتش، ورود به فضاهای محدود، کارهای مرتبط با ارتفاعات، بالابردن اجسام، استفاده موقت از برق، حفاری، تعمیرات و رفع مسدودکننده‌ها، بدون دریافت مجوز، ممنوع است. باید اقدامات مدیریتی برای کنترل پدیده‌های «سه تخلف» را بیشتر تقویت کرد؛ مسائل مربوط به «سه تخلف» را به عنوان حوادث یا سوانح ایمنی مدیریت نمود، نظارت پویا و هشدارهای زودهنگام اعمال کرد و به هر قیمتی از وقوع این تخلفات جلوگیری کرد. بر اساس الزامات «استانداردهای کلی برای استانداردسازی ایمنی واحدهای فعال در زمینه مواد خطرناک» (AQ 3013)، باید سیستم مدیریت ایمنی مناسبی برای تیم‌های ساختمانی خارجی ایجاد شود؛ این تیم‌ها باید در چارچوب سیستم مدیریت ایمنی واحد مربوطه قرار گیرند، استانداردها، الزامات و روش‌های مدیریت یکپارچه باشد و ارزیابی‌ها نیز به طور دقیق انجام شود. باید کنترل ایمنی در محل‌های ساخت‌وساز، به‌ویژه در مکان‌هایی که خطرات بالایی وجود دارد (مانند ساخت‌وساز همزمان با فعالیت تولیدی، توقف موقت کار یا انجام کارهای ویژه تحت فشار)، تقویت شود. تعداد افراد حاضر در محل ساخت‌وساز باید به‌دقت کنترل شود؛ ورود افراد غیرمرتبط به منطقه ساخت‌وساز ممنوع است. همچنین، انجام کارهایی که با یکدیگر تداخل دارند، در یک زمان و در یک مکان، باید ممنوع شود. کارهای ساخت‌وسازی در روزهای تعطیل و شب نیز باید کنترل شوند؛ همچنین، اقامت کارگران در محوطه کارخانه‌های تولیدی کاملاً ممنوع است. (۳) مقابله جدی با گزارش دروغین حوادث و فعالیت‌های ساخت‌وساز غیرقانونی، تولید و فعالیت‌های اقتصادی. سازمان‌های مربوطه در تمام سطوح و ادارات مرتبط، باید قوانین و مقررات مربوط به گزارش حوادث را به دقت اجرا کنند؛ همچنین باید شرکت‌ها را راهنمایی و تشویق کنند تا در مهلت تعیین‌شده، اطلاعات مربوط به حوادث رخ‌داده را به طور صادقانه گزارش دهند. علاوه بر این، باید اطلاعات گزارش‌شده توسط شرکت‌ها و شکایات مردم را به موقع و با دقت بررسی کرد؛ و در صورت وجود تأخیر در گزارش‌دهی، گزارش نکردن، گزارش نادرست یا پنهان کردن اطلاعات، باید طبق قانون با این رفتارها برخورد جدی صورت گیرد. باید آموزش‌های سیاسی و حقوقی برای اعضای حزب و مدیران در تمام سطوح، به‌طور جدی تقویت شود و هرگونه گزارش نادرست یا پنهان‌کردن اطلاعات ممنوع گردد. باید همواره فشار شدید برای مقابله با رفتارهای غیرقانونی و نقض قوانین حفظ شود تا این امر به یک رویه‌ی سیستماتیک و دائمی تبدیل شود؛ رفتارهای غیرقانونی در زمینه‌های تولید، کسب‌وکار و ساخت‌وساز باید به شدت مورد پیگرد قرار گیرند و با جدیت مورد برخورد قانونی قرار گیرند؛ همچنین باید الزامات «چهار مورد ضروری» نیز رعایت شود. واحدهایی که به صورت غیرقانونی فعالیت تولیدی و ساختمانی انجام می‌دهند، یا پس از تعطیلی برای اصلاحات همچنان شرایط لازم را برآورده نمی‌کنند، به طور کامل تعطیل و متوقف خواهند شد ； واحدها و افراد مسئول مرتبط با فعالیت‌های تولیدی، تجاری و ساختمانی غیرقانونی، به طور کامل مطابق با حداکثر میزان مقرر، مجازات خواهند شد ； در مورد واحدهایی که فعالیت‌های تولیدی، تجاری یا ساختمانی غیرقانونی انجام می‌دهند، باید فعالیت آن‌ها متوقف شده و اقدامات نظارتی به طور جدی اعمال گردد ； در قبال واحدها و افرادی که قوانین را نقض کرده‌اند، به طور کامل و مطابق با قانون، پیگرد حقوقی جدی صورت خواهد گرفت. (چهار) تسریع در ارتقای سطح مدیریت عملیات اضطراری. شرکت‌های صنایع شیمیایی باید مطابق با **قوانین، مقررات و الزامات استانداردهای مربوطه، برنامه‌های اضطراری خود را بهبود بخشند، نیروهای لازم برای مقابله با حوادث را فراهم کنند و تجهیزات و ابزارهای ضروری برای این منظور را در اختیار داشته باشند؛ همچنین باید به طور منظم تمرینات مربوط به مقابله با حوادث را برگزار کنند. باید ایمنی افراد و حفاظت از محیط زیست را همواره به عنوان اولویت اصلی در پاسخ به حوادث در نظر گرفت؛ به کارکنان مسئول در محل تولید، سرپرستان گروه‌ها و مسئولان برنامه‌ریزی تولید، اختیار تصمیم‌گیری و فرماندهی برای توقف فعالیت‌ها و خارج کردن افراد در صورت بروز خطرات، داده شود. این امر به بهبود توانایی‌های مقابله با حوادث در مراحل اولیه کمک می‌کند و به کاهش و جلوگیری از تلفات انسانی تا حد امکان منجر می‌شود. سازمان‌های مربوطه در تمام سطوح، باید مطابق با قوانین، مقررات و استانداردهای مربوطه، و با توجه به شرایط واقعی منطقه خود، به‌موقع برنامه‌های اضطراری برای مقابله با حوادث مربوط به مواد خطرناک را تدوین و بهبود بخشند. به منظور کاهش تلفات و خسارات ناشی از حوادث، جلوگیری از گسترش آن‌ها، باید به طور دوره‌ای تمرینات مقابله با حوادث برگزار شود تا توانایی‌های مقابله با حوادث در تمام سطوح به طور مداوم ارتقا یابد. ۵. نظارت بر ایمنی شرکت‌های «دو کلیدی و یک مهم» را به طور جدی تقویت کنید. ادارات نظارت بر ایمنی در تمام سطوح، باید وضعیت ایمنی تولید در شرکت‌های مربوط به «دو حوزه کلیدی و یک منبع خطر بزرگ» در منطقه خود را به طور جامع و دقیق درک کنند؛ همچنین باید بر نظارت بر ایمنی مواد شیمیایی قابل اشتعال، منفجره و سمی که پس از نشت در حالت گازی قرار می‌گیرند، مخازن بزرگ نگهداری مواد شیمیایی، و شرکت‌های شیمیایی واقع در نزدیکی مناطق پرجمعیت شهری و روستایی، تأکید ویژه‌ای داشته باشند. باید بازرسی‌های گسترده ایمنی در مؤسسات تولیدکننده و استفاده‌کننده گاز انجام شود؛ خطرات ایمنی موجود در تجهیزات تولید گاز، مخازن گاز و لوله‌کشی‌های انتقال گاز به طور دقیق بررسی و رفع گردد. همچنین باید از مؤسسات خواسته شود تا سیستم‌های مدیریت ایمنی مناسبی ایجاد کنند، مقررات مربوطه را رعایت نمایند، نگهداری روزانه تجهیزات را تقویت کنند، از سالم و کارآمد بودن تجهیزات ایمنی اطمینان حاصل کنند، و سیستم‌های مدیریت ایمنی و استانداردهای عملیاتی ایمنی را به طور جدی اجرا نمایند. ۶. انجام دقیق مسئولیت‌های نظارتی در زمینه ایمنی تولید در سطح منطقه مربوطه. شهر بینژو، شهرستان بوشینگ** و سازمان‌های مرتبط با آن‌ها باید به طور جدی روحیه سخنان مهم ** درباره کارهای مربوط به ایمنی کار را مطالعه و اجرا کنند؛ همچنین باید مسئولیت‌های نظارتی محلی، مسئولیت‌های نظارتی مستقیم ارگان‌های مسئول حوزه‌های مربوطه، و مسئولیت‌های نظارتی جامع ارگان‌های مسئول امور ایمنی را به طور کامل اجرا کنند. باید با توجه به رشد سریع صنعت شیمیایی در این منطقه، سیاست‌ها و اقدامات لازم را تدوین کرد، نیروهای نظارت بر ایمنی را افزایش داد و نظارت بر ایمنی شرکت‌های شیمیایی را تقویت نمود. برای افزایش توانایی پیشگیری از حوادث، باید روش‌ها و شیوه‌ها را بیشتر نوآوری کرد و با استفاده از روش‌هایی مانند بازرسی‌های تصادفی، بازرسی‌های شبانه ناگهانی، بازرسی‌های آشکار و مخفی، بازرسی‌های مجدد، بازرسی‌های متقاطع و اجرای قوانین در مناطق مختلف، بازرسی‌های لازم را انجام داد. همچنین باید بازرسی‌های گسترده‌تری در زمینه ایمنی کار انجام شود تا خطرات پنهان به طور کامل شناسایی و رفع گردند. برای ارتقای توانایی‌های بررسی حوادث و پیگیری مسئولیت‌ها، باید حوادث رخ‌داده را به طور جدی بررسی و مورد پیگرد قرار داد؛ همچنین، عدم رفع به موقع خطرات شناسایی‌شده نیز مشمول پیگرد مسئولیت خواهد بود.