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Análise aprofundada do acidente | O incêndio de Jingjiang em 22/4 revelou problemas de “quatro assimetrias”

2016-11-10View Original

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Às 9h40 do dia 22 de abril de 2016, ocorreu um incêndio em um armazém de produtos químicos perigosos em Jingjiang, Taizhou, Jiangsu. O fogo durou 16 horas; por volta das 2h da manhã do dia 23, as chamas foram finalmente extintas. O que é assustador é que, se o fogo não for controlado, isso poderá causar explosões em sequência nos outros tanques de produtos químicos perigosos localizados na área de armazenamento, resultando em uma catástrofe inimaginável. As lições desse acidente são profundamente reflexivas; é necessário fazermos uma análise cuidadosa, aprender com ele e prevenir problemas antes que eles ocorram. Veja a análise de Yang Henglong, do **Escritório de Taizhou**, sobre as “quatro assimetrias” reveladas por este acidente. 【Resumo do acidente】 Para o resgate, foram mobilizados quase 200 caminhões de bombeiros de várias províncias (cidades) vizinhas, além de mais de 1.400 bombeiros e policiais. As pessoas que viviam num raio de 5 quilômetros foram evacuadas, e os navios localizados num raio de 5 quilômetros a montante e a jusante do porto também foram retirados dali. A navegação no canal de Fujiangsha, ao norte do local do acidente, foi interditada. Um bombeiro perdeu a vida, o que causou grandes perdas econômicas e sérios impactos sociais. 【Causa do acidente】 De acordo com a análise preliminar, a causa direta do incêndio de “22/4” na empresa Jiangsu Deqiao Storage foi o fato de a empresa ter contratado trabalhadores para realizar operações de soldagem em tubulações localizadas na sala de bombas. Esses trabalhadores violaram gravemente as normas de segurança relacionadas às operações com fogo: não removeram os materiais inflamáveis presentes nos canais ao redor do local de trabalho, nem realizaram análises dos gases inflamáveis. O fogo causado pela soldagem fez com que o óleo presente nos canais se inflamasse rapidamente. Isso levou à destruição do trecho superior da sala de bombas. Além disso, o óleo dos tanques 2401, localizado no lado sul da sala de bombas, e do tanque 2402, que continha uma pequena quantidade de gasolina, vazou pelos tubos danificados, o que contribuiu para a propagação do incêndio. (—– **Administração Geral de Supervisão da Segurança e Administração do Transporte, Administração Ferroviária** realizam reunião para comunicar as causas e lições aprendidas com o incêndio ocorrido em 22 de abril em Jingjiang, Jiangsu) 【Problemas identificados】 Este acidente revelou problemas graves, como a não observância pelo estabelecimento envolvido das responsabilidades principais em matéria de segurança no trabalho; controle deficiente de perigos significativos; falta de gestão de trabalhos especiais e de gestão de prestadores de serviços; e resposta inadequada a emergências: Primeiro, os tanques de armazenamento de petróleo não estavam equipados com um sistema de corte de emergência; os dispositivos de detecção e alarme de vazamentos de gases inflamáveis e tóxicos foram desativados de forma irregular, e não houve intervenção tempestiva após o disparo dos alarmes. Em segundo lugar, há uma falha na gestão das operações que envolvem o uso de fogo: sem a remoção dos grandes quantidades de combustíveis inflamáveis presentes nos canais do local, sem a realização de análises dos gases inflamáveis e sem a designação de pessoal especializado para supervisionar tais operações, as mesmas são realizadas de forma imprudente. Terceiro, a empresa envolvida no acidente subcontratou os serviços de inspeção e manutenção para unidades que não atendiam às condições de segurança no trabalho; além disso, não houve uma gestão coordenada dos contratados, e o treinamento e a educação em segurança foram realizados de forma superficial. Quarto, a resposta de emergência inicial ao incidente foi inadequada. Após o início do incêndio no local, não se conseguiu interromper imediatamente a fonte do material, o que levou à escalada do incidente. Atualmente, os órgãos competentes da província de Jiangsu suspenderam, de acordo com a lei, a licença para a comercialização de produtos químicos perigosos pela empresa envolvida no acidente, ordenando que ela interrompa suas atividades para realizar ajustes necessários. (– Comunicado do Comitê de Segurança no Trabalho do Conselho de Estado) Os incêndios revelaram várias “fraquezas” em termos de segurança – Reflexões sobre a questão da responsabilização, a partir da assimetria entre “causas pequenas” e “desastres enormes”. Da “chispa pequena” ao “grande acidente”, isso parece seguir o mesmo princípio do “efeito borboleta”: pequenos eventos, quando amplificados por um sistema, podem se transformar em grandes desastres. Nisso, a ausência de responsabilidade pela segurança é o ponto central. A grande maioria dos acidentes de segurança no trabalho é causada por falhas na prestação de responsabilidades. No incêndio de “22/04”, os responsáveis pela empresa e os profissionais responsáveis pela segurança claramente não cumpriram com suas obrigações. Os soldadores, diante do perigo, preferiram fugir do local em vez de ajudar. O fator primordial e mais importante para decidir sobre a produção segura é a palavra “responsabilidade”. Mas a segurança no trabalho depende da responsabilidade, e é justamente nessa responsabilidade que reside a dificuldade. A responsabilidade pela segurança no trabalho tem suas particularidades: primeiro, a responsabilidade é muito rigorosa, o que pode levar ao medo e à aversão em relação a ela. A responsabilidade pela segurança no trabalho é “pesada como o Monte Tai”; ela exige grande comprometimento e envolve altos riscos. Quem falhar em cumprir suas responsabilidades será punido: em casos leves, com sanções disciplinares partidárias ou administrativas; em casos graves, com punições criminais. Além disso, mesmo aqueles que foram removidos de seus cargos ou se aposentaram há muitos anos ainda podem ser responsabilizados. Sob pressão, alguns funcionários temem assumir responsabilidades e preferem contornar os problemas, sem agir proativamente. Isso faz com que as oportunidades sejam perdidas e que pequenos problemas se tornem grandes. Eles ficam em pânico diante das dificuldades. Especialmente após grandes acidentes e a responsabilização de pessoas, prevalece um clima de desânimo e aversão à luta. Em segundo lugar, há vários níveis de responsabilidade, o que pode levar à atenuação da transmissão da pressão. A responsabilidade pela segurança no trabalho abrange todos os níveis e aspectos. No processo de transmissão dessa responsabilidade, ocorre uma diminuição em sua intensidade. Provavelmente, são os funcionários de linha de frente, que possuem pouca consciência e capacidade para assumir responsabilidades, quem acaba arcando com a responsabilidade real. Há um problema relacionado ao “último quilômetro” na implementação das medidas de segurança; muitos acidentes causados por erros simples acontecem justamente entre esses funcionários. Isso merece atenção especial. Mais uma vez, há muitos elos de responsabilidade, o que facilita a ocorrência do efeito dominó. Desde as organizações do Partido e do governo em todos os níveis, passando pelos órgãos funcionais competentes, até às empresas e unidades, todas são sujeitos responsáveis. Desde os líderes centrais até os locais, de todos os níveis, e desde os funcionários dos departamentos até os trabalhadores das empresas, todos são responsáveis. Desde a aprovação administrativa, passando pelo controlo de qualidade na aceitação, até à supervisão de todo o processo, todas são tarefas que exigem responsabilidade; a responsabilidade pela segurança existe a todo momento e em toda parte. Portanto, a cadeia de responsabilidades pela segurança no trabalho é longa, com muitos elos e tarefas complexas. Qualquer negligência ou erro por parte de algum dos envolvidos pode causar uma reação em cadeia, levando a perdas irreversíveis e ao fracasso total de todos os esforços realizados. Isso permite compreender melhor a ideia de que “a produção segura envolve produtos frágeis”, sendo evidente a falta de controle. Em resumo, é bastante complexo e não é uma tarefa fácil garantir que a responsabilidade pela segurança no trabalho seja de fato atribuída às pessoas certas, em todos os níveis. Primeiro, é necessário fortalecer a responsabilidade de liderança das organizações partidárias e governamentais em todos os níveis, bem como a responsabilidade de fiscalização dos departamentos. Os líderes em todos os níveis devem assumir suas responsabilidades com determinação, organizar as ações de maneira eficaz e exercer uma fiscalização adequada. Em segundo lugar, é necessário fortalecer a responsabilidade principal das empresas. É preciso reforçar o papel do responsável principal pela empresa como “primeiro responsável”. Em particular, os investimentos em segurança nas empresas devem ser adequados, o treinamento dos funcionários deve ser eficaz, a gestão básica deve estar em ordem, e os planos de emergência devem ser bem estruturados. Assim, é possível superar os “últimos obstáculos” na implementação das responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho, eliminando os “impedimentos” e as “zonas cegas”, e fortalecendo assim as bases da gestão empresarial. Terceiro, é necessário dar grande importância ao fortalecimento do suporte tecnológico, promovendo ativamente o “Internet + supervisão da segurança” e a “supervisão da segurança inteligente”. Através da ampla adoção de tecnologias automatizadas, inteligentes e informatizadas, deve-se ajudar a aperfeiçoar os sistemas, mecanismos, métodos e capacidades de supervisão. A tecnologia deve ser utilizada para suprir deficiências e melhorar a qualidade e a eficiência, resolvendo eficazmente diversos problemas, como insuficiência na capacidade de responsabilização, falta de recursos para a supervisão e limitações nos métodos e meios utilizados. Em segundo lugar, considerando a assimetria entre “operários de soldagem” e “profissionais que lidam com produtos químicos perigosos”, podemos observar padrões recorrentes em acidentes de segurança. De acordo com as informações iniciais, havia duas entidades envolvidas no local do incêndio de 22 de abril: uma delas era a entidade responsável pelo armazenamento de produtos químicos perigosos. As informações e conhecimentos contidos neste sistema técnico referem-se aos tipos de produtos químicos perigosos, à sua produção, armazenamento e transporte, bem como à sua proteção de segurança e medidas de socorro. Os líderes e funcionários responsáveis por essa tarefa devem ter conhecimento completo das informações relevantes; não pode haver nenhuma forma de “cegueira em relação aos perigos químicos”. Outro elemento principal é o elemento responsável pelas operações de soldagem. As informações de conhecimento desse sistema técnico são relacionadas à soldagem. A relação técnica entre esses dois agentes é extremamente baixa, e a probabilidade de realização de operações conjuntas é muito pequena. Os acidentes costumam acontecer durante o trabalho conjunto deles no mesmo espaço. Os soldadores geralmente não sabem quão perigosas podem ser as pequenas chamas em áreas de alto risco e sensíveis. Já os operadores de produtos químicos perigosos, em geral, não percebem que, durante o processo de soldagem, surgem muitas chamas que são difíceis de controlar. Em uma operação conjunta em que “quem conhece a si mesmo não conhece o inimigo”, a probabilidade de fracasso é evidente. Os acidentes causados por essas contradições estruturais, decorrentes de diferenças em conhecimentos, informações e tipos de trabalho técnico, são inúmeros. No caso das explosões em cadeia de vapores de petróleo no Porto Huangtian, em Qingdao, faíscas geradas pela perfuração do solo de cimento por operários com perfuratrizes elétricas inflamaram os gases inflamáveis nas tubulações subterrâneas, resultando em um grave acidente de responsabilidade. Em 9 de maio, a mesma tragédia se repetiu: um navio de transporte de produtos químicos em um porto de Nanjing explodiu e pegou fogo, resultando na morte de 2 pessoas. A causa do incidente foi a presença de resíduos de petróleo e gás no navio, mesmo após o descarregamento do combustível. Enquanto a tripulação tentava consertar os equipamentos, houve uma explosão devido à ignição desses resíduos. Isso mostra que os funcionários de diferentes sistemas tecnológicos, devido à assimetria de conhecimento e informações, não conseguem se comunicar adequadamente, o que dificulta a prevenção e o controle das causas de acidentes. Isso exige que levemos em consideração tanto a segurança intrínseca quanto a segurança não intrínseca. São dois temas igualmente importantes para a segurança no trabalho. Quanto à segurança intrínseca, a compreensão e a preparação das pessoas são relativamente boas. No entanto, no que diz respeito à segurança não intrínseca, especialmente em relação aos acidentes causados pela assimetria de informações, parece que nosso nível de conhecimento e nossa preparação para preveni-los são insuficientes. Esses acidentes são inesperados e ocorrem com frequência; têm caráter generalizado e recorrente. É necessário dar-lhes grande importância, analisá-los cuidadosamente, identificar seus padrões e estabelecer procedimentos de prevenção. Dessa forma, é possível aumentar a proatividade e a antecipação nas ações, evitando que tais acidentes se repitam. A assimetria entre “investimentos limitados” e “perdas enormes” ilustra o problema dos investimentos em segurança. No início do incêndio do acidente de “4.22”, os responsáveis pela segurança da empresa rapidamente pegaram dois extintores pequenos para tentar controlar o fogo. No entanto, diante da intensidade do fogo, isso foi como tentar apagar um incêndio com uma gota d’água – o que mostra claramente a insuficiência dos investimentos da empresa em sistemas de combate a incêndios. Os veículos de bombeiros de Jingjiang e Taizhou, que chegaram mais tarde, tinham ou equipamentos obsoletos ou quantidade insuficiente de espuma. Só mais tarde, com a chegada de veículos de combate a incêndios de alta eficiência das cidades vizinhas, como Suzhou e Wuxi, bem como de Xangai e Zhejiang, foi possível abrir um caminho seguro para fechar as válvulas de transporte de petróleo. Devido à falta de equipamentos de combate a incêndios em Taizhou, foi necessário mobilizar recursos em uma escala maior, o que atrasou oportunidades valiosas de resgate. O fogo que continua a queimar acaba por causar riscos ainda maiores, mais pânico e consequências ainda piores. Considerando apenas as perdas econômicas: além das perdas diretas das empresas, que somam vários milhões de yuans, os custos relacionados aos esforços de resgate também ultrapassam três milhões de yuans. Além disso, a limpeza do local do acidente e o transporte dos produtos armazenados exigem ainda mais recursos humanos e financeiros. As perdas são, portanto, imensas. Isso exige que lidemos corretamente com a questão dos investimentos em segurança. Primeiramente, os investimentos em segurança no trabalho precisam ser aprimorados. Especialmente para as empresas de setores de alto risco e de grande porte, é necessário equipá-las com instalações adequadas para operações de resgate. Na economia da segurança, a relação custo-benefício das medidas preventivas de segurança é muito maior do que a das medidas tomadas após o ocorrer de um acidente. A proporção entre os dois é de 5:1. “A mentalidade e as práticas de “produzir primeiro, depois pensar na segurança” e de “dar prioridade à produção em detrimento da segurança” precisam ser completamente corrigidas. Após o incêndio, a cidade de Jingjiang, local do incidente, emitiu imediatamente uma ordem exigindo que as empresas que manipulam produtos químicos perigosos em seu território dispusessem de veículos e equipes de combate a incêndios adequados, como medida para evitar problemas futuros. Em segundo lugar, é necessário coordenar adequadamente a alocação de recursos para investimentos em segurança. Departamentos de fiscalização de segurança e outros devem realizar análises abrangentes, sistemáticas e multidimensionais sobre os investimentos em segurança das empresas, o volume desses investimentos e sua racionalidade, a fim de orientar melhor esses investimentos. Ao orientar e supervisionar os investimentos das empresas, é necessário considerar quais instalações de resgate devem ser financiadas pelas próprias empresas e quais devem ser financiados por outros órgãos. É preciso otimizar a alocação dos recursos e aumentar sua eficiência de uso, evitando investimentos desnecessários ou desorganizados. Quarto: A assimetria entre “contribuição financeira mínima” e “uso intensivo de recursos” no que diz respeito à atração de projetos. A área de armazenamento de Jiangsu Deqiao possui 12 tanques para combustível, diesel e gasolina, além de 30 tanques para produtos químicos. O comprimento total do cais é de 460 metros, e a área destinada aos armazéns ao redor do cais ocupa mais de 470 mu. O projeto consumiu muitos recursos valiosos da linha costeira do Rio Yangtze, e a área ocupada também é bastante grande. No entanto, em mais de 6 anos desde a instalação do projeto, sua contribuição total para as finanças locais foi de apenas pouco mais de 13 milhões de yuan. Inegável é que a instalação desse projeto trouxe alguns efeitos positivos para o desenvolvimento econômico e social local. No entanto, a “pequena contribuição financeira” desse projeto, em comparação com o “enorme consumo de recursos” que ele gera, representa uma clara assimetria. Primeiramente, essa pequena contribuição é insuficiente para refletir o valor dos vastos recursos de terra e ambientais que ela consome ; Mais uma vez, esses projetos de alto risco exercem uma enorme pressão, tanto real quanto potencial, sobre a segurança na produção, o meio ambiente e a estabilidade social na região; sua contribuição é insignificante ; Por fim, durante todo o processo de resgate do acidente, os recursos financeiros e materiais investidos por todos os envolvidos, bem como a pressão e as responsabilidades enfrentadas, foram insuportáveis. O que precisamos refletir profundamente é: primeiro, por que um projeto de tamanha escala e alto risco tem uma contribuição tributária tão pequena? No futuro, ao atrair projetos e controlar a origem deles, o que é mais importante: a quantidade e a escala, ou a qualidade e a eficiência? Ou seja, se os resultados de curto prazo e o custo econômico e social a longo prazo devem ser levados em consideração de forma integrada? Segundo, ao considerar o desenvolvimento e a eficiência das empresas, devemos dar maior importância às questões de efeitos externos negativos, como segurança empresarial e proteção ambiental, bem como à questão do pagamento dos custos indiretos e do cumprimento da responsabilidade social? Terceiro, ao considerar a possibilidade de “trazer para dentro”, é preciso também pensar no problema de “remover o que não é necessário”. Quanto às empresas que representam um grande ônus para a segurança e o meio ambiente, que consomem muitos recursos e contribuem pouco em termos fiscais, é necessário tomar medidas decisivas: fechá-las, revogar suas licenças ou permitir que o mercado as elimine. Assim, será possível garantir um desenvolvimento seguro, sustentável e científico.

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