Acidente grave de explosão de 8 de outubro na Chengli Gas Supply Co., Ltd., no condado de Boxing, cidade de Binzhou, província de Shandong (análise de caso)

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Acidente grave de explosão na empresa Chengli Gas Supply Co., Ltd., em Boxing, Shandong, em 8 de outubro (análise do caso) Fonte: Associação Chinesa para a Segurança de Químicos Data de adição: 19/12/2016, 16:15:29 Número de visualizações: 145 I. Análise da investigação do acidente (A) Resumo do acidente 1. Breve descrição do acidente Por volta das 17h56 do dia 8 de outubro de 2013, ocorreu uma grave explosão nos tanques de gás seco com selagem a óleo leve, com capacidade de 50.000 m³, pertencentes à empresa Chengli Gas Supply Co., Ltd., em Boxing. O acidente resultou na morte de 10 pessoas e no ferimento de 33 outras. Os prejuízos econômicos diretos foram de 32 milhões de yuan. 2. Análise das causas
(1) Causa direta
Durante o funcionamento do reservatório de gás, a viscosidade do óleo de vedação diminuiu e a inclinação do pistão ultrapassou os limites estabelecidos pelo processo. Isso resultou em um grande vazamento de óleo de vedação e na queda do nível do óleo. A pressão estática do óleo de vedação tornou-se menor que a pressão dentro do reservatório de gás, fazendo com que o sistema de vedação do pistão falhasse. Consequentemente, o gás vazou do espaço abaixo do pistão para o espaço relativamente fechado acima dele. Após um vazamento contínuo e abundante, o gás se misturou ao ar, formando uma mistura explosiva que atingiu o limite de explosividade. Em contato com uma fonte de ignição, ocorreu uma explosão química. (2) Causas indiretas: ① A Boxing Chengli possui uma concepção fraca em relação às leis de segurança no trabalho e à importância da segurança, além disso, a responsabilidade principal pela segurança no trabalho não é cumprida. A gestão da segurança é desorganizada, e existem graves violações das leis e regulamentos durante a construção dos projetos e nas atividades de produção e operação. ②Os departamentos de fiscalização de segurança dos municípios e distritos não cumprem seu papel de forma adequada, e a supervisão da segurança é insuficiente. As autoridades locais não cumprem adequadamente suas responsabilidades de gestão da segurança no trabalho em seu território; além disso, não exercem uma supervisão eficaz sobre as atividades relacionadas à segurança no trabalho. Além disso, as ações para combater as práticas ilegais não são suficientes. (II) Informações gerais 1. Informações sobre a empresa envolvida no acidente: A Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd. (doravante denominada Boxing Chengli) está localizada no parque industrial de Chunhua Town, no condado de Boxing, na cidade de Binzhou. Foi fundada em abril de 2006. Inicialmente, era uma empresa de propriedade coletiva pertencente à Companhia de Eletricidade do condado de Boxing. Em julho de 2008, foi transformada em uma empresa privada de capital aberto ； O capital social é de 50 milhões de yuan, enquanto o valor total dos ativos é de 1,5 bilhão de yuan. A empresa possui 1.026 funcionários. O representante legal da empresa é Zhang. As atividades da empresa incluem a venda por atacado de carvão, produção de coque e outros produtos derivados do carvão, além da venda de gás de fornos de coque, alcatrão de carvão, enxofre, ácido sulfúrico, benzeno bruto e carvão ativado. A empresa possui 20 departamentos, como uma fábrica secundária, um departamento de segurança, um departamento de tecnologia de produção, entre outros. Atualmente, existem duas cozinhas de coque com capacidade de 400 mil toneladas por ano cada, e outras duas com capacidade de 600 mil toneladas por ano cada. A capacidade de produção dos principais produtos é a seguinte: 2 milhões de toneladas de coque por ano, 110 mil toneladas de alcatrão de carvão por ano, 29 mil toneladas de benzeno bruto por ano, e 23 mil toneladas de amônio sulfato por ano. Além disso, há 45 quilômetros de tubulações para o transporte de gás natural. Dentre eles, dois altos-fornos com capacidade de 400 mil toneladas por ano, juntamente com suas instalações auxiliares, receberam a “Licença de Segurança no Trabalho” em 17 de janeiro de 2011 (número da licença: Lu WH An Xu Zhi 160192). A validade dessa licença é até 16 de janeiro de 2014 ； As duas cozinhas de coque com capacidade de 600 mil toneladas por ano, bem como as instalações associadas a elas (cujo nome do projeto é “Projeto das Cozinhas de Coque 3# e 4#”), ainda não solicitaram a aprovação para a conclusão da instalação de segurança necessária para o tratamento de substâncias perigosas. Portanto, elas ainda estão em fase de produção experimental. O representante legal da Boxing Chengli foi Zhao em julho de 2008, após a reestruturação da empresa. Em abril de 2009, o cargo passou para Zuo (atualmente gerente da Companhia de Eletricidade do Condado de Boxing e membro do comitê partidário). Em outubro de 2010, o cargo foi assumido por Li (atualmente vice-gerente da Companhia de Eletricidade do Condado de Boxing e diretor da Boxing Chengli). Em maio de 2013, o cargo passou para Zhang. Atualmente, os acionistas da Boxing Chengli são 36 pessoas físicas. Dentre eles, Zhang investiu 5,2 milhões de yuans, o que representa 10,4% do capital social da empresa. Ele é, portanto, o segundo maior acionista da companhia. Situação dos projetos das cozinhas de cokalto 2, 3# e 4#. Os projetos das cozinhas de cokalto 3# e 4# da Boxing Chengli fazem parte da segunda fase de desenvolvimento da empresa. As principais instalações incluem 2 cozinhas de cokalto com capacidade de 600 mil toneladas por ano, equipamentos para preparação do carvão, sistemas de purificação do gás, equipamentos para recuperação de produtos químicos, além de um tanque seco para armazenamento de gás, com capacidade de 50.000 m³ (doravante denominado “tanque de gás”). O projeto (sem incluir os tanques de gás) teve início em setembro de 2010, foi concluído em novembro de 2011, e as operações de teste começaram em março de 2012. ①Projeto, construção e supervisão da obra. A empresa responsável pelo projeto preliminar é: MCC Jiaonai (Dalian) Engineering Technology Co., Ltd. A empresa responsável pelo projeto de detalhamento da construção (sem incluir os tanques de gás) é: Zhongye Jiaonai Engineering Technology Co., Ltd. A empresa responsável pela construção (sem incluir os tanques de gás) é a China Sanye Group Co., Ltd. (doravante denominada China Sanye), que será responsável pela construção dos sistemas dos fornos de cozedura 3# e 4#. Já a China Ershierye Group Co., Ltd. (doravante denominada China Ershierye) será responsável pela construção do sistema de unidades de produção química. A unidade de supervisão de obras é: Shandong Zhongcheng Construction Project Management Co., Ltd. (doravante denominada Shandong Zhongcheng). Os níveis de qualificação e as áreas de atuação das empresas responsáveis pelo projeto, pela construção e pela supervisão da obra estão em conformidade com os **requisitos legais aplicáveis**. ②Situação de aprovação do projeto. Em agosto de 2008, foi obtida da Agência de Planejamento do Condado de Boxing a “Opinião sobre a localização das fábricas de coque nº 3 e nº 4 da empresa Chengli Gas Supply Co., Ltd., no Condado de Boxing” (Bo Gui Han 28). Em fevereiro de 2009, foi obtida a aprovação da Comissão de Desenvolvimento e Reforma da cidade de Binzhou para o projeto de produção de coque da empresa Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd., com capacidade de 1,2 milhão de toneladas por ano (documento nº Bin Fa Gai Gong Ye 121). Em janeiro de 2013, foi obtido o “Laudo de Avaliação de Segurança Contra Incêndios para Obras de Construção” emitido pelo Corpo de Bombeiros da cidade de Binzhou (Bin Gong Xiao Yan Nº 0001). ③Revisão de segurança do projeto e situação da produção experimental. Como o projeto foi iniciado sem a aprovação das condições de segurança necessárias, em novembro de 2011, o Departamento de Supervisão de Segurança do condado de Boxing tomou medidas legais contra o projeto D006]. Depois disso, as empresas começaram a solicitar a realização dos procedimentos de revisão de segurança necessários. Em janeiro de 2012, o Bureau de Supervisão e Gestão da Segurança do Trabalho da cidade de Binzhou emitiu a “Opinião sobre a Licença de Segurança para Projetos de Construção de Produtos Químicos Perigosos” (documento nº 4, emitido pelo Bureau de Segurança do Trabalho de Binzhou para projetos de produtos químicos perigosos), aprovando o pedido de revisão das condições de segurança do projeto ； Em abril de 2013, foi emitido o “Documento de Autorização de Segurança para Projetos de Construção de Substâncias Químicas Perigosas” (Binan Jian Wei Hua Project (Design) nº 27), que aprovou o projeto de instalações de segurança para o empreendimento ； Em junho de 2013, foi emitido o “Aviso de Registro do Plano de Produção Experimental (Uso) de Projetos relacionados a Substâncias Químicas Perigosas” (nº Binan Jian Wei Hua Project Bei Zi 28). Esse documento serviu para registrar o plano de produção experimental do projeto. O período de produção experimental foi de 17 de junho de 2013 a 16 de dezembro de 2013. 3. Situação do tanque em que ocorreu o acidente: O tanque teve sua construção iniciada em outubro de 2011, foi concluído em julho de 2012 e colocado em operação experimental em setembro de 2012. Ele está sob a gestão da unidade de produção química da fábrica Boxing Chengli II (responsável pela operação dos sistemas de cozedura de carvão nº 3 e nº 4). ①Principais componentes e suas concentrações no gás de coque: hidrogênio (55,0–60,0%, em termos de volume; os demais valores são semelhantes), metano (23,0–27,0%), monóxido de carbono (5,0–8,0%), oxigênio (0,3–0,8%), etano (2,0–4,0%), dióxido de carbono (1,5–3,0%), nitrogênio (3,0–7,0%). Há também pequenas quantidades de cianeto de hidrogênio, sulfeto de hidrogênio, entre outros. O limite de explosão do gás de coque é de 6,0 a 30,0% (em termos de proporção volumétrica). O limite inferior de explosão é baixo, e a faixa em que pode ocorrer a explosão é ampla. Além disso, como o teor de hidrogênio é alto, o gás é extremamente propenso a explodir. ②Uso dos tanques de gás e processo de recebimento e fornecimento de gás. O gás produzido pela Boxing Chengli é utilizado principalmente como combustível para as turbinas a gás das usinas termelétricas da própria empresa. O restante é transportado por tubulações para empresas vizinhas, que o utilizam como combustível. As linhas principais de gás dos altos-fornos 3# e 4# estão conectadas às linhas principais de gás que vêm dos sistemas de purificação do benzeno dos altos-fornos 1# e 2#. O gás produzido pelos altos-fornos, após ser purificado, é enviado através das tubulações até os tanques de armazenamento de gás. Dentro do tanque de gás, há um pistão que pode se mover para cima e para baixo. O espaço abaixo do pistão é usado para armazenar gás natural, enquanto o espaço acima do pistão está em comunicação com a atmosfera. Quando o gás entra abaixo do pistão do tanque de armazenamento e a pressão do gás de entrada atinge um certo nível, o pistão começa a subir ； Quando a quantidade de gás no espaço abaixo do pistão diminui, o pistão começa a descer. Em condições normais de produção, o pistão se move para cima e para baixo dentro do tanque de gás, realizando assim a função de armazenar e fornecer gás de coque, além de manter estável a pressão na rede de tubulações de gás. ③Estrutura do tanque de gás, parâmetros principais e dispositivos de segurança. O tanque de gás é um tanque seco para gás natural, com selagem a óleo diluído. É uma estrutura metálica em formato de polígono regular de 20 lados. É composto principalmente por placas laterais, placa inferior, placa superior, pistão, dispositivo de selagem, colunas, torre de ventilação, elevador externo e cabine interna. Na parte inferior do tanque, nas laterais, encontram-se a sala do elevador, a sala da bomba de óleo e as salas dos válvulas. Os parâmetros principais são: volume nominal de 50.000 m³, volume útil de 48.791,16 m³, pressão de projeto de 3.500 Pa, curso do pistão de 44,4 m e altura total do gabinete de 59,786 m. Os dispositivos de segurança incluem: mecanismo de vedação com óleo diluído, roldanas guia para o pistão e dispositivo anti-rotação, estação de bombeamento de óleo, indicador mecânico do volume do tanque, dispositivo de medição da inclinação do pistão, sistemas de controle automático e alarme, bem como dispositivos de alívio e esvaziamento. ④Projeto, construção e supervisão de engenharia dos tanques de gás. A empresa responsável pelo projeto de construção é: China North Engineering Design and Research Institute (nível de qualificação: categoria A para projetos de engenharia). A empresa construtora é a seguinte: a China Twenty-Second Metallurgical Corporation é responsável pela construção civil do tanque de gás; a Yangzhou Tongchuang Chemical Equipment Installation Co., Ltd. (doravante denominada Yangzhou Tongchuang, com nível de qualificação: Contratante Profissional de Segunda Classe para Instalação de Equipamentos e Tubulações Químicas e Petrolíferas) encarrega-se da construção do corpo do tanque de gás e de parte das obras civis. Não foi realizada nenhuma supervisão de engenharia no tanque de gás. Após a conclusão das obras de construção, a Boxing Chengli, sem realizar um projeto profissional, instalou, por conta própria, dispositivos elétricos como holofotes de iluminação e câmeras de vigilância dentro do corpo principal do tanque de gás e em sua parte superior. Essa instalação não atendeu aos requisitos da “Norma de Projeto para Instalações Elétricas em Ambientes com Risco de Explosões e Incêndios” (GB50058). ⑤Explicação técnica do tanque de gás, testes, aceitação da obra e situação do teste de operação. A Boxing Chengli não solicitou que a empresa responsável pelo projeto fornecesse esclarecimentos técnicos, nem que oferecesse orientação técnica durante o processo de construção, além de não participar dos testes e da fase de teste operacional do tanque de gás ； Também não foram organizadas as empresas responsáveis pelo projeto e pela execução das obras, para que o tanque de gás fosse inspecionado de acordo com as normas aplicáveis. O tanque de gás foi submetido a testes de estanquidade e de pressão pela Yangzhou Tongchuang. As verificações de falhas no projeto antes da produção experimental dos tanques de gás, a inspeção da qualidade da obra e dos riscos potenciais, bem como o registro do plano de produção experimental (uso), não cumprem as exigências estabelecidas nas “Normas para Testes de Segurança de Instalações Químicas na Província de Shandong (versão provisória)”. 4. Situação das pessoas no local do acidente: A fábrica Boxing Chengli, unidade 2, possui 331 funcionários. É adotado um sistema de turnos de três equipes. Antes do acidente, 81 funcionários estavam trabalhando no local. A equipe de construção da China Sanye tem 22 trabalhadores no local da fábrica. Além de 5 a 6 pessoas que descansam em barracos temporários a cerca de 100 metros ao norte dos escritórios da unidade de produção química, o restante dos trabalhadores está realizando as obras a uma distância de aproximadamente 300 metros do ponto da explosão. A Binzhou Jiemei Equipment Installation Co., Ltd. (doravante denominada Binzhou Jiemei) possui 13 trabalhadores, na sua maioria trabalhadores contratados de aldeias próximas à empresa. Naquele momento, era hora do fim do expediente, e os trabalhadores estavam voltando para casa, um após o outro, saindo da fábrica. (III) Sequência temporal do acidente: Descrição da data e hora: Após 25 de setembro de 2013, houve uma tendência de diminuição no nível do óleo de vedação do pistão dentro do tanque de gás. Após 30 de setembro, 10 detectores de gás no tanque começaram a disparar com frequência. Após 1º de outubro, o nível do óleo selado caiu em geral para abaixo de 200 mm (o padrão normal de controle é de 280±40 mm). Diante dessas anomalias, os operadores da unidade de produção química da segunda fábrica da Boxing Chengli relataram o problema várias vezes, mas o responsável pela fábrica não tomou nenhuma medida adequada. Em 2 de outubro, o departamento de segurança da Boxing Chengli emitiu uma notificação para a correção de problemas potenciais, exigindo que se verificasse as causas dos alarmes dos detectores de gases inflamáveis nos tanques de gás. Em 5 de outubro, às 11:00, durante a inspeção da oficina de produção química, foram encontrados vazamentos nos cantos 6 e 7 do lado sudeste do tanque de gás. Havia também um vazamento em uma das placas deslizantes ； O responsável pela segunda fábrica também não adotou as medidas de segurança necessárias, optando, em vez disso, por reiniciar o funcionamento dos tanques de gás às 16h daquele dia. Em 5 de outubro, às 17:00, foi feita uma denúncia indicando que 2 a 3 pontos de monitoramento dentro do tanque de gás estavam acionando os alarmes de nível máximo. Após 6 de outubro, o detector de monóxido de carbono no tanque continuou a emitir alertas, mas a empresa ainda não adotou medidas eficazes. Durante esse período, entramos em contato com a fábrica fabricante dos equipamentos para que realizassem a manutenção do tanque de gás. A partir da madrugada de 8 de outubro, o funcionamento no nível baixo do tanque de gás foi iniciado. De 8 de outubro, às 8 horas, até o momento do acidente, todos os 10 dispositivos de detecção e alarme presentes no tanque de gás emitiram sinais de alerta devido a valores acima do limite permitido. Em 8 de outubro, das 10:54 às 13:00, foram registrados níveis zero de óleo de vedação em 2 pontos de monitoramento. Em 8 de outubro, das 13:00 às 15:00, o nível do líquido aumentou ligeiramente. Em 8 de outubro, das 15:00 às 17:00, o nível da água voltou a cair para zero. Às 17:45 do dia 8 de outubro, os operadores de plantão do tanque de gás começaram a realizar inspeções nas áreas ao redor do tanque, bem como na sala das bombas de óleo de vedação. Em 8 de outubro, às 17:56:34, ocorreu uma explosão repentina no tanque de gás. A explosão causou a destruição total do corpo do tanque de gás. Em um raio de aproximadamente 300 metros ao redor, alguns edifícios e estruturas foram destruídos ou danificados. Em um raio de cerca de 2000 metros, os vidros das janelas e portas dos edifícios sofreram danos em diferentes graus. Além disso, houve incêndio nos tanques utilizados para a purificação do benzeno, localizados no lado norte do tanque de gás, bem como no óleo lubrificante usado na usina elétrica, o que resultou em um grande incêndio. (IV) Situação das perdas causadas pelo acidente: Este acidente resultou na morte de 10 pessoas e no ferimento de 33 outras. Dentre essas, 4 pessoas sofreram ferimentos graves, enquanto 29 tiveram ferimentos leves. Dos 10 mortos, 4 eram funcionários da Boxing Chengli, 4 faziam parte da equipe de construção China Sanye, e 2 pertenciam à equipe de construção Binzhou Jiemei. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
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Figura 1: Local do acidente

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Figura 2: Local do acidente

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Figura 3: Local do acidente

(V) Análise das causas do acidente
1. Análise das causas diretas: Durante o funcionamento do tanque de armazenamento de gás, devido à redução da viscosidade do óleo de vedação e ao fato de que a inclinação do pistão excedia os limites exigidos pelo processo, ocorreu um grande vazamento de óleo de vedação. Isso fez com que o nível do óleo caísse, e a pressão estática do óleo ficasse inferior à pressão do gás dentro do tanque. Como resultado, o sistema de vedação do pistão falhou, permitindo que o gás vazasse do espaço abaixo do pistão para o espaço acima dele. Com o tempo, esse gás se misturou com o ar, formando uma mistura explosiva que atingiu o limite de explosividade. Além disso, a ativação das luzes de segurança não resistentes a explosões localizadas no topo do tanque, ou a eletrificação dos circuitos das câmeras de vídeo e das lâmpadas internas do tanque, ou ainda o atrito entre as rodas guia do tanque e as guias, podiam gerar fontes de ignição, levando a uma explosão química. ①Formação de misturas explosivas: Desde que os tanques de gás começaram a ser utilizados, o óleo de vedação nunca foi substituído. Testes realizados para melhorar suas propriedades revelaram uma redução na viscosidade e o aparecimento de ferrugem intensa, entre outros problemas. Após 25 de setembro, o nível do óleo de vedação apresentou tendência de queda. Duas horas antes do acidente, o nível do óleo em ambos os pontos de medição era zero; a diferença de nível entre os pontos diagonais estava fora dos limites permitidos. Além disso, a inclinação do pistão também estava fora dos requisitos técnicos ； Isso causou um grande vazamento de óleo de vedação; a pressão hidrostática do óleo de vedação tornou-se menor que a pressão do gás dentro do reservatório de gás, fazendo com que o sistema de vedação do pistão falhasse. Após 30 de setembro, os 10 sensores de detecção de monóxido de carbono instalados acima do pistão dispararam frequentemente, e após as 8 horas do dia 8 de outubro, todos eles começaram a emitir alertas devido a níveis acima do limite. Foi comprovado que, antes do acidente, o gás localizado abaixo do pistão do tanque de gás já havia rompido o selo de óleo, causando vazamentos. Esse gás também se espalhou para o espaço fechado acima do pistão. Devido aos vazamentos contínuos ao longo do tempo, além dos grandes vazamentos no dia do acidente, o gás se misturou com o ar, formando uma mistura explosiva. Na investigação do acidente, foi descartada a possibilidade de o gás ter entrado no sistema de gás antes do compressor de gás, na seção de resfriamento por ar, ou após essa seção, até a entrada do tanque de armazenamento de gás. Isso poderia ter gerado uma mistura explosiva que atingisse o limite de explosividade, causando a explosão. Além disso, não foram encontradas evidências de defeitos inerentes no design, na fabricação ou na instalação do tanque de armazenamento de gás e de seus mecanismos de vedação, que pudessem ter causado vazamentos de gás. ②Fontes de ignição possíveis: No topo do tanque de gás, foram instalados 4 conjuntos de luzes de obstáculo aéreo que não são à prova de explosão. Essas luzes se acendem automaticamente, dependendo da iluminação do ambiente. Em caso de explosão, esses 4 conjuntos de luzes ficam acesos, o que os torna uma das possíveis fontes de ignição. As câmeras de vídeo e os holofotes localizados no interior do tanque de gás não foram projetados e instalados de forma profissional. Os interruptores são controlados pela linha neutra, e não pela linha de alimentação. Portanto, tanto quando estão ligados quanto desligados, as linhas permanecem sob tensão, o que também pode ser uma das causas de ignição. Desde que o tanque de gás entrou em operação, não foi realizada nenhuma manutenção de lubrificação regular nas rodas guia. Antes do acidente, a inclinação do pistão excedeu os limites estabelecidos para o controle do processo. Isso pode ter causado travamentos nas rodas guia ou atrito com as guias, o que aumenta a possibilidade de ocorrência de faíscas. Na investigação do acidente, foram descartados fatores que poderiam ter causado a explosão, como chamas abertas, raios e descargas eletrostáticas, faíscas geradas por ferramentas utilizadas pelos técnicos ou atos intencionais de incêndio. ③Equivalente de explosão T*T: No momento do acidente, a altura do pistão do tanque era de 11,8 m. A quantidade de gás natural armazenada abaixo do pistão era de 12.000 m³. Acima do pistão, formava-se um espaço relativamente fechado contendo uma mistura explosiva, com volume de aproximadamente 44.801 m³, o que corresponde a cerca de 76% do volume total do tanque. Foi utilizado o modelo de explosão com equivalente T*T para realizar a análise e os cálculos do acidente. Concluiu-se que a energia gerada pela explosão foi equivalente a aproximadamente 7323 kg de equivalente T*T. 2. Análise das causas indiretas: ① A Boxing Chengli possui uma concepção fraca em relação às leis de segurança no trabalho e à importância da conscientização em matéria de segurança. A responsabilidade principal pela segurança no trabalho não é devidamente cumprida, a gestão da segurança é desorganizada, e existem graves práticas ilegais e antiéticas durante a construção de projetos e nas atividades de produção e operação. 1) Comandos irregulares, em circunstâncias graves. Diante da descoberta de problemas graves, como a deterioração da qualidade do óleo de vedação dos tanques de gás, a queda no nível do óleo e os alarmes frequentes do detector de monóxido de carbono, além das várias denúncias feitas pelos funcionários, a direção da empresa não deu importância à situação e também não adotou medidas de segurança eficazes. Em particular, no dia do incidente, com nível zero de óleo de vedação nos tanques de gás, alarmes de detecção ativados em seu limite máximo e um grande vazamento de gás, o responsável pela empresa ainda não tomou medidas decisivas para parar as operações urgentemente ou eliminar os riscos. Em vez disso, continuou a permitir que os tanques funcionassem com nível baixo de óleo, ou seja, em condições inadequadas, até que o acidente ocorresse. 2) Os problemas de gestão da manutenção diária dos equipamentos são graves. Após a construção e entrada em operação do tanque de gás, a empresa não realizou, conforme estabelecido nas “Regras de Segurança para Gás em Indústrias” (GB622), inspeções, manutenções e cuidados regulares no pistão e nos dispositivos de vedação presentes no tanque. Além disso, não foi feita a aplicação regular de graxa nos eixos das rodas guia. Após receber o relatório dos testes de melhoria do óleo de vedação e tomar conhecimento da deterioração da qualidade desse óleo, não foram adotadas medidas como a substituição do óleo ou a adição de agentes modificadores para melhorar sua qualidade. Isso fez com que a qualidade do óleo de vedação piorasse ainda mais, até que ocorreu vazamento de gás. 3) Construção e produção em violação de leis e regulamentos. Os projetos dos fornos de cozedura de carvão nº 3 e nº 4 da empresa começaram a ser construídos em outubro de 2010, e as operações de teste começaram em março de 2012. Durante todo esse período, não foram solicitadas as autorizações necessárias para a avaliação das condições de segurança dos projetos relacionados a substâncias perigosas, nem para a aprovação do projeto de instalações de segurança, nem para o registro do plano de produção experimental. A construção e a produção continuaram de forma ilegal por um longo tempo, até que, em novembro de 2011, a autoridade responsável pela segurança do condado de Boxing tomou medidas legais contra a empresa. Só então a empresa solicitou que os procedimentos necessários fossem finalizados. Há problemas em todos os aspectos do tanque de gás, desde o projeto, até a aquisição de equipamentos, construção, inspeção e produção experimental, que violam as **leis, regulamentos e padrões aplicáveis. O principal problema é que os equipamentos elétricos utilizados em áreas de risco de explosão não foram selecionados de acordo com as especificações contidas nos documentos de projeto; em vez disso, foram utilizados equipamentos elétricos que não são resistentes a explosões ； Antes da construção, não foi solicitado ao estúdio de design que realizasse uma explicação técnica sobre o projeto ； Durante a construção, não houve supervisão do projeto ； Após a conclusão das obras, não foi realizada nenhuma inspeção de conformidade com as normas e padrões aplicáveis. Além disso, alguns equipamentos elétricos foram instalados dentro e no topo do tanque de gás, sem que houvesse um projeto profissional para isso ； Na fase de produção experimental, a fonte de energia não consegue atender aos requisitos de fornecimento de energia dupla estabelecidos no “Manual de Projeto de Instalações de Segurança”. Além disso, as normas do “Padrão de Testes de Segurança para Instalações Químicas na Província de Shandong (versão provisória)” não foram rigorosamente seguidas durante o processo de produção experimental ； Faltam documentos relacionados à construção dos tanques de gás, entre outros. 4) Gestão desorganizada das equipes de construção estrangeiras. Antes do acidente, havia 5 equipes de construção externas trabalhando no complexo industrial da empresa. Eles realizavam as obras enquanto a produção continuava. Não existiam sistemas adequados de gestão da segurança para essas equipes, e faltavam medidas de controle de segurança durante as obras. Além disso, foram construídas estruturas temporárias a cerca de 100 metros ao norte dos escritórios da unidade de produção química. Isso permitiu que os trabalhadores vivessem e dormissem dentro da área de produção, o que contribuiu para o aumento do número de vítimas do acidente. 5) O sistema de gestão da segurança no trabalho não é adequado ou não é devidamente implementado. A empresa não estabeleceu, de acordo com as disposições do “Regulamento de Segurança em Instalações Industriais Relacionadas ao Gás” (GB622), sistemas adequados de gestão da segurança, bem como procedimentos operacionais para a inspeção, manutenção e conservação dos tanques de gás. Além disso, não foi criado nenhum sistema para controlar a qualidade do óleo de vedação. Os procedimentos de responsabilidade pela segurança no trabalho e as regras de segurança também não são respeitados. O responsável principal pela empresa não possui certificado de qualificação em segurança. 6) A formação em segurança é apenas uma formalidade. Os gestores e operadores das empresas não compreendem as consequências perigosas que podem surgir em caso de anomalias nos tanques de gás. Por isso, eles não tomam medidas adequadas ou as tomam de maneira incorreta diante de situações de emergência. Muitos operadores não estão familiarizados com os procedimentos operacionais e com os indicadores técnicos; eles também não compreendem o significado desses indicadores. Além disso, têm pouca consciência dos riscos e fatores prejudiciais presentes em suas funções, o que resulta em procedimentos operacionais inadequados e registros incompletos. A qualidade de segurança dos profissionais e suas habilidades operacionais em termos de segurança não são altas, e a eficácia do treinamento em segurança é insuficiente. ②Os departamentos de fiscalização de segurança dos municípios e distritos não cumprem seu papel de forma adequada, e a supervisão da segurança é insuficiente. 1) A Agência de Supervisão de Segurança do Condado de Boxing é responsável pela supervisão geral da segurança no trabalho em todo o condado. Ela cuida do processo de autorização e da supervisão das empresas que lidam com produtos químicos perigosos. Além disso, a agência também tem a responsabilidade de supervisionar o projeto Boxing Chengli Phase II, garantindo que as instalações de segurança e as estruturas principais do projeto sejam projetadas, construídas e colocadas em uso ao mesmo tempo. Não se cumprem adequadamente as responsabilidades de fiscalização da segurança; não há um acompanhamento eficaz para garantir que as empresas da região cumpram com suas obrigações relacionadas à segurança no trabalho. Além disso, as inspeções de segurança no trabalho na região não são realizadas de forma adequada. Desde 2012, foram realizadas várias inspeções de segurança na Boxing Chengli. As medidas para corrigir as falhas e riscos existentes nas construções e na produção ilegais e não conformes às normas por parte da empresa não foram suficientes nem eficazes. Não foi constatada a presença de trabalhadores terceirizados que se hospedassem e alimentassem na área de produção, e houve negligência quanto ao caos na gestão da segurança e da produção na empresa. Na grande inspeção de segurança no trabalho deste ano, foram identificados sérios riscos à segurança na unidade de armazenamento de gás da Boxing Chengli. Em 5 de junho, foi emitida uma ordem para que as correções necessárias fossem feitas dentro de um prazo determinado. No entanto, as medidas corretivas não foram implementadas de forma eficaz, ficando apenas no papel. 2) A Agência de Supervisão de Segurança de Binzhou não cumpre adequadamente suas responsabilidades de fiscalização da segurança no trabalho, e não orienta de maneira eficaz as organizações locais na realização de inspeções de segurança no trabalho. Embora tenham sido emitidos os documentos “Pontos-chave para o controle da segurança de produtos químicos perigosos em toda a cidade em 2013”, “Plano de trabalho para o controle e fiscalização da segurança em 2013” e “Plano de trabalho para a fiscalização da segurança no ano de 2013 pelo Departamento de Fiscalização de Segurança do Trabalho da cidade”, além de terem sido realizadas inspeções abrangentes relacionadas à segurança no trabalho e ações especiais para combater práticas ilegais, a empresa Boxing Chengli foi considerada uma unidade que precisava de monitoramento especial. No entanto, não houve um acompanhamento eficaz das irregularidades na construção e produção dessa empresa. Além disso, não foi constatado que houvesse trabalhadores externos vivendo ou comendo na área de produção da empresa. Assim, os problemas relacionados à gestão da segurança no trabalho na Boxing Chengli passaram despercebidos. ③As autoridades locais não cumprem adequadamente suas responsabilidades de gestão da segurança no trabalho em seu território; além disso, não exercem uma supervisão eficaz sobre as atividades relacionadas à segurança no trabalho. Além disso, as ações para combater as práticas ilegais não são suficientes. 1) O povo de Zhenzhou não cumpriu devidamente suas responsabilidades de gestão da segurança no trabalho nas empresas localizadas em seu território. Eles não aplicaram as leis, regulamentos e políticas relacionadas à segurança no trabalho, e as inspeções realizadas para verificar a situação de segurança não foram suficientemente detalhadas ou completas. A inspeção das atividades de construção e produção ilegais da Boxing Chengli não foi feita de maneira séria ou detalhada, o que levou à negligência em relação aos problemas de segurança na gestão da empresa. 2) O povo do condado de Boxing não cumpriu adequadamente suas responsabilidades relacionadas à gestão da segurança no trabalho. Eles não aplicaram de forma eficaz as leis, regulamentos e políticas relacionadas à segurança no trabalho. Além disso, não supervisionaram de maneira rigorosa os órgãos responsáveis pela fiscalização da segurança na região, nem os departamentos competentes dos diferentes setores econômicos. As inspeções de segurança no trabalho também não foram realizadas de forma adequada. Assim, problemas como construções ilegais, produção inadequada e falhas na gestão da segurança na empresa Boxing Chengli passaram despercebidos. II. Após a explosão do tanque de emergência para resgate em caso de acidentes, houve apagões em grande parte da área controlada pela Boxing Chengli, além disso, incêndios eclodiram em algumas áreas da fábrica. A situação no local era caótica. Os funcionários da empresa imediatamente ligaram para os números de emergência 120 e 119, iniciando ações de autossalvamento. Eles procuraram por pessoas feridas ou mortas, além de fechar as entradas e saídas dos tubulações de gás natural e dos sistemas relacionados à produção química. O Comitê do Partido do condado de Boxing, as autoridades locais, bem como os departamentos responsáveis pela segurança, polícia, bombeiros, meio ambiente, saúde e hospitais, chegaram ao local do acidente por volta das 18h45. Eles ativaram o plano de emergência, formaram um grupo de liderança para lidar com a situação e iniciaram os trabalhos de resgate. O Comitê Municipal de Binzhou, o governo municipal e seus departamentos relevantes chegaram ao local do acidente por volta das 20h50 para coordenar os trabalhos de resgate, prestar assistência aos feridos e cuidar dos procedimentos pós-acidente. Por volta das 21h daquela noite, os 5 pontos de incêndio causados pela explosão foram extintos com sucesso. Os equipamentos de coqueificação foram desligados, e o gás foi liberado para o ar. Além disso, medidas como o uso de sistemas de resfriamento continuaram a ser adotadas nos locais afetados, evitando assim acidentes secundários e desastres adicionais. Durante o processo de resposta a emergências, o comitê do partido e as autoridades do condado de Boxing falharam em fornecer comando eficaz, e os esforços de busca e resgate não foram adequados. Os principais responsáveis pelo comando ficaram por muito tempo fora da área da fábrica, sem ter uma visão direta da situação no local. Isso diminuiu o controle efetivo sobre as ações de resgate. Não foi formada uma equipe profissional especializada para o resgate, e a empresa teve que contar apenas com seus próprios recursos para buscar as vítimas do acidente. Além disso, não houve um controle adequado sobre as pessoas e os veículos presentes no local do acidente. Por isso, a Boxing Chengli conseguiu esconder a morte de 5 pessoas. Outra pessoa morreu, mas só foi encontrada no dia 10 de manhã, e também foi escondida pela empresa. III. Reflexões e recomendações Diante dos problemas evidenciados por este acidente, com o objetivo de aprender profundamente com as lições dele e fortalecer ainda mais as práticas de segurança no setor químico, a fim de evitar que acidentes semelhantes ocorram novamente, são apresentadas as seguintes recomendações: (I) Reforçar ainda mais a responsabilidade das empresas pela segurança no trabalho. As empresas do setor químico devem, de acordo com as disposições do “Regulamento sobre a Responsabilidade Principal das Unidades de Produção e Operação em Matéria de Segurança no Trabalho na Província de Shandong” (Decreto Provincial nº 260) e demais leis e regulamentos aplicáveis, definir e detalhar sua própria responsabilidade principal em matéria de segurança no trabalho. Devem ainda estabelecer um sistema de responsabilidade pela segurança no trabalho que abranja todos os aspectos, tanto horizontal quanto verticalmente. É necessário garantir que a responsabilidade pela segurança no trabalho seja efetivamente cumprida em cada etapa da produção e operação, em cada posto de trabalho e por cada funcionário. O responsável principal da empresa deve assumir total responsabilidade pelo cumprimento dessa obrigação. Os órgãos responsáveis pela supervisão da segurança, em todos os níveis, bem como as autoridades setoriais, devem orientar e incentivar as empresas a adotarem firmemente o conceito de “desenvolvimento seguro, com foco nas pessoas”. É necessário que a segurança no trabalho se torne uma prática consciente das empresas, que elas apliquem rigorosamente as políticas e regulamentos relacionados à segurança no trabalho, e que fortaleçam ainda mais a gestão da segurança no trabalho ； É necessário fortalecer continuamente as medidas de fiscalização da segurança, aperfeiçoar o sistema de regulamentos e políticas, a fim de fornecer uma garantia política sólida para que as empresas assumam sua responsabilidade principal pela segurança no trabalho ； É necessário utilizar de forma integrada meios legais, econômicos e administrativos, a fim de incentivar ainda mais as empresas a assumirem sua responsabilidade principal pela segurança no trabalho, fortalecendo assim sua capacidade de garantir essa segurança. (II) Reforçar ainda mais as bases para a segurança no trabalho nas empresas. As empresas químicas devem, de acordo com as diretrizes da **Administração Geral de Supervisão de Segurança para o Fortalecimento da Gestão de Segurança nos Processos Químicos** (Anjian Zongguan San [2013] Nº 88) e outras regulamentações e padrões aplicáveis, equipar-se com sistemas de controle automatizado. Isso permite o monitoramento em tempo real dos parâmetros importantes dos processos, bem como a detecção precoce de anomalias. Por meio de sistemas de monitoramento de segurança em tempo real, detecção automática ou análise manual de dados, é possível identificar rapidamente as causas das condições anormais, avaliar as possíveis consequências e elaborar planos de ação para garantir a segurança, evitando assim acidentes devido a tratamentos inadequados. De acordo com as “Disposições Provisórias para a Supervisão e Gestão de Fontes de Risco Elevado relacionadas a Substâncias Perigosas” (Decreto nº 40 do Ministério da Segurança Pública), é necessário reforçar o monitoramento e o controle do funcionamento dessas fontes de risco. Além disso, devem ser aprimorados os sistemas de alarme e de controle, e as instalações de segurança devem ser inspecionadas e mantidas conforme as normas estabelecidas. É necessário cumprir rigorosamente as disposições das “Dez Regras para Garantir a Segurança na Produção em Empresas Químicas (Produtos Perigosos)” (Decreto nº 64 da Administração Geral de Supervisão de Segurança). É proibido dar instruções irregulares ou forçar outros a realizarem trabalhos perigosos. Também é proibido realizar trabalhos de forma irregular, faltar ao trabalho ou fazer atividades que não estejam relacionadas às tarefas asignadas. Além disso, é proibido realizar operações como uso de fogo sem autorização, entrada em espaços confinados, trabalhos em alturas, içamento de cargas, uso temporário de eletricidade, escavações, manutenção e reparos, bem como a remoção ou instalação de tampas de vedação, sem autorização prévia. É necessário reforçar ainda mais as medidas de gestão dos fenômenos relacionados às “três violações”. Esses problemas devem ser tratados como incidentes ou acidentes de segurança, com monitoramento contínuo e alertas antecipados, a fim de eliminar completamente tais comportamentos inadequados. De acordo com os requisitos da “Norma Geral de Padronização de Segurança para Unidades que Trabalham com Substâncias Perigosas” (AQ 3013), é necessário estabelecer um sistema eficaz de gestão da segurança para as equipes de construção externas. Essas equipes devem ser integradas ao sistema de gestão de segurança da própria unidade, com padrões, requisitos e procedimentos uniformes, além de uma avaliação rigorosa. É necessário reforçar o controle de segurança nos locais de construção, especialmente naqueles onde há riscos elevados (como trabalhos que são realizados enquanto a produção continua, paralisações temporárias ou operações sob pressão). É preciso controlar rigorosamente o número de pessoas no local de construção, proibindo a entrada de pessoas não autorizadas. Além disso, deve-se evitar que sejam realizadas operações simultâneas no mesmo local. Também é importante reduzir as operações que envolvem interseções entre diferentes atividades, controlar os trabalhos durante feriados e à noite. É estritamente proibido que os trabalhadores permaneçam no complexo industrial onde ocorrem as obras. (III) Combater severamente a denúncia falsa de acidentes, bem como as atividades de construção ilegal e de produção/operação. Todos os níveis de governo **e seus departamentos competentes devem cumprir rigorosamente** as regulamentações provinciais relativas à notificação de acidentes. Eles devem orientar e supervisionar as empresas para que estas informem, dentro dos prazos estabelecidos, sobre os acidentes que ocorrem. Além disso, é necessário verificar de forma rápida e precisa as informações fornecidas pelas empresas e pelas denúncias do público. As ações de subnotificação, omissão de informações, declarações falsas ou ocultação de informações devem ser tratadas com severidade, de acordo com a lei. É necessário reforçar efetivamente a educação política e jurídica dos membros do partido e dos funcionários empresariais em todos os níveis, para eliminar completamente práticas como a apresentação de informações falsas ou o ocultamento de dados. É necessário manter sempre uma postura rigorosa de repressão às práticas ilegais, tornando isso algo institucionalizado e constante. Devem ser tomadas medidas severas contra as atividades de produção, operação e construção que violam as leis, e devem-se aplicar as exigências dos “quatro princípios obrigatórios”. Aqueles que realizam atividades de produção e construção de forma ilegal, ou que, mesmo após serem submetidos a medidas corretivas, ainda não atendem aos requisitos, devem ter suas operações encerradas e proibidas ； As unidades e os responsáveis por atividades de produção, operação ou construção ilegais serão punidos, sem exceção, de acordo com os limites estabelecidos pela legislação ； As unidades que realizam atividades de produção, operação ou construção de forma ilegal devem ser obrigadas a interromper suas atividades para realização de ajustes, e medidas de fiscalização rigorosas devem ser aplicadas ； As unidades e pessoas envolvidas em infrações à lei serão submetidas a rigorosas sanções legais, de acordo com a lei. (IV) Acelerar o aprimoramento da gestão dos resgates de emergência. As empresas químicas devem, de acordo com as **leis, regulamentos e requisitos padrão aplicáveis, aperfeiçoar ainda mais seus planos de emergência. Elas também devem dispor de pessoal especializado para situações de emergência, além dos equipamentos e materiais necessários, e realizar exercícios de treinamento regularmente. É necessário sempre priorizar a segurança das pessoas e a proteção do meio ambiente como principais objetivos na resposta a emergências. Os responsáveis pela produção, os líderes de equipe e os coordenadores de produção devem ter o poder de tomar decisões imediatas para interromper as atividades e evacuar as pessoas em caso de perigo. Isso ajuda a melhorar a capacidade de lidar com situações de emergência desde o início, reduzindo ao máximo o número de vítimas. Os órgãos governamentais de todos os níveis, bem como os departamentos competentes, devem, de acordo com as leis, regulamentos e padrões aplicáveis, e levando em consideração as condições específicas da região, organizar a elaboração e aprimoramento de planos de emergência para situações envolvendo substâncias químicas perigosas naquela área. Com o objetivo de reduzir as perdas e vítimas em acidentes, bem como evitar que eles se espalhem e se ampliem, é necessário realizar exercícios de emergência regularmente, a fim de aprimorar continuamente a capacidade de resposta a acidentes em todos os níveis. (V) É necessário reforçar efetivamente a supervisão da segurança nas empresas que se enquadram na categoria de “duas empresas prioritárias e uma empresa de grande importância”. Os órgãos responsáveis pela fiscalização da segurança em todos os níveis devem ter um conhecimento completo e preciso sobre a situação de segurança nas empresas da região que se enquadram na categoria de “duas áreas críticas e uma fonte de risco significativo” (ou seja, empresas que lidam com substâncias químicas perigosas, processos químicos perigosos e fontes de risco significativos). É necessário dar especial atenção à fiscalização da segurança das substâncias químicas inflamáveis, explosivas e tóxicas que se encontram no estado gasoso após vazamentos, bem como das grandes instalações de armazenamento de substâncias químicas perigosas, e ainda das empresas químicas localizadas perto de áreas urbanas e rurais densamente povoadas. É necessário realizar inspeções rigorosas de segurança nas empresas que produzem e utilizam gás. É preciso investigar e resolver os riscos de segurança presentes nos equipamentos de produção de gás, nos tanques de armazenamento e nos tubulações de transporte. As empresas devem estabelecer sistemas eficazes de gestão da segurança, cumprir as normas aplicáveis, manter os equipamentos em boas condições através de manutenções regulares, e garantir que as instalações de segurança estejam em perfeito estado. Além disso, os sistemas de gestão da segurança e as normas operacionais de segurança devem ser respeitados rigorosamente. (6) Cumprir diligentemente a responsabilidade de supervisão local da segurança no trabalho. A cidade de Binzhou, o condado de Boxing ** e seus órgãos competentes devem estudar e implementar seriamente o espírito dos importantes discursos sobre segurança no trabalho proferidos por ****. É necessário cumprir integralmente as responsabilidades de supervisão locais, bem como as responsabilidades de supervisão direta dos órgãos responsáveis pelo setor em questão, além das responsabilidades de supervisão geral dos órgãos responsáveis pela segurança. É necessário, diante do rápido desenvolvimento da indústria química na região, estudar e estabelecer políticas e medidas adequadas, aumentando os recursos destinados à fiscalização da segurança e reforçando a supervisão das empresas químicas. Para melhorar a capacidade de prevenção de acidentes, é necessário inovar ainda mais nos métodos utilizados. Devem-se realizar inspeções aleatórias, verificações noturnas surpresa, inspeções visíveis e secretas, revisões posteriores, inspeções cruzadas e fiscalizações em locais diferentes. Além disso, é preciso continuar com as inspeções abrangentes de segurança no trabalho, a fim de identificar e resolver completamente todos os riscos potenciais. É necessário melhorar a capacidade de investigação de acidentes e de responsabilização; os acidentes que ocorrem devem ser investigados e tratados com seriedade, e as responsabilidades devem ser determinadas. As potenciais causas de acidentes identificadas que não forem corrigidas tempestivamente também devem ser consideradas como motivo para responsabilização.