От расследования вопросов подотчетности к расследованию проблем — размышления и рекомендации на основе системного подхода и теории системной безопасности
Thread Content
Предыдущая статья: Расследование и урегулирование инцидентов на производстве являются важной частью работы по обеспечению безопасности производства. Инновации в политике и методах расследования аварий имеют большое значение для совершенствования системы и механизмов, занимающихся вопросами безопасности производства в нашей стране. С учетом общей ситуации в области безопасности производства в нашей стране, а также текущего состояния расследования и урегулирования несчастных случаев, в данной статье анализируется тенденция и причины возникновения особо серьезных несчастных случаев за последние 3 года. Также обобщаются основные закономерности и общие проблемы, связанные с происшествиями. Исходя из концепции системной безопасности, автор считает, что безопасность является общим свойством системы; уязвимость системы является основной причиной возникновения аварий, и не следует просто возлагать ответственность за происшествия на каких-то конкретных людей или события. С момента создания в 2001 году системы надзора за производственной безопасностью в нашей стране ситуация в этой сфере неизменно улучшалась, однако риск возникновения крупных и особо крупных аварий по-прежнему остается высоким, а обстановка в области производственной безопасности — серьезной. Оглядываясь на историю развития работы в области безопасности производства в нашей стране, можно выделить множество опыта и уроков, которые стоит тщательно проанализировать и использовать для дальнейшего совершенствования и инноваций в нашей работе. I. Серьезная ситуация с безопасностью производства представляет собой значительную проблему для экономического и социального развития нашей страны. Частота происшествий крайней тяжести снижается, однако амплитуда колебаний данных остается велика. В настоящее время риск возникновения особо серьезных происшествий в нашей стране по-прежнему высок. Хотя особо серьезные происшествия в последние годы сильно различаются по времени и месту возникновения, отрасли, непосредственным причинам и последствиям, у них есть некоторые общие закономерности. Эта серия схожих проблем выявляет системную уязвимость, характерную для работы в области безопасного производства. Мы должны сосредоточить внимание на проблеме общих характеристик системы, прилагая усилия для повышения уровня управления рисками серьезных аварий в рамках всей системы, а также для укрепления ее способности к противостоянию таким авариям. С момента начала реформ и открытости частые серьезные происшествия на производстве по-прежнему мешают экономическому и социальному развитию нашей страны. В начале нынешнего века в нашей стране была создана система надзора за производственной безопасностью, которая действует и по сей день. Партия и ** приняли ряд важных мер по укреплению работы в сфере производственной безопасности, что принесло заметные результаты. Наиболее ярким проявлением этого стало неуклонное снижение общего числа происшествий на производстве (см. диаграмму ниже). С 2005 по 2015 год число погибших в результате производственных несчастных случаев в нашей стране продолжало снижаться: в 2005 году их было 127 089 человек, а к 2015 году — 66 182 человека. Однако, как видно из приведенной ниже диаграммы, частота происшествий крайне серьезного характера также имеет тенденцию к снижению. Однако амплитуда колебаний этих показателей весьма велика: коэффициент изменчивости частоты происшествий крайне серьезного характера составляет 0,5 в год. С одной стороны, это свидетельствует о том, что происшествия крайне серьезного характера имеют случайный, нерегулярный характер. С другой стороны, это указывает на то, что риск возникновения подобных происшествий в нашей стране по-прежнему очень высок. Предотвращение и сдерживание крупнейших аварий стало одним из главных приоритетов в работе по обеспечению безопасности производства в нашей стране. В период до 2005 года в нашей стране происходило около 10 крайне серьезных аварий в год. За последние 5 лет их количество сократилось до примерно 5 в год. Однако в период с 2013 по 2015 год каждый год происходила по одной крайне серьезной аварии, в результате которой погибало более сотни человек. Такие аварии имели особенно тяжелые последствия и оказывали серьезное влияние на общество. Предотвращение и сдерживание крупных и особо крупных аварий стало в настоящее время приоритетной задачей в работе по обеспечению безопасности производства в нашей стране. На самом деле, возникновение особо серьезных аварий не совсем без закономерностей, но проблема сейчас не в том, что причины таких аварий совершенно неизвестны, а в том, что многие представления на этот счет являются ошибочными. На основе методов анализа случаев с использованием системного подхода и сравнительной оценки автор проанализировал ранее произошедшие крайне серьезные аварии. Возможно, это позволит найти новые подходы к управлению рисками таких серьезных происшествий. Автор дал краткий анализ 12 особо серьезных происшествий, произошедших с 2013 по 2015 год. Из этих 12 чрезвычайно серьезных происшествий лишь 4 являются типичными производственными авариями, а еще 8 в определенной степени имеют характер угроз общей безопасности. В результате этих 12 чрезвычайно серьезных происшествий погибло 860 человек, еще 1218 человек получили ранения. После происшествия этих 12 чрезвычайно серьезных инцидентов было привлечено к ответственности в общей сложности 845 человек. Кроме того, в отчетах об расследовании и урегулировании этих 12 чрезвычайно серьезных происшествий, хотя и указывались разные непосредственные причины каждого из них, все они без исключения были признаны происшествиями, возникшими по вине людей. Поэтому за все эти чрезвычайно серьезные происшествия была наложена строгая ответственность. Ряд схожих проблем указывает на повсеместную системную уязвимость в работе по обеспечению безопасности. Аварии, происходящие в современном обществе, как правило, имеют высокую степень сложности. Явления катастрофического характера и уязвимости встречаются практически во всех сферах – от природы до социальной жизни. Они взаимосвязаны и переплетаются между собой. Системная уязвимость существует на всех уровнях управления безопасностью, а также на протяжении всего процесса подготовки к чрезвычайным ситуациям, реагирования на них и восстановления после них. Уязвимость системы — это объективное условие, существовавшее до происшествия, которое «проявляется» в процессе его возникновения. Согласно взглядам системного подхода, эмерджентность уязвимости системы может проявляться в различном поведении в зависимости от её характеристик и изменений. До возникновения аварии уязвимости системы носят потенциальный характер; эта неопределенность значительно повышает «восприимчивость» к авариям. Такое возникновение системы зависит не только от того, были ли риски распознаны или выявлены до наступления инцидента, но и от того, принимались ли после их выявления соответствующие меры контроля. Только путем выявления, оценки и контроля потенциальных системных слабостей, приводящих к авариям, до их возникновения, можно значительно повысить устойчивость всего общества к рискам аварий. За эти годы после каждого серьезного происшествия соответствующие органы нашей страны проводили тщательные расследования и принимали меры по устранению причин катастроф. Они извлекали уроки из произошедшего, усиливали систему мер предотвращения, а также вводили более строгие меры ответственности. Эти меры действительно способствовали дальнейшему развитию работы по обеспечению производственной безопасности, однако риск возникновения крупных и особо серьезных аварий так и не был существенно снижен. С 2013 по 2015 год в нашей стране произошло 12 чрезвычайно серьезных происшествий. Хотя с точки зрения времени их возникновения, места происшествия, отраслей промышленности, прямых причин и характера последствий эти происшествия кажутся сильно разными, при более детальном анализе можно выявить некоторые общие закономерности, связанные с причинами и факторами, приведшими к этим происшествиям. К таким факторам относятся: несоблюдение предприятиями своих обязанностей в области безопасного производства, недостаточное внимание со стороны местных властей к вопросам безопасности, слабый контроль за соблюдением правил безопасности, недостаточная работа по выявлению и устранению потенциальных опасностей, неэффективные меры реагирования в чрезвычайных ситуациях, а также слабая база инфраструктуры и недостаточный уровень квалификации персонала, ответственного за обеспечение безопасности. Эта серия схожих проблем выявляет системную уязвимость, характерную для работы в области безопасного производства. Уязвимость системы по своей сути представляет собой структурный риск системы. Уязвимость системы является эмерджентным свойством всей системы, а не характеристикой локальных и отдельных элементов. Поэтому как в процессе управления рисками до возникновения аварий, так и в ходе последующего расследования и ликвидации последствий аварий необходимо сосредоточить внимание на проблемах, связанных с общими характеристиками системы. Необходимо приложить усилия для повышения уровня контроля за рисками серьезных аварий в рамках всей системы, а также для укрепления ее способности противостоять чрезвычайным ситуациям. II. Безопасность производства как системная характеристика: в условиях крайне сложного состояния экономического и социального развития традиционные теории и методы управления безопасностью производства постепенно становятся непригодными для удовлетворения требований новой ситуации. Современная теория безопасности систем утверждает, что безопасность является свойством системы. В настоящее время проблемы, обусловленные серьезной ситуацией в области безопасности производства в нашей стране, не являются лишь проблемами управления отдельных предприятий. Коренные причины кроются в слабой базе, недостаточно развитых системах и механизмах, а также в отсутствии правовой основы. Важность управления рисками и безопасности систем заключается в том, чтобы до возникновения инцидентов выявлять риски, способные привести к серьезным последствиям, и контролировать их, тем самым предотвращая возникновение таких инцидентов. Опыт показывает, что для повторяющегося явления следует искать причины в закономерностях, а для широко распространенных проблем — анализировать причины в структуре системы, включая ее институты и механизмы. В настоящее время работа по обеспечению производственной безопасности в нашей стране сталкивается с беспрецедентным давлением и вызовами. Постоянное углубление реформ и ускорение процесса урбанизации, появление новых способов производства, а также глубокая интеграция мировой экономики приводят к возникновению в области безопасного производства новых, чрезвычайно сложных проблем. В связи с этим традиционные теории и методы управления безопасностью производства становятся все менее пригодными для решения задач, возникающих в новых условиях. На мой взгляд, модель цепочки происшествий Хайнриха, которую мы долгое время считали классической, теория управленческих решений Берда, предложенная Рейном модель причин возникновения несчастных случаев в виде «швейцарского сыра», а также методы определения причинно-следственных связей и теория цепочки происшествий, применяемые на протяжении многих лет — всё это в условиях крайне сложного современного состояния экономического и социального развития уже не в полной мере подходит для предотвращения серьезных несчастных случаев, реагирования на них и проведения расследований. Безопасность — это свойство системы, а не отдельных элементов или частей её структуры. Современная теория безопасности систем утверждает, что безопасность является свойством всей системы в целом, а не отдельных её компонентов. Как уровень безопасности, так и риск возникновения аварий представляют собой проявления свойств самой системы. Результаты анализа многочисленных крупных и особо крупных аварий, произошедших в последние годы, показывают, что их возникновение и развитие связаны со сложными экономическими, социальными, культурными и техническими процессами. Необходимо уделять особое внимание тому, как общее функционирование системы приводит к авариям и вызывает ущерб; нельзя просто возлагать ответственность за происшествия на конкретных лиц или факторы. Большинство серьезных и крупных аварий происходит в условиях нелинейного взаимодействия и множественной связи в сложных системах. Простая модель цепочки происшествий и метод определения причинно-следственных связей предполагают, что авария является результатом последовательного возникновения нескольких отдельных событий; следовательно, считается, что прерывание этой цепочки неудач может предотвратить аварию. Современная теория безопасности систем утверждает, что аварии возникают в результате взаимодействия различных компонентов системы. Их нельзя объяснить действием одной-единственной переменной или отдельными локальными сбоями; скорее всего, речь идет о структурных рисках (системных рисках). Серьезные происшествия — это скорее переход системы со временем в состояние повышенного риска, чем одновременное возникновение нескольких независимых событий. Сложные системы по своей природе имеют тенденцию постепенно переходить к состоянию риска. Эту тенденцию можно выявить и предсказать; её можно контролировать с помощью соответствующего проектирования системы и заранее установленных показателей для определения рисков, тем самым предотвращая возникновение аварий. За каждым происшествием почти всегда стоят очень сложные причины. На первый взгляд, фактор ответственности отдельных лиц или подразделений, по-видимому, играет большую роль; именно поэтому после каждой крупной аварии почти без исключения говорят об «аварии по вине людей». Однако такое шаблонное восприятие, возможно, является слишком однобоким и упрощенным. С точки зрения теории системной безопасности, в процессе сложного развития серьезных аварий не уделяется особого внимания ответственности и обязанностям отдельных лиц, за исключением случаев, когда у соответствующего человека есть умысел на совершение преступления, или когда он подозревается в халатности и других нарушениях, которые оказывают решающее влияние на возникновение и развитие аварии. На самом деле, одной лишь преданности своим обязанностям со стороны кадров недостаточно для полного предотвращения несчастных случаев. Например, под огромным коммерческим давлением риск производственных несчастных случаев в компаниях значительно возрастает, и усилия отдельных людей вряд ли могут изменить эту ситуацию. Управление рисками и безопасность систем достигаются не только путем соблюдения законов и нормативов. Законы и нормативы представляют собой лишь базовые стандарты безопасности, а не высокие требования к предотвращению аварий. Между этими базовыми стандартами и высокими требованиями существует большой простор для действий. Результаты многочисленных расследований аварий неоднократно показывают, что система управления безопасностью, основанная на соблюдении законов и нормативов, крайне недостаточна для чрезвычайно сложных систем. Ведь обычное соблюдение законов и нормативов не может учесть высокую степень неопределенности, возникающую из-за сложности и эмерджентных свойств системы, а также не позволяет определить конкретные детали работы. К тому же новые технологии и ситуации создают новые угрозы, которые также невозможно учесть в существующих законах, нормативах и стандартах. Возникновение серьезных аварий обусловлено нарушением системных ограничений или ошибками в обратной связи. Промышленная безопасность, будучи сложной и открытой гигантской системой, требует подхода к управлению ее безопасностью, при котором, помимо учета целостности (целое не равно сумме его частей), особое внимание уделяется иерархичности системы. Иерархичность является одной из основных характеристик теории систем, системной инженерии и, в частности, системной безопасности. Согласно теории системной безопасности, система управления безопасностью должна быть разделена на несколько структурных или организационных уровней; безопасность обеспечивается за счет ограничений, налагаемых вышестоящими уровнями на нижестоящие. Независимо от иерархической структуры, последовательные ограничения сверху вниз формируют многоуровневую и всестороннюю сеть систем управления безопасностью. Действие нижнего уровня по отношению к верхнему — это не ограничение, а механизм реализации ограничений и обратная связь, то есть своевременное и точное отражение проблем и эффективный обмен информацией. Нижний уровень также не обладает ограничивающим воздействием на систему; когда ограничения, налагаемые верхним уровнем на всю структуру нижнего уровня, являются стабильными и эффективными, в системе возникает безопасность. Когда ограничивающее воздействие верхнего уровня на нижний утрачивает силу или обратная связь с нижнего уровня искажена, это может привести к повышению риска аварий в системе — так называемому эмерджентному возникновению рисков. В крайних случаях возможен сбой механизмов ограничения всей системы, что приводит к серьезным авариям. С точки зрения теории безопасности систем, серьезные аварии возникают в результате нарушения ограничений, предусмотренных для системы, или ошибок в процессе обратной связи. Этот процесс не зависит только от одной переменной или лишь от локальных факторов. Даже оптимизация отдельной подсистемы или её части в рамках всей системы не позволяет сделать саму систему оптимальной. На самом деле, отдельные ошибки и локальные сбои вряд ли можно полностью избежать, но резервирование в структуре системы и механизмы обработки сбоев, а также условия окружающей среды могут значительно снизить риск аварий. Например, в результате углубленного анализа чрезвычайно серьезного инцидента с утечкой и взрывом на трубопроводе Sinopec Donghuang в Циндао, провинция Шаньдун, 22 ноября, было установлено, что причиной происшествия стало попадание более 3000 тонн легкой нефти из трубопровода Sinopec в подземные дренажные каналы промышленной зоны. При испарении нефтяного газа в замкнутом подземном пространстве образовалось большое количество взрывоопасных газов. После происшествия с утечкой не были приняты эффективные меры по контролю риска взрыва, и спустя 10 часов после утечки произошел мощный взрыв. Еще одними более глубокими причинами происшествия являются отсутствие долгосрочного планирования в области развития промышленных зон и транспортировки сырой нефти, а также то, что трубопроводы, построенные более 20 лет назад, находятся в плохом состоянии из-за отсутствия технического обслуживания ； Отсутствует строгий и нормативно регламентированный надзор за безопасностью на объектах с повышенной опасностью; после утечки не были своевременно инициированы меры реагирования, а также не были немедленно приняты меры по защите населения. По сути, техническими причинами происшествия являются недостаточное управление рисками и недостаточная готовность к чрезвычайным ситуациям. С точки зрения теории безопасности систем можно сказать, что риски, связанные со структурой системы, постепенно привели к возникновению серьезных аварий. Вместо того чтобы считать, что суть происшествия заключается в ненадлежащем выполнении обязанностей со стороны местных чиновников и сотрудников предприятий, лучше рассматривать это как проявление системной уязвимости на соответствующих уровнях. Фактически трудно установить, какой именно чиновник или в какой работе имели место явные нарушения закона; тем более невозможно подтвердить, что эти отдельные действия имеют прямую и неизбежную причинно-следственную связь с происшествием. Следует уделять больше внимания выявлению собственных проблем, что крайне важно для предотвращения повторения подобных происшествий. Опыт многих лет работы в области безопасности показывает, что одного лишь привлечения к ответственности отдельных лиц недостаточно для долгосрочного решения проблем: это может временно снизить давление со стороны общества и решить некоторые локальные или поверхностные проблемы, но не позволяет глубоко изучить причины происшествий, а также не способствует решению фундаментальных проблем, связанных с системной, основополагающей и институциональной структурой. Вероятность возникновения серьезных аварий из-за личных или отдельных факторов крайне низка, а движущие силы в этом случае также ограничены. Основной причиной постоянного возникновения аварий, а также их повторения, являются структурные дефекты системы, обусловленные организационными, социальными и культурными факторами. В настоящее время проблемы, обусловленные серьезной ситуацией в области безопасности производства в нашей стране, не являются лишь проблемами управления отдельных предприятий. Коренные причины кроются в слабой базе, недостаточно развитых системах и механизмах, а также в отсутствии правовой основы. Это имеет всестороннее и общее значение в сфере безопасности производства в нашей стране. Исторический опыт показывает: после серьезных происшествий, если причины их возникновения сводить исключительно к «ответственности», даже при сбалансированном распределении ответственности и умеренных мерах преследования, в лучшем случае достигается лишь осознание серьезности проблемы, а также извлечение уроков и выявление части причин происшествия. В теории системной безопасности существует важное положение: если риски для системы не осознаются должным образом или если в отношении выявленных рисков не принимаются адекватные меры контроля, это практически равносильно «пассивному ожиданию возникновения инцидента». С точки зрения управления рисками, любой производственный несчастный случай является предсказуемым и предотвратимым. Что касается аварий высокой степени неопределенности, возникающих в сложных системах, то действительно очень трудно заранее получить точное и конкретное представление о них с точки зрения времени и пространства. Чем сложнее система, тем выше вероятность ее сбоя из-за потенциальной уязвимости, что в свою очередь приводит к серьезным авариям. По сравнению с другими, системы с высокой степенью сложности и тесной взаимосвязью имеют более высокий риск возникновения аварий. Сложные системы могут приводить к большей неопределенности, и при тесной взаимосвязи множества факторов возникают нелинейные взаимодействия, что увеличивает риск аварий. Как отмечал известный эксперт в области безопасности Джеймс Лейсон, «в сложных и тесно связанных системах могут внезапно возникнуть серьезные нештатные ситуации». 1 июня 2015 года на участке реки Янцзы в провинции Хубэй, в районе города Цзяньли, произошло затопление пассажирского судна «Дунфан Синг». В результате этого происшествия погибло 442 человека. Эта катастрофа является типичным примером такого «внезапного возникновения серьезной неожиданности». Сущность этого инцидента нельзя полностью сводить к высоте волн или силе ветра; главная причина заключается в отсутствии надежности в плане безопасности самого корпуса судна. В проектировании и модификации корпуса судна имеются недостатки в области безопасности, а в системе управления безопасностью плавания существуют серьезные уязвимости и риски. У сотрудников, ответственных за управление пассажирскими судами, недостаточно осведомленности о рисках и не хватает подготовки к чрезвычайным ситуациям; кроме того, существуют серьезные проблемы в реагировании на внезапные опасности. В подобных случаях мы должны уделять больше внимания выявлению собственных проблем, особенно обращая внимание на системные слабости, которые проявляются в ходе происшествия. Это крайне важно для предотвращения повторения аналогичных инцидентов. Важность управления рисками и безопасности систем заключается в том, чтобы до возникновения инцидентов выявлять риски, способные привести к серьезным последствиям, и контролировать их, тем самым предотвращая возникновение таких инцидентов.
Часть вторая: В нашей стране всегда применялась строгая ответственность к непосредственным виновникам серьезных и особо серьезных производственных аварий. Привлечение к ответственности за происшествия на производстве играет чрезвычайно важную роль в обеспечении безопасности и здоровья широких масс населения, поддержании строгости законов и порядка, повышении чувства ответственности среди кадров всех уровней, а также в предотвращении частых серьезных происшествий на производстве. Однако, проведя углубленный анализ процессов расследования и урегулирования многих серьезных инцидентов, автор обнаружил, что неправильное определение степени, объема и методов привлечения к ответственности может привести к негативным последствиям. Автор считает, что по мере развития экономики и общества нашей страны некоторые положения и требования Указа Госсовета № 493 уже явно не соответствуют современным условиям. Поэтому срочно необходимо внести изменения и внедрить новые подходы в систему отчетности, расследования и урегулирования инцидентов на производстве. Шесть предложений по изменению Постановления Государственного совета № 493 ★ В системе безопасности в нашей стране необходимо четче определить ее функцию как органа, осуществляющего **административное правоприменение**, постепенно снижая ее управленческие обязанности, а также создать систему, позволяющую таким ведомствам, как службы по надзору за безопасностью, действовать в строгом соответствии с установленными правилами ★ При классификации происшествий экономический ущерб не следует использовать в качестве критерия для определения категории производственных аварий ★ Необходимо установить более научно обоснованный временной лимит для расследования происшествий ★ Следует перенять зарубежный опыт создания на законных основаниях специализированных организаций по расследованию и анализу происшествий; эти организации должны самостоятельно привлекать соответствующих экспертов и представителей различных сфер для проведения расследований ★ Необходимо разработать ряд стандартизированных и конкретных, поддающихся исполнению рабочих процедур. Например, можно усилить правила, касающиеся управления средствами массовой информации и формирования общественного мнения; особое внимание следует уделить правилам, связанным с Интернетом и новыми медиа. После расследования происшествий необходимо обращать особое внимание на то, чтобы извлеченные уроки были использованы на практике как можно скорее, чтобы избежать повторения подобных ошибок. В-третьих, принцип ответственности может стать двулезвийным оружием в области безопасности. Привлечение к ответственности за производственные аварии, безусловно, является эффективным инструментом для содействия законодательному регулированию в области безопасности производства. Однако, если неправильно определить степень, объем и методы привлечения к ответственности, это может привести к негативным последствиям. Чрезмерное преследование виновных в авариях незаметно увеличивает затраты на обеспечение безопасности, мешает выяснению истинных обстоятельств происшествия и глубокому анализу причин, а также может ввести в заблуждение общественность и СМИ. Эти проблемы не только подрывают мотивацию сотрудников, отвечающих за безопасность, но и мешают извлечению уроков из происшествий; они затрудняют внесение необходимых изменений в систему для предотвращения подобных случаев. Это крайне вредно для продвижения работы по обеспечению производственной безопасности во всем обществе, а также для укрепления общественной безопасности в целом. Законность является главной и наиболее фундаментальной мерой в сфере охраны труда; поэтому наказание за правонарушения и привлечение к ответственности за серьезные происшествия, естественно, становятся важными инструментами обеспечения законности в этой области, и это характерно для всего мира. Наша страна всегда применяет строгую ответственность к лицам, непосредственно ответственным за серьезные производственные несчастные случаи. Ещё 27 февраля 1950 года в угольной шахте Илуо в провинции Хэнань произошел взрыв метана, в результате которого погибло 174 человека. В то время Государственный совет принял серьезные меры в связи с этим инцидентом: руководители провинции Хэнань и соответствующих отделов, а также сотрудники угольных шахт были привлечены к уголовной и административной ответственности. 25 ноября 1979 года буровой корабль «Бохай-2» затонул в заливе Бохай, в результате чего погибло 72 человека и был нанесен огромный ущерб имуществу. По результатам расследования было установлено, что руководство Министерства нефтяной промышленности несет тяжелую и непосредственную ответственность за произошедшее. Руководители Государственного совета ненадлежащим образом распорядились этим серьезным инцидентом. Бывший министр нефтяной промышленности был смещен с должности, а заместитель председателя Государственного совета, отвечавший за нефтяную промышленность, был подвергнут административному взысканию за свою вину. 21 апреля 2001 года были приняты «Положения Государственного совета о привлечении к административной ответственности за особо серьезные происшествия» (Указ Государственного совета № 302), которые способствовали усилению контроля за ответственностью руководителей. В апреле 2007 года Государственный совет издал «Положение о отчетности, расследовании и урегулировании инцидентов на производстве» (Указ Государственного совета № 493, далее — Указ № 493). В этом документе четко определены процедуры сообщения о происшествиях на производстве, порядок их расследования и урегулирования, критерии классификации таких инцидентов, а также способы определения ответственных за них лиц. Благодаря этому была сформирована основная система расследования и урегулирования инцидентов на производстве, что сыграло важную роль в нормализации работы по решению подобных проблем в Китае. Опыт многих лет показывает, что привлечение к ответственности за происшествия на производстве играет чрезвычайно важную роль в обеспечении безопасности и здоровья широких масс населения, поддержании строгости законов и правил, повышении чувства ответственности у руководителей всех уровней, а также в предотвращении частых серьезных происшествий на производстве. Это стало эффективным инструментом для содействия развитию правовых норм в области безопасного производства. Однако, проведя углубленный анализ процессов расследования и урегулирования многих серьезных инцидентов, автор обнаружил, что неправильное определение степени, объема и методов привлечения к ответственности может привести к негативным последствиям. Это превращает привлечение к ответственности за аварию в оружие с двумя лезвиями. Чрезмерное привлечение к ответственности за происшествия косвенно увеличивает затраты на надзор за безопасностью. В настоящее время в нашей стране ещё не сформирована система оценки эффективности работы по надзору и контролю за безопасным производством. На фоне серьезной ситуации в области безопасности производства неизбежно возникает высокий уровень давления при привлечении к ответственности за происшествия. В условиях высокого давления и строгих требований ответственность руководителей за обеспечение безопасности увеличивается, а затраты также растут. Однако выгода от этого не соответствует увеличившимся затратам, что приводит к серьезной диспропорции между ними. Независимо от того, насколько тяжела работа у чиновника и как усердно он старается, без происшествий он не обязательно получит похвалу и своевременное продвижение по службе (прибыль). Но как только происходит происшествие, независимо от того, сколько усилий вы уже приложили, от вас будет требоваться ответственность (затраты). Такая ситуация, при которой существуют как искусственно созданные обязанности и риски, так и асимметрия между обязанностями и выгодами, превращает работу по обеспечению безопасности в работу с высоким уровнем риска. В таких случаях некоторые руководители, стремясь защитить собственные интересы или снизить вероятность их ущерба, неизбежно будут решать проблемы в соответствии с принципом централизма, применяя жесткую политику. В результате, при возникновении аварии в каком-либо регионе все предприятия этого региона вынуждены приостановить свою деятельность для проведения проверок. Если один человек болен, и все принимают лекарства, это приводит к увеличению общественных затрат, что в свою очередь влияет на нормальное функционирование экономики, создает новые противоречия и приводит к так называемой проблеме «**сбоя**». Кроме того, этот фактор высокого риска также препятствует тому, чтобы в сфере безопасного производства можно было привлекать и удерживать лучших кадры. Для того чтобы избежать принятия регулирующих мер без учета социальных издержек, нашей стране следует разработать разумную систему оценки эффективности работы по обеспечению безопасности. Это позволит в полной мере мобилизовать инициативность кадров, чтобы при осуществлении мер по обеспечению безопасности они учитывали как ущерб от аварий, так и затраты на их предотвращение. В то же время, по мере увеличения ответственности кадров, необходимо повысить их доходы от обеспечения безопасного производства, чтобы все понимали: хотя эта работа сопряжена с большой ответственностью и рисками, она в то же время имеет большие перспективы для развития. Это позволит кадрам достичь баланса между затратами и выгодой в своей работе. Фактически, законы и нормативные акты нашей страны, касающиеся безопасности производства, четко предусматривают, что предприятия являются основными ответственными за обеспечение безопасности производства. Органы надзора за безопасностью лишь осуществляют контроль и руководство в отношении соответствия деятельности предприятий законам и правилам, не неся прямой ответственности за происшествия. Однако под давлением усиливающейся ответственности чиновники действуют крайне осторожно, словно ступая по льду или сидя на иглах; при этом между добросовестным исполнением обязанностей и их неисполнением отсутствуют объективные критерии, что ставит их в тупик. Некоторые чиновники даже могут лишь надеяться, что за эти несколько лет их пребывания в должности им немного повезет, из-за чего работа по предотвращению несчастных случаев затруднена в своем активном и эффективном проведении. Таким образом, в нынешней сложной обстановке в сфере промышленной безопасности для привлечения к ответственности ** и сотрудников органов надзора необходимо создать механизм, подобный «правилу Хэнда». При этом ответственность ** и инспекторов следует увязывать с их деятельностью по предотвращению аварий, что способствовало бы эффективному управлению рисками производственных аварий и формированию рационального механизма их профилактики. С учетом этого необходимо усилить надзор за соблюдением законодательства и применение санкций за халатность, ненадлежащее выполнение обязанностей и нарушения закона до возникновения аварий, а также акцентировать внимание на более раннем выявлении лиц, несущих ответственность. Чрезмерный акцент на привлечении к ответственности мешает выяснению истинных причин происшествия. Основной задачей расследования является сбор различных доказательств, анализ хода происшествия и всех сложных факторов, связанных с ним, чтобы таким образом выяснить истинные причины. Необходимо избегать вмешательства и влияния со стороны внешних факторов. Фактически такие факторы, как угроза судебных исков, конфликт интересов, давление со стороны заинтересованных лиц и общественного мнения, неизбежно влияют на оценку процесса и результатов расследования. Это придает расследованию причин происшествий большую политическую и моральную окраску, а также создает риск снижения его объективности и справедливости. В итоге это препятствует тщательному извлечению уроков из произошедшего, а также затрудняет внесение системных улучшений для предотвращения подобных случаев в будущем. В последние годы на начальном этапе расследования крупных и особо серьезных аварий и катастроф иногда возникает затруднение в определении их характера: является ли это событием или аварией, взрывом или пожаром, стихийным бедствием или производственной аварией. Иногда заинтересованные стороны, участвующие в расследовании аварии, сильно расходятся во мнениях относительно причин происшествия. Одной из основных причин возникновения этих явлений является разделение функций между отделами и конкретное определение ответственности сотрудников системы. В 2013 году в одной из компаний по разведению птиц на северо-востоке страны произошел пожар, в результате которого были серьезные человеческие жертвы и огромный ущерб имуществу. Предварительное расследование показало, что пожар возник в результате взрыва из-за утечки аммиака. На основании этого решения соответствующие органы потребовали от предприятий, работающих с аммиаком, усилить систему управления безопасностью; в некоторых местах они даже приказали этим предприятиям прекратить производство для проведения реконструкции. По мере углубления расследования было установлено, что авария произошла из-за пожара, вызванного неисправностью электрооборудования, и аммиак не являлся основной причиной. Однако в течение некоторого времени в некоторых регионах продолжались повторные проверки соблюдения правил безопасности на предприятиях, работающих с аммиаком. В результате таких мер, направленных на устранение ошибок, возможно, овцы уже были потеряны, а загон так и не был починен. С методологической точки зрения, восстановление истины о происшествии и выяснение его конкретных причин являются первоочередной задачей при расследовании аварий. Во-вторых, уже на основании выводов расследования аварии начинается привлечение к юридической ответственности за действительно совершенные нарушения. Другая, возможно, более важная цель расследования аварии заключается в том, чтобы на основе выявленных проблем, особенно недостатков в структуре системы, превратить полученные знания в систематизированную информацию, а эту информацию — в конкретные правила и процедуры. Таким образом можно устранить слабые места, усовершенствовать систему и создать долгосрочные механизмы её функционирования. 20 ноября 1996 года в здании **Жали произошел пожар, в результате которого погибли 41 человек, еще 80 получили ранения. Следует отметить, что **после завершения расследования пожара 20 ноября никто не был привлечен к юридической ответственности; причины происшествия были связаны с рядом проблем в тогдашней системе и механизмах обеспечения общественной безопасности. Считалось, что корень проблемы заключается в структурных недостатках, что способствовало развитию ряда институциональных мер в сфере обеспечения общественной безопасности, включая работу пожарной службы**. Благодаря этой работе **способность противостоять крупным и серьезным авариям значительно улучшилась. Еще одним недостатком чрезмерного привлечения к ответственности за аварии является то, что это может ввести в заблуждение общественность и СМИ. Поскольку при производственных несчастных случаях всегда существует проблема ненадлежащего выполнения обязанностей, они квалифицируются как несчастные случаи, вызванные халатностью. Это может заставить общественность считать, что такие инциденты связаны с плохой работой и бездействием руководителей. Такая тенденция восприятия постоянно подрывает доверие к органам на местах, а также может создать у общественности ложное впечатление, что предотвращение аварий и экстренное реагирование — это ответственность этих органов, и это не имеет никакого отношения к самим гражданам. Эти два потенциальных склона к восприятию крайне вредны для содействия работе по обеспечению безопасности производства во всем обществе, а также для развития общественной безопасности. IV. Чтобы исправить ситуацию, важно сосредоточиться на создании эффективных систем контроля; необходимо соблюдать баланс между строгостью и гибкостью, а также четко определять правила награждения и наказания. В нашей стране работа по внедрению системы ответственности за безопасность производства и строгому привлечению к ответственности за происшествия должна усиливаться, а не ослабляться. Но только путем постоянного анализа и оценки в процессе реализации системы, своевременного выявления существующих проблем и непрерывного совершенствования может система становиться все лучше, а ее эффективность — все выше. За эти годы в экономической и социальной ситуации нашей страны произошли значительные изменения, и некоторые положения и требования приказа № 493 уже явно не применимы в настоящее время. Срочно необходимо внести изменения и внедрить новые подходы в систему отчетности, расследования и урегулирования инцидентов на производстве. На фоне сложной ситуации в области безопасности производства и сохраняющейся высокой вероятности серьезных и крупных аварий, совершенствование системы ответственности за безопасность производства и усиление привлечения к ответственности за происшествия неизбежно становятся важными мерами, которые невозможно заменить в работе по обеспечению безопасности производства. Одной из великих целей стратегии экономического и социального развития нашей страны является создание полностью развитого общества к 2020 году при одновременном улучшении ситуации в области безопасности производства. Чтобы достичь этой цели, необходимо усиливать, а не ослаблять реализацию системы ответственности за безопасность производства и строгое привлечение к ответственности за происшествия. Наша страна сталкивается с рядом проблем, связанных с инновациями в системе управления. Институционализация процедур расследования и урегулирования аварий является крайне важной задачей. Опыт последних лет показывает, что усиление ответственности за обеспечение безопасности труда способно, с одной стороны, укрепить законность и порядок, а с другой — оказать сильное воздействие на тех, кто бездействует в вопросах безопасности труда. Кроме того, это способствует повышению мотивации среди чиновников и работников, а также укреплению их чувства ответственности. Система или мера, подчеркивая нормативность, не должна игнорировать ту направляющую роль, которую она выполняет. Только при условии постоянного самоанализа и оценки в процессе реализации системы, своевременного выявления возникающих проблем и их непрерывного устранения система может совершенствоваться, а эффективность её применения — повышаться. В настоящее время в области безопасности производства в нашей стране существует ряд проблем, связанных с необходимостью инноваций в системах и механизмах управления. Поэтому крайне важно создать систематизированный подход к расследованию и урегулированию аварий. При привлечении к юридической ответственности за производственные несчастные случаи следует придерживаться принципа сочетания строгости и мягкости, а также неукоснительного наказания: строгость порождает авторитет, а мягкость — доверие. На самом деле, в нашей стране при привлечении к ответственности и наказании лиц, несущих прямую ответственность за происшествия на производстве, существует как проблема чрезмерной строгости, так и проблема чрезмерной снисходительности. Что касается целей реформы и инноваций в системе расследования и урегулирования аварий в нашей стране, то речь идет не столько о корректировке степени наказаний и сокращении объема расследований, сколько о том, чтобы сделать процесс расследования и урегулирования аварий более научным, эффективным и убедительным. Это позволит повысить его роль в предотвращении аварий, стимулировании принятия мер и совершенствовании процедур, а также усилить доверие к способности государства эффективно справляться с серьезными чрезвычайными ситуациями. Срочно необходимо внести изменения и инновации в систему составления отчетов о происшествиях и проведения расследований. Для достижения этой цели автор считает, что в настоящее время важной задачей является внесение изменений в «Положение о составлении отчетов о производственных несчастных случаях и проведении расследований». Постановление № 493 действует с июня 2007 года и с тех пор сыграло важную роль в регулировании процедур расследования и урегулирования инцидентов на производстве в нашей стране. Оно стало одной из основных нормативных баз в области контроля за безопасностью. За эти годы в экономической и социальной ситуации нашей страны произошли значительные изменения, и некоторые положения и требования приказа № 493 уже явно не применимы в настоящее время. Срочно необходимо внести изменения и внедрить новые подходы в систему отчетности, расследования и урегулирования инцидентов на производстве. Автор проанализировал проблемы, существующие в приказе № 493, и считает, что необходимо внести следующие изменения: во-первых, в приказе № 493 не четко определены три разных юридических субъекта — участники происшествий на производстве, руководители по вопросам безопасности производства и лица, ответственные за контроль за соблюдением правил безопасности. В результате этого при расследовании происшествий трудно определить конкретную ответственность каждого из них; всех их объединяют под общим понятием «лица, ответственные за происшествие». На самом деле это все равно что путать спортсменов, судей и тренеров (руководителей). Это явление указывает на то, что система надзора за безопасностью в нашей стране должна более четко определить свою роль как органа, осуществляющего **административное правоприменение, постепенно сокращая свои управленческие функции и способствуя модернизации системы надзора за безопасностью. В последние годы мы часто подчеркиваем необходимость привлечения к ответственности за халатность. Самое важное в этой политике — это четкое определение того, что считается «халатностью». Необходимо создать систему, которая позволит органам, ответственным за надзор за безопасностью, действовать в соответствии с установленными правилами. В последние годы некоторые товарищи хотят подчеркнуть принцип освобождения от ответственности при выполнении обязанностей. На самом деле, привлечение к ответственности за ненадлежащее выполнение обязанностей уже подразумевает освобождение от ответственности при должном выполнении обязанностей, однако если делать упор только на освобождение от ответственности, это может привести к возникновению новых проблем. По мнению автора, важно не допустить ошибок в системе. Во-вторых, статья 3 главы 1 Приказа № 493 предусматривает классификацию производственных несчастных случаев на четыре категории в зависимости от числа погибших и раненых или прямых экономических убытков: чрезвычайно серьезные, серьезные, значительные и обычные происшествия. Подобные положения уже вызывали некоторые споры в процессе разработки постановления № 493. В то время некоторые эксперты считали, что прямые экономические потери и человеческие жертвы — это не однородные явления, их нельзя рассматривать как единое целое. В новом Законе об охране труда принципы охраны труда в нашей стране были изменены: «Работа по обеспечению безопасности должна основываться на учете интересов человека, следует придерживаться принципов безопасного развития, а также принципов, согласно которым безопасность имеет первостепенное значение, предотвращение аварий является ключевым фактором, а также необходимо использовать комплексный подход к решению проблем». Если считать прямые экономические потери критерием классификации аварий, это может привести к ошибочному мнению о том, что имущество и жизни имеют одинаковую важность, то есть возможна негативная направленность данной системы. Использование прямых экономических потерь в качестве одного из критериев классификации аварий отражает традиционное мышление и более не соответствует ценностям современного китайского общества, а также действующим политикам и законодательству. В-третьих, согласно статье 29 приказа № 493, группа по расследованию аварий должна представить отчет о расследовании в течение 60 дней с момента происшествия ； В особых случаях, с разрешения органа, ответственного за расследование инцидента, срок предоставления отчета о расследовании может быть соответствующим образом продлен, но максимальная продолжительность такого продления не должна превышать 60 дней. По сравнению с зарубежной практикой, это требование слишком строгое. Установление строгих временных ограничений на проведение расследования не только создает большое давление на группу по расследованию инцидентов, но и неизбежно сказывается на качестве работы по расследованию, что в конечном итоге может повлиять на научную обоснованность результатов. В других странах при расследовании серьезных происшествий обычно не существует строгих временных ограничений, и наша страна должна установить более научные временные рамки для расследования таких происшествий. В-четвертых, согласно положениям приказа № 493, группы по расследованию аварий в нашей стране в основном состоят из сотрудников соответствующих **функциональных органов и экспертов в данной области. В процессе расследования аварий отсутствует строгая система избежания конфликта интересов, и многие подразделения, участвующие в расследовании, с высокой вероятностью являются одновременно и ответственными за произошедшее органами. Такой подход зачастую затрудняет обеспечение объективности и нейтральности результатов расследования, создавая впечатление, что судья и спортсмен сливаются воедино. Расследование и урегулирование аварий должны осуществляться в соответствии с принципами открытости, справедливости и широкой доверия. Если результаты расследования не получат одобрения общества, это может привести не только к ещё большим экономическим и социальным потерям, но также к ущербу для **репутации**. Для обеспечения справедливости, прозрачности и достоверности расследований серьезных аварий или инцидентов за рубежом часто в соответствии с законодательством создаются специализированные органы по анализу аварий. Эти органы привлекают соответствующих экспертов и представителей различных сфер для независимого проведения расследований. В-пятых, рекомендуется при внесении изменений в постановление № 493 добавить некоторые стандартизированные, конкретные и практически применимые процедуры работы, такие как распределение обязанностей между членами комиссии по расследованию, этапы проведения выездных проверок, требования к сбору доказательств, квалификация подразделений, занимающихся техническим анализом, способы подачи требований со стороны пострадавших или их родственников, порядок вмешательства судебных органов и взаимодействия с ними, надзор за процессом расследования со стороны третьих лиц и возможность оспаривания его результатов, а также правила публикации выводов расследования и взаимодействия с общественностью. Например, можно усилить положения, касающиеся управления средствами массовой информации и формирования общественного мнения, при этом особое внимание следует уделить правилам, связанным с Интернетом и новыми медиа. В ходе расследования инцидента рекомендуется назначить специального сотрудника для отслеживания общественного мнения. На различные социальные вопросы следует отвечать на основе фактов, давая обоснованные с научной точки зрения ответы. В-шестых, рекомендуется после расследования инцидента уделять особое внимание передаче полученных уроков и как можно скорее применять их на практике. Нужно уметь извлекать уроки из происшествий. Конечная цель расследования аварий — позволить нашему обществу извлечь из них уроки и избежать повторения подобных ошибок. С момента своего создания в 1967 году как независимый орган по расследованию аварий на дорогах, Комитет по безопасности дорожного движения США выдал 12 000 рекомендаций по вопросам безопасности 2200 организациям и частным лицам. 58% из этих рекомендаций были направлены непосредственно на органы, ответственные за транспорт в США; от этих органов требовалось в течение 90 дней сообщить о мерах, принятых в соответствии с каждой рекомендацией. В случае отказа от выполнения какой-либо рекомендации необходимо было указать причины этого. После подготовки отчета по расследованию происшествия и выдвижения конкретных рекомендаций соответствующие **руководители или надзорные органы должны осуществлять контроль за предприятиями и организациями в соответствующих сферах, чтобы обеспечить полное выполнение этих рекомендаций. Только так можно превратить болезненный опыт различных происшествий в движущую силу для социального прогресса. Хороший дождь приходит в нужное время — весной. Наша страна находится в важный период экономического и социального развития, и происходит активное совершенствование системы обеспечения безопасности производства. У нас есть все основания ожидать дальнейших инноваций в реформировании системы расследования несчастных случаев на производстве.