Компания «Руньхэн Хуа Гуанг», расположенная в уезде Гуанрао города Дунъин, провинция Шаньдун: инцидент с серьезным отравлением 18 октября

Thread Content

Источник: Китайская ассоциация безопасности химических веществ. Время добавления: 2016-12-26 19:32:51. Количество просмотров: 105. I. Анализ аварии (I) Краткое описание аварии 1. Обзор аварии 18 октября 2013 года в 4:26 произошла утечка материалов на производственном цехе по изготовлению фармацевтических промежуточных продуктов компании Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd., расположенного в поселке Чэньгуань уезда Гуанрао. В результате происшествия три человека получили отравление; несмотря на попытки спасения, они скончались. Прямой экономический ущерб составил примерно 2,706 миллиона юаней. 2. Анализ причин (1) Прямая причина: оператор оборудования для фторирования по имени Чжан нарушил правила техники безопасности, не использовав необходимые средства индивидуальной защиты. В условиях давления в реакторе он пытался затянуть крышку клапана с помощью гаечного инструмента; в результате этого на резьбе клапана возникло чрезмерное напряжение, что привело к дестабилизации его конструкции (растяжению резьбы). Это способствовало вытеканию токсичной субстанции, содержащей фтористый водород. (2) Косвенные причины: ① Компания Руньхэнг: 1) незаконное производство. Несоблюдение в установленном законом порядке требований, связанных с обеспечением безопасности производства, охраной окружающей среды и пожарной безопасностью; незаконное производство опасных химических веществ, незаконная покупка крайне токсичного вещества – хлора, незаконное использование резервуаров под давлением, не зарегистрированных в соответствии с законодательством ； Отказ от выполнения приказов соответствующих органов о прекращении производства и самовольное ведение производства. 2) Отсутствует система управления безопасностью производства. Система ответственности за безопасное производство и правила управления безопасностью не соответствуют реальной ситуации в компании и не были официально опубликованы; инструкции по безопасной работе недостаточно разработаны. 3) Отсутствуют основные условия для безопасного производства. Недостаточная подготовка сотрудников в области безопасности, низкий уровень знаний сотрудников по вопросам безопасности, слабое осознание важности безопасности; руководители и сотрудники, выполняющие специальные задачи, работают без соответствующих сертификатов ； Ненадлежащее управление оборудованием, несвоевременное техническое обслуживание ； В цехе отсутствуют приборы для обнаружения и сигнализации о наличии токсичных газов, не установлены предупредительные знаки безопасности для опасных химических веществ; условия производственной безопасности не соответствуют стандартам. ②Регулирующие органы: 1) Партийный комитет поселка Чэньгуань не выполняет должным образом свои обязанности в области борьбы с незаконной деятельностью; контроль за безопасностью осуществляется недостаточно эффективно, а проверки на наличие потенциальных опасностей проводятся неполно. В нарушение требований «Уведомления офиса народного правительства уезда Гуанрао о публикации плана реализации специальной операции по пресечению незаконной деятельности и устранению нарушений в сфере опасных химических веществ во всем уезде» (Гуанчжэнбанцзы [2013] № 37) не были должным образом проведены мероприятия по «пресечению незаконной деятельности и устранению нарушений», а также выявлению и устранению потенциальных опасностей. Надзор за длительно существующей незаконной производственно-хозяйственной деятельностью предприятий осуществлялся недостаточно эффективно, и такая деятельность не была ликвидирована в соответствии с законом. Не обеспечивалось должное руководство, надзор и проверка предприятий в строгом соответствии с требованиями территориального управления и совместной ответственности партийных и государственных органов; недостаточно внимания уделялось руководству, контролю и надзору за работой компании «Руньхэн» в сфере производственной безопасности. С 2008 года соответствующие органы в волости Чэньгуань неоднократно посещали компанию «Руньхэн Хуа Гун» с целью проведения проверок. Однако они не обеспечили должного контроля за тем, чтобы компания получила разрешение на безопасную производственную деятельность и пройшла проверку по вопросам охраны окружающей среды. 2) Управление по надзору за безопасностью округа Гуанрао, являющееся органом, ответственным за комплексный надзор за безопасностью производства в данном округе, а также за контроль за деятельностью предприятий, работающих с опасными химикатами, не смогло эффективно координировать и контролировать действия соответствующих служб по обеспечению безопасности производства. Кроме того, управление не смогло организовать эффективные мероприятия по борьбе с нарушениями правил безопасности и проведению тщательных проверок. Что касается предприятий, которые отказывались выполнять приказы о прекращении производства, то управление также не приняло никаких дополнительных мер. Проверки предприятий проводились недостаточно тщательно и серьезно; не были своевременно выявлены работы по реконструкции и расширению, выполненные предприятием в этом году. В отношении отсутствия у предприятия лицензии на безопасное производство опасных химикатов, а также в связи с незаконной деятельностью в области производства применялись недостаточно эффективные меры, а контроль за ситуацией оставался недостаточным. 3) Управление по контролю за качеством и техническому надзору уезда Гуанрао, являясь органом, ответственным за надзор за безопасностью специального оборудования на своей территории, не выполняло должным образом свои обязанности в этой сфере в соответствии с действующими законами и правилами. Кроме того, оно не проводило должной работы по выявлению и устранению потенциальных опасностей в соответствии с общим планом действий по борьбе с нарушениями в уезде. В ходе проверки не было обнаружено незарегистрированных резервуаров под давлением, напрямую соединенных с клапаном, в котором произошел инцидент; эти резервуары не включены в систему контроля. В компании «Руньхэнг» сотрудники, работающие с специальным оборудованием, выполняют свои обязанности без соответствующих разрешений; к тому же правила безопасной эксплуатации такого оборудования недостаточно четко определены. Не предпринимаются должных мер для устранения этих проблем. 4) Отдел полиции Чэнгуан при управлении общественной безопасности уезда Гуанрао не обеспечил должную проверку на наличие скрытых опасностей, связанных с чрезвычайно токсичными и опасными химическими веществами на подведомственной территории; не выявил и не пресек такие незаконные действия компании «Рунхэн», как незаконная закупка, использование и хранение чрезвычайно токсичных и опасных химических веществ. 5) Народные органы управления уезда Гуанрао не справляются со своими обязанностями по контролю за безопасностью на территории своего района. Они не проводят достаточно эффективных мер по борьбе с нарушениями правил безопасности, а также не обеспечивают должного руководства и контроля за деятельностью соответствующих органов в своем регионе. (II) Основная информация
1. Информация о предприятии, связанном с происшествием
Компания Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd. (далее — «Компания Runheng») является частным акционерным предприятием. Ее уставный капитал составляет 10 миллионов юаней, стоимость основных средств — около 25 миллионов юаней. В компании работает более 40 сотрудников. Его предшественником была компания Guangrao County Runheng Industry and Trade Co., Ltd., основанная в июле 2005 года. В августе 2008 года название компании Guangrao County Runheng Gongmao Co., Ltd. было изменено на Guangrao County Runheng Chemical Co., Ltd. Сфера деятельности компании изменилась: вместо покупки, переработки и продажи сельскохозяйственной продукции теперь компания занимается переработкой и продажей химических продуктов (за исключением крайне токсичных, легковоспламеняющихся и взрывоопасных опасных химикатов, а также продуктов, производство и продажа которых ограничены или запрещены законодательством; кроме того, деятельность в этой сфере возможна только при наличии соответствующих разрешений). Позже компания неоднократно меняла юридического представителя, акционеров, структуру акционерного капитала, уставный капитал и т. д. В феврале 2013 года на собрании акционеров компании было решено, что акционерами являются Донг, Гу, Ван и компания Dongying Baihua Landscape Engineering Co., Ltd. Доля их участия в капитале составляет соответственно 19%, 20%, 10% и 51%. Законным представителем и исполнительным директором является Донг. Основным продуктом проекта компании по производству фармацевтических промежуточных веществ является 2-хлор-5-трифторметилпиридин (производственная мощность — 150 тонн в год). В качестве побочных продуктов получаются соляная кислота, плавиковая кислота и гипохлорит натрия. Исходными материалами являются 2-хлор-5-метилпиридин, каустическая сода, хлор и фтористый водород. Проектный проект был разработан компанией «Шаньдун Лусинь Фармацевтическая и химическая инженерия», а технология была предоставлена лично г-ном Ваном из Шэньянского научно-исследовательского института химической промышленности Фусин. Строительство началось в марте 2008 года, а в августе того же года объект был сдан в эксплуатацию. После завершения строительства проект так и не смог начать нормальную производственную деятельность по ряду причин: корректировка технологического процесса, нехватка финансирования и изменения в структуре внутренних акционерных прав. С августа 2008 года по март 2013 года неоднократно проводились настройки оборудования и экспериментальное производство. С марта по октябрь 2013 года компания Руньхэн провела модернизацию части оборудования проекта: были заменены реакторы для хлорирования и буферные резервуары для хлора. Объем реакторов для хлорирования увеличился с 1 кубического метра до 2 кубических метров. Были расширены установки для дистилляции и поглощения отходящих газов: к установке дистилляции добавлены котлы для испарения и резервуары для хранения продуктов дистилляции; установка для поглощения отходящих газов заменена на колонну с нисходящей струей. Производительность установок увеличилась с 45 кубических метров до 120 кубических метров. В период реконструкции и расширения компания «Руньхэн» осуществляла производство в апреле, июне, августе и сентябре 2013 года; каждый раз производственный процесс длился от 5 до 14 дней. 10 октября 2013 года реконструкция оборудования была полностью завершена, а 13-го числа началась производственная деятельность. 2. Регистрация проекта, его утверждение, выдача разрешений, регистрация оборудования и ситуация с административным контролем. 8 января 2008 года Управление по развитию и реформам округа Гуанрао дало согласие на регистрацию проекта. В апреле 2008 года Управление жилищного строительства округа Гуанрао одобрило заключение по выбору места для реализации проекта. В августе 2008 года Управление охраны окружающей среды города Дунъинг наложило на компанию Руньхэнг штраф в размере 50 тысяч юаней за то, что она начала строительство производственного объекта по производству фармацевтических промежуточных продуктов мощностью 600 тонн в год без получения необходимых разрешений, связанных с оценкой воздействия на окружающую среду. Компании было также приказано прекратить производственную деятельность. 5 июля 2009 года Управление охраны окружающей среды города Дунъин выдало заключение по отчету об воздействии строительного проекта, представленному компанией «Руньхэнг». В заключении было указано, что компания должна в течение 3 месяцев устранить выявленные проблемы. После этого компания может подать заявку на проверку соответствия проекта требованиям охраны окружающей среды. Только после успешной проверки проект сможет быть введен в эксплуатацию. До настоящего времени этот проект не прошел государственную проверку органами по охране окружающей среды. В марте 2009 года Управление по надзору за безопасностью города Дунъин организовало совещание экспертов для рассмотрения предварительного отчета по оценке этого проекта, а затем в установленном порядке передало свои замечания в городской **. Однако впоследствии компания не провела таких процедур, как проверка проекта средств безопасности, регистрация пробной продукции и приемка после завершения строительства. Сроки процедуры безопасного установления истекли в марте 2011 года. В марте 2013 года, во время реконструкции и расширения оборудования этого проекта, так и не были соблюдены требования к безопасному производству, предусматривающие одновременное выполнение определенных процедур. Кроме того, не было получено разрешения на безопасную работу с опасными химическими веществами. 11 июля 2013 года Управление по надзору за безопасностью округа Гуанрао вынесло компании «Руньхэнг» решение о принятии мер на месте и приказ об устранении нарушений в связи с тем, что компания начала строительство производства лекарственных промежуточных продуктов мощностью 600 тонн в год без проведения проверки условий безопасности. Был также издан приказ о прекращении производства, с требованием завершить все необходимые процедуры сертификации до 30 сентября. Только после этого компания сможет возобновить производство. 16 мая 2012 года Управление по контролю за качеством округа Гуанрао обнаружило, что у компании «Руньхэнг» два котла не проходили проверку в установленные сроки, а резервуар для хранения хлора не был зарегистрирован. Было потребовано от компании восполнить эти недостатки в установленный срок; поскольку она этого не сделала, ей был наложен штраф в размере 10 тысяч юаней. Компания «Руньхэн» 25 июля 2013 года уведомила районное управление по контролю за качеством о установке нового резервуара для хранения хлора; на данный момент процедура регистрации ещё не завершена. 2 реактора для фторирования так и не были зарегистрированы. С августа 2008 года соответствующие органы в поселке Чэньгуань уезда Гуанрао неоднократно посещали эту компанию с целью проведения проверок, требуя от нее оформления необходимых разрешений. Кроме того, им было предписано прекратить производственную деятельность до получения всех необходимых разрешений. Компания «Руньхэн» не оформила необходимые процедуры для покупки крайне токсичных химических веществ и незаконно приобрела хлор у Дэна (жителя Цинчжоу, провинция Шаньдун). Полиция начала расследование; в настоящее время ведутся поиски Дэна (жителя Цинчжоу, провинция Шаньдун) через интернет. 3. Планировка завода, технологический процесс и оборудование ① Планировка цехов и оборудование. Цех имеет конструкцию из цветного металлочерепицы, расположен в направлении север-юг; его длина составляет 36 метров, а ширина — 12 метров. Основное оборудование производственного комплекса включает 6 реакторов для хлорирования объемом по 1 кубическому метру, 2 реактора для фторирования объемом по 1 кубическому метру, 2 реактора для дистилляции при высокой температуре объемом по 1 кубическому метру, 2 реактора для вакуумной дистилляции объемом по 1 кубическому метру, 2 резервуара-буферы объемом по 0,8 кубического метра и 1 ёмкость с постоянной температурой. Соответствующие вспомогательные устройства включают по одной паровой котле мощностью 2 т/ч, котлу с теплоносителем мощностью 1,5 т/ч и холодильному агрегату мощностью 200 000 ккал/ч. ②Технология производства и обстоятельства происшествия. Технология производства этой компании заключается в том, что сырьем является 2-хлор-5-метилпиридин; путем хлорирования, дистилляции, фторирования и дальнейшей перегонки получается продукт высокой чистоты – 2-хлор-5-трифторметилпиридин. Процесс фторирования является тем этапом, в ходе которого происходит авария. Уравнение реакции: C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑. По сути, это процесс, при котором очищенный промежуточный продукт – 2-хлор-5-триметилпиридин – помещается в реактор для фторирования, туда подается гидрофторид водорода, после чего под действием высокой температуры происходит заместительная реакция с образованием конечного продукта – 2-хлор-5-трифторметилпиридина. Избыток фтористоводорода и образовавшийся хлористоводород подаются в абсорбер с нисходящей пленкой, где после растворения в воде образуется смесь фтористоводородной кислоты и соляной кислоты, которая хранится в резервуаре для фтористоводородной кислоты. ③Процесс фторирования, параметры оборудования, а также конструкция соединительных клапанов и направляющих труб. 1) Параметры процесса фторирования: температура реакции 185–190 градусов Цельсия (поддерживается в течение 8 часов), рабочее давление 0–1,5 МПа, объем 1 кубический метр; способ теплообмена — теплообмен с помощью теплопередающей жидкости в щитке. В момент происшествия реакция материалов завершилась, реактор находился в состоянии охлаждения и снижения давления; температура в реакторе составляла 150 градусов Цельсия, а давление — 0,6 МПа. 2) Основные технические параметры реактора для фторирования. Расчетное давление: корпус реактора — 10 МПа, щиток — 0,6 МПа. Расчетная температура: корпус реактора — 200 градусов Цельсия, рубашка — 200 градусов Цельсия. Рабочая среда: метанол в резервуаре, безводный фтористый водород (газ) ； Теплоноситель в манжете. Максимальное рабочее давление: корпус реактора — 7 МПа, щиток — 0,4 МПа. 3) Конструкция клапана для зажима материала и направляющей трубы, соединенных с реактором для фторирования. К клетке для фторирования подключены два серийно соединенных клапана для контроля давления: клапан закрытия и шаровой клапан; оба они служат для регулировки отвода продукта после процесса фторирования. Запорный клапан непосредственно соединен болтами с фланцем корпуса реактора для фторирования; это место возникновения аварии. Между двумя клапанами выполнено соединение с помощью болтов. Труба, ведущая от шарового клапана, соединена с открытым многоуровневым резервуаром. Рисунок 1. План здания компании Руньхэн Хуа Гун Юсянь в уезде Гуанрао (III). Хронология происшествия. Дата, время, описание: 13 октября. После завершения реконструкции технологического оборудования компания начала процесс хлорирования и дистилляции с целью подготовки материалов для следующего этапа производства – реакций, связанных с фтором. С 15 по 17 октября проводится первый этап производства фторхимической продукции. 17 октября в 9:45 началась загрузка сырья для второго этапа производства фторхимикатов. 18 октября в 4:22 оператор поста хлорирования Юй Цзиньцин обнаружил аномалию в затворной клапане, соединенном с реактором фторирования №1: наблюдалась незначительная утечка. Он сообщил оператору поста фторирования Чжану о необходимости приехать на место для проверки и подтверждения ситуации. 18 октября в 4:25 Чжан принес инструменты для ремонта и занялся ремонтом запорного клапана, в то время как Юй наблюдал рядом с реактором для хлорирования. Чжан закрепил инструмент, обеими руками схватился за трубу над фторировочным реактором, ногой нажал на инструмент, а затем встал на него всем телом, чтобы приложить больше силы. 18 октября в 4:26 Чжан снова использовал гаечный ключ, зафиксировал шестигранник крышки запорного клапана и затянул его. В этот момент элемент клапана внезапно отделился от корпуса клапана и вылетел под действием давления. Вещество, находившееся в реакторе для фторирования, мгновенно вырвалось через соединение корпуса клапана и крышки клапана. Это привело к тому, что человек по имени У, который только что пришел на второй этаж для осмотра, оказался сброшенным с перил второго этажа на пол цеха. В то же время вещество из реактора быстро распространилось по всему цеху. (IV) Ущерб от происшествия: в результате происшествия погибли 3 человека, прямой экономический ущерб составил примерно 2,706 млн юаней. Рисунок 2: Место происшествия. Рисунок 3: Клапан, участвовавший в аварии. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg Рисунок 4: Отсоединившийся элемент клапана. (V) Анализ причин аварии. 1. Анализ непосредственных причин. Оператор на участке фторирования, господин Чжан, нарушил правила техники безопасности: он не использовал необходимые средства защиты. При том, что реактор находился под давлением, он пытался затянуть крышку клапана с помощью инструмента для работы с трубами. Это привело к чрезмерной нагрузке на резьбу клапана, в результате чего клапан потерял стабильность и произошло вытекание токсичного вещества, содержащего фтористый водород. 2. Анализ косвенных причин ① Компания «Руньхэн» 1) Незаконное производство. Несоблюдение в установленном законом порядке требований, связанных с обеспечением безопасности производства, охраной окружающей среды и пожарной безопасностью; незаконное производство опасных химических веществ, незаконная покупка крайне токсичного вещества – хлора, незаконное использование резервуаров под давлением, не зарегистрированных в соответствии с законодательством ； Отказ от выполнения приказов соответствующих органов о прекращении производства и самовольное ведение производства. 2) Отсутствует система управления безопасностью производства. Система ответственности за безопасное производство и правила управления безопасностью не соответствуют реальной ситуации в компании и не были официально опубликованы; инструкции по безопасной работе недостаточно разработаны. 3) Отсутствуют основные условия для безопасного производства. Недостаточная подготовка сотрудников в области безопасности, низкий уровень знаний сотрудников по вопросам безопасности, слабое осознание важности безопасности; руководители и сотрудники, выполняющие специальные задачи, работают без соответствующих сертификатов ； Ненадлежащее управление оборудованием, несвоевременное техническое обслуживание ； В цехе отсутствуют приборы для обнаружения и сигнализации о наличии токсичных газов, не установлены предупредительные знаки безопасности для опасных химических веществ; условия производственной безопасности не соответствуют стандартам. ②Регулирующие органы: 1) Партийный комитет поселка Чэньгуань не выполняет должным образом свои обязанности в области борьбы с незаконной деятельностью; контроль за безопасностью осуществляется недостаточно эффективно, а проверки на наличие потенциальных опасностей проводятся неполно. В нарушение требований «Уведомления офиса народного правительства уезда Гуанрао о публикации плана реализации специальной операции по пресечению незаконной деятельности и устранению нарушений в сфере опасных химических веществ во всем уезде» (Гуанчжэнбанцзы [2013] № 37) не были должным образом проведены мероприятия по «пресечению незаконной деятельности и устранению нарушений», а также выявлению и устранению потенциальных опасностей. Надзор за длительно существующей незаконной производственно-хозяйственной деятельностью предприятий осуществлялся недостаточно эффективно, и такая деятельность не была ликвидирована в соответствии с законом. Не обеспечивалось должное руководство, надзор и проверка предприятий в строгом соответствии с требованиями территориального управления и совместной ответственности партийных и государственных органов; недостаточно внимания уделялось руководству, контролю и надзору за работой компании «Руньхэн» в сфере производственной безопасности. С 2008 года соответствующие органы в волости Чэньгуань неоднократно посещали компанию «Руньхэн Хуа Гун» с целью проведения проверок. Однако они не обеспечили должного контроля за тем, чтобы компания получила разрешение на безопасную производственную деятельность и пройшла проверку по вопросам охраны окружающей среды. 2) Управление по надзору за безопасностью округа Гуанрао, являющееся органом, ответственным за комплексный надзор за безопасностью производства в данном округе, а также за контроль за деятельностью предприятий, работающих с опасными химикатами, не смогло эффективно координировать и контролировать действия соответствующих служб по обеспечению безопасности производства. Кроме того, управление не смогло организовать эффективные мероприятия по борьбе с нарушениями правил безопасности и проведению тщательных проверок. Что касается предприятий, которые отказывались выполнять приказы о прекращении производства, то управление также не приняло никаких дополнительных мер. Проверки предприятий проводились недостаточно тщательно и серьезно; не были своевременно выявлены работы по реконструкции и расширению, выполненные предприятием в этом году. В отношении отсутствия у предприятия лицензии на безопасное производство опасных химикатов, а также в связи с незаконной деятельностью в области производства применялись недостаточно эффективные меры, а контроль за ситуацией оставался недостаточным. 3) Управление по контролю за качеством и техническому надзору уезда Гуанрао, являясь органом, ответственным за надзор за безопасностью специального оборудования на своей территории, не выполняло должным образом свои обязанности в этой сфере в соответствии с действующими законами и правилами. Кроме того, оно не проводило должной работы по выявлению и устранению потенциальных опасностей в соответствии с общим планом действий по борьбе с нарушениями в уезде. В ходе проверки не было обнаружено незарегистрированных резервуаров под давлением, напрямую соединенных с клапаном, в котором произошел инцидент; эти резервуары не включены в систему контроля. В компании «Руньхэнг» сотрудники, работающие с специальным оборудованием, выполняют свои обязанности без соответствующих разрешений; к тому же правила безопасной эксплуатации такого оборудования недостаточно четко определены. Не предпринимаются должных мер для устранения этих проблем. 4) Отдел полиции Чэнгуан при управлении общественной безопасности уезда Гуанрао не обеспечил должную проверку на наличие скрытых опасностей, связанных с чрезвычайно токсичными и опасными химическими веществами на подведомственной территории; не выявил и не пресек такие незаконные действия компании «Рунхэн», как незаконная закупка, использование и хранение чрезвычайно токсичных и опасных химических веществ. 5) Народные органы управления уезда Гуанрао не справляются со своими обязанностями по контролю за безопасностью на территории своего района. Они не проводят достаточно эффективных мер по борьбе с нарушениями правил безопасности, а также не обеспечивают должного руководства и контроля за деятельностью соответствующих органов в своем регионе. II. Чрезвычайные меры при происшествии. После возникновения инцидента коллеги-рабочие Ли, Ли и другие немедленно спасли Ву, который лежал в цеху у южного входа, рядом с главным входом. Ю и Чжан были немедленно эвакуированы по наклонной лестнице с южной стороны цеха наружу. Ли и другие отвели троих к водопроводной трубе и применили к ним процедуру промывания. Ли сразу же позвонил по номеру скорой помощи 120. Около 5 часов на место происшествия прибыли медики из больницы; они доставили пострадавшего в народную больницу уезда Гуанрао и оказали ему неотложную помощь как в машине, так и в больнице. Трое человек скончались несмотря на попытки их спасти. В больнице уезда Гуанрао был поставлен диагноз «отравление фтористым водородом, приведшее к смерти». Начальник цеха господин Чжан прибыл на место в 5:20, дал указания рабочим опорожнить другие реакторы и материалы, находящиеся в системе, а также принял меры по экстренной остановке оборудования: была остановлена работа реакторов, отключены электричество и вода. Работы были завершены примерно в 6:30. Авария не оказала значительного воздействия на окружающую среду. В настоящее время работы по ликвидации последствий завершены. III. Размышления и рекомендации (1) Глубоко усвоить уроки происшествий и продолжать активно вести работу по борьбе с нарушениями. Все уровни власти ** и соответствующие функциональные органы должны серьезно извлечь глубокие уроки из происшествия 18 октября, полностью осознать чрезвычайную важность обеспечения безопасности производства и сложную текущую обстановку в этой сфере, принять более решительные, действенные и эффективные меры для предотвращения запуска на эксплуатацию любых производственных и коммерческих объектов в неисправном состоянии, а также всесторонне повысить способности и уровень контроля за безопасностью со стороны ** и соответствующих ведомств ； Необходимо считать борьбу с незаконной деятельностью важной частью работы по обеспечению безопасности производства. Эту деятельность следует превратить в систематический и постоянный процесс. Необходимо строго пресекать все виды незаконных и нарушающих правила производственных, хозяйственных и строительных действий. Следует неукоснительно соблюдать требования «четырех единств», чтобы повысить качество борьбы с незаконной деятельностью. Необходимо проводить тщательные проверки и осуществлять реальные изменения ； Необходимо создать постоянно действующий механизм взаимодействия по борьбе с незаконной деятельностью и нарушениями, реально обеспечить выполнение ответственности за местное управление. Следует учредить специализированный орган, назначить штатных сотрудников, регулярно проводить совместные совещания для усиления координации и обмена информацией, чтобы гарантировать исполнение обязанностей всеми ведомствами и подразделениями, предотвращая тем самым формальный подход и поверхностное отношение к борьбе с незаконной деятельностью и нарушениями. Необходимо действительно обеспечить выполнение обязанностей на уровне округов и сельских районов. Тех, кто плохо справляется с задачами по борьбе с незаконной деятельностью, следует строго привлекать к ответственности в соответствии с действующими правилами. 2) Необходимо эффективно реализовывать основную ответственность предприятий за безопасность производства, усиливая внутренний механизм управления безопасностью на предприятии. На всех уровнях необходимо реально усилить руководство в сфере охраны труда, увеличить финансирование на создание и оснащение органов и служб по надзору за безопасностью труда на местах. Следует применять такие формы работы, как проверки «без предварительного уведомления и без согласования», открытые и скрытые инспекции, внезапные проверки и совместные проверки, чтобы повысить целенаправленность и эффективность повседневного правоприменения и надзора. В то же время необходимо ужесточить административные санкции и в строгом соответствии с законом добиваться от производственных и хозяйствующих субъектов неукоснительного выполнения законодательства, нормативных актов и директив в области охраны труда. Предприятия должны соблюдать принцип «безопасность превыше всего, профилактика в приоритете, комплексный подход», и уделять должное внимание вопросам безопасного производства. Необходимо строго соблюдать законы и нормативные акты, касающиеся безопасности производства и охраны окружающей среды, а также правила, связанные с использованием специального оборудования. Без соответствующих разрешений, утверждений и регистрации вести производственную деятельность категорически запрещено ； Создать и строго соблюдать различные правила и процедуры, а также нормы безопасной работы ； Совершенствовать систему ответственности за охрану труда, четко определить обязанности по охране труда на каждой должности, строго применять систему оценки эффективности работы в сфере охраны труда и привлечения к ответственности ； Усилить обучение и подготовку, повысить уровень осведомленности сотрудников о безопасности и их профессиональные навыки ； Строгий контроль за работниками, выполняющими специальные задачи, для предотвращения работы без соответствующих разрешений ； Полный и тщательный анализ и устранение потенциальных опасностей ； Необходимо усилить управление чрезвычайными ситуациями, в частности, разрабатывать планы действий в таких ситуациях и проводить учения, чтобы повысить способность к реагированию на аварии и катастрофы. (III) Дальнейшее усиление управления на этапе источника, эффективное выполнение обязанностей по надзору за безопасностью со стороны ** и соответствующих ведомств. Органы власти всех уровней ** и соответствующие функциональные ведомства должны тщательно выполнять такие задачи, как проверка условий безопасности при строительстве объектов с использованием опасных химических веществ, экспертиза проектов сооружений, регистрация испытательного производства, приемка работ по завершении строительства. В отношении новых, реконструируемых и расширяемых объектов необходимо неукоснительно соблюдать принцип «трех одновременностей»: проектирование, строительство и ввод в эксплуатацию средств безопасности должны осуществляться одновременно с основными работами ； Необходимо и далее тщательно проводить проверку строительных проектов, решительно пресекать случаи начала строительства проектов в сфере опасных химических веществ без соответствующего разрешения, предотвращать появление новых нарушений в сфере строительства, строго не допускать реализации проектов с плохими условиями производственной безопасности и устаревшими технологиями, а также обеспечивать строгий контроль за допуском проектов к реализации ； Необходимо строго реализовывать систему ответственности руководителей за безопасность производства и принцип «одна должность — две обязанности». Следует обеспечить прямой контроль со стороны отраслевых управляющих органов, комплексный надзор со стороны органов по контролю за безопасностью, а также выполнение местными властями своих обязанностей по надзору. Это позволит создать благоприятную ситуацию, при которой все стороны будут исполнять свои обязанности, партийные и государственные органы несут совместную ответственность, а на каждой должности возложены две обязанности; таким образом будет достигнуто эффективное совместное управление.