【การวิเคราะห์กรณีอุบัติเหตุ】อุบัติเหตุการสัมผัสก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ที่บริษัท เซินหยาง ชิวลา คีมิคัล จำกัด เมื่อวันที่ 25 เมษายน (การวิเคราะห์กรณี)

Thread Content

หนึ่ง การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ
(1) ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
1. คำอธิบายโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
เมื่อเวลาประมาณ 15:30 น. ของวันที่ 25 เมษายน 2013 บริษัท จีนเคมิคัลอินจิเนียริง คอนสตรัคชั่น ลิมิเต็ด (ซึ่งจะเรียกย่อว่า “13 เคมิคัลคอนสตรัคชั่น”) ได้เกิดอุบัติเหตุการเสียชีวิตจากการสัมผัสสารพิษขึ้น ณ บริเวณสถานที่ซ่อมบำรุงอุปกรณ์แยกก๊าซในโรงงาน DCC ของบริษัท เซินหยาง พาราฟิน เคมิคัล ลิมิเต็ด (ซึ่งจะเรียกย่อว่า “เซินหยาง พาราฟิน”) ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และมีความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอยู่ที่ 2.5 ล้านหยวน 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรง คือ พนักงาน 3 คนจากหน่วยงานก่อสร้างโครงการ “สือซานหัวเจี้ยน” ได้ทำการปิด/เปิดแผ่นกันการรั่วไหลของสารเคมี โดยไม่สวมหน้ากากป้องกันสารพิษ ในขณะที่เจ้าหน้าที่ควบคุมความปลอดภัยไม่อยู่ในที่เกิดเหตุ ซึ่งเป็นสาเหตุโดยตรงที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น (2) สาเหตุทางอ้อม ข้อ ① พนักงาน 3 คนในโครงการก่อสร้าง “13Hua Jian” ที่เมืองเซินหยาง ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในมาตรา 51 แห่ง “พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน” และข้อ 5.4 แห่ง “มาตรฐานความปลอดภัยสำหรับการปฏิบัติงานเกี่ยวกับการเปิด/ปิดแผ่นปิดกั้นในโรงงานผลิตสารเคมี” (มาตรฐานอุตสาหกรรมด้านความปลอดภัยของสาธารณรัฐประชาชนจีน AQ 3207-2008) ก่อนที่จะเริ่มปฏิบัติงาน โดยไม่ได้ทำการประเมินสภาพแวดล้อมในสถานที่ทำงานเพื่อหาปัจจัยอันตรายต่างๆ อย่างละเอียด ดังนั้น กวน จึงลงนามในแบบฟอร์ม “ใบอนุญาตความปลอดภัยสำหรับการปฏิบัติงานเกี่ยวกับการเปิด/ปิดแผ่นปิดกั้น” โดยไม่ได้ระบุข้อความใดๆ ไว้เลย ก็ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในมาตรา 6.2 วรรค 2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ที่ระบุว่า “ฝ่ายบีจะต้องจัดทำแผนการก่อสร้างอย่างปลอดภัยก่อนเริ่มการก่อสร้าง” ②“บริษัท “สิบสามหัวเว่ยเจียน” ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในข้อ 6.2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ที่ทำไว้กับบริษัท “เซินหยางล่าเหอ” เมื่อปี 2013 รวมถึงข้อกำหนดในข้อ 2 ของ “เอกสารคำมั่นสัญญาด้านความปลอดภัย HSE ของผู้รับเหมา” โดยไม่ได้แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ดูแลด้านความปลอดภัยประจำสถานที่ก่อสร้าง “แม้ว่า “เซินหยาง ลาหัว” จะมีการแต่งตั้งเจ้าหน้าที่คอยดูแลในพื้นที่ก่อสร้าง แต่เนื่องจากเจ้าหน้าที่เหล่านั้นไปตามหาคนงาน ทำให้ไม่มีใครคอยดูแลพื้นที่ก่อสร้างเลย ③“บริษัท “สิบสามหัวเมืองก่อสร้าง” สาขาดาเลียน ได้มอบโครงการซ่อมบำรุงและดูแลอุปกรณ์การผลิตของบริษัท “เซินหยางลาวาไฮดรอลิกส์” ในปี 2013 ให้กับบุคคลธรรมดาที่ไม่มีคุณสมบัติเพียงพอ นั่นคือนายซุน โดยไม่มีการทำสัญญาจ้างงานหรือข้อตกลงด้านความปลอดภัยในการทำงาน และไม่มีการกำหนดสิทธิและหน้าที่ของทั้งสองฝ่ายในด้านความปลอดภัยไว้อย่างชัดเจน นายซุนจึงจ้างแรงงานชั่วคราวมาทำงานในพื้นที่ก่อสร้าง ซึ่งถือเป็นการละเมิดข้อกำหนดในมาตรา 6.2 วรรค 9 และวรรค 13 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” รวมถึงข้อกำหนดในมาตรา 41 และมาตรา 86 ของ “พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน” ด้วย ④“แผนกจัดการโครงการ “เซิ่นหยาง ลาวาไฮดรอลิซ์” มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยที่ไม่เป็นระเบียบ ไม่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่และข้อบังคับด้านความปลอดภัยอย่างจริงจัง ไม่ได้แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยประจำสถานที่ และไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านความปลอดภัยที่ระบุไว้ในข้อ 6 ของ “ข้อตกลงการบำรุงรักษาและการดูแลอุปกรณ์การผลิต” ที่ทำไว้กับ “เซิ่นหยาง ลาวาไฮดรอลิซ์” รวมถึงข้อกำหนดด้านความปลอดภัยในข้อ 6.2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ปี 2013 ด้วย ； ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในข้อ 5.3.1 ข้อ 5.3.2 และข้อ 7.1 ของ “แผนการจัดการด้าน HSE สำหรับโครงการบำรุงรักษาอุปกรณ์การผลิตของบริษัท เซินหยาง พาราฟิน เคมิคัล จำกัด” นอกจากนี้ ยังไม่ได้ปฏิบัติตามข้อตกลงในข้อ 2 และข้อ 5 ของ “เอกสารความมุ่งมั่นด้านความปลอดภัยของผู้รับเหมา” อีกด้วย ⑤“หน่วยงานด้านการจัดการความปลอดภัยของสาขาดาเลียนของบริษัท “สิบสามหัวเรือใหญ่ด้านการก่อสร้าง” ไม่มีโครงสร้างที่ชัดเจน และไม่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง นอกจากนี้ ยังไม่มีการดูแลรักษาอุปกรณ์การผลิตของบริษัท “เซินหยางลาวาไฮดรอลิกส์” อย่างเหมาะสม ผู้รับผิดชอบโครงการดังกล่าวก็ไม่มีหนังสือแต่งตั้งที่ถูกต้อง และหน้าที่ของเขาก็ไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงไม่สามารถควบคุมดูแลความปลอดภัยในการผลิตของโครงการเซินหยางลาวาไฮดรอลิกส์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งถือเป็นการฝ่าฝืนข้อกำหนดในมาตรา 17 และมาตรา 19 ของพระราชบัญญัติว่าด้วยความปลอดภัยในการผลิต ⑥“บริษัท “สิบสามหัวเว่ยเจี้ยน” ไม่ได้กำกับดูแลอย่างมีประสิทธิภาพเกี่ยวกับการจัดตั้งระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงกฎเกณฑ์ต่างๆ ในสาขาที่อยู่ในเมืองต้าเหลียน และโครงการต่างๆ ที่อยู่ภายใต้การดูแลของบริษัทดังกล่าว นอกจากนี้ บริษัทยังไม่ได้ให้คำแนะนำ ตรวจสอบ หรือประเมินสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการทำงานที่ไซต์งานของบริษัท “เซินหยางหลาเจี้ยน” เลย สัญญาด้านความปลอดภัยที่ทำไว้กับบริษัท “เซินหยางหลาเจี้ยน” ก็เป็นเพียงการทำเอกสารไว้เท่านั้น โดยไม่มีการดำเนินการหรือปฏิบัติตามอย่างจริงจัง และไม่สามารถค้นพบหรือหยุดยั้งการแบ่งงานให้บุคคลที่ไม่มีคุณสมบัติเหมาะสมได้ทันเวลา ⑦“บริษัท “เซินหยาง ลาหัว” ไม่ได้ดำเนินการกำกับดูแล ตรวจสอบ และจัดการอย่างมีประสิทธิภาพเกี่ยวกับการปฏิบัติตามกฎหมาย ข้อบังคับ ระเบียบต่างๆ รวมถึงข้อตกลงต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานด้านความปลอดภัยของบริษัท “สือซื่อหัวเจียน” นอกจากนี้ ยังไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในข้อ 5.1 และข้อ 5.2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ที่ทำไว้กับบริษัท “สือซื่อหัวเจียน” ในปี 2013 อีกด้วย การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในสถานที่ก่อสร้างก็ไม่เพียงพอ ใบอนุญาตด้านความปลอดภัยสำหรับการทำงานก็ไม่ได้รับการกรอกข้อมูลอย่างถูกต้อง และการฝึกอบรมและการจัดการด้านความปลอดภัยก็ไม่เพียงพอเช่นกัน (二) ข้อมูลพื้นฐาน
1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ
① บริษัท จีน เคมิคัล อินจิเนียริง คอนสตรัคชั่น จำกัด ที่อยู่: เลขที่ 2 ถนนเป่ยหัวน์ตงลู่ ย่านซินหัว ในเมืองฉางโจว มณฑลเหอเป่ย ประเภทของธุรกิจ: บริษัทที่มีหุ้นส่วนจำกัด ลักษณะของบริษัท: บริษัทของรัฐ ทุนจดทะเบียน: 322.8 ล้านหยวน ผู้แทนตามกฎหมาย: นายหลี่ ขอบเขตการดำเนินธุรกิจ: การก่อสร้างโรงงานอุตสาหกรรมเคมี น้ำมัน และอุตสาหกรรมปิโตรเคมี ใบอนุญาต: ใบอนุญาตในการก่อสร้างโรงงานอุตสาหกรรมเคมีและน้ำมัน ระดับ 1 ； ผู้รับเหมางานติดตั้งท่อสำหรับอุปกรณ์อุตสาหกรรมเคมีและน้ำมัน ระดับ 1 ； ผู้รับเหมางานด้านวิศวกรรมท่อประเภทหนึ่ง ② บริษัท เซินหยาง ชีลาค์ เคมิคัล จำกัด ที่อยู่: ถนนเซินต้า หมายเลข 888 ในเขตเศรษฐกิจและเทคโนโลยีเซินหยาง มณฑลเหลียวหนิง ประเภทของธุรกิจ: บริษัทที่มีหุ้นส่วนจำกัด ลักษณะของบริษัท: บริษัทของรัฐ ทุนจดทะเบียน: 1,821,308,000 หยวน ผู้มีอำนาจในการบริหาร: นายหวัง ขอบเขตการดำเนินธุรกิจ: น้ำมันเบนซิน ； ก๊าซปิโตรเลียมเหลว ； น้ำมันนาฟทา ； อะคริลิก ； การผลิตส่วนผสมของไฮโดรเจนและมีเทน (ในรูปแบบที่ถูกอัดไว้) เป็นต้น ③ สถานการณ์การจ้างงานหรือการแบ่งงานในโครงการซ่อมบำรุง ตั้งแต่ปี 2011 เป็นต้นมา “สิบสามเฮว่าเจียน” ได้รับมอบหมายให้ดูแลโครงการซ่อมบำรุงอุปกรณ์การผลิตของ “เซินหยางลัวเฮ่า” ผ่านการประมูล โดยมีการประมูลโครงการนี้ทุกปี และมีการทำสัญญากันทุกปีเช่นกัน “สิบสามเฮว่าเจียน” ได้รับสิทธิ์ในการดำเนินโครงการนี้เป็นเวลาสองปีติดต่อกัน โดยโครงการนี้อยู่ในความรับผิดชอบของสาขาดาเลียนของ “สิบสามเฮว่าเจียน” ในปี 2013 เนื่องจากมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย ทำให้ทั้งสองฝ่ายไม่สามารถตกลงกันได้ และจนถึงปัจจุบันก็ยังไม่มีการทำสัญญาเกี่ยวกับการบำรุงรักษาและดูแลอุปกรณ์การผลิตในปี 2013 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2013 เป็นต้นมา “เซินหยาง ลาวา” ได้มอบหมายงานด้านการบำรุงรักษาให้กับ “สือซาน หัวเจียน” ผ่านกระบวนการประมูล โดย “สือซาน หัวเจียน” ยังคงรับผิดชอบในการบำรุงรักษาและดูแลอุปกรณ์การผลิตให้กับ “เซินหยาง ลาวา” ทั้งสองฝ่ายจึงมีความสัมพันธ์ทางสัญญากันโดยพฤตินัย และในวันที่ 14 มกราคม 2013 ทั้งสองฝ่ายก็ได้ทำสัญญาด้านความปลอดภัยสำหรับการบำรุงรักษาอุปกรณ์การผลิตในปีนั้นขึ้นมา นอกจากนี้ ทีมผู้จัดการโครงการของ “สือซาน หัวเจียน” ยังได้ส่งแผนการจัดการด้าน HSE สำหรับโครงการบำรุงรักษาอุปกรณ์การผลิตมาด้วย พร้อมทั้งลงนามในเอกสารแสดงความมุ่งมั่นด้านความปลอดภัยของผู้รับเหมาอีกด้วย โครงการนี้อยู่ภายใต้การดูแลของนายเจ้า ผู้จัดการสาขาดาเลียนของบริษัท “สิบสามหัวเรือใหญ่ด้านการก่อสร้าง” ส่วนการจัดการงานในพื้นที่นั้น ได้มีการมอบหมายให้ผู้รับผิดชอบโครงการคนหนึ่งและนายจินเป็นผู้ดูแล นอกจากนี้ สาขาดาเลียนของบริษัท “สิบสามหัวเรือใหญ่ด้านการก่อสร้าง” ยังได้มอบหมายงานก่อสร้างในพื้นที่นี้ให้กับนายซุน ซึ่งเป็นบุคคลทั่วไปที่ไม่มีคุณสมบัติเพียงพอ โดยให้นายซุนเป็นผู้จัดหาคนมาทำงานก่อสร้างแทน (สาม) ลำดับเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ รายละเอียดเกี่ยวกับวันที่และเวลา: วันที่ 24 เมษายน เนื่องจากเกิดการรั่วไหลภายในเครื่องทำความเย็นด้านบนของหอแยกโพรเพน E9003 และเครื่องทำความเย็นด้านบนของหอแยกเอทานอล E9006 ในโรงงาน “เซินหยาง ลาวาไห่” ส่งผลให้สารประกอบไฮโดรคาร์บอนรั่วเข้าไปในน้ำหมุนเวียน ทำให้คุณภาพน้ำหมุนเวียนเสียหาย และส่งผลให้อัตราการผลิตของโรงงานลดลง ดังนั้นในวันที่ 24 เมษายน จึงมีการหยุดการผลิตชั่วคราว และหลังจากทำการทำความสะอาดและเปลี่ยนชุดท่อแลกเปลี่ยนความร้อนแล้ว บริษัท “สือซาน หัวเจี้ยน” ก็เข้ามาซ่อมแซมโรงงานดังกล่าว เมื่อเวลา 9:00 น. ของวันที่ 25 เมษายน ผู้ควบคุมการทำงานหลักและผู้ดูแลงานในโรงงาน DCC ของบริษัท “เซินหยาง ลาหัว” คือ หยู่ เจียว ได้เริ่มจัดทำ “ใบอนุญาตความปลอดภัยสำหรับการถอด/ติดแผ่นปิดช่องทาง” โดยมีแผนจะถอด/ติดแผ่นปิดช่องทางทั้งหมด 9 แผ่น หลังจากที่หัวหน้ากะงาน ซิง และผู้เชี่ยวชาญด้านกระบวนการผลิต ลู่ ได้ลงนามอนุมัติแล้ว ก็ถึงคิวของคนงานชื่อ กวน (หนึ่งในผู้เสียชีวิต) ที่จะรับ “ใบอนุญาตความปลอดภัยสำหรับการถอด/ติดแผ่นปิดช่องทาง” ก่อนที่จะเริ่มทำงาน ในช่วงเช้า มีการถอดแผ่นปิดกั้นทั้งหมด 5 แผ่น ได้แก่ แผ่นปิดกั้นสำหรับสายท่อไนโตรเจน P9010B ซึ่งใช้ในช่วงที่หยุดการทำงาน เพื่อเชื่อมต่อสายท่อไนโตรเจนเข้าด้วยกัน แผ่นปิดกั้นสำหรับสายท่อไนโตรเจน P9010A อีกแผ่นหนึ่ง แผ่นปิดกั้นสำหรับสายท่อไนโตรเจนความดันสูงอีก 2 แผ่น ซึ่งใช้เพื่อเชื่อมต่อแหล่งจ่ายไนโตรเจนเข้าด้วยกัน และแผ่นปิดกั้นสำหรับสายท่อไนโตรเจน P9003B ซึ่งใช้ในช่วงที่หยุดการทำงานเช่นกัน เมื่อวันที่ 25 เมษายน เวลา 13:10 พนักงาน 3 คนจากบริษัท “สิบสามหัวเว่ยเจี้ยน” ได้ทำการถอดแผ่นปิดที่ใช้สำหรับการถ่ายสารออกและการเปลี่ยนสาร โดยมีเจ้าหน้าที่คอยดูแลอยู่ ได้แก่ แผ่นปิดที่ใช้สำหรับสาย E9007 แผ่นปิดที่ใช้สำหรับสาย T9002 ซึ่งใช้สำหรับการเป่าด้วยไนโตรเจน และแผ่นปิดที่ใช้สำหรับสาย E9003 เมื่อเวลา 14:20 น. ของวันที่ 25 เมษายน หลังจากที่มีการถอดแผ่นปิดกั้นไปแล้ว 8 แผ่น พนักงาน 3 คนจากบริษัท “สิบสามฮัวเจียน” ร่วมกับเจ้าหน้าที่ควบคุมจากบริษัท “เซินหยางล่าเจีย” ก็มาถึงบริเวณแผ่นปิดกั้นที่มีหมายเลข WB9017 ซึ่งอยู่ในระบบปั๊มระบายแรงดันของอุปกรณ์แยกก๊าซ เพื่อเตรียมถอดแผ่นปิดกั้นนั้นออก เนื่องจากเครื่องมือที่ใช้ในการซ่อมบำรุงไม่เหมาะสม พนักงานจึงไปที่ห้องเก็บเครื่องมือเพื่อเปลี่ยนเครื่องมือ พร้อมกับนำ “ใบอนุญาตความปลอดภัยสำหรับการทำงานกับแผ่นปิดรู” ไปด้วย เมื่อวันที่ 25 เมษายน เวลา 15:10 คนหนึ่งได้ไปที่ห้องควบคุมการขนส่ง เนื่องจากไม่เห็นพนักงานที่มาทำงานกลับมา และได้แจ้งเรื่องนี้ให้กับผู้รับผิดชอบด้านกระบวนการผลิต คือคุณชู ทราบด้วย เมื่อวันที่ 25 เมษายน เวลา 15:20 คุณชูไม่พบตัวของคนงานที่มาทำงานด้วยกัน จึงไปตามหาที่ห้องควบคุมการขนส่งและห้องปั๊ม แต่ก็ไม่พบคนงานเช่นกัน เมื่อคุณชูมาถึงห้องปั๊มที่อยู่ด้านล่างจุดเกิดเหตุ ก็ได้กลิ่นผิดปกติ จึงรีบหาต้นเหตุของกลิ่นนั้น และเมื่อมาถึงจุดที่มีการเปลี่ยนแผ่นปิดช่องต่างๆ ก็พบว่าคนงานสามคนจากบริษัท “สิบสามเฮว่าเจียน” ได้แก่ คุณกั๋ว, คุณเจ้า และคุณหลิว หมดสติอยู่ที่นั่น คุณชูจึงรีบรายงานให้ผู้บริหารของบริษัท “เซินหยางลั่วเหว่ย” ทราบ และรีบจัดการช่วยเหลือ ในขณะเดียวกันก็แจ้งให้หัวหน้าโครงการของบริษัท “สิบสามเฮว่าเจียน” คือคุณจิน รีบมาที่เกิดเหตุโดยเร็ว แต่เมื่อเจ้าหน้าที่มาถึงที่เกิดเหตุ คนงานทั้งสามคนก็หมดสติไปแล้ว (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และสร้างความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงเป็นเงิน 2.5 ล้านหยวน http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H94O64.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311I004323.jpg
รูปที่ 1 สถานที่เกิดอุบัติเหตุ
(ห้า) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ
1. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง
พนักงาน 3 คนจากแผนกงานก่อสร้างโครงการ “สิบสามเคมิคัลคอนสตรัคชัน” ในเมืองเซินหยาง ได้ทำการถอด/ติดแผ่นปิดช่องต่างๆ โดยไม่สวมหน้ากากป้องกันสารพิษ เนื่องจากไม่มีเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยอยู่ในที่เกิดเหตุ ซึ่งนี่คือสาเหตุโดยตรงที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① พนักงาน 3 คนในโครงการก่อสร้าง “13Hua Jian” ที่เมืองเซินหยาง ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในมาตรา 51 แห่ง “พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน” และข้อกำหนดในข้อ 5.4 ของ “มาตรฐานความปลอดภัยสำหรับการปฏิบัติงานเกี่ยวกับการเปิด/ปิดแผ่นปิดช่องรั่วของหน่วยผลิตสารเคมี” (มาตรฐานอุตสาหกรรมด้านความปลอดภัยของสาธารณรัฐประชาชนจีน AQ 3207-2008) ก่อนที่จะเริ่มปฏิบัติงาน โดยไม่ได้ทำการประเมินสภาพแวดล้อมในสถานที่ทำงานเพื่อหาปัจจัยอันตรายต่างๆ อย่างละเอียด และกวนก็ได้ลงนามใน “ใบอนุญาตความปลอดภัยสำหรับการปฏิบัติงานเกี่ยวกับการเปิด/ปิดแผ่นปิดช่องรั่ว” โดยไม่ได้เขียนข้อความใดๆ ไว้ในช่อง “ความคิดเห็นก่อนเริ่มปฏิบัติงาน” เลย ก็ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในมาตรา 6.2 วรรค 2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ที่ระบุว่า “ฝ่ายบีจะต้องจัดทำแผนการก่อสร้างอย่างปลอดภัยก่อนเริ่มการก่อสร้าง” ②“บริษัท “สิบสามหัวเว่ยเจียน” ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในข้อ 6.2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ที่ทำไว้กับบริษัท “เซินหยางล่าเหอ” เมื่อปี 2013 รวมถึงข้อกำหนดในข้อ 2 ของ “เอกสารคำมั่นสัญญาด้านความปลอดภัย HSE ของผู้รับเหมา” โดยไม่ได้แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ดูแลด้านความปลอดภัยประจำสถานที่ก่อสร้าง “แม้ว่า “เซินหยาง ลาหัว” จะมีการแต่งตั้งเจ้าหน้าที่คอยดูแลในพื้นที่ก่อสร้าง แต่เนื่องจากเจ้าหน้าที่เหล่านั้นไปตามหาคนงาน ทำให้ไม่มีใครคอยดูแลพื้นที่ก่อสร้างเลย ③“บริษัท “สิบสามหัวเมืองก่อสร้าง” สาขาดาเลียน ได้มอบโครงการซ่อมบำรุงและดูแลอุปกรณ์การผลิตของบริษัท “เซินหยางลาวาไฮ” ในปี 2013 ให้กับบุคคลทั่วไปที่ไม่มีคุณสมบัติเพียงพอ นั่นคือ ซุนจี้หัว โดยไม่มีการทำสัญญาจ้างงานหรือข้อตกลงด้านความปลอดภัยในการทำงาน และไม่มีการระบุสิทธิและหน้าที่ของทั้งสองฝ่ายในด้านความปลอดภัยไว้อย่างชัดเจน ซุนจี้หัวจึงจ้างแรงงานชั่วคราวมาทำงานในพื้นที่ก่อสร้าง ซึ่งถือเป็นการฝ่าฝืนข้อกำหนดในมาตรา 6.2 ข้อ 9 และข้อ 13 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” รวมถึงมาตรา 41 และมาตรา 86 ของ “พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน” ด้วย ④“แผนกจัดการโครงการ “เซิ่นหยาง ลาวาไฮดรอลิซ์” มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยที่ไม่เป็นระเบียบ ไม่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่และข้อบังคับด้านความปลอดภัยอย่างจริงจัง ไม่ได้แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยประจำสถานที่ และไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านความปลอดภัยที่ระบุไว้ในข้อ 6 ของ “ข้อตกลงการบำรุงรักษาและการดูแลอุปกรณ์การผลิต” ที่ทำไว้กับ “เซิ่นหยาง ลาวาไฮดรอลิซ์” รวมถึงข้อกำหนดด้านความปลอดภัยในข้อ 6.2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ปี 2013 ด้วย ； ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในข้อ 5.3.1 ข้อ 5.3.2 และข้อ 7.1 ของ “แผนการจัดการด้าน HSE สำหรับโครงการบำรุงรักษาอุปกรณ์การผลิตของบริษัท เซินหยาง พาราฟิน เคมิคัล จำกัด” นอกจากนี้ ยังไม่ได้ปฏิบัติตามข้อตกลงในข้อ 2 และข้อ 5 ของ “เอกสารความมุ่งมั่นด้านความปลอดภัยของผู้รับเหมา” อีกด้วย ⑤“หน่วยงานด้านการจัดการความปลอดภัยของสาขาดาเลียนของบริษัท “สิบสามหัวเรือใหญ่ด้านการก่อสร้าง” ไม่มีโครงสร้างที่ชัดเจน และไม่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง นอกจากนี้ ยังไม่มีการดูแลรักษาอุปกรณ์การผลิตของบริษัท “เซินหยางลาวาไฮดรอลิกส์” อย่างเหมาะสม ผู้รับผิดชอบโครงการดังกล่าวก็ไม่มีหนังสือแต่งตั้งที่ถูกต้อง และหน้าที่ของเขาก็ไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงไม่สามารถควบคุมดูแลความปลอดภัยในการผลิตของโครงการเซินหยางลาวาไฮดรอลิกส์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งถือเป็นการฝ่าฝืนข้อกำหนดในมาตรา 17 และมาตรา 19 ของพระราชบัญญัติว่าด้วยความปลอดภัยในการผลิต ⑥“บริษัท “สิบสามหัวเว่ยเจี้ยน” ไม่ได้กำกับดูแลอย่างมีประสิทธิภาพเกี่ยวกับการจัดตั้งระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงกฎเกณฑ์ต่างๆ ในสาขาที่อยู่ในเมืองต้าเหลียน และโครงการต่างๆ ที่อยู่ภายใต้การดูแลของบริษัทดังกล่าว นอกจากนี้ บริษัทยังไม่ได้ให้คำแนะนำ ตรวจสอบ หรือประเมินสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการทำงานที่ไซต์งานของบริษัท “เซินหยางหลาเจี้ยน” เลย สัญญาด้านความปลอดภัยที่ทำไว้กับบริษัท “เซินหยางหลาเจี้ยน” ก็เป็นเพียงการทำเอกสารไว้เท่านั้น โดยไม่มีการดำเนินการหรือปฏิบัติตามอย่างจริงจัง และไม่สามารถค้นพบหรือหยุดยั้งการแบ่งงานให้บุคคลที่ไม่มีคุณสมบัติเหมาะสมได้ทันเวลา ⑦“บริษัท “เซินหยาง ลาหัว” ไม่ได้ดำเนินการกำกับดูแล ตรวจสอบ และจัดการอย่างมีประสิทธิภาพเกี่ยวกับการปฏิบัติตามกฎหมาย ข้อบังคับ ระเบียบต่างๆ รวมถึงข้อตกลงต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานด้านความปลอดภัยของบริษัท “สือซื่อหัวเจียน” นอกจากนี้ ยังไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดในข้อ 5.1 และข้อ 5.2 ของ “ข้อตกลงด้านความปลอดภัย” ที่ทำไว้กับบริษัท “สือซื่อหัวเจียน” ในปี 2013 อีกด้วย การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในสถานที่ก่อสร้างก็ไม่เพียงพอ ใบอนุญาตด้านความปลอดภัยสำหรับการทำงานก็ไม่ได้รับการกรอกข้อมูลอย่างถูกต้อง และการฝึกอบรมและการจัดการด้านความปลอดภัยก็ไม่เพียงพอเช่นกัน ประการที่สอง หลังจากที่พนักงาน 3 คนในโครงการ “สิบสามเฮ่าเจี้ยน” เกิดอาการหมดสติจากอุบัติเหตุ ก็มีการช่วยเหลือเบื้องต้นโดยนายเจ้าหน้าที่รองผู้จัดการโรงงาน DCC ของบริษัท “เซินหยางลั่วเหอ” พร้อมด้วยผู้เชี่ยวชาญด้านกระบวนการผลิต และผู้รับผิดชอบโครงการ “สิบสามเฮ่าเจี้ยน” จากนั้นบริษัท “เซินหยางลั่วเหอ” ก็จัดรถพาคนทั้ง 3 คนไปยังโรงพยาบาลใกล้เคียง โดยมาถึงโรงพยาบาลโรคอาชีพแห่งเมืองเซินหยางประมาณเวลา 16.00 น. หลังจากที่เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์พยายามช่วยเหลือเป็นเวลา 50 นาที ในเวลา 16.50 น. คนทั้ง 3 คนก็เสียชีวิตลงเนื่องจากไม่สามารถช่วยเหลือได้ หนึ่งชั่วโมงหลังเกิดอุบัติเหตุ ได้มีการจัดตั้งคณะกรรมการสอบสวนขึ้นทันทีตามคำสั่งของเมืองเซินหยาง ภายใต้การประสานงานของคณะกรรมการสอบสวนนี้ “สิบสามหัวเรือใหญ่ด้านการก่อสร้าง” ร่วมมือกับ “เซินหยาง ลาวาไฮเดรต” ในการดูแลและปลอบโยนครอบครัวของผู้เสียชีวิตตลอดกระบวนการ ทำให้ครอบครัวเหล่านั้นมีสภาพจิตใจที่มั่นคง และไม่มีการกระทำที่รุนแรงใดๆ เกิดขึ้น โดยคำนึงถึงความคิดเห็นของครอบครัวผู้เสียชีวิตเป็นสำคัญ ได้มีการทำข้อตกลงเรื่องการชดเชยกับครอบครัวของผู้เสียชีวิตทั้งสามคนก่อนวันที่ 2 พฤษภาคม และภายในวันที่ 5 พฤษภาคม ร่างของผู้เสียชีวิตทั้งหมดก็ได้รับการเผาไปแล้ว ครอบครัวของผู้เสียชีวิตก็ออกไปหมดแล้ว ทำให้การจัดการเรื่องต่างๆ หลังเกิดเหตุเสร็จสิ้นลง สาม. การทบทวนและข้อเสนอแนะ (1) “โครงการสร้างสิ่งอำนวยความสะดวก 13 อย่าง” ควรนำบทเรียนจากอุบัติเหตุต่างๆ มาใช้อย่างจริงจัง และพยายามแก้ไขข้อบกพร่องในด้านการจัดการความปลอดภัยให้ดีขึ้น โดยเน้นการดำเนินการในประเด็นต่อไปนี้: 1. ต้องรีบแก้ไขพฤติกรรมการแบ่งงานให้ผู้รับเหมาโดยผิดกฎหมายของหน่วยงานก่อสร้างในเมืองเซินหยางให้เร็วที่สุด และต้องหยุดพฤติกรรมดังกล่าวไม่ให้เกิดขึ้นอีก หน่วยงานด้านความปลอดภัยควรตรวจสอบคุณสมบัติของผู้รับเหมาอย่างเข้มงวด และต้องมีการทำข้อตกลงด้านความปลอดภัยอย่างชัดเจน เพื่อกำหนดสิทธิและหน้าที่ของแต่ละฝ่าย และต้องปฏิบัติตามข้อตกลงนั้นอย่างเคร่งครัด 2. ดำเนินการตามพระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงานและกฎหมายข้อบังคับต่างๆ อย่างจริงจัง โดยกำหนดหน้าที่รับผิดชอบในแต่ละระดับตามข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง พร้อมทั้งปรับปรุงระบบการจัดการด้านความปลอดภัยและขั้นตอนการปฏิบัติงานให้ดียิ่งขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องเฝ้าระวังการปฏิบัติงานในหน่วยงานระดับพื้นที่ให้เข้มงวด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการปฏิบัติงานที่ผิดกฎหมาย 3. สำหรับโครงการในลักษณะเดียวกันนี้ บริษัทจะกำหนดให้แผนกที่รับผิดชอบโครงการต้องเข้ารับการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยจากฝ่ายผู้ว่าจ้าง นอกจากนี้ยังต้องดำเนินการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยด้วยตนเองอย่างเคร่งครัดตามข้อกำหนด เพื่อให้บุคคลที่เกี่ยวข้องมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เกี่ยวกับกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ และสามารถปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยได้อย่างเหมาะสม 4. สร้างโครงสร้างหน่วยงานด้านการจัดการความปลอดภัยในทุกระดับให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น และเสริมสร้างศักยภาพในการจัดการความปลอดภัยของสาขาต่างๆ นอกจากนี้ยังต้องเพิ่มความตระหนักด้านความปลอดภัยด้วย ไม่ว่าจะเป็นโครงการขนาดใหญ่หรือขนาดเล็ก ก็ต้องมั่นใจว่าสามารถดำเนินการตรวจสอบด้านความปลอดภัยได้อย่างมีประสิทธิภาพและทันเวลา ต้องมีการตรวจสอบคุณสมบัติของผู้ปฏิบัติงานอย่างเข้มงวด และกำกับดูแลให้ผู้รับเหมาปฏิบัติงานตามกฎระเบียบอย่างเคร่งครัด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นอีก 5. เสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในพื้นที่ก่อสร้าง โดยจะต้องมีเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยประจำอยู่ในพื้นที่ก่อสร้างด้วย นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องมีการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยในพื้นที่ก่อสร้างอย่างครบถ้วน โดยปัญหาที่ตรวจพบจะต้องได้รับการแก้ไขให้เรียบร้อย (2) “เซิ่นหยาง ลาหัว” ควรนำบทเรียนจากอุบัติเหตุมาใช้อย่างจริงจัง และดำเนินการตามกฎหมายและข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการทำงานอย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนของการมอบหมายงานให้ผู้รับเหมา ควรมีการกำกับดูแลอย่างเข้มงวด ปฏิบัติตามขั้นตอนที่กำหนดไว้อย่างเคร่งครัด และปฏิบัติตามสิทธิและหน้าที่ด้านความปลอดภัยที่ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงกันไว้อย่างเคร่งครัด นอกจากนี้ ยังควรมีการกำกับดูแลและตรวจสอบสถานที่ก่อสร้างอย่างเข้มงวดอีกด้วย ； เสริมสร้างความรู้ให้แก่พนักงานทุกคนเกี่ยวกับกฎหมาย ข้อบังคับ และระเบียบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการทำงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการฝึกอบรมผู้ที่มีหน้าที่กรอกเอกสาร/ใบอนุญาตต่างๆ ให้มีความเชี่ยวชาญมากขึ้น พร้อมทั้งเน้นการจัดการรายละเอียดต่างๆ อย่างเข้มงวด และนำบทเรียนต่างๆ มาประยุกต์ใช้ เพื่อให้มั่นใจว่ากฎหมาย ข้อบังคับ และระเบียบต่างๆ ได้รับการปฏิบัติอย่างครบถ้วน และสามารถรับประกันความปลอดภัยในการดำเนินงาน การซ่อมบำรุง และการจ้างงานภายนอกได้อย่างแน่นอน