Thread Content
“เหตุเพลิงไหม้ครั้งใหญ่บนเรือท่องเที่ยว “จางเจียงหมิงจู่” เหตุการณ์โดยสรุปและรายละเอียด ในเวลาประมาณ 20.00 น. ของวันที่ 11 กันยายน ปี 1990 เรือท่องเที่ยวหรู “จางเจียงหมิงจู่” ซึ่งกำลังอยู่ในระหว่างการก่อสร้าง ได้เกิดเพลิงไหม้ครั้งรุนแรงขึ้น ณ บริเวณริมแม่น้ำแยงซี ใกล้กับโรงงานผลิตเรือตงเฉียนบา ในเขตเจียงเป่ย กรุงชงชิ่ง อุปกรณ์ต่างๆ บนดาดฟ้าเรือถูกเผาไหม้จนหมด ส่งผลให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจเป็นจำนวนเงินกว่า 482.7 หมื่นหยวน เมื่อวันที่ 11 กันยายน ปี 1990 เวลา 14.00 น. หัวหน้ากลุ่มงานที่รับผิดชอบการสร้างเรือ “จางเจียงหมิงซู” ได้จัดประชุมกัน โดยหัวหน้ากลุ่มช่างเครื่องกลได้เสนอว่าจำเป็นต้องมีช่างเชื่อมคนหนึ่ง เพื่อช่วยช่างในห้องควบคุมพวงมาลัยและห้องเครื่องไอน้ำในการเชื่อมติดตั้งอุปกรณ์ยึดตัวลูกกลิ้งของวาล์วระบายแรงดันอัตโนมัติสำหรับเตาไอน้ำ หัวหน้าทีมเชื่อมได้จัดให้ช่างเชื่อมชื่อฮัน ซึ่งเป็นผู้ช่วยในการทำงานด้วย เวลาประมาณ 19.00 น. ของคืนนั้น ฮันผู้นั้นก็ไปยังชั้นหนึ่ง เพื่อเริ่มการเชื่อมโครงสร้างที่อยู่ด้านบนของเตาไอน้ำทั้งสามเครื่อง ตามจุดที่เฉิน ช่างเชื่อม กำหนดไว้ ขณะที่กำลังเชื่อมโครงสร้างชิ้นแรก ช่างเชื่อมชื่อจางได้ใช้มือพยุงโครงสร้างนั้นไว้ แต่เนื่องจากกระแสไฟฟ้ามีค่าสูงเกินไป ทำให้พื้นผิวของดาดฟ้าชั้นสองถูกเผาจนทะลุ (มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 0.6 เซนติเมตร) หลังจากนั้น ฮันจึงปรับค่ากระแสไฟฟ้าใหม่ ก่อนจะดำเนินการเชื่อมต่อไปอีก ขณะที่กำลังเชื่อมโครงที่สาม นายเฉินได้เข้ามาแทนที่นายจาง เดิง ซึ่งเป็นนักดับเพลิงประจำเรือหมายเลข 9 ได้เห็นว่าบนดาดฟ้าชั้นสองของเรือ “จางเจียงหมิงจู” มีแถบสีแดงที่ถูกความร้อนจากการเชื่อมโลหะทำให้ร้อนจนแดง มีความยาวประมาณ 10 เซนติเมตร ใกล้ๆ กับแถบสีแดงนั้น มีการกองพอลิยูรีเทนชนิดแข็งและไม้ไว้ในห้องอาหาร เขาจึงรีบขึ้นไปที่ห้องเครื่องยนต์ชั้นหนึ่งของเรือ เพื่อแจ้งเรื่องนี้ให้ฮันและเฉินทราบ แต่ฮันกับเฉินยังคงทำการเชื่อมต่อไปเรื่อยๆ เมื่อเชื่อมโครงสร้างชิ้นที่สี่ กระแสไฟฟ้าที่สูงเกินไปทำให้ดาดฟ้าชั้นสองถูกเผาทะลุอีกครั้ง จากนั้นฮันก็นำเครื่องเชื่อมไปที่เรือหมายเลข 9 เพื่อเปลี่ยนสายเชื่อม ในตอนนั้น เติ้งก็บอกฮันให้ระวังเรื่องไฟด้วย แต่ฮันไม่สนใจเลย ในขณะเดียวกัน นายเฉินได้ขึ้นไปที่ชั้นสองและพบวัตถุที่สามารถติดไฟได้ แต่ก็ไม่ได้ให้ความสำคัญ และไม่ได้นำวัตถุเหล่านั้นออกไป ประมาณ 30 นาทีต่อมา ฮันผู้นั้นก็กลับมาที่ห้องเครื่องไอน้ำ และร่วมกับเฉินผู้นั้นในการเชื่อมต่ออีกครั้ง ขณะที่กำลังเชื่อมโครงสร้างชิ้นที่ห้าอยู่นั้น ก็ได้ยินเสียงคนตะโกนว่า “มีควันเยอะมากเลย ไฟกำลังลุกไหม้แล้ว” ฮันและเฉินจึงหยุดการเชื่อมทันที แต่ไฟก็ลุกไหม้ไปแล้ว ข้อสอง การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ จากการตรวจสอบของหน่วยดับเพลิงของสำนักงานตำรวจนครฉงชิ่ง พบว่าจุดเกิดเพลิงไหม้ของเรือ “จางเจียงหมิงจู” อยู่ที่บริเวณด้านซ้ายด้านหลังของห้องอาหารชั้นสอง ห่างจากแกนกลางประมาณ 2.6 เมตร และห่างจากผนังด้านหลังของห้องอาหารประมาณ 4.9 เมตร โดยอยู่ใต้วัสดุโฟมพลาสติกแข็งชนิดยูรีเทน ซึ่งก็คือบริเวณจุดเชื่อมของโครงสร้างหมายเลข 5 ในห้องเครื่องยนต์นั่นเอง สาเหตุโดยตรงของเหตุเพลิงไหม้คือ ช่างเชื่อมกำลังติดตั้งอุปกรณ์ยึดวงล้อสำหรับการควบคุมแรงดันในห้องเครื่องผลิตไอน้ำ ทำให้ความร้อนจากการเชื่อมไปทำลายแผ่นเหล็กด้านบน ส่งผลให้พลาสติกโฟมแข็งชนิดยูรีเทนที่ถูกเก็บไว้ที่ด้านล่าง (บนพื้นชั้นสองของห้องอาหาร) เกิดการลุกไหม้ขึ้น เปลวไฟแพร่กระจายอย่างรวดเร็วผ่านแผ่นไม้ที่ใช้ตกแต่งห้องอาหารชั้นสอง รวมถึงวัสดุที่ติดไฟได้ในบริเวณนั้น ไปยังอาคารชั้นสามขึ้นไป จนทำให้อุปกรณ์ทั้งหมดบนดาดฟ้าชั้นบนสุดถูกเผาไหม้หมด อัยการสูงสุดของเขตเจียงเป่ย์ในเมืองฉงชิ่งเห็นว่า อุบัติเหตุไฟไหม้ครั้งร้ายแรงบนเรือ “จางเจียงหมิงจู” นั้น เป็นอุบัติเหตุที่เกิดจากความประมาทของมนุษย์โดยตรง ช่างเชื่อม นายฮัน และช่างตัดโลหะ นายเฉิน ควรรับผิดชอบโดยตรง นายฮันเป็นช่างเชื่อมที่มีใบอนุญาตในการปฏิบัติงาน และมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกฎของโรงงานที่ว่า “ห้ามเชื่อมหรือตัดในกรณีที่ไม่สามารถมองเห็นด้านหลังของบริเวณที่จะเชื่อมได้อย่างชัดเจน” ก่อนเริ่มปฏิบัติงานไม่ได้ตรวจสอบสภาพแวดล้อมในพื้นที่ และไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนที่กำหนด ระหว่างการเชื่อม เจ้าหน้าที่ดับเพลิงได้แจ้งอย่างชัดเจนว่าด้านหลังจุดเชื่อมนั้นมีพื้นผิวที่ร้อนจัด และมีวัสดุที่ติดไฟได้อยู่ด้วย แต่ก็ยังคงปฏิบัติงานโดยไม่ตรวจสอบต่อไป จนกระทั่งขณะเชื่อมโครงสร้างชิ้นที่ห้า ก็ทำให้พลาสติกชนิดโพลียูรีเทนที่อยู่ด้านหลังนั้นลุกไหม้ ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดเหตุเพลิงไหม้ครั้งนี้ขึ้น นายเฉิน หลังจากที่ตรวจสอบจุดเชื่อมเสร็จแล้ว ก็ควรปฏิบัติตามขั้นตอนมาตรฐานของโรงงาน นั่นคือ เมื่อช่างเชื่อมทำงานร่วมกับช่างตัดโลหะ ช่างตัดโลหะควรเป็นผู้คอยดูแลการเผาไหม้ แต่นายเฉินกลับไม่ได้ตรวจสอบด้านหลังของจุดเชื่อมเลย และยังสั่งให้ช่างเชื่อมคนหนึ่งเริ่มทำงานโดยไม่มีการแจ้งให้ทราบ และเมื่อเจ้าหน้าที่ดับเพลิงมาหยุดการทำงานและบอกว่ามีวัสดุที่ติดไฟได้อยู่ด้านหลัง และเขาเองก็พบว่ามีพลาสติกชนิดยูรีเทนและไม้อยู่ด้านหลังจุดเชื่อมด้วย เขาก็ไม่ได้อธิบายสถานการณ์ให้ช่างเชื่อมทราบ และก็ไม่ได้ดำเนินการใดๆ เพื่อขจัดอันตรายเหล่านั้นเลย ถือเป็นการประมาทเลินเล่ออย่างมาก ดัง ผู้เป็นนักดับเพลิงประจำ หลังจากที่ตรวจพบภัยคุกคามจากเพลิง กลับไม่ให้ความสำคัญอย่างเพียงพอ และไม่ได้ดำเนินมาตรการป้องกันอย่างเด็ดขาด ก็มีส่วนรับผิดชอบอย่างมากต่ออุบัติเหตุเพลิงไหม้ครั้งนี้เช่นกัน สาม การดำเนินการกับผู้ที่มีความรับผิดชอบต่ออุบัติเหตุ ด้วยการที่จาง มู่, เฉิน มู่ และเติ้ง มู่ ทั้งสามคนไม่ใส่ใจเรื่องความปลอดภัยและปฏิบัติงานโดยไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบอย่างร้ายแรง จนก่อให้เกิดเหตุเพลิงไหม้ครั้งใหญ่ การกระทำของพวกเขาถือเป็นการละเมิดบทบัญญัติมาตรา 114 แห่งประมวลกฎหมายอาญาของสาธารณรัฐประชาชนจีน ซึ่งถือเป็นความผิดฐานก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรง อัยการสำนักงานอัยการประจำเขตเจียงเป่ยได้ดำเนินคดีกับจำเลยตามกฎหมาย ศาลประชาชนเขตเจียงเป่ยตัดสินให้เติ้งมีความผิดในข้อหาเดียวกัน โดยพิพากษาให้จำคุกเป็นเวลา 3 ปี 6 เดือน ; พิพากษาให้ฮัน ผู้นั้น จำคุกเป็นเวลา 3 ปี ; เรื่องของเฉินหมายเลขนั้นจะถูกดำเนินการแยกต่างหากจากคดีอื่นๆ
เกิดอุบัติเหตุไฟไหม้จากการใช้ความร้อนอีกครั้ง อาจเป็นเพราะการออกแบบโครงสร้างมีปัญหา โดยใช้วัสดุที่ลุกไหม้ง่าย
1 ก่อนเริ่มการทำงานที่มีความเสี่ยงต่อไฟ ไม่ได้มีการวิเคราะห์ความเสี่ยงในบริเวณโดยรอบ และไม่ได้มีการดำเนินมาตรการป้องกันใดๆ 2 พนักงานที่ปฏิบัติงานมักไม่ให้ความสำคัญ คิดเอาเองว่าจะไม่เกิดอุบัติเหตุ ทำให้ขาดความตระหนักรู้ด้านความปลอดภัย เจ้าหน้าที่ดับเพลิงที่อยู่ในสถานที่เกิดเหตุ จริงๆ แล้วก็ทำหน้าที่ได้ไม่ดีพอ การเตือนเพียงอย่างเดียวนั้นไม่มีประโยชน์ จำเป็นต้องหยุดพวกเขาไว้ด้วย. อย่างไรก็ตาม โดยปกติแล้วโศกนาฏกรรมไม่น่าจะเกิดจากสาเหตุเพียงอย่างเดียว บ่อยครั้งที่เมื่อมีการวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ ก็มักจะมีสาเหตุมากมายตามมา สำหรับเหตุไฟไหม้ มีองค์ประกอบสามอย่างที่ก่อให้เกิดไฟไหม้ แค่ขจัดองค์ประกอบใดองค์ประกอบหนึ่งออกไป ก็สามารถหลีกเล ไม่ให้ความสนใจเพียงพอ ทัศนคติไม่ถูกต้อง。