อุบัติเหตุการขาดอากาศหายใจที่บริษัท หนิงโป่ว เจียงหนิง เคมิคัล จำกัด เมื่อวันที่ “8·7” (การวิเคราะห์กรณีศึกษา)

Thread Content

(1) สรุปเหตุการณ์
1. ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับเหตุการณ์
เมื่อเวลาประมาณ 8.00 น. ของวันที่ 7 สิงหาคม 2013 เจ้าหน้าที่ของบริษัท หนิงโป้ เจียงหนิง เคมิคัล จำกัด ได้พบว่ามีพนักงาน 3 คนจากบริษัท หางโจว หัวอัน ไว้ล์เดส ทेस्टिंग เทคโนโลยี จำกัด ล้มอยู่บนแผ่นพื้นภายในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 ในโรงงานผลิตซูคซีน หลังจากนำตัวส่งโรงพยาบาลเพื่อรักษา แต่ก็ไม่สามารถช่วยชีวิตได้ ทำให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงถึง 3.51 ล้านหยวน 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ ท่อนำก๊าซไนโตรเจนที่เชื่อมต่อกับเครื่องปฏิกรณ์ไม่ได้รับการแยกออกอย่างปลอดภัย ผู้ปฏิบัติงานที่อยู่ด้านก๊าซเปิดวาล์วท่อนำก๊าซไนโตรเจนโดยผิดพลาด ทำให้ก๊าซไนโตรเจนไหลเข้าไปในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 ส่งผลให้เจ้าหน้าที่ที่ไม่มีใบอนุญาตในการตรวจสอบด้วยรังสีเข้าไปในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 โดยไม่ได้รับอนุญาต จนเกิดอาการขาดออกซิเจนและเสียชีวิต (2) สาเหตุทางอ้อม ① การไม่ปฏิบัติตามหน้าที่ด้านการจัดการความปลอดภัย บริษัท เจียงหนิง ไม่ได้ทำข้อตกลงด้านการจัดการความปลอดภัยกับบริษัท หัวอี้ ส่วนบริษัท จิงตง ก็ไม่ได้ทำข้อตกลงด้านการจัดการความปลอดภัยกับบริษัท หัวอันเช่นกัน ； บริษัทต่างๆ เช่น บริษัทของกลุ่มหัวอี้ และบริษัทเจียงหนิง ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการจัดการด้านความปลอดภัยอย่างครบถ้วน ทำให้หน้าที่ด้านความปลอดภัยไม่ได้รับการดำเนินการอย่างมีประสิทธิภาพ ②การจัดการด้านความปลอดภัยสำหรับบุคคลที่เกี่ยวข้องยังไม่เพียงพอ บริษัท เจียงหนิง ไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมแก่ผู้ปฏิบัติงานด้านการตรวจสอบด้วยรังสี ； บริษัท หัวอี้ ไม่ได้กำกับดูแลให้บริษัทที่มีความเชี่ยวชาญจัดทำสัญญาแบ่งงานกับบริษัท หัวอัน รวมถึงข้อตกลงด้านการจัดการความปลอดภัยด้วย ； ไม่มีการจัดให้มีเจ้าหน้าที่ของบริษัทเข้าไปควบคุมการดำเนินงานตรวจสอบด้วยรังสีอย่างมีประสิทธิภาพ และไม่มีการกำกับดูแลคุณภาพการตรวจสอบของบริษัทหัวอันด้วย ③ข้อบังคับด้านการจัดการความปลอดภัยและขั้นตอนการปฏิบัติงานไม่ได้รับการดำเนินการตามที่กำหนดไว้ บริษัท หัวอัน ไม่ได้จัดทำแผนการตรวจสอบด้วยรังสี ไม่ได้กำหนดข้อกำหนดเกี่ยวกับใบอนุญาตสำหรับการทำงานในพื้นที่จำกัด และไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนการทำงานในพื้นที่จำกัด นอกจากนี้ ผู้ปฏิบัติงานด้านรังสีก็ไม่มีใบอนุญาตในการปฏิบัติงานด้วย ； มีความเชี่ยวชาญในการจัดทำแผนการตรวจสอบด้วยรังสี โดยที่บริษัทไม่ได้ร้องขอ และไม่ได้ตรวจสอบคุณสมบัติของเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานตรวจสอบในพื้นที่ด้วย ； บริษัท หัวอี้ ไม่ได้เรียกร้องหรือตรวจสอบแผนการตรวจสอบด้วยรังสี และไม่ได้ตรวจสอบคุณสมบัติของเจ้าหน้าที่ที่ทำการตรวจสอบในพื้นที่ด้วย ； บริษัทเจียงหนิงไม่ได้ขอและตรวจสอบแผนการตรวจสอบด้วยรังสี ไม่ได้ดำเนินการตามระบบการจัดการพนักงานภายนอก และไม่ได้ดำเนินการขอใบอนุญาตในการปฏิบัติงานตามที่กำหนดไว้ ④การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้แก่พนักงานยังไม่เพียงพอ บริษัท หัวอัน ไม่ได้ให้การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยแก่จาง เมิ่งชิง, จาง จื่อหู และจาง กั๋วตงอย่างเพียงพอ ทำให้พวกเขามีความตระหนักด้านความปลอดภัยที่น้อยเกินไป ； บริษัทเจียงหนิงขาดการฝึกอบรมพนักงานที่มีความเฉพาะเจาะจงและมีประสิทธิภาพ ทำให้พนักงานไม่คุ้นเคยกับขั้นตอนการผลิตและอุปกรณ์ต่างๆ ในสถานที่ทำงาน ⑤การจัดการในสถานที่ปฏิบัติงานไม่เหมาะสม บริษัทเจียงหนิงไม่ได้ทำการแยกสายท่อไนโตรเจนของเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ได้ทำการติดป้ายบ่งชี้ตำแหน่งของอุปกรณ์และท่อต่างๆ ตามข้อกำหนด และไม่ได้มีการติดป้ายบ่งชี้ตำแหน่งของวาล์วที่สำคัญด้วย (II) ข้อมูลพื้นฐาน
1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ
① บริษัท เหนิงโป จิงหนิง เคมิคัล จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “บริษัทจิงหนิง”) ก่อตั้งขึ้นเมื่อวันที่ 25 มิถุนายน ปี 2007 เป็นบริษัทจำกัดที่มีผู้ถือหุ้นเพียงรายเดียว คือ บริษัท จ้านเจียง เคมิคัล จำกัด มีที่อยู่จดทะเบียนอยู่ที่เลขที่ 198 ถนนไห่เซียง ในเขตเศรษฐกิจและเทคโนโลยีปิโตรเคมีของเมืองเหนิงโป มีทุนจดทะเบียน 450 ล้านหยวน ผู้มีอำนาจในการบริหารคือ นายเหมา เจิ้ง ส่วนผู้จัดการทั่วไปคือ นายเหมา เซวียะ จำนวนพนักงานในบริษัทมีทั้งหมด 227 คน โดยบริษัทมีกำลังการผลิตสุริยะอะนไฮด์และผลิตภัณฑ์ที่เกี่ยวข้องปีละ 80,000 ตัน และเบนซีนปีละ 90,000 ตัน โครงการผลิตซูครีนและผลิตภัณฑ์ที่เกิดจากซูครีนในปริมาณ 80,000 ตันต่อปีนั้น ได้รับการอนุมัติให้เริ่มดำเนินการเมื่อวันที่ 17 ตุลาคม 2011 โดยคณะกรรมการพัฒนาและปฏิรูปเมืองหนิงโบ ต่อมาในเดือนกุมภาพันธ์ 2012 บริษัท ไชน่า เทียนเฉิน อินจิเนียริง คอร์ปอเรชั่น จำกัด (ผู้รับเหมาหลัก) ก็เริ่มก่อสร้างโครงการนี้ขึ้น โดยเครื่องจักรสำหรับการผลิตซูครีนนั้นได้รับการออกแบบ ผลิต และประกอบขึ้นที่หน้างานโดยบริษัท ชางไห่ หัวอี้ กรุ๊ป อิกซ์พอร์ต อินจิเนียริง คอร์ปอเรชั่น จำกัด ในเดือนมีนาคม 2013 การติดตั้งอุปกรณ์ ท่อ และระบบไฟฟ้าก็เสร็จสมบูรณ์ และในวันที่ 30 เมษายน 2013 โครงการก็เสร็จสมบูรณ์ ส่วนในวันที่ 14 พฤษภาคม 2013 ก็มีการอนุมัติแผนการผลิตทดลองได้สำเร็จ ②บริษัท ชางไห่ หัวอี้ กรุ๊ป อุปกรณ์ จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “บริษัท หัวอี้”) ก่อตั้งขึ้นเมื่อวันที่ 30 พฤศจิกายน ปี 2005 โดยมีลักษณะเป็นบริษัทที่มีผู้ถือหุ้นเพียงคนเดียว (บริษัทที่มีเจ้าของเป็นบุคคลธรรมดา) ที่อยู่ของบริษัทคือ เลขที่ 1188 ถนนซางกง ในเขตเฟิงเซียน กรุงเซี่ยงไฮ้ มูลค่าทุนจดทะเบียนอยู่ที่ 90 ล้านหยวน ผู้มีอำนาจในการบริหารบริษัทคือ นายหลี่ ส่วนลักษณะของธุรกิจคือ การออกแบบ การผลิต และการติดตั้งเครื่องจักรทางด้านเคมี รวมถึงอุปกรณ์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องด้วย ในปี 2011 ได้รับใบอนุญาตผลิตอุปกรณ์พิเศษของสาธารณรัฐประชาชนจีน ซึ่งออกโดยกรมกำกับดูแลคุณภาพ การตรวจสอบ และกักกันโรค โดยมีหมายเลขใบอนุญาตคือ TS1210428-2015 ช่วงของสายพันธุ์: ภาชนะ ที่ทนแรงดันสูง ； ถังประเภทที่ III สำหรับแรงดันต่ำและกลาง ； รถบรรทุกตู้คอนเทนเนอร์ รถพ่วงท่อยาว ； ตู้คอนเทนเนอร์แบบถัง ③บริษัท ชางไห่ จิงตง เจียนเฉิง วู่ซุน เจียนเจี่ยว จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “บริษัท จิงตง”) ก่อตั้งขึ้นเมื่อวันที่ 4 มิถุนายน ปี 2004 โดยมีลักษณะเป็นบริษัทจำกัดความรับผิด (บริษัทร่วมทุนในประเทศ) ที่อยู่คือ เลขที่ 1188 ถนนฉางกง อำเภอเฟิงเซียน กรุงเซี่ยงไฮ้ มูลค่าทุนจดทะเบียนอยู่ที่ 3.5 ล้านหยวน ผู้มีอำนาจในการแทนบริษัทคือ นายเฉิน ส่วนลักษณะของธุรกิจคือ การตรวจสอบอุปกรณ์พิเศษโดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย เป็นต้น เมื่อวันที่ 7 มกราคม ปี 2013 ได้รับใบอนุญาตจาก **สำนักงานกำกับดูแลคุณภาพ การตรวจสอบ และกักกันโรคแห่งสาธารณรัฐประชาชนจีน** เพื่อให้ดำเนินการตรวจสอบอุปกรณ์พิเศษในประเทศจีน (ใบอนุญาตสำหรับหน่วยงานตรวจสอบแบบไม่ทำลายชิ้นงาน ระดับ B) โดยมีหมายเลขใบอนุญาตคือ TS7310094-2017 ในปี 2012 บริษัทได้รับใบอนุญาตด้านความปลอดภัยจากการใช้รังสี จากสำนักงานคุ้มครองสิ่งแวดล้อมของเมืองเซี่ยงไฮ้ โดยมีหมายเลขใบอนุญาตคือ หู่หวันฟู่จิง ﹝22704﹞ ประเภทและขอบเขตการใช้งานคือ การใช้แหล่งกำเนิดรังสีประเภท II และ IV รวมถึงอุปกรณ์ที่ใช้รังสีประเภท II ด้วย ④บริษัท หางโจว หัวอัน คอนตรอล ทีเคนิคัล จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “บริษัท หัวอัน”) ก่อตั้งขึ้นเมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ ปี 2002 โดยมีรูปแบบการจัดตั้งเป็นบริษัทจำกัด ที่อยู่คือ อาคารหมายเลข 1 ถนนหลิวเหอ ตำบลซีหู นครหางโจว มูลค่าทุนจดทะเบียนอยู่ที่ 10,556,489 หยวน ผู้มีอำนาจในการบริหารคือนายจาง ส่วนลักษณะของธุรกิจคือการตรวจสอบวัสดุโลหะโดยไม่ทำลายวัสดุ การตรวจสอบอุปกรณ์พิเศษ และการตรวจสอบรังสี เป็นต้น วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2012 ได้รับใบอนุญาตจาก **กรมตรวจสอบคุณภาพ การควบคุม และกักกันโรค** ของสาธารณรัฐประชาชนจีน เพื่อเป็นหน่วยงานที่มีสิทธิ์ในการตรวจสอบอุปกรณ์พิเศษ (หน่วยงานตรวจสอบแบบไม่ทำลายชิ้นงาน ระดับ A) โดยมีหมายเลขใบอนุญาตคือ TS7310181-2016 ； ในปี พ.ศ. 2552 ได้รับใบอนุญาตความปลอดภัยด้านรังสีจากกรมคุ้มครองสิ่งแวดล้อมมณฑลเจ้อเจียง หมายเลขใบอนุญาต: เจ้อหัวฝูจื๋อ【A0009】(00445) ประเภทและขอบเขตการใช้งาน: การใช้แหล่งกำเนิดรังสีประเภทที่ 2 และประเภทที่ 4 รวมถึงการใช้อุปกรณ์กำเนิดรังสีประเภทที่ 2 2. ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการรับโครงการ ในวันที่ 29 กันยายน ปี 2011 บริษัทเจียงหนิงได้ทำสัญญาซื้อเครื่องปฏิกรณ์สำหรับการผลิตซูร์ฟูรานกับบริษัทหัวอี้ ； เมื่อวันที่ 3 มิถุนายน ปี 2013 บริษัทเจียงหนิงได้ทำสัญญาซื้อขายและบริการในการถอด-ติดตั้งฝาปิดเครื่องปฏิกรณ์สำหรับผลิตซูร์ฟูรานกับบริษัทหัวอี้ ； เมื่อวันที่ 16 ธันวาคม ปี 2011 บริษัท หัวอี้ ได้ทำสัญญากับบริษัท จิงตง เพื่อให้บริษัท จิงตง เป็นผู้รับผิดชอบงานตรวจสอบโดยไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย (โดยบริษัท หัวอี้ จะมอบหมายงานตรวจสอบทั้งหมดให้บริษัท จิงตง ดำเนินการ) โดยสัญญานี้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ปี 2012 ไปจนถึงวันที่ 31 ธันวาคม ปี 2017 ； เมื่อวันที่ 5 สิงหาคม ปี 2013 บริษัท จิงตง ได้มอบหมายงานตรวจสอบรอยเชื่อมของหัวเครื่องปฏิกรณ์จำนวน 4 เครื่องในโรงงานผลิตซูครีนของบริษัท เจียงหนิง ให้กับบริษัท หัวอัน โดยเป็นการมอบหมายงานแบบพูดคุยกันเท่านั้น 3. ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับโรงงานผลิตไซยานไฮดรีน โรงงานผลิตไซยานไฮดรีนของบริษัท หนิงโป จิงหนิง เคมิคัล จำกัด ใช้เทคโนโลยีจากบริษัท ฮินส์แมน ของสหรัฐอเมริกา โดยเป็นกระบวนการออกซิเดชันเบนซีนในรูปแบบถังแบบคงที่ กล่าวคือ วัตถุดิบอย่างเบนซีนจะถูกผสมกับอากาศในอัตราส่วนที่เหมาะสมก่อนจะถูกนำเข้าสู่เครื่องปฏิกรณ์ จากนั้นจะเกิดปฏิกิริยาขึ้นภายในท่อที่มีตัวเร่งปฏิกิริยาอยู่ โดยอุณหภูมิในจุดที่เกิดปฏิกิริยามักอยู่ที่ประมาณ 440–470 องศาเซลเซียส บริษัทฮินส์แมนของสหรัฐอเมริกาต้องการให้ตัดส่วนหัวด้านบนออก เพื่อนำตัวเร่งปฏิกิริยาเข้าไปใส่ สมการปฏิกิริยา: C4H10 + 7/2 O2 → C4H2O3 + 4H2O
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.png
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png
รูปที่ 1 แผนภาพโรงเร่งปฏิกิริยาหมายเลข 3

(3) เวลาเกิดอุบัติเหตุ
วันที่/เวลา/คำอธิบาย: 25 กรกฎาคม เวลา 23:00 โรงเร่งปฏิกิริยาหมายเลข 3 เริ่มมีการบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยาเข้าไป และเนื่องจากตัวเร่งปฏิกิริยาจำเป็นต้องอยู่ในสภาพแห้ง จึงจำเป็นต้องส่งอากาศไปยังโรงเร่งปฏิกิริยา พนักงานของบริษัทจิงหนิงจึงเปิดวาล์วท่ออากาศที่เชื่อมต่อกับโรงเร่งปฏิกิริยา แต่อากาศไม่สามารถเข้าไปในโรงเร่งปฏิกิริยาได้ ดังนั้นจึงใช้ท่อยางชั่วคราวเพื่อส่งอากาศเข้าไปในโรงเร่งปฏิกิริยาหมายเลข 3 ต่อมาในวันที่ 26 กรกฎาคม พบว่าท่ออากาศที่เชื่อมต่อกับโรงเร่งปฏิกิริยาทั้ง 4 เครื่องถูกเชื่อมต่อกันโดยไม่ถูกต้อง ดังนั้นหัวหน้าโรงเร่งปฏิกิริยา คือ คุณชิว จึงสั่งให้มีการเปลี่ยนท่ออากาศสำหรับโรงเร่งปฏิกิริยาหมายเลข 1, 2 และ 4 แทน 1 สิงหาคม เสร็จสิ้นการบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยาในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 วันที่ 2 สิงหาคม บริษัท หัวอี้ ได้จัดให้มีผู้เชี่ยวชาญเข้ามาทำการยกและเชื่อมส่วนปลายของเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 เมื่อเวลา 15:00 น. ของวันที่ 5 สิงหาคม การเชื่อมฝาปิดเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 ก็เสร็จสิ้นลงแล้ว วันที่ 4 สิงหาคม นายลู่ ผู้รับผิดชอบโครงการผลิตซูร์ฟูรานในเขตเจียงหนิงของบริษัทหัวอี้ ได้ติดต่อกับนายเฉิน ผู้จัดการทั่วไปของบริษัทจิงตง เพื่อขอให้มีการตรวจสอบรอยเชื่อมบริเวณฝาปิดเครื่องปฏิกรณ์จำนวน 4 เครื่องในโรงงานผลิตซูร์ฟูราน โดยใช้วิธีการตรวจสอบแบบไม่ทำลายชิ้นงาน วันที่ 4 สิงหาคม นายเฉินได้ติดต่อกับนายจาง ผู้จัดการสำนักงานของบริษัทจิงตง ผ่านทางโทรศัพท์ เพื่อหารือเกี่ยวกับเรื่องการตรวจสอบรอยเชื่อมบนฝาปิดเครื่องปฏิกรณ์ของบริษัทเจียงหนิง นายจางแนะนำให้นายเฉินติดต่อกับนายหลาง ผู้จัดการแผนกงานก่อสร้างของบริษัทหัวอัน พร้อมให้หมายเลขโทรศัพท์ไว้ด้วย นายเฉินจึงนำหมายเลขโทรศัพท์ของนายหลางไปบอกนายลู่ เพื่อให้นายลู่ติดต่อกับนายหลางโดยตรง เย็นวันที่ 4 สิงหาคม นายลู่ได้ติดต่อกับนายหลัง และนัดกันว่าจะไปที่บริษัทในเขตเจียงหนิงเพื่อตรวจสอบสถานที่ในเวลา 8.00 น. ของวันที่ 5 สิงหาคม เมื่อวันที่ 5 สิงหาคม เวลา 8:30 น. นายหลางและนางเจิ้งฮงจากบริษัทหัวอัน ได้เดินทางไปยังโรงงานผลิตซูร์ฟูราน โดยมีนายลูเป็นผู้นำทาง พวกเขาได้เข้าไปตรวจสอบเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 2 และ 3 หลังจากนั้น นายหลางก็เสนอว่าจะถ่ายรูปให้ โดยขอค่าบริการ 50 หยวน ซึ่งนายลูก็เห็นด้วย หลังจากนั้น นายหลาง นางเจิ้งหง และนายลู่ ทั้งสามคนก็ไปที่ห้องทำงานของนางเจิ้ง ซึ่งเป็นรองผู้จัดการฝ่ายการผลิตของบริษัทในเขตเจียงหนิง เพื่อยื่นคำขอให้มีการตรวจสอบรอยเชื่อมบริเวณฝาปิดของเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 2 และ 3 โดยใช้เครื่องเอกซเรย์ ในช่วงเวลาตั้งแต่เวลา 20.00 น. ของวันที่ 5 ไปจนถึงเวลา 06.00 น. ของวันที่ 6 นางเจิ้งก็ตกลง และสั่งให้มีการจัดทำหนังสือแจ้งเตือน เพื่อแจ้งเวลา สถานที่ และข้อควรระวังต่างๆ เกี่ยวกับการตรวจสอบดังกล่าวให้กับเจ้าหน้าที่ควบคุมการผลิตและบุคคลที่เกี่ยวข้องอื่นๆ ทราบ เมื่อเวลา 20:00 น. ของวันที่ 5 สิงหาคม นางเจิ้งหง (ผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจสอบคุณภาพ มีใบรับรองระดับกลางด้านการตรวจสอบด้วยรังสี หมายเลขใบรับรอง: 330821198412190014) ได้ร่วมกับนายจางเหมิง (ผู้ช่วยงาน), นายจางกั๋ว (ผู้ช่วยงาน), และนายจางจื้อ (ผู้ช่วยงาน) เดินทางไปยังโรงงานในเขตเจียงหนิง เพื่อทำการตรวจสอบรอยเชื่อมบริเวณฝาปิดเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 2 และ 3 โดยใช้วิธีการตรวจสอบด้วยรังสี การตรวจสอบด้วยรังสีเสร็จสิ้นเมื่อเวลา 4:00 น. ของวันที่ 6 สิงหาคม เช้าวันที่ 6 สิงหาคม จงหงได้แจ้งให้ลู้ทราบว่ามีภาพถ่ายฟิล์มจำนวน 11 ภาพที่แสดงให้เห็นถึงข้อบกพร่องของรอยเชื่อม ซึ่งจำเป็นต้องมีการแก้ไขและถ่ายภาพใหม่ (โดยในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 มีภาพที่ต้องแก้ไข 6 ภาพ) ลู้จึงรีบจัดส่งคนไปแก้ไขปัญหาดังกล่าว และแจ้งให้จงหงรวมถึงรองผู้จัดการฝ่ายการผลิต คือเจิ้ง ทราบด้วย โดยกำหนดเวลาสำหรับการตรวจสอบด้วยรังสีไว้ระหว่างเวลา 20.00 น. ของวันที่ 6 สิงหาคม ไปจนถึงเวลา 06.00 น. ของวันที่ 7 สิงหาคม ； นายเจิ้ง รองผู้จัดการฝ่ายการผลิต ได้สั่งให้มีการจัดทำหนังสือแจ้งเกี่ยวกับขั้นตอนการตรวจสอบด้วยรังสีขึ้นมาอีกครั้ง เพื่อแจ้งให้หัวหน้าศูนย์ควบคุมและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทราบ เมื่อเวลา 15:00 น. ของวันที่ 6 สิงหาคม พนักงานเชื่อมของบริษัท หัวอี้ ได้ดำเนินการซ่อมแซมรอยเชื่อมเสร็จสิ้นแล้ว เมื่อวันที่ 6 สิงหาคม เวลา 17:30 น. คุณชิว หัวหน้าแผนกผลิตซูร์ฟูรานของบริษัทเจียงหนิง ได้มอบหมายให้คุณเหอ พนักงานควบคุมกระบวนการผลิตในแผนกดังกล่าว ตรวจสอบปริมาณลมที่ใช้ในการควบคุมเครื่องจักรในเครื่องปฏิกรณ์ผลิตซูร์ฟูราน โดยกำหนดให้ปริมาณลมต้องไม่น้อยกว่า 320 หน่วย/ชั่วโมง (หน่วยวัด: Kg/H, 1.25 Kg/Nm3) เมื่อวันที่ 6 สิงหาคม เวลา 18:26 น. นายเหอได้เรียกนายหลิว ผู้ควบคุมเครื่องจักรในแผนกปฏิกิริยา ให้มาช่วยกันตรวจสอบอัตราการไหลของอากาศที่ใช้ในเครื่องปฏิกรณ์ ทั้งสองคนขึ้นไปที่ชั้นสามของเครื่องปฏิกรณ์ แต่ไม่พบเครื่องวัดอัตราการไหลของอากาศ จึงลงมาที่ชั้นหนึ่งอีกครั้ง ปรากฏว่าอัตราการไหลของอากาศในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 1 และ 2 สูงกว่า 320 ทั้งสองคนจึงไปที่เครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 และพบว่าเครื่องวัดอัตราการไหลแสดงค่าเป็น 0 นายหลิวพยายามเปิดวาล์วด้วยมือ แต่ไม่สำเร็จ จึงไปหาสว่านในบริเวณใกล้เคียง ในขณะที่นายหลิวกำลังหาสว่านอยู่ (ประมาณ 2 นาที) นายเหอก็เปิดวาล์วด้วยมือเอง (ซึ่งจริงๆ แล้วเป็นวาล์วท่อไนโตรเจน) และปรับอัตราการไหลให้อยู่ที่มากกว่า 320 จากนั้นก็บอกนายหลิวว่าได้ปรับเสร็จแล้ว ทั้งสองคนจึงไปตรวจสอบอัตราการไหลของอากาศในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 4 และพบว่าอัตราการไหลสูงเกินไป จึงปรับวาล์วให้ต่ำลง หลังจากตรวจสอบเสร็จแล้ว ทั้งสองคนก็กลับไปที่ห้องควบคุมหลัก เมื่อวันที่ 6 สิงหาคม เวลา 20:01 น. นายจาง แห่งบริษัทหัวอัน ได้นำนายจาง กั๋วหมู่ และนายจาง จื้อหมู่ ไปยังสถานที่ติดตั้งเครื่องปฏิกรณ์สำหรับผลิตซูร์ฟูราน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อทำการตรวจสอบด้วยรังสี เมื่อเวลา 7:40 น. ของวันที่ 7 สิงหาคม นายชิวได้รับโทรศัพท์จากนายเค่อ แห่งบริษัท จีนา คีมิคัล อินจิเนียริง คอนสตรัคชั่น คอร์ปอเรชั่น ลิมิเต็ด ซึ่งกำลังทำงานด้านการยกของอยู่ที่บริษัทในเขตเจียงหนิง โดยนายเค่อแจ้งว่าเส้นกั้นที่ตั้งไว้เพื่อความปลอดภัยในระหว่างการตรวจสอบด้วยรังสีนั้นยังไม่ได้รับการเคลื่อนย้ายออกไป ； ฉิวโทรศัพท์ไปหาผู้ควบคุมการทำงานในห้องควบคุม คือ ถัง เพื่อสอบถาม และทราบว่าไม่สามารถติดต่อเจ้าหน้าที่ตรวจสอบได้ เมื่อเวลา 7:50 น. ของวันที่ 7 สิงหาคม ฉิวได้เดินทางมาถึงห้องควบคุมหลัก และทราบว่ายังไม่สามารถติดต่อเจ้าหน้าที่ตรวจสอบได้ เขาจึงให้ถังไปติดต่อนายเจิ้ง รองผู้จัดการฝ่ายการผลิต ส่วนตัวเขาเองก็รีบเดินทางไปยังโรงงานผลิตซูร์ฟูรานเพื่อตรวจสอบสถานการณ์ที่เกิดขึ้นด้วยตนเอง เมื่อวันที่ 7 สิงหาคม เวลา 8:01 น. ได้พบกับนายเจิ้งที่บริเวณด้านล่างของโรงงานผลิตซูร์ฟูราน จากนั้นทั้งสองก็เดินขึ้นไปยังชั้นสามของโรงงาน บริเวณหัวถังของเครื่องปฏิกรณ์ และพบว่ามีนายจางเหมิง, นายจางกั๋ว, และนายจางจื้อ นอนอยู่บนแผ่นโลหะภายในเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 ทันทีนั้น นายชิวก็รีบโทรไปยังห้องควบคุมเพื่อขอให้ส่งอุปกรณ์ช่วยหายใจมายังที่เกิดเหตุ ส่วนนายเจิ้ง รองผู้จัดการฝ่ายการผลิต ก็รีบสั่งให้พนักงานที่อยู่ใกล้เคียงมาช่วยกันช่วยเหลือผู้ประสบเหตุ เมื่อเวลา 8:16 น. ของวันที่ 7 สิงหาคม เจ้าหน้าที่ของบริษัทเจียงหนิงได้ช่วยกันนำผู้ป่วย 3 คนออกมาและส่งตัวไปยังโรงพยาบาลเจินไห่เหลียนฮัว แต่ก็ไม่สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยไว้ได้ ทำให้ผู้ป่วยเสียชี (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และสร้างความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงเป็นเงิน 3.51 ล้านหยวน http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg รูปที่ 2 ภาพรวมด้านบนของถังปฏิกิริยาสำหรับสารซูคซีนหมายเลข 3 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg รูปที่ 3 ภาพรวมบริเวณกลางแผ่นกั้นภายในถังปฏิกิริยาสำหรับสารซูคซีนหมายเลข 3 (5) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ 1. สาเหตุโดยตรงคือ ท่อนิตรอกที่เชื่อมต่อกับถังปฏิกิริยาไม่ได้รับการแยกออกอย่างปลอดภัย ผู้ปฏิบัติงานจึงเปิดวาล์วท่อนิตรอกโดยไม่ได้รับอนุญาต ทำให้ก๊าซนิตรอกไหลเข้าไปในถังปฏิกิริยาหมายเลข 3 ส่งผลให้ผู้ที่ทำงานด้านการตรวจสอบด้วยรังสีโดยไม่มีใบอนุญาตเข้าไปในถังปฏิกิริยาโดยไม่ได้รับอนุญาต และเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจน 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① การไม่ปฏิบัติตามหน้าที่ด้านการจัดการความปลอดภัย บริษัท เจียงหนิง ไม่ได้ทำข้อตกลงด้านการจัดการความปลอดภัยกับบริษัท หัวอี้ ส่วนบริษัท จิงตง ก็ไม่ได้ทำข้อตกลงด้านการจัดการความปลอดภัยกับบริษัท หัวอันเช่นกัน ； บริษัทต่างๆ เช่น บริษัทของกลุ่มหัวอี้ และบริษัทเจียงหนิง ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการจัดการด้านความปลอดภัยอย่างครบถ้วน ทำให้หน้าที่ด้านความปลอดภัยไม่ได้รับการดำเนินการอย่างมีประสิทธิภาพ ②การจัดการด้านความปลอดภัยสำหรับบุคคลที่เกี่ยวข้องยังไม่เพียงพอ บริษัท เจียงหนิง ไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมแก่ผู้ปฏิบัติงานด้านการตรวจสอบด้วยรังสี ； บริษัท หัวอี้ ไม่ได้กำกับดูแลให้บริษัทที่มีความเชี่ยวชาญจัดทำสัญญาแบ่งงานกับบริษัท หัวอัน รวมถึงข้อตกลงด้านการจัดการความปลอดภัยด้วย ； ไม่มีการจัดให้มีเจ้าหน้าที่ของบริษัทเข้าไปควบคุมการดำเนินงานตรวจสอบด้วยรังสีอย่างมีประสิทธิภาพ และไม่มีการกำกับดูแลคุณภาพการตรวจสอบของบริษัทหัวอันด้วย ③ข้อบังคับด้านการจัดการความปลอดภัยและขั้นตอนการปฏิบัติงานไม่ได้รับการดำเนินการตามที่กำหนดไว้ บริษัท หัวอัน ไม่ได้จัดทำแผนการตรวจสอบด้วยรังสี ไม่ได้กำหนดข้อกำหนดเกี่ยวกับใบอนุญาตสำหรับการทำงานในพื้นที่จำกัด และไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนการทำงานในพื้นที่จำกัด นอกจากนี้ ผู้ปฏิบัติงานด้านรังสีก็ไม่มีใบอนุญาตในการปฏิบัติงานด้วย ； มีความเชี่ยวชาญในการจัดทำแผนการตรวจสอบด้วยรังสี โดยที่บริษัทไม่ได้ร้องขอ และไม่ได้ตรวจสอบคุณสมบัติของเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานตรวจสอบในพื้นที่ด้วย ； บริษัท หัวอี้ ไม่ได้เรียกร้องหรือตรวจสอบแผนการตรวจสอบด้วยรังสี และไม่ได้ตรวจสอบคุณสมบัติของเจ้าหน้าที่ที่ทำการตรวจสอบในพื้นที่ด้วย ； บริษัทเจียงหนิงไม่ได้ขอและตรวจสอบแผนการตรวจสอบด้วยรังสี ไม่ได้ดำเนินการตามระบบการจัดการพนักงานภายนอก และไม่ได้ดำเนินการขอใบอนุญาตในการปฏิบัติงานตามที่กำหนดไว้ ④การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้แก่พนักงานยังไม่เพียงพอ บริษัท หัวอัน ไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยแก่จาง เมิ่ง, จาง จื้อ และจาง กั๋ว อย่างเพียงพอ ทำให้พวกเขามีความตระหนักด้านความปลอดภัยที่น้อยเกินไป ； บริษัทเจียงหนิงขาดการฝึกอบรมพนักงานที่มีความเฉพาะเจาะจงและมีประสิทธิภาพ ทำให้พนักงานไม่คุ้นเคยกับขั้นตอนการผลิตและอุปกรณ์ต่างๆ ในสถานที่ทำงาน ⑤การจัดการในสถานที่ปฏิบัติงานไม่เหมาะสม บริษัทเจียงหนิงไม่ได้ทำการแยกสายท่อไนโตรเจนของเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ได้ทำการติดป้ายบ่งชี้ตำแหน่งของอุปกรณ์และท่อต่างๆ ตามข้อกำหนด และไม่ได้มีการติดป้ายบ่งชี้ตำแหน่งของวาล์วที่สำคัญด้วย ข้อสอง การช่วยเหลือผู้ประสบภัยในเหตุการณ์ดังกล่าว เมื่อเวลา 8:01 น. ได้พบกับนายเจิ้ง รองผู้จัดการฝ่ายการผลิต ที่บริเวณด้านล่างของโรงงานผลิตซูคซีน จากนั้นทั้งสองก็รีบเดินขึ้นไปยังบริเวณหัวถังของเครื่องปฏิกรณ์ที่ชั้นสามของโรงงาน และพบว่ามีคนสามคน ได้แก่ นายจาง เมิง, นายจาง กั๋ว, และนายจาง จื้อ นอนอยู่บนแผ่นปิดด้านในของเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 นายชิวจึงรีบโทรไปยังห้องควบคุมเพื่อขอให้ส่งอุปกรณ์ช่วยหายใจมายังที่เกิดเหตุ ส่วนนายเจิ้งก็รีบแจ้งให้พนักงานที่อยู่ใกล้เคียงมาช่วยกันช่วยเหลือผู้ประสบภัยทันที เวลา 8.16 น. เจ้าหน้าที่ของบริษัทเจียงหนิงได้ช่วยกันนำผู้บาดเจ็บ 3 คนส่งไปยังโรงพยาบาลเจินไห่เหลียนฮัว แต่ก็ไม่สามารถช่วยชีวิตพวกเขาไว้ได้ ทำให้พวกเขาเสียชีวิตในที่สุด เวลา 8.22 น. ซง หัวหน้าแผนกผลิตสารซูคซีน ได้ปิดวาล์วท่อก๊าซไนโตรเจนของเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 ตามคำสั่งของเซ่า ผู้จัดการแผนกผลิต ซึ่งให้เขาตรวจสอบว่ามีก๊าซไนโตรเจนรั่วเข้าไปในเครื่องปฏิกรณ์หรือไม่ คืนวันที่ 7 นายชิวได้ติดป้ายห้ามใช้งานไว้ที่วาล์วลมสำหรับเครื่องมือวัดในระบบท่อไนโตรเจนของเครื่องปฏิกรณ์หมายเลข 3 สาม การทบทวนและข้อเสนอแนะ หน่วยงานต่างๆ ควรนำบทเรียนจากอุบัติเหตุครั้งนี้มาพิจารณาอย่างลึกซึ้ง และนำไปประยุกต์ใช้กับกรณีอื่นๆ ด้วย ควรทบทวนจุดอ่อนในการจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างครบถ้วน ปฏิบัติตามกฎหมาย ข้อบังคับ และมาตรฐานด้านความปลอดภัยอย่างเคร่งครัด และดำเนินมาตรการแก้ไขอย่างจริงจัง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะนี้ขึ้นอีก (1) บริษัทเจียงหนิง 1. จัดตั้งและปฏิบัติให้เกิดระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างเข้มงวดสำหรับผู้บริหารและพนักงานในทุกระดับ 2. ปฏิบัติตามกฎหมาย ข้อบังคับ และมาตรฐานด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงระบบการจัดการด้านความปลอดภัยขององค์กรและขั้นตอนการปฏิบัติงานอย่างเคร่งครัด พร้อมทั้งดำเนินมาตรการต่างๆ เพื่อให้มั่นใจว่าจะมีการปฏิบัติตามอย่างถูกต้องและครบถ้วน 3. เสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นสำหรับการปฏิบัติงานในพื้นที่ที่มีข้อจำกัดต่างๆ โดยต้องมีการอนุญาตก่อนการปฏิบัติงานอย่างเข้มงวด และมีมาตรการกำกับดูแลในสถานที่ปฏิบัติงานอย่างชัดเจน เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน 4. เสริมสร้างการให้ความรู้และการประชาสัมพันธ์ด้านความปลอดภัย โดยรวมถึงบุคคลที่เกี่ยวข้องด้วย พร้อมทั้งเสริมสร้างการฝึกอบรมด้านความปลอดภัย เพื่อเพิ่มความรู้และทักษะด้านความปลอดภัยให้กับผู้บริหารและพนักงานทุกระดับ 5. เสริมสร้างการจัดการกับบุคคล/องค์กรที่เกี่ยวข้องให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ปรับปรุงกฎเกณฑ์การจัดการกับบุคคล/องค์กรเหล่านั้นให้ชัดเจนยิ่งขึ้น กำหนดหน้าที่ของผู้บริหาร แต่ละแผนก และแต่ละโรงงานในการจัดการกับบุคคล/องค์กรเหล่านั้น ตรวจสอบความปลอดภัยตลอดกระบวนการก่อสร้างของบุคคล/องค์กรเหล่านั้นอย่างเข้มงวด ให้มีการอธิบายขั้นตอนความปลอดภัยในสถานที่ทำงาน ตรวจสอบขั้นตอนการทำงานที่ปลอดภัย แผนการก่อสร้าง และแผนรับมือฉุกเฉินของบุคคล/องค์กรเหล่านั้น เพื่อสร้างสภาพแวดล้อมการทำงานที่ปลอดภัยและน่าเชื่อถือให้กับพวกเขา 6. เสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยในสถานที่ปฏิบัติงาน ปรับปรุงป้ายบ่งชี้ต่างๆ สำหรับอุปกรณ์ เครื่องมือ และพื้นที่ที่มีความเสี่ยง นอกจากนี้ยังต้องมีการกำหนดป้ายบ่งชี้สำหรับวาล์วที่มีความสำคัญด้วย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดการในสถานที่ปฏิบัติงานให้ดียิ่งขึ้น 7. เจ้าหน้าที่ทุกระดับต้องปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยของตนเองอย่างเคร่งครัด และต้องดูแลกำกับดูแลสถานที่ปฏิบัติงานให้ดี โดยต้องหลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่ผิดกฎระเบียบทุกรูปแบบ (2) บริษัท หัวอัน 1. จัดตั้งและดำเนินการให้มีระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างชัดเจนสำหรับผู้บริหารและพนักงานในทุกระดับ 2. ปฏิบัติตามกฎหมาย ระเบียบ และมาตรฐานด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างเคร่งครัด พัฒนาระบบการจัดการด้านความปลอดภัยและขั้นตอนการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัยให้ดียิ่งขึ้น และดำเนินมาตรการต่างๆ เพื่อให้มั่นใจว่าจะมีการปฏิบัติตามอย่างถูกต้องและครบถ้วน 3. เสริมสร้างการให้ความรู้ด้านความปลอดภัยในการทำงาน พัฒนาการฝึกอบรมด้านความปลอดภัย และเพิ่มพูนความรู้และทักษะด้านความปลอดภัยให้กับผู้บริหารและพนักงานทุกระดับ 4. ปรับปรุงแผนการตรวจสอบโดยไม่ทำลายวัสดุในสถานที่จริง โดยพนักงานที่ปฏิบัติงานจะต้องมีใบอนุญาตก่อนจึงจะสามารถปฏิบัติงานได้ ห้ามไม่ให้บุคคลที่ไม่มีใบอนุญาตมาปฏิบัติงานดังกล่าว 5. เจ้าหน้าที่บริหารในทุกระดับ ผู้ควบคุมงานในสถานที่ปฏิบัติงาน หัวหน้างาน และพนักงานที่ปฏิบัติงานโดยตรง ต้องปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยของตนเองอย่างเคร่งครัด และต้องดำเนินการตรวจสอบและกำกับดูแลในสถานที่ปฏิบัติงานอย่างจริงจัง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดพฤติกรรมที่ผิดกฎหมายหรือข้อบังคับต่างๆ (3) มีความเชี่ยวชาญในด้านการบริหารจัดการของบริษัท โดยปฏิบัติตามหน้าที่หลักด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างเคร่งครัด ทำสัญญาการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานกับบุคคลหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามที่กำหนดไว้ เพื่อกำหนดหน้าที่ในการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานของแต่ละฝ่ายให้ชัดเจน และเสริมสร้างการประสานงานและการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานของผู้รับเหมาอย่างมีประสิทธิภาพ (4) บริษัท หัวอี้ จะปฏิบัติหน้าที่ในการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานของผู้รับเหมาโดยเคร่งครัด และเสริมสร้างการประสานงานและการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานของผู้รับเหมาอย่างมีประสิทธิภาพ (ห้า) คณะกรรมการบริหารเขตอุตสาหกรรมปิโตรเคมีนิงโป้ ควรนำบทเรียนจากอุบัติเหตุต่างๆ มาใช้อย่างจริงจัง และพิจารณาถึงลักษณะเฉพาะด้านการจัดการความปลอดภัยในช่วงการก่อสร้างของโรงงานที่ผลิตสารอันตราย โดยเร่งปรับปรุงระบบการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมถึงกำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการดูแลความปลอดภัยให้ชัดเจน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันอีก