อุบัติเหตุถังเก็บนาฟทาลีระเบิดของบริษัท หัวหยวน เคมีคอล จำกัด เมืองเซียวซิง วันที่ 14 กันยายน

Thread Content

แหล่งที่มา: สมาคมความปลอดภัยด้านสารเคมีแห่งประเทศจีน
หนึ่ง การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ
(๑) ภาพรวมของอุบัติเหตุ
1. คำอธิบายโดยสังเขปของอุบัติเหตุ
เมื่อเวลา 08:50 น. วันที่ 14 กันยายน 2013 เกิดเหตุถังเก็บนาฟทาลีระเบิดขึ้นที่บริษัท หัวหยวนเคมีคอล จำกัด เมืองเซียวซิง ซึ่งตั้งอยู่ในเขตอุตสาหกรรมเมืองเต่าซู อำเภอเซียงอวี้ (ต่อไปนี้เรียกว่า “บริษัท หัวหยวน”) ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ ยาน เจียงเฉียง พนักงานของบริษัทหัวหยวน ได้ใช้ปืนตัดด้วยก๊าซออกซิเจนและก๊าซไอโซบิวเทนเพื่อเผาไหม้ท่อที่บรรจุสารนาฟทาลีนในสถานะของเหลว ทำให้สารนาฟทาลีนที่หลอมละลายออกมา แล้วเกิดการลุกไหม้เมื่อสัมผัสกับเปลวไฟ น้ำมันナフทาลีนในท่อส่งยังคงไหลออกมา และเกิดการลุกไหม้บริเวณใกล้กับฝาช่องเปิดบนหลังคาของถังหมายเลข 1 ฝาช่องเปิดที่ไม่มีวัสดุกันความร้อนถูกความร้อนจากเปลวไฟโดยตรง ทำให้ナフทาลีนผลึกภายในฝาช่องเปิดติดไฟ ส่งผลให้น้ำมันナฟทาลีนในถังหมายเลข 1 ระเหยเพิ่มขึ้นจนถึงระดับที่ก่อให้เกิดการระเบิด และเกิดการระเบิดตามมาพร้อมกับการลุกไหม้ (2) สาเหตุทางอ้อม ① ในช่วงที่บริษัทหัวหยวนหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงโรงงาน บริษัทดังกล่าวกลับจัดให้มีการผลิตขึ้นมาเองโดยไม่ได้รับอนุญาต บริษัทดังกล่าวได้รับโทษทางกฎหมายในรูปแบบการสั่งให้หยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงสถานะ จากหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัย เมื่อวันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2013 แต่บริษัทหัวหยวนก็ยังคงดำเนินการผลิตต่อไป แถมยังปลอมแปลงข้อมูลเพื่อหลอกลวงเจ้าหน้าที่ในช่วงที่มีการตรวจสอบอีกด้วย ②บริษัท หัวหยวน ไม่ปฏิบัติตามหน้าที่ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ ผู้บริหารของบริษัทมีความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างไม่เพียงพอ และไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับที่เกี่ยวข้องอย่างถูกต้อง ในการทำความสะอาดอุดตันของผลึกนาฟทาลีนในท่อส่งน้ำยา มีการละเมิดกฎระเบียบเกี่ยวกับการทำงานในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงจากการเกิดไฟ โดยการปฏิบัติงานที่ผิดกฎหมาย ③การจัดการด้านความปลอดภัยของบริษัท หัวหยวน ย่ำแย่มาก บริษัทใช้รูปแบบการบริหารแบบครอบครัว ทำให้ไม่มีการกำหนดหน้าที่ในการจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างชัดเจน บริษัท หัวหยวน มีเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยประจำอยู่ 2 คน โดยหนึ่งในนั้นไม่ได้ทำหน้าที่ดูแลความปลอดภัยจริงๆ และไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยเลย ； อีกคนหนึ่งเป็นผู้รับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานของบริษัท หัวหยวน แต่ใบอนุญาตผู้ควบคุมความปลอดภัยของเขาหมดอายุไปแล้ว นอกจากนี้เขายังทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลคลังสินค้า และมีใบอนุญาตในการขับขี่ยานพาหนะในโรงงานอีกด้วย ④ผู้บริหารและพนักงานปฏิบัติการของบริษัท หัวหยวน ขาดความรู้ความเชี่ยวชาญ จึงไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างเหมาะสม ในบรรดาผู้บริหารของบริษัทนั้น ส่วนใหญ่เป็นญาติของผู้บริหารระดับสูงของบริษัท ส่วนผู้บริหารและพนักงานส่วนใหญ่มีระดับการศึกษาไม่เกินระดับมัธยมต้น ขาดความรู้และทักษะด้านวิชาเคมีและการผลิต และยังไม่ได้รับการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยอย่างเพียงพอก่อนที่จะเริ่มทำงาน ； เยียน เจียงเฉียง ผู้ที่ทำงานด้านกระบวนการซัลเฟตไดรซ์ ได้ใช้อุปกรณ์เชื่อมโดยไม่มีใบอนุญาต และยังนำเครื่องมือตัดด้วยก๊าซมาใช้เพื่อเผาไหม้สารนาฟทาลที่มีคุณสมบัติติดไฟง่ายในท่อ ทำให้สารนาฟทาลละลายและไหลไปยังฝาถังหมายเลข 1 จนเกิดเพลิงไหม้ นอกจากนี้ การปฏิบัติการดับเพลิงที่ผิดวิธียังก่อให้เกิดการระเบิดของถังเก็บสารดังกล่าวอีกด้วย ⑤ประชาชนในเมืองเต่าซู่ แม้จะพยายามปฏิบัติหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ โดยออกเอกสารต่างๆ อย่างทันท่วงที และจัดให้มีการตรวจสอบและปรับปรุงมาตรฐานความปลอดภัย แต่ก็ยังมีปัญหา เช่น จำนวนเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยไม่เพียงพอ และทักษะของเจ้าหน้าที่ยังไม่เพียงพอ จึงทำให้ไม่สามารถตรวจพบได้ทันเวลาว่าบริษัทหัวหยวนได้เริ่มดำเนินการผลิตโดยไม่ได้รับอนุญาตในช่วงที่บริษัทหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงมาตรฐานความปลอดภัย ⑥หน่วยงานกำกับดูแลที่เกี่ยวข้องในเขตชางยู มีจุดอ่อนในการกำกับดูแลบริษัทหัวหยวนในช่วงที่บริษัทดังกล่าวหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงโรงงาน โดยการตรวจสอบในพื้นที่ไม่เพียงพอ ทำให้ไม่สามารถค้นพบการกระทำผิดของบริษัทดังกล่าวที่ลักลอบผลิตสารลดน้ำในช่วงที่หยุดการผลิตได้ (二) ข้อมูลพื้นฐาน
1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ
บริษัท หัวหยวน ตั้งอยู่ในเขตอุตสาหกรรมเมืองเต่าซู ในเขตซางยู่ โดยเริ่มดำเนินการผลิตตั้งแต่เดือนกรกฎาคม ปี 2000 ผู้มีอำนาจในการบริหารคือนายหัง มูลค่าทุนจดทะเบียนอยู่ที่ 8 ล้านหยวน มีพนักงานจำนวน 35 คน มีพื้นที่ใช้สอยทั้งหมด 20,000 ตารางเมตร และมีพื้นที่สำหรับการผลิตอยู่ 8,000 ตารางเมตร สินค้าที่บริษัทผลิตมีทั้งสารช่วยในการผลิตเคมี สารลดน้ำ และสารอื่นๆ นอกเหนือจากสารเคมีอันตราย โดยมีสินค้ามากกว่า 70 ชนิด เช่น สารเพิ่มความสว่าง สารออร์กานิกซิลิโคน สารช่วยในการทำให้สีสม่ำเสมอ สารเพิ่มความหนาแน่น สารกันน้ำ สารช่วยในการแยกส่วนผสม สารช่วยในการทำให้เกิดการเป็นอิมัลชัน สารช่วยในการปรับสภาพผ้า และสารช่วยในการทำความสะอาด เป็นต้น จุดเกิดเหตุคือโกดังเก็บนาฟทาลอุตสาหกรรม ซึ่งเป็นอาคารไม้ที่มีหลังคาแบบเอียงชั้นเดียว สร้างขึ้นในปี 1999 พื้นที่ของโกดังอยู่ที่ 162 ตารางเมตร (18 เมตร × 9 เมตร) มีถังเก็บนาฟทาลอุตสาหกรรมจำนวน 3 ถังตั้งอยู่จากทิศตะวันออกไปทิศตะวันตก โดยถังหมายเลข 1 มีความจุ 60 ลูกบาศก์เมตร มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 3.7 เมตร และมีความสูง 5.8 เมตร โดยมีนาฟทาลเหลวอยู่ภายในถังนี้ประมาณ 2.4 ตัน ； ถังหมายเลข 2 (V30m3, Ф3.7m, H3m) บรรจุนีออไรต์ในปริมาณ 27 ตัน ； ถังหมายเลข 3 (V60m3, Ф3.7m, H5.8m) มีน้ำนาฟทาลอยู่ภายในปริมาณ 57 ตัน มีการใช้ไอน้ำเพื่อให้ความร้อนแก่ถังเก็บสารทั้งสามถัง และมีการติดตั้งท่อระบายอากาศที่ทำจากพลาสติกขนาด Ф110 มม. เพื่อรวบรวมก๊าซที่เกิดขึ้นมากำจัดออกไป น้ำนาโฟทาลีนที่ซื้อมาจากภายนอกจะถูกส่งเข้าไปในถังหมายเลข 3 โดยใช้ปั๊ม จากนั้นจึงถูกส่งจากก้นถังหมายเลข 3 ขึ้นไปยังด้านบนของถังหมายเลข 1 โดยใช้ปั๊มอีกตัวหนึ่ง ถังหมายเลข 1 เชื่อมต่อกับถังหมายเลข 2 โดยตรง โดยถังหมายเลข 2 เป็นถังสำหรับเก็บนีโอพีน นีโอพีนจะถูกส่งไปยังเครื่องปฏิกรณ์ในโรงงานผ่านทางช่องทางการขนส่งที่อยู่ด้านล่างของถังหมายเลข 1 โดยใช้ปั๊มในการส่งสารดังกล่าว อุบัติเหตุดังกล่าวเกิดจากนาฟทาลอุตสาหกรรม โดยบริษัท หัวหยวน มีการใช้นาฟทาลอุตสาหกรรมปีละ 680 ตัน เพื่อนำไปใช้ในการผลิตสารลดน้ำ N นีโอพีนจะถูกนำมาใช้ในการเกิดปฏิกิริยาทางเคมีกับสารเคมีอื่นๆ เพื่อผลิตสารลดน้ำ N โดยมีปริมาณการผลิตต่อปีอยู่ที่ 1,000 ตัน บริษัท หัวหยวน ใช้สารเคมีอันตรายในปริมาณหนึ่งระหว่างกระบวนการผลิต แต่ไม่จำเป็นต้องขอใบอนุญาตที่เกี่ยวข้องกับสารเคมีอันตราย (สาม) ลำดับเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ รายละเอียดเกี่ยวกับวันและเวลา: เมื่อวันที่ 14 กันยายน เวลา 8:30 น. ยาน เจียงเฉียง พนักงานของบริษัทหัวหยวน (บริษัทผลิตสารเคมี) ได้ค้นพบว่าท่อส่งสารนีโอพีนขนาด Ф45 มม. ซึ่งอยู่ในบริเวณถังเก็บสารนีโอพีน ตั้งแต่ถังหมายเลข 3 ไปจนถึงถังหมายเลข 1 นั้นถูกสารนีโอพีนที่แข็งตัวไปอุดตันไว้ บริษัทจึงสั่งให้ยาน เจียงเฉียง และจาง (ช่างซ่อมเครื่องจักร) เข้าไปช่วยเคลียร์ท่อดังกล่าว ยาน เจียงเฉียงได้ถอดฝาท่อขนาด Ф45 มม. ที่อยู่ด้านล่างของฝาถังหมายเลข 1 ออก จากนั้นก็พยายามใช้เหล็กกล้าเพื่อเคลียร์ท่อ และยังใช้ไอน้ำเพื่อช่วยในการเคลียร์ท่ออีกด้วย แต่ก็ไม่ได้ผล ดังนั้นจึงมีการเสนอให้ใช้ก๊าซออกซิเจนและก๊าซอะเซทิลีนเพื่อเผาสารนีโอพีนที่แข็งตัวออก ฮัง อา ผู้ดูแลคลังสินค้า (น้องสาวของฮัง ฟู) จึงสั่งให้จางไปหยิบถังออกซิเจนและอุปกรณ์สำหรับการตัดด้วยก๊าซมา แต่จางกลับคัดค้าน อย่างไรก็ตามเขาก็ยังนำถังออกซิเจนและอุปกรณ์ดังกล่าวมาที่จุดที่มีการปฏิบัติงาน หลังจากพยายามโน้มน้าวแต่ไม่สำเร็จ เขาก็จึงออกจากที่เกิดเหตุไป นายเหยียนหยิบปืนตัดด้วยก๊าซมาใช้ในการตัดวัสดุ โดยนำไปอุ่นท่อที่อุดตัน เพื่อให้ของเหลวนาฟทาลหลอมละลายออกมา และเมื่อของเหลวนี้ไปสัมผัสกับเปลวไฟจากปากกระบอกปืนตัดด้วยก๊าซ ก็เกิดการลุกไหม้ขึ้น ฮังอาและเฉิน ผู้ที่อยู่ในสถานที่เกิดเหตุ (มาหาฮังอาเพราะมีเรื่องจะปรึกษา) รีบตะโกนขอความช่วยเหลือ ส่วนพนักงานของบริษัทที่อยู่ใกล้ๆ คลังสินค้า คือ ตงและซู ได้ยินเสียงตะโกนจึงรีบวิ่งขึ้นไปบนหลังถัง แล้วใช้ถุงที่ทำจากเส้นใยมาปราบไฟที่กำลังลุกไหม้อยู่ เมื่อเวลา 8:50 น. ของวันที่ 14 กันยายน ถังหมายเลข 1 เกิดการระเบิดขึ้น เหตุระเบิดทำให้หลังคาโครงสร้างไม้ของคลังเก็บนีออไรด์พังถล่ม และเกิดเพลิงไหม้ขึ้น ส่วนหลังคาของถังก็ถูกแรงระเบิดพัดไปกระแทกกับสะพานบนถนนที่อยู่ห่างออกไป 30 เมตร เวลา 9:20 น. ของวันที่ 14 กันยายน รถดับเพลิงมาถึง จากนั้นพนักงานคนอื่นๆ ในโรงงานก็พบพนักงานที่ได้รับบาดเจ็บ 3 คน รถพยาบาล “120” ได้นำตัวทั้ง 3 คนส่งไปยังโรงพยาบาลประชาชนเขตซังหยูเพื่อรับการช่วยชีวิต แต่สุดท้ายก็เสียชีวิตในเวลาต่อมา (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ อุบัติเหตุระเบิดทำให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และมีความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงประมาณ 1.05 ล้านหยวน http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161209/7-1612091I105V1.jpg รูปที่ 1 ถังเก็บนาฟทาลที่เกิดการระเบิด http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161209/7-1612091I116221.jpg รูปที่ 2 โรงงานที่ใช้เก็บถังนาฟทาล (5) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ จากการตรวจสอบในที่เกิดเหตุพบว่า ท่อสำหรับส่งนาฟทาลจากถังหมายเลข 3 ไปยังถังหมายเลข 1 มีระยะห่างในแนวนอนประมาณ 10 เมตร และมีการใช้วัสดุกันความร้อนเพื่อป้องกันความร้อนด้วย ที่จุดเกิดเหตุระเบิด หม้อถังหมายเลข 1 มีส่วนยอดถูกพังทลายไป ส่วนหม้อถังอีกสองใบยังคงสภาพดีอยู่ วัสดุที่ใช้ทำหลังคาของถังหมายเลข 1 ซึ่งเกิดการระเบิดนั้น เป็นแผ่นเหล็กที่มีความหนา 5 มม. โดยถูกสร้างขึ้นมาเอง ผิวด้านในค่อนข้างขรุขระ บริเวณใกล้ปากทางใส่วัตถุดิบ ระยะประมาณ 50 เซนติเมตร มีร่องรอยของการถูกเผาไหม้ ส่วนที่ไม่ถูกเผาไหม้มีสนิมเกาะอยู่ บนส่วนยอดของถังมีฝาเปิดสำหรับเข้าไปซ่อมแซม และมีช่องระบายอากาศด้วย บริเวณใกล้ฝาเปิดนั้นไม่มีวัสดุกันความร้อน ส่วนผนังด้านนอกมีร่องรอยการเกิดไฟไหม้อย่างชัดเจน นอกจากนี้ แผ่นโลหะที่ใช้เชื่อมฝาเปิดกับส่วนยอดของถังก็หลุดออกมา ซึ่งแสดงให้เห็นว่าผนังด้านนอกของถังนั้นถูกไฟไหม้มาเป็นเวลาหนึ่งแล้ว จุดที่ถูกนาฟทาลแข็งอุดตันอยู่ห่างจากช่องใส่วัตถุดิบด้านบนของถังหมายเลข 1 ในระยะห่างแนวนอนประมาณ 40 เซนติเมตร และในระยะห่างแนวตั้งประมาณ 40 เซนติเมตร ส่วนฟลังก์ที่เชื่อมต่อกับช่องใส่วัตถุดิบนั้นได้ถูกถอดออกไปแล้ว ； มีเครื่องมือต่างๆ เช่น ปืนตัดแก๊ส ถูกทิ้งไว้ที่จุดเกิดเหตุ มีการวิเคราะห์สารที่อยู่ในถังเก็บสามใบที่อยู่ในสถานที่เกิดเหตุ โดยถังเหล่านี้ใช้สำหรับเก็บนาฟทาอุตสาหกรรมในรูปของของเหลว นาฟทาอุตสาหกรรมในรูปของของเหลวนั้นมีคุณสมบัติทางเคมีที่คงที่ ภายใต้อุณหภูมิและความดันปกติ จัดอยู่ในกลุ่มสารแข็งที่ติดไฟง่าย ประเภท 4.1 ขีดจำกัดการระเบิดคือ 2.5 กรัม/ตารางเมตร สำหรับฝุ่น และ 0.9–5.9% สำหรับไอระเหย จุดหลอมเหลวคือ 80.2 องศาเซลเซียส จุดเดือดคือ 217.76 องศาเซลเซียส จุดติดไฟคือ 80 องศาเซลเซียส ส่วนจุดที่จะเกิดการลุกไหม้เองคือ 526.1 องศาเซลเซียส สามารถละลายในบินเซน อีทานอล และเอทเทอร์ได้ แต่ไม่ละลายในน้ำ 1. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง: เจ้าหน้าที่ชื่อ หยาน เจียงเฉียง ใช้ปืนตัดด้วยก๊าซออกซิเจนและก๊าซไอโซบิวเทนเพื่อให้ความร้อนกับท่อที่บรรจุสารนาฟทาลในสถานะของแข็ง ส่งผลให้สารนาฟทาลในสถานะของเหลวไหลออกมา และเกิดการลุกไหม้เมื่อสัมผัสกับเปลวไฟ น้ำมันナフทาลีนในท่อส่งยังคงไหลออกมา และเกิดการลุกไหม้บริเวณใกล้กับฝาช่องเปิดบนหลังคาของถังหมายเลข 1 ฝาช่องเปิดที่ไม่มีวัสดุกันความร้อนถูกความร้อนจากเปลวไฟโดยตรง ทำให้ナフทาลีนผลึกภายในฝาช่องเปิดติดไฟ ส่งผลให้น้ำมันナฟทาลีนในถังหมายเลข 1 ระเหยเพิ่มขึ้นจนถึงระดับที่ก่อให้เกิดการระเบิด และเกิดการระเบิดตามมาพร้อมกับการลุกไหม้ 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① ในช่วงที่บริษัทหัวหยวนหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงโรงงาน บริษัทดังกล่าวกลับจัดให้มีการผลิตขึ้นมาเองโดยไม่ได้รับอนุญาต บริษัทดังกล่าวได้รับโทษทางกฎหมายในรูปแบบการสั่งให้หยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงสถานะ จากหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัย เมื่อวันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2013 แต่บริษัทหัวหยวนก็ยังคงดำเนินการผลิตต่อไป แถมยังปลอมแปลงข้อมูลเพื่อหลอกลวงเจ้าหน้าที่ในช่วงที่มีการตรวจสอบอีกด้วย ②บริษัท หัวหยวน ไม่ปฏิบัติตามหน้าที่ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ ผู้บริหารของบริษัทมีความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างไม่เพียงพอ และไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับที่เกี่ยวข้องอย่างถูกต้อง ในการทำความสะอาดอุดตันของผลึกนาฟทาลีนในท่อส่งน้ำยา มีการละเมิดกฎระเบียบเกี่ยวกับการทำงานในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงจากการเกิดไฟ โดยการปฏิบัติงานที่ผิดกฎหมาย ③การจัดการด้านความปลอดภัยของบริษัท หัวหยวน ย่ำแย่มาก บริษัทใช้รูปแบบการบริหารแบบครอบครัว ทำให้ไม่มีการกำหนดหน้าที่ในการจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างชัดเจน บริษัท หัวหยวน มีเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยประจำอยู่ 2 คน โดยหนึ่งในนั้นไม่ได้ทำหน้าที่ดูแลความปลอดภัยจริงๆ และไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยเลย ； อีกคนหนึ่งเป็นผู้รับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานของบริษัท หัวหยวน แต่ใบอนุญาตผู้ควบคุมความปลอดภัยของเขาหมดอายุไปแล้ว นอกจากนี้เขายังทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลคลังสินค้า และมีใบอนุญาตในการขับขี่ยานพาหนะในโรงงานอีกด้วย ④ผู้บริหารและพนักงานปฏิบัติการของบริษัท หัวหยวน ขาดความรู้ความเชี่ยวชาญ จึงไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างเหมาะสม ในบรรดาผู้บริหารของบริษัทนั้น ส่วนใหญ่เป็นญาติของผู้บริหารระดับสูงของบริษัท ส่วนผู้บริหารและพนักงานส่วนใหญ่มีระดับการศึกษาไม่เกินระดับมัธยมต้น ขาดความรู้และทักษะด้านวิชาเคมีและการผลิต และยังไม่ได้รับการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยอย่างเพียงพอก่อนที่จะเริ่มทำงาน ； นายเหยียน ผู้ทำงานด้านกระบวนการซัลเฟอร์ไดซ์ ได้ใช้อุปกรณ์เชื่อมโดยไม่มีใบอนุญาต และยังนำเครื่องมือตัดด้วยก๊าซมาใช้เพื่อเผาไหม้สารคริสตัลนาฟทาลที่มีความไวต่อไฟ ทำให้สารคริสตัลนาฟทาลละลายและไหลไปยังฝาถังหมายเลข 1 จนเกิดเพลิงไหม้ นอกจากนี้ การปฏิบัติการดับเพลิงที่ผิดวิธียังก่อให้เกิดการระเบิดของถังเก็บสารดังกล่าวอีกด้วย ⑤ประชาชนในเมืองเต่าซู่ แม้จะพยายามปฏิบัติหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ โดยออกเอกสารต่างๆ อย่างทันท่วงที และจัดให้มีการตรวจสอบและปรับปรุงมาตรฐานความปลอดภัย แต่ก็ยังมีปัญหา เช่น จำนวนเจ้าหน้าที่ดูแลความปลอดภัยไม่เพียงพอ และทักษะของเจ้าหน้าที่ยังไม่เพียงพอ จึงทำให้ไม่สามารถตรวจพบได้ทันเวลาว่าบริษัทหัวหยวนได้เริ่มดำเนินการผลิตโดยไม่ได้รับอนุญาตในช่วงที่บริษัทหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงมาตรฐานความปลอดภัย ⑥หน่วยงานกำกับดูแลที่เกี่ยวข้องในเขตชางยู มีจุดอ่อนในการกำกับดูแลบริษัทหัวหยวนในช่วงที่บริษัทดังกล่าวหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงโรงงาน โดยการตรวจสอบในพื้นที่ไม่เพียงพอ ทำให้ไม่สามารถค้นพบการกระทำผิดของบริษัทดังกล่าวที่ลักลอบผลิตสารลดน้ำในช่วงที่หยุดการผลิตได้ ข้อสอง การช่วยเหลือฉุกเฉินจากอุบัติเหตุ เมื่อเวลา 9:01 น. ของวันที่ 14 กันยายน 2013 ศูนย์บัญชาการดับเพลิงในเขตซ่างยูได้รับแจ้งเหตุ หลังจากได้รับแจ้งเหตุ ศูนย์ควบคุมการปฏิบัติการของหน่วยดับเพลิงเขตชางยูก็รีบส่งรถดับเพลิง 4 คัน พร้อมเจ้าหน้าที่ 22 คน เข้าไปยังที่เกิดเหตุเพื่อทำการระงับเหตุโดยเร็ว สำนักงานตำรวจภูธรเขตชางยู่ หน่วยตำรวจจราจรบนทางหลวงในเมืองเซี่ยวถิง หน่วยงานด้านการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉิน หน่วยงานกำกับดูแลคุณภาพ สำนักงานสาธารณสุข สำนักงานอุตุนิยมวิทยา สำนักงานอนามัยสิ่งแวดล้อม สำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัย และเทศบาลเมืองเต่าซิว รวมถึงหน่วยงานอื่นๆ ก็รีบเดินทางไปยังที่เกิดเหตุเพื่ หลังจากที่เจ้าหน้าที่ดับเพลิงมาถึงที่เกิดเหตุ ก็ได้ระดมกำลังเข้าดับไฟทันที ผู้บาดเจ็บคนแรกถูกส่งถึงโรงพยาบาลในเวลา 09.40 น. ผู้บาดเจ็บคนที่สองถูกส่งถึงโรงพยาบาลในเวลา 09.53 น. และผู้บาดเจ็บคนที่สามถูกส่งถึงโรงพยาบาลในเวลา 10.45 น. เวลา 10.50 น. ไฟที่เกิดขึ้นในจุดเกิดเหตุก็ดับลงโดยสิ้นเชิงแล้ว หลังเกิดอุบัติเหตุ คณะกรรมการพรรคและฝ่ายบริหารของเมืองเซี่ยวถิงให้ความสำคัญอย่างยิ่ง โดยนายยาง รองผู้ว่าราชการเมือง ได้รีบเดินทางไปยังที่เกิดเหตุทันที เพื่อกำกับดูแลการช่วยเหลือผู้ประสบภัย ； สำนักงานควบคุมความปลอดภัยของเมืองเซี่ยวหมิงก็เข้ามาช่วยจัดการสถานการณ์ที่เกิดขึ้ ； หลังจากเกิดเหตุการณ์ คณะกรรมการพรรคและรัฐบาลเมืองเซียงอวี้ได้เริ่มปฏิบัติการตอบสนองฉุกเฉินทันที โดยรองนายกเทศมนตรีอู่แห่งเขตเซียงอวี้ทำหน้าที่ผู้บัญชาการสูงสุดในการช่วยเหลือฉุกเฉิน มีการจัดตั้งกลุ่มปฏิบัติการช่วยเหลือ 7 กลุ่ม ได้แก่ การช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บในที่เกิดเหตุ การกู้ภัยและควบคุมแหล่งอันตราย การรักษาความปลอดภัยและการอพยพ การสนับสนุนด้านโลจิสติกส์ การตรวจสอบสิ่งแวดล้อม และการประสานงานกับภาคสังคม ได้จัดตั้งทีมรับมือกับอุบัติเหตุขึ้น เพื่อดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างเต็มที่ ในวันนั้น ประชาชนในเมืองเซี่ยวหมิงได้ร่วมกันจัดตั้งคณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุขึ้นอย่างรวดเร็ว เพื่อเริ่มต้นการสอบสวนและรวบรวมหลักฐานเกี่ยวกับอุบัติเหตุดังกล่าว เนื่องจากหน่วยงานในระดับเมืองและอำเภอ (เมือง) รวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการอย่างรวดเร็วและมีมาตรการที่เหมาะสม ทำให้การสืบสวนหาสาเหตุของอุบัติเหตุและการจัดการหลังเกิดเหตุดำเนินไปอย่างราบรื่น สาม การทบทวนและข้อเสนอแนะ (1) บริษัท หัวหยวน มีสภาพแวดล้อมในการผลิตที่ไม่ปลอดภัย อุปกรณ์และเครื่องจักรต่างๆ ล้าสมัย รวมถึงกระบวนการผลิตก็ไม่เป็นไปตามกฎหมายด้านความปลอดภัยในการผลิต จึงขอเสนอให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเขตชางยูออกคำสั่งห้ามไม่ให้บริษัทนี้ผลิตผลิตภัณฑ์ทางเคมีต่อไป และให้มีการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการดำเนินธุรกิจของบริษัทนี้แทน (2) ประชาชนในเมืองเต่าซู่ควรนำบทเรียนจากอุบัติเหตุครั้งนี้มาใช้เป็นบทเรียนสำคัญ และใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติหน้าที่ด้านการจัดการความปลอดภัยในการผลิต โดยต้องมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เกี่ยวกับสถานการณ์การผลิตของบริษัทต่างๆ ที่อยู่ในเขตอำนาจของตน และต้องมีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยในการผลิตของบริษัทเหล่านั้นอย่างครบถ้วน เพื่อไม่ให้มีจุดไหนที่ถูกมองข้ามไป จำเป็นต้องให้ผู้เชี่ยวชาญมาตรวจสอบอย่างครบถ้วนในด้านต่างๆ เช่น การจัดวางพื้นที่การผลิตของหน่วยงานที่ผลิตและจัดจำหน่ายสารอันตราย กระบวนการผลิตและเทคโนโลยีที่ใช้ ความปลอดภัยและความน่าเชื่อถือของอุปกรณ์และเครื่องมือต่างๆ โครงสร้างของหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัย จำนวนบุคลากรที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัย คุณสมบัติของพนักงาน มาตรการด้านความปลอดภัย ระบบความรับผิดชอบ และขั้นตอนการปฏิบัติงานต่างๆ เสริมสร้างการกำกับดูแลกระบวนการผลิตที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งเกี่ยวข้องกับสารที่ติดไฟง่าย ระเบิดง่าย หรือมีพิษ โดยจะดำเนินการให้บริษัทที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐานหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุง และสำหรับบริษัทที่หลังจากปรับปรุงแล้วยังไม่มีเงื่อนไขที่เหมาะสมสำหรับการผลิตอย่างปลอดภัย ก็จะมีการเสนอให้ปิดกิจการทันที เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันอีก เพื่อแก้ไขปัญหาที่มีโรงงานเคมีจำนวนมาก และสิ่งอำนวยความสะดวก อุปกรณ์ รวมถึงกระบวนการผลิตที่ล้าสมัย จะต้องเสริมสร้างกำลังในการกำกับดูแลด้านเคมีให้มากขึ้น และเข้มงวดการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตของโรงงานเคมี (3) ประชาชนในเขตซังยูควรนำบทเรียนนี้ไปประยุกต์ใช้ เพื่อเสริมสร้างมาตรการด้านความปลอดภัยในการทำงานให้มั่นคงยิ่งขึ้น จำเป็นต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยให้มากขึ้น โดยต้องทำการตรวจสอบจุดเสี่ยงด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างครอบคลุม โดยเฉพาะในโรงงานผลิตผลิตภัณฑ์เคมีขนาดเล็กและที่มีอายุการใช้งานมานาน สำหรับโรงงานที่มีมาตรฐานการผลิต ระบบควบคุม และสภาพแวดล้อมด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ ก็ควรหยุดการดำเนินงานหรือปิดโรงงานนั้นไปเลย ต้องเร่งดำเนินการปิดกิจการและย้ายโรงงานเคมีขนาดเล็กที่มีสภาพความปลอดภัยไม่ดีในพื้นที่รับผิดชอบ ตามเอกสารที่เกี่ยวข้องของมณฑลเจ้อเจียง** และเมืองเซียวซิง** รวมถึงข้อกำหนดในหนังสือแจ้งการกำกับดูแลอุบัติเหตุจากคณะกรรมการความปลอดภัยแห่งมณฑลเจ้อเจียง ต้องอาศัยลักษณะเฉพาะของเมืองอุตสาหกรรมเคมี ศึกษาและจัดทำมาตรการเฉพาะเพื่อเสริมสร้างการบริหารความปลอดภัยในอุตสาหกรรมเคมี โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องเพิ่มจำนวนเจ้าหน้าที่กำกับดูแลความปลอดภัยเฉพาะด้านเคมี และปรับปรุงการกำกับดูแลความปลอดภัยของธุรกิจเคมีให้เข้มแข็งขึ้น เพื่อให้สถานการณ์ความปลอดภันในการผลิตมีความมั่นคงและดีขึ้น