อุบัติเหตุระเบิดครั้งใหญ่ “10·8” ของบริษัท ชิงลี่ กงกี้ จำกัด ในเขตโปซิง มณฑลซานตง (การวิเคราะห์กรณีศึกษา)

Thread Content

เหตุการณ์ระเบิดครั้งใหญ่ที่บริษัท เฉิงลี่ กงกี้ จำกัด ในเขตโปซิง มณฑลซานตง เมื่อวันที่ 8 ตุลาคม (การวิเคราะห์กรณีศึกษา) แหล่งที่มา: สมาคมความปลอดภัยของสารเคมีแห่งประเทศจีน วันที่เพิ่มข้อมูล: 19 ธันวาคม 2016 เวลา 16:15:29 จำนวนครั้งที่มีผู้เข้าชม: 145 หนึ่ง การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ (1) ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ 1. คำอธิบายโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ เมื่อเวลาประมาณ 17:56 น. ของวันที่ 8 ตุลาคม 2013 ที่โรงงานผลิตก๊าซขนาด 50,000 ลูกบาศก์เมตรของบริษัท เฉิงลี่ กงกี้ จำกัด ได้เกิดเหตุระเบิดครั้งใหญ่ขึ้น ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 10 คน บาดเจ็บ 33 คน และมีความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงถึง 32 ล้านหยวน 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ ในระหว่างการทำงานของถังเก็บก๊าซ ความหนืดของน้ำมันหล่อลื่นลดลง และมุมเอียงของพิสโตนก็เกินค่าที่กำหนดไว้ ส่งผลให้น้ำมันหล่อลื่นรั่วออกมาจำนวนมาก ระดับน้ำมันจึงลดลง ความดันของน้ำมันหล่อลื่นจึงต่ำกว่าความดันภายในถังเก็บก๊าซ ทำให้ระบบการปิดผนึกของพิสโตนไม่สามารถทำงานได้อีกต่อไป ส่งผลให้ก๊าซรั่วออกมาจากบริเวณด้านล่างของพิสโตนเข้าสู่บริเวณด้านบนที่มีการปิดผนึกอยู่ เมื่อมีการรั่วไหลอย่างต่อเนื่อง ก๊าซเหล่านี้ก็จะผสมกับอากาศจนกลายเป็นก๊าซที่สามารถระเบิดได้ และเมื่อมีแหล่งกำเนิดไฟ ก็จะเกิดการระเบิดขึ้น (2) สาเหตุทางอ้อม ① บริษัท โบซิง เฉิงลี่ มีความตระหนักด้านกฎหมายและมาตรฐานความปลอดภัยในการผลิตที่อ่อนแอ ไม่มีการปฏิบัติตามหน้าที่หลักในการดูแลความปลอดภัย การจัดการด้านความปลอดภัยก็ไม่เป็นระเบียบ นอกจากนี้ ยังมีการกระทำที่ผิดกฎหมายและข้อบังคับอย่างรุนแรงในกระบวนการก่อสร้างโครงการและการดำเนินธุรกิจอีกด้วย ②หน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในระดับเมืองและอำเภอทำงานได้ไม่ดีพอ การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยจึงไม่มีประสิท หน่วยงานท้องถิ่นไม่ปฏิบัติหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ การกำกับดูแลและส่งเสริมงานด้านความปลอดภัยในการผลิตก็ไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ การจัดการกับการกระทำที่ผิดกฎหมายก็ไม่รอบคอบเพียงพอ ( สอง ) ข้อมูลพื้นฐาน 1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ บริษัท โบซิง เฉิงลี่ จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “โบซิง เฉิงลี่”) ตั้งอยู่ในนิคมอุตสาหกรรมเมืองชุนหัว ในเขตโบซิง จังหวัดบินโจว ก่อตั้งขึ้นในเดือนเมษายน ปี 2006 โดยเดิมเป็นบริษัทที่อยู่ภายใต้การบริหารของบริษัทไฟฟ้าจังหวัดโบซิง และมีลักษณะเป็นบริษัทที่มีเจ้าของเป็นกลุ่มบุคคล ต่อมาในเดือนกรกฎาคม ปี 2008 บริษัทนี้ก็ได้เปลี่ยนมาเป็นบริษัทที่มีลักษณะเป็นบริษัทมหาชน ； มีทุนจดทะเบียน 50 ล้านหยวน มูลค่าสินทรัพย์รวม 1.5 พันล้านหยวน มีพนักงานทั้งหมด 1,026 คน ผู้แทนตามกฎหมายคือนายจาง ลักษณะของธุรกิจคือ การขายถ่านหินในปริมาณมาก การผลิตถ่านหินและคอร์ก รวมถึงการขายผลิตภัณฑ์จากถ่านหินและคอร์ก นอกจากนี้ยังมีการผลิตและขายก๊าซจากเตาหลอมถ่านหิน น้ำมันดิน กำมะถัน กรดซัลฟิวริก น้ำมันบนน้ำมันดิน และถ่านคอร์ก ภายในองค์กรมีการแบ่งหน่วยงานออกเป็น 20 หน่วยงาน เช่น โรงงานสาขาที่ 1 โรงงานสาขาที่ 2 แผนกความปลอดภัย แผนกเทคโนโลยีการผลิต เป็นต้น ปัจจุบันมีเตาหลอมถ่านหินจำนวน 2 เตา ที่มีกำลังการผลิต 400,000 ตันต่อปี และอีก 2 เตาที่มีกำลังการผลิต 600,000 ตันต่อปี ส่วนผลิตภัณฑ์หลักที่สามารถผลิตได้ ได้แก่ ถ่านหิน 2 ล้านตันต่อปี น้ำมันดิน 110,000 ตันต่อปี บนเซน 29,000 ตันต่อปี และแอมโมเนียซัลเฟต 23,000 ตันต่อปี นอกจากนี้ยังมีท่อส่งก๊าซธรรมชาติระยะทาง 45 กิโลเมตรสำหรับส่งก๊าซให้กับบุคคลภายนอกอีกด้วย ในจำนวนนั้น โรงงานผลิตคอกเพื่อการผลิตถ่านหินคุณภาพสูงที่มีกำลังการผลิต 400,000 ตันต่อปี จำนวน 2 แห่ง พร้อมด้วยอุปกรณ์ประกอบต่างๆ ได้รับใบอนุญาตด้านความปลอดภัยในการผลิต เมื่อวันที่ 17 มกราคม 2011 (หมายเลขใบอนุญาต: ลู่ WH อนุญาตหมายเลข 160192) โดยใบอนุญาตนี้มีผลบังคับใช้จนถึงวันที่ 16 มกราคม 2014 ； เตาหลอมถ่านหินขนาด 600,000 ตันต่อปี จำนวนสองเตา พร้อมด้วยอุปกรณ์ประกอบต่างๆ (โครงการมีชื่อว่าโครงการเตาหลอมถ่านหินหมายเลข 3# และ 4#) ยังไม่ได้ยื่นขอการตรวจรับอุปกรณ์ด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย ดังนั้นจึงยังอยู่ในช่วงการทดลองผลิตอยู่ ตัวแทนทางกฎหมายของบริษัท โบซิงเฉิงลี่ คือ นายเจ้า หลังจากที่บริษัทมีการปรับโครงสร้างในเดือนกรกฎาคม ปี 2008 ต่อมาในเดือนเมษายน ปี 2009 ตำแหน่งนี้ก็เปลี่ยนเป็นนายโจว (ปัจจุบันเป็นผู้จัดการบริษัทไฟฟ้าของเขตโบซิง และเป็นสมาชิกคณะกรรมการพรรค) ในเดือนตุลาคม ปี 2010 ตำแหน่งนี้ก็เปลี่ยนเป็นนายหลี่ (ปัจจุบันเป็นรองผู้จัดการบริษัทไฟฟ้าของเขตโบซิง และเป็นกรรมการของบริษัท โบซิงเฉิงลี่) และในเดือนพฤษภาคม ปี 2013 ตำแหน่งนี้ก็เปลี่ยนเป็นนายจาง ในปัจจุบัน ผู้ถือหุ้นของบริษัท โบซิงเฉิงลี่ มีทั้งหมด 36 ราย โดยนายจางเป็นผู้ลงทุนเงินจำนวน 5.2 ล้านหยวน ซึ่งคิดเป็นสัดส่วน 10.4% ของทุนจดทะเบียนของบริษัท ทำให้เขากลายเป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่อันดับสองของบริษัทนี้ สถานการณ์โครงการเตาหลอมถ่านหินหมายเลข 2, 3# และ 4# โครงการเตาหลอมถ่านหินหมายเลข 3# และ 4# ของบริษัท โบซิง เฉิงลี่ ถือเป็นโครงการในระยะที่สองของบริษัท โดยอุปกรณ์หลักได้แก่ เตาหลอมถ่านหินขนาด 600,000 ตันต่อปีจำนวน 2 เตา อุปกรณ์สำหรับเตรียมถ่านหิน อุปกรณ์สำหรับทำความสะอาดก๊าซ อุปกรณ์สำหรับการกู้คืนผลิตภัณฑ์จากกระบวนการเคมี และถังเก็บก๊าซแบบแห้งที่มีความจุ 50,000 ลูกบาศก์เมตร (เรียกสั้นๆ ว่าถังเก็บก๊าซ) เป็นต้น โครงการนี้ (ไม่รวมถึงถังเก็บก๊าซ) เริ่มก่อสร้างในเดือนกันยายน ปี 2010 และเสร็จสิ้นการก่อสร้างในเดือนพฤศจิกายน ปี 2011 จากนั้นก็เริ่มทดลองใช้งานในเดือนมีนาคม ปี 2012 ①สถานะการออกแบบ การก่อสร้าง และการควบคุมงานของโครงการ หน่วยงานที่รับผิดชอบในการออกแบบเบื้องต้นคือ: บริษัท จงเย่เจียวไหน่ (ต้าเหลียน) จำกัด ด้านวิศวกรรมและเทคโนโลยี หน่วยงานออกแบบแบบก่อสร้าง (ไม่รวมถังเก็บก๊าซ) คือ: บริษัท ซีเอ็มอี โค้กแอนด์รีเฟรคทอรี่ เอ็นจิเนียริ่ง จำกัด หน่วยงานที่รับผิดชอบการก่อสร้าง (ไม่รวมถึงถังเก็บก๊าซ) ได้แก่ บริษัท จีนซานเย่ กรุ๊ป จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “จีนซานเย่”) ซึ่งรับผิดชอบการก่อสร้างระบบเตาหลอมถ่านหินหมายเลข 3 และ 4 ส่วนบริษัท จีนเอร์เรทไทน์เย่ กรุ๊ป จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “จีนเอร์เรทไทน์เย่”) รับผิดชอบการก่อสร้างระบบโรงงานผลิตสารเคมี หน่วยงานควบคุมงานก่อสร้างคือ: บริษัท ซานตง จงเฉิง การจัดการโครงการก่อสร้าง จำกัด (ต่อไปนี้เรียกว่า “ซานตง จงเฉิง”) คุณสมบัติระดับและขอบเขตการปฏิบัติงานของหน่วยงานออกแบบ รับเหมาก่อสร้าง และควบคุมงานก่อสร้างดังกล่าว ถูกต้องตาม**ข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ②สถานะการอนุมัติโครงการ ในเดือนสิงหาคม ปี 2008 บริษัทได้รับหนังสือแจ้งจากสำนักงานวางผังเมืองของเขตโบซิง เกี่ยวกับข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการเลือกสถานที่สร้างโรงงานผลิตถ่านหินสำหรับโรงงานผลิตก๊าซของบริษัท โบซิง เชิงลี่ กงกี้ จำกัด สำหรับโรงงานหมายเลข 3 และ 4 (หนังสือหมายเลข โบซิงกุ้ยฮั่น 28) ในเดือนกุมภาพันธ์ ปี 2009 บริษัทได้รับหนังสืออนุมัติจากคณะกรรมการพัฒนาและปฏิรูปเมืองบินโจว เกี่ยวกับโครงการผลิตก๊าซของบริษัท โบซิง เฉิงลี่ กงกี้ จำกัด ด้วยกำลังการผลิต 1.2 ล้านตันต่อปี (เอกสารหมายเลข บินฟางไถ่อุตสาหกรรม 121) ในเดือนมกราคม ปี 2013 ได้รับ “หนังสือรับรองการตรวจสอบมาตรฐานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยสำหรับโครงการก่อสร้าง” จากหน่วยดับเพลิงและกองบังคับการตำรวจนครบินโจว (เอกสารหมายเลข บินกงเซียวเชี่ยนที่ 0001) ③การตรวจสอบด้านความปลอดภัยของโครงการและสถานการณ์การผลิตทดลอง เนื่องจากโครงการดังกล่าวไม่ได้รับการอนุมัติตามเงื่อนไขด้านความปลอดภัย และมีการเริ่มก่อสร้างโดยไม่ได้รับอนุญาต ในเดือนพฤศจิกายน ปี 2011 หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของเขตโบซิงจึงดำเนินการสอบสวนโครงการ D006 ตามกฎหมาย หลังจากนั้น บริษัทต่างๆ ก็เริ่มยื่นคำขอเพื่อดำเนินการตรวจสอบด้านความปลอดภัยอีกครั้ง ในเดือนมกราคม ปี 2012 สำนักงานควบคุมความปลอดภัยของเมืองบินโจวได้ออก “หนังสืออนุญาตด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย” (หนังสือเลขที่ บินอันจี้ วีเคเอชไอ โปรเจกต์ รีวิว 4) โดยอนุมัติคำขอตรวจสอบเงื่อนไขด้านความปลอดภัยของโครงการดังกล่าว ； ในเดือนเมษายน ปี 2013 ได้มีการออก “หนังสืออนุญาตด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย” (หนังสืออนุญาตหมายเลข บินอันจี้เหว่ยฮัว โครงการ (การออกแบบ) หมายเลข 27) ซึ่งเป็นการอนุมัติแผนการออกแบบด้านความปลอดภัยของโครงการดังกล่าว ； ในเดือนมิถุนายน ปี 2013 ได้มีการออก “หนังสือแจ้งการจดทะเบียนแผนการผลิตทดลอง (การใช้งาน) สำหรับโครงการผลิตสารอันตราย” (หมายเลขจดทะเบียน: บินอันเจียน เว่ยฮัว โปรเจกต์ หมายเลข 28) เพื่อจดทะเบียนแผนการผลิตทดลองไว้ โดยระยะเวลาการผลิตทดลองคือตั้งแต่วันที่ 17 มิถุนายน 2013 ถึงวันที่ 16 ธันวาคม 2013 3. สถานการณ์ของถังเก็บก๊าซที่เกิดอุบัติเหตุ ถังเก็บก๊าซนี้เริ่มก่อสร้างในเดือนตุลาคม ปี 2011 และแล้วเสร็จในเดือนกรกฎาคม ปี 2012 จากนั้นก็เริ่มทดลองใช้งานในเดือนกันยายน ปี 2012 โดยอยู่ภายใต้การดูแลของแผนกผลิตสารเคมีของโรงงานโบซิงเฉิงลี่ สาขาที่ 2 (ซึ่งรับผิดชอบการผลิตและการดำเนินงานของระบบเตาเผาถ่านหินหมายเลข 3 และ 4) ①องค์ประกอบหลักและปริมาณของก๊าซจากเตาหลอมถ่านหิน ได้แก่ ไฮโดรเจน (55.0–60.0%, เป็นสัดส่วนในปริมาตร, คล้ายกันในที่นี้), มีเทน (23.0–27.0%), คาร์บอนมอนอกไซด์ (5.0–8.0%), ออกซิเจน (0.3–0.8%), เอทานอล (2.0–4.0%), คาร์บอนไดออกไซด์ (1.5–3.0%), ไนโตรเจน (3.0–7.0%) นอกจากนี้ยังมีไฮโดรเจนไซยาไนด์และไฮโดรเจนซัลไฟด์ในปริมาณน้อยอีกด้วย ขีดจำกัดการระเบิดของก๊าซจากเตาหลอมถ่านคือ 6.0–30.0% (เป็นสัดส่วนของปริมาตร) โดยมีขีดจำกัดการระเบิดที่ต่ำ และมีช่วงของขีดจำกัดการระเบิดที่กว้าง นอกจากนี้ยังมีปริมาณไฮโดรเจนสูง จึงทำให้เกิดการระเบิดได้ง่ายมาก ②วัตถุประสงค์ของถังกักเก็บก๊าซ และกระบวนการรับ-ส่งก๊าซ ก๊าซที่ผลิตโดยบริษัท บอชิงเฉิงลี่ นั้น ส่วนใหญ่จะถูกนำไปใช้เป็นเชื้อเพลิงสำหรับเครื่องยนต์กังหันไอน้ำในโรงไฟฟ้าของบริษัทเอง ส่วนที่เหลือจะถูกส่งผ่านท่อส่งไปให้บริษัทอื่นๆ ในบริเวณใกล้เคียงเพื่อใช้เป็นเชื้อเพลิงเช่นกัน ท่อส่งก๊าซหลักของเตาถลุงคอนเคร์ หมายเลข 3 และ 4 มีการเชื่อมต่อกับท่อส่งก๊าซหลักหลังจากตัวกรองก๊าซในระบบเตาถลุงคอนเคร์ หมายเลข 1 และ 2 ก๊าซที่ได้จากเตาถลุงคอนเคร์จะถูกนำไปผ่านกระบวนการทำความสะอาดก่อนที่จะถูกส่งไปยังถังเก็บก๊าซ ภายในถังเก็บก๊าซมีลูกสูบที่สามารถลอยขึ้นลงได้ ช่องว่างด้านล่างลูกสูบใช้สำหรับเก็บก๊าซ ส่วนช่องว่างด้านบนลูกสูบนั้นเชื่อมต่อกับบรรยากาศภายนอก เมื่อก๊าซเข้าสู่บริเวณด้านล่างของกระบอกสูบในถังเก็บก๊าซ และความดันของก๊าซที่เข้ามาอยู่ในระดับหนึ่ง กระบอกสูบก็จะเริ่มเคลื่อนตัวขึ้นข้างบน ； เมื่อปริมาณก๊าซในบริเวณด้านล่างของลูกสูบลดลง ลูกสูบก็จะเริ่มลดระดับลง ในสภาวะการผลิตปกติ ลูกสูบจะเคลื่อนที่ขึ้นลงซ้ำๆ ภายในถังกักเก็บก๊าซ เพื่อทำหน้าที่กักเก็บและจ่ายก๊าซจากเตาหลอมถ่านหิน รวมถึงช่วยรักษาความดันของระบบท่อส่งก๊าซให้คงที่ด้วย ③โครงสร้างของถังกักเก็บก๊าซ พารามิเตอร์หลัก และอุปกรณ์ความปลอดภัย ถังเก็บก๊าซเป็นถังเก็บก๊าซแห้งแบบปิดผนึกด้วยน้ำมันเหลว มีโครงสร้างเหล็กรูปทรงยี่สิบเหลี่ยม ประกอบด้วยส่วนประกอบหลักได้แก่ แผ่นด้านข้าง แผ่นก้นถัง แผ่นฝาด้านบน ลูกสูบ อุปกรณ์ปิดผนึก เสารับน้ำหนัก หอระบายอากาศ ลิฟต์ภายนอก และตะกร้ายกของภายใน บริเวณด้านนอกก้นถังมีห้องเครื่องลิฟต์ ห้องปั๊มน้ำมัน และห้องประตูปิด-เปิด พารามิเตอร์หลักได้แก่ ความจุที่ระบุไว้คือ 50,000 ลูกบาศก์เมตร ส่วนความจุจริงคือ 48,791.16 ลูกบาศก์เมตร แรงดันที่ออกแบบมาคือ 3,500 ปาสกาล ระยะการเคลื่อนที่ของลูกสูบคือ 44.4 เมตร และความสูงรวมของตัวเครื่องคือ 59.786 เมตร อุปกรณ์ความปลอดภัยประกอบด้วย: กลไกการปิดผนึกด้วยน้ำมันเหลว, ล้อนำทางของพิสโตนและอุปกรณ์ป้องกันไม่ให้พิสโตนหมุน, สถานีปั๊มน้ำมัน, เครื่องบ่งชี้ปริมาตรของตู้เครื่องจักร, อุปกรณ์วัดมุมเอียงของพิสโตน, อุปกรณ์ควบคุมและเตือนภัยอัตโนมัติ, อุปกรณ์ระบายอากาศ เป็นต้น ④สถานการณ์ด้านการออกแบบถังเก็บก๊าซ การก่อสร้าง และการกำกับดูแลงานก่อสร้าง หน่วยงานออกแบบแบบก่อสร้างคือ: สถาบันวิจัยและออกแบบวิศวกรรมเทศบาลจีนภาคเหนือ (ระดับคุณสมบัติ: คุณสมบัติการออกแบบวิศวกรรมแบบครบวงจร ระดับ A) หน่วยงานที่รับผิดชอบการก่อสร้างคือ บริษัท จีน 22 เหยียน ซึ่งเป็นผู้รับเหมาก่อสร้างโครงสร้างของถังเก็บก๊าซ ส่วนบริษัท ยางโจว ตงชวง เคมิคัล อุปกรณ์ อินสตอลเลชั่น จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “ยางโจว ตงชวง”) ซึ่งมีระดับความเชี่ยวชาญในการก่อสร้างอุปกรณ์และท่อสำหรับอุตสาหกรรมเคมีและน้ำมัน ระดับ 2 นั้น เป็นผู้รับผิดชอบการก่อสร้างตัวถังเก็บก๊าซและงานก่อสร้างอื่นๆ บางส่วน ไม่มีการจัดให้มีผู้ควบคุมงานสำหรับถังกักเก็บก๊าซ หลังจากการก่อสร้างเสร็จสิ้น บริษัท โปซิงเฉิงลี่ ได้จัดให้มีการติดตั้งอุปกรณ์ไฟฟ้าต่างๆ เช่น โคมไฟส่องสว่างและกล้องวงจรปิด ภายในและบนตัวถังถังเก็บก๊าซโดยไม่ได้รับการออกแบบอย่างเป็นทางการ และการติดตั้งดังกล่าวไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของ “มาตรฐานการออกแบบระบบไฟฟ้าในสภาพแวดล้อมที่มีความเสี่ยงต่อการระเบิดและเพลิงไหม้” (GB50058) ⑤การให้คำแนะนำด้านเทคนิคของถังกักเก็บก๊าซ การทดสอบ การตรวจรับงาน และสถานะการทดลองใช้งาน บริษัท โบซิงเฉิงลี่ ไม่ได้ขอให้หน่วยงานออกแบบช่วยอธิบายรายละเอียดทางด้านวิศวกรรม หรือให้คำแนะนำทางเทคนิคในระหว่างการก่อสร้าง รวมถึงไม่ได้ขอให้มีส่วนร่วมในการทดสอบและการทดลองใช้ถังเก็บก๊าซด้วย ； ยังไม่มีการจัดตั้งหน่วยงานที่รับผิดชอบในการออกแบบและก่อสร้างโครงการ รวมถึงไม่มีการตรวจสอบคุณภาพของถังเก็บก๊าซตามมาตรฐานที่กำหนดไว้ด้วย ถังกักเก็บก๊าซได้รับการทดสอบความแน่นหนาของผนังถังและการทดสอบความดันโดยบริษัท ยางโจว ตงชวง การตรวจสอบข้อบกพร่องในการออกแบบก่อนเริ่มการผลิตทดลอง การตรวจสอบคุณภาพของโครงการและปัญหาที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงการจัดทำแผนการผลิตทดลอง ล้วนไม่เป็นไปตามข้อกำหนดใน “มาตรฐานการทดสอบความปลอดภัยของโรงงานอุตสาหกรรมเคมีในมณฑลซานตง (ฉบับชั่วคราว)” 4. สถานการณ์ของพนักงานในที่เกิดเหตุ โรงงานสาขาที่สองของบริษัท โบซิง เฉิงลี่ มีพนักงานทั้งหมด 331 คน โดยมีการทำงานแบ่งเป็น 3 เวร ก่อนเกิดเหตุ มีพนักงานจำนวน 81 คนที่กำลังปฏิบัติหน้าที่อยู่ ทีมงานก่อสร้างของบริษัท ซานเหยี่ย ในประเทศจีน มีจำนวน 22 คน โดยมีผู้งานประมาณ 5–6 คนที่พักอยู่ในกระท่อมชั่วคราวที่อยู่ห่างจากออฟฟิศในโรงงานประมาณ 100 เมตร ส่วนผู้งานคนอื่นๆ ก็ทำงานกันอยู่ในบริเวณงานก่อสร้างที่อยู่ห่างจากจุดเกิดเหตุระเบิดประมาณ 300 เมตร บริษัท บินโจว เจี้ยเหม่ย อุปกรณ์ก่อสร้าง จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “บินโจว เจี้ยเหม่ย”) มีพนักงานก่อสร้างจำนวน 13 คน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแรงงานที่ถูกจ้างมาจากหมู่บ้านในบริเวณใกล้เคียงของโรงงาน ในขณะนั้นเป็นช่วงเวลาหลังเลิกงาน แรงงานเหล่านี้กำลังเดินทางกลับบ้านกันทีละคน (3) ลำดับเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ คำอธิบายเกี่ยวกับวันที่และเวลา: หลังจากวันที่ 25 กันยายน 2013 เป็นต้นมา ระดับน้ำมันหล่อลื่นในกระบอกสูบของถังก๊าซมีแนวโน้มลดลง หลังวันที่ 30 กันยายน เครื่องตรวจจับและส่งสัญญาณเตือนก๊าซจำนวน 10 เครื่องในถังก๊าซก็เริ่มส่งสัญญาณเตือนบ่อยครั้ง หลังวันที่ 1 ตุลาคม ระดับน้ำมันที่อยู่ในภาชนะบรรจุมักจะลดลงมาอยู่ที่ต่ำกว่า 200 มม. (โดยมาตรฐานการควบคุมที่เหมาะสมคือ 280 ± 40 มม.) เกี่ยวกับความผิดปกติข้างต้น พนักงานปฏิบัติการในแผนกผลิตเคมีของโรงงานย่อยที่ 2 ของบริษัทโปซิงเฉิงลี่ได้รายงานไปหลายครั้ง แต่ผู้รับผิดชอบโรงงานย่อยที่ 2 กลับไม่ได้ดำเนินการใดๆ ตามมา วันที่ 2 ตุลาคม บริษัท โบซิง เฉิงลี อันตรายปลอดภัย ได้ออกหนังสือแจ้งให้มีการแก้ไขข้อบกพร่อง โดยขอให้ตรวจสอบสาเหตุที่เครื่องตรวจจับก๊าซไวไฟในถังก๊าซส่งสัญญาณเตือนด้วย วันที่ 5 ตุลาคม เวลา 11:00 จากการตรวจสอบในงานซ่อมบำรุงพบว่าที่บริเวณมุมเสาจำนวน 6–7 จุดทางทิศตะวันออกเฉียงใต้ภายในถังก๊าซมีจุดรั่วไหล และยังมีจุดรั่วไหลอีก 1 จุดที่แผ่นเลื่อน ； หัวหน้าโรงงานแห่งที่สองก็ไม่ได้ดำเนินมาตรการความปลอดภัยที่เหมาะสม แต่กลับสั่งให้เริ่มเดินเครื่องถังเก็บก๊าซอีกครั้งในเวลา 16.00 น. ของวันเดียวกัน วันที่ 5 ตุลาคม เวลา 17:00 ระบบแจ้งเตือนแสดงว่าจุดตรวจวัด 2–3 จุดภายในถังก๊าซมีการแจ้งเตือนว่าเกินขีดจำกัด หลังวันที่ 6 ตุลาคม เครื่องตรวจจับและแจ้งเตือนก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์ภายในถังก๊าซยังคงส่งสัญญาณเตือน แต่บริษัทก็ยังไม่ได้ดำเนินมาตรการที่มีประสิทธิภาพ ในช่วงเวลานั้น ได้ติดต่อโรงงานผู้ผลิตอุปกรณ์ เพื่อเตรียมทำการซ่อมบำรุงถังกักเก็บก๊าซ เริ่มใช้โหมดการทำงานของถังก๊าซในระดับต่ำตั้งแต่เช้ามืดวันที่ 8 ตุลาคม ตั้งแต่เวลา 8.00 น. ของวันที่ 8 ตุลาคม จนถึงช่วงก่อนเกิดเหตุ อุปกรณ์ตรวจจับและส่งสัญญาณเตือนทั้ง 10 เครื่องภายในถังก๊าซต่างก็แสดงสัญญาณเตือนว่ามีค่าเกินขอบเขตที่กำหนดไว้ วันที่ 8 ตุลาคม เวลา 10:54–13:00 พบว่าระดับน้ำมันหล่อลื่นในจุดตรวจสอบ 2 จุดมีค่าเป็นศูนย์ วันที่ 8 ตุลาคม เวลา 13:00-15:00 ระดับของเหลวเพิ่มขึ้นเล็กน้อย วันที่ 8 ตุลาคม เวลา 15:00–17:00 ระดับของของเหลวก็ลดลงจนเหลือศูนย์อีกครั้ง เมื่อเวลา 17:45 น. ของวันที่ 8 ตุลาคม เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติหน้าที่อยู่ที่ถังกักเก็บก๊าซได้เริ่มตรวจสอบพื้นที่รอบๆ ถังกักเก็บก๊าซ รวมถึงห้องปั๊มน้ำมันสำหรับการปิดผนึกด้วย วันที่ 8 ตุลาคม เวลา 17:56:34 ถังเก็บก๊าซเกิดการระเบิดขึ้นอย่างกะทันหัน เหตุระเบิดทำให้ตัวถังเก็บก๊าซได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง นอกจากนี้ อาคารและสิ่งปลูกสร้างบางส่วนในรัศมีประมาณ 300 เมตรรอบๆ ก็พังทลายหรือได้รับความเสียหายเช่นกัน ส่วนกระจกหน้าต่างของอาคารในรัศมีประมาณ 2,000 เมตรก็ได้รับความเสียหายในระดับต่างๆ นอกจากนี้ เหตุระเบิดยังก่อให้เกิดไฟลุกไหม้ที่หอล้างน้ำมันบนด้านเหนือของถังเก็บก๊าซ รวมถึงน้ำมันดิบที่รั่วออกมาจากท่อน้ำมัน และน้ำมันหล่อลื่นที่ใช้แล้วในคูน้ำด้านเหนือของโรงไฟฟ้าอีกด้วย (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุครั้งนี้ ทำให้มีผู้เสียชีวิต 10 ราย และผู้บาดเจ็บ 33 ราย โดยในจำนวนนั้น มีผู้บาดเจ็บสาหัส 4 ราย และผู้บาดเจ็บเล็กน้อย 29 ราย ในบรรดาผู้เสียชีวิต 10 คนนั้น มี 4 คนเป็นพนักงานของบริษัท โบซิง เฉิงลี่ อีก 4 คนเป็นพนักงานของทีมก่อสร้างจากบริษัท จีน ซานเย่ และอีก 2 คนเป็นพนักงานของทีมก่อสร้างจากบริษัท บินโจว เจี้ยเหม่ย http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161S11V.jpg
รูปที่ 1 สถานที่เกิดเหตุ
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161UA51.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Z9607.jpg
รูปที่ 2 สถานที่เกิดเหตุ
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161922449.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161933341.jpg
รูปที่ 3 สถานที่เกิดเหตุ

（ห้า） การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ
1. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง
ในระหว่างการทำงานของถังเก็บก๊าซ เนื่องจากความหนืดของน้ำมันซีลลดลง และมุมเอียงของลูกสูบเกินกว่าค่าที่กำหนดตามกระบวนการผลิต ทำให้เกิดการรั่วไหลของน้ำมันซีลในปริมาณมาก ระดับน้ำมันซีลจึงลดลง ความดันแบบสถิตของน้ำมันซีลน้อยกว่าแรงดันก๊าซภายในถังเก็บก๊าซ ระบบซีลของลูกสูบจึงไม่สามารถทำงานได้ ทำให้ก๊าซรั่วออกมาจากช่องว่างด้านล่างของลูกสูบเข้าสู่พื้นที่ปิดล้อมด้านบนของลูกสูบ เมื่อมีการรั่วไหลอย่างต่อเนื่องและในปริมาณมาก ก๊าซดังกล่าวก็จะผสมกับอากาศก่อให้เกิดก๊าซผสมที่ไวต่อการระเบิดและมีค่าอยู่ในช่วงขีดจำกัดการระเบิด เมื่อมีการเปิดใช้งานโคมไฟเตือนอากาศยานชนิดไม่ทนการระเบิดจำนวน 4 ตัวที่บริเวณด้านบนของถังเก็บก๊าซ หรือเมื่อสายไฟของกล้องวงจรปิดและไฟส่องสว่างภายในถังเก็บก๊าซมีกระแสไฟฟ้าไหลผ่าน หรือเมื่อลูกสูบเอียงจนอาจทำให้ล้อนำทางของถังเก็บก๊าซติดขัดหรือเกิดการเสียดสีกับรางนำทาง ซึ่งเป็นแหล่งกำเนิดความร้อน (พลังงาน) ก็จะก่อให้เกิดการระเบิดทางเคมีขึ้น ①การเกิดก๊าซผสมที่ระเบิดได้ นับตั้งแต่ถังเก็บก๊าซเริ่มใช้งาน ก็ไม่มีการเปลี่ยนน้ำมันหล่อลื่นเลย จากการทดลองปรับปรุงคุณสมบัติของน้ำมันหล่อลื่น พบว่ามีค่าความหนืดลดลง และมีสนิมเกิดขึ้น ซึ่งถือเป็นข้อบกพร่องที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน หลังวันที่ 25 กันยายน ระดับน้ำมันหล่อลื่นมีแนวโน้มลดลง ในช่วง 2 ชั่วโมงก่อนเกิดอุบัติเหตุ ระดับน้ำมันที่จุดตรวจสอบทั้งสองอยู่ที่ศูนย์ และความแตกต่างของระดับน้ำมันระหว่างจุดตรวจสอบทั้งสองนั้นเกินขอบเขตที่กำหนดไว้ นอกจากนี้ มุมเอียงของลูกสูบก็เกินค่าที่กำหนดไว้ตามมาตรฐานการผลิตด้วย ； ส่งผลให้น้ำมันสำหรับการอุดรั่วไหลออกมาในปริมาณมาก แรงดันของน้ำมันสำหรับการอุดจึงต่ำกว่าแรงดันของก๊าซในถังเก็บก๊าซ ทำให้ระบบการอุดด้วยพิสโตนไม่สามารถทำงานได้ หลังวันที่ 30 กันยายน เครื่องตรวจจับก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์จำนวน 10 เครื่องที่ติดตั้งอยู่เหนือลูกสูบก็เริ่มส่งสัญญาณเตือนบ่อยครั้ง และหลังเวลา 8.00 น. ของวันที่ 8 ตุลาคม เครื่องตรวจจับเหล่านี้ก็เริ่มส่งสัญญาณเตือนว่ามีปริมาณก๊าซเกินขีดจำกัด หลักฐานแสดงให้เห็นว่า ก่อนเกิดอุบัติเหตุ ก๊าซธรรมชาติที่อยู่ด้านล่างของลูกสูบถังก๊าซได้ทะลุผ่านหรือทำลายน้ำมันซีล หรือเกิดการลัดวงจรจนรั่วไหลเข้าไปในพื้นที่ปิดสนิทบริเวณด้านบนของลูกสูบ จากการรั่วไหลอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานานและการรั่วไหลจำนวนมากในวันเกิดเหตุ ทำให้ก๊าซธรรมชาติผสมกับอากาศก่อตัวเป็นก๊าซผสมที่ติดไฟได้ ในการสอบสวนอุบัติเหตุ ได้ตัดความเป็นไปได้ที่ก๊าซจะเข้าสู่ระบบก๊าซจากบริเวณหน้าเครื่องอัดอากาศในส่วนการทำความเย็นด้วยอากาศหรือจากหลังส่วนการทำความเย็นจนถึงทางเข้าถังเก็บก๊าซ ทำให้เกิดสารผสมที่ติดไฟได้และมีความเข้มข้นถึงระดับที่ก่อให้เกิดการระเบิด รวมทั้งไม่พบหลักฐานว่าการออกแบบ การผลิต และการติดตั้งถังเก็บก๊าซกับกลไกการปิดผนึกมีข้อบกพร่องโดยธรรมชาติซึ่งเป็นสาเหตุให้ก๊า�ซ์รั่วไหล ②แหล่งกำเนิดไฟที่เป็นไปได้ บริเวณด้านบนของถังก๊าซมีการติดตั้งไฟส่องสว่างสำหรับป้องกันอุบัติเหตุทางอากาศจำนวน 4 เครื่อง ซึ่งเป็นไฟที่ไม่สามารถใช้ในสภาพแวดล้อมที่มีความเสี่ยงต่อการระเบิดได้ ไฟเหล่านี้จะสามารถเปิดทำงานได้โดยอัตโนมัติตามระดับแสงสว่างในสภาพแวดล้อม ดังนั้น เมื่อเกิดการระเบิดขึ้น ไฟเหล่านี้ก็จะยังคงเปิดอยู่ ซึ่งถือเป็นแหล่งกำเนิดไฟที่เป็นไปได้หนึ่ง กล้องวิดีโอและไฟส่องสว่างภายในถังเก็บก๊าซนั้นไม่ได้ถูกออกแบบและติดตั้งโดยผู้เชี่ยวชาญ การควบคุมสวิตช์ทำผ่านสายนิวทรัลแทนที่จะเป็นสายเฟส ไม่ว่าจะเปิดหรือปิด สายไฟก็ยังคงมีกระแสไหลอยู่ ซึ่งอาจเป็นหนึ่งในแหล่งกำเนิดประกายไฟได้ นับตั้งแต่ถังกักเก็บก๊าซเริ่มทำงาน ก็ไม่มีการหล่อลื่นชิ้นส่วนที่ใช้ในการขับเคลื่อนตามขั้นตอนปกติ ก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ มุมเอียงของพิสโตนนั้นเกินค่าที่กำหนดไว้ ดังนั้นชิ้นส่วนที่ใช้ในการขับเคลื่อนอาจติดขัดหรือเกิดการเสียดสีกับรางนำทางได้ ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดประกายไฟได้ ในการสอบสวนสาเหตุของอุบัติเหตุ ได้ตัดปัจจัยที่อาจก่อให้เกิดการระเบิดออกไป เช่น ไฟลุกไหม้ การฟ้าผ่า และการคายประจุไฟฟ้าสถิต ประกายไฟที่เกิดจากรองเท้าหัวตะขอของเจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุงหรือจากการปฏิบัติงาน และการจุดไฟเผาโดยเจตนา เป็นต้น ③ค่าพลังงานระเบิด T*T เมื่อเกิดเหตุการณ์ ความสูงของกระบอกสูบในถังก๊าซอยู่ที่ 11.8 เมตร ปริมาณก๊าซที่อยู่ด้านล่างของกระบอกสูบมีค่าอยู่ที่ 12,000 ลูกบาศก์เมตร ส่วนด้านบนของกระบอกสูบจะมีพื้นที่ที่เป็นอากาศผสมที่สามารถระเบิดได้ โดยมีปริมาตรประมาณ 44,801 ลูกบาศก์เมตร ซึ่งคิดเป็นประมาณ 76% ของปริมาตรรวมของถังก๊าซ ได้ใช้แบบจำลองการระเบิดแบบเทียบเท่า T*T เพื่อทำการจำลองวิเคราะห์และคำนวณเหตุการณ์ดังกล่าว พบว่าพลังงานที่เกิดจากการระเบิดครั้งนี้เทียบเท่ากับประมาณ 7,323 กิโลกรัมของเทียบเท่า T*T 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① บริษัท โบซิง เฉิงลี่ มีแนวคิดด้านกฎหมายและความตระหนักด้านความปลอดภัยในการผลิตที่อ่อนแอ ไม่มีการปฏิบัติตามหน้าที่หลักในการดูแลความปลอดภัย การจัดการด้านความปลอดภัยก็ย่ำแย่ นอกจากนี้ ในกระบวนการก่อสร้างและการดำเนินงานผลิตก็มีการกระทำที่ผิดกฎหมายและข้อบังคับอย่างรุนแรง 1) สั่งการโดยฝ่าฝืนระเบียบ มีพฤติการณ์ร้ายแรง เมื่อพบปัญหาเสี่ยงอันตรายสำคัญหลายประการ เช่น คุณภาพน้ำมันซีลของถังก๊าซเสื่อมลง ระดับน้ำมันลดลง และเครื่องตรวจจับก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์แจ้งเตือนบ่อยครั้ง รวมถึงได้รับรายงานจากพนักงานหลายครั้ง แต่ผู้บริหารของบริษัทกลับไม่ให้ความสำคัญและไม่ได้ดำเนินมาตรการความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะในวันเกิดเหตุ ในสถานการณ์ที่ระดับน้ำมันซีลของถังก๊าซอยู่ที่ศูนย์ เครื่องตรวจจับและส่งสัญญาณเตือนแสดงค่าสูงสุด และมีการรั่วไหลของก๊าซจำนวนมาก ผู้บริหารของบริษัทก็ยังไม่ได้ดำเนินมาตรการอย่างเด็ดขาด เช่น หยุดการผลิตฉุกเฉินหรือกำจัดความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น แต่กลับสั่งให้ถังก๊าซทำงานในระดับต่ำและทำงานต่อไปในสภาพที่มีปัญหา จนกระทั่งเกิดอุบัติเหตุขึ้น 2) ปัญหาด้านการบำรุงรักษาและจัดการอุปกรณ์ในชีวิตประจำวันรุนแรง หลังจากที่ถังเก็บก๊าซสร้างเสร็จและเริ่มใช้งาน บริษัทไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบ บำรุงรักษา และซ่อมแซมลูกสูบและอุปกรณ์ปิดผนึกภายในถังเก็บก๊าซอย่างสม่ำเสมอตามที่กำหนดไว้ใน “ข้อบังคับความปลอดภัยเกี่ยวกับก๊าซในโรงงานอุตสาหกรรม” (GB622) รวมถึงไม่ได้เติมน้ำมันหล่อลื่นให้แก่เพลาล้อนำทางเป็นประจำด้วย หลังจากได้รับรายงานผลการทดสอบการปรับปรุงคุณภาพน้ำมันหล่อลื่น และทราบว่าคุณภาพของน้ำมันหล่อลื่นลดลง ก็ไม่มีการดำเนินการใดๆ เช่น การเปลี่ยนน้ำมันหล่อลื่นหรือเติมสารปรับปรุงคุณภาพเข้าไป เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว ส่งผลให้คุณภาพของน้ำมันหล่อลื่นยิ่งแย่ลงไปอีก จนกระทั่งเกิดการรั่วไหลของก๊าซ 3) การก่อสร้างและการผลิตที่ฝ่าฝืนกฎหมายและข้อบังคับ โครงการก่อสร้างเตาหลอมถ่านหินหมายเลข 3 และ 4 ของบริษัทดังกล่าว เริ่มก่อสร้างตั้งแต่เดือนตุลาคม ปี 2010 และเริ่มทดลองใช้งานในเดือนมีนาคม ปี 2012 โดยไม่ได้ยื่นขออนุมัติเกี่ยวกับเงื่อนไขด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย หรือการตรวจสอบแบบแปลนสิ่งอำนวยความสะดวกด้านความปลอดภัย รวมถึงการยื่นขออนุมัติแผนการผลิตทดลองด้วย ทำให้มีการก่อสร้างและผลิตโดยไม่ปฏิบัติตามกฎหมายเป็นเวลานาน จนกระทั่งในเดือนพฤศจิกายน ปี 2011 หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของเขตโบซิงได้เข้ามาตรวจสอบและดำเนินการตามกฎหมาย จากนั้นบริษัทจึงยื่นขออนุมัติเอกสารต่างๆ ที่ขาดหายไป ในขั้นตอนต่างๆ เช่น การออกแบบ การจัดซื้ออุปกรณ์ การก่อสร้าง การตรวจรับงาน และการทดลองผลิต มีปัญหาที่ไม่เป็นไปตาม **กฎหมาย ข้อบังคับ และมาตรฐานที่กำหนดไว้ โดยส่วนใหญ่แล้วคือ อุปกรณ์ไฟฟ้าที่ใช้ในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงต่อการระเบิดนั้น ไม่ได้ถูกเลือกมาตามที่ระบุไว้ในเอกสารการออกแบบ แต่กลับใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าที่ไม่สามารถป้องกันการระเบิดได้แทน ； ก่อนการก่อสร้าง ไม่ได้เชิญหน่วยงานออกแบบมาชี้แจงรายละเอียดทางเทคนิคของโครงการ ； ในระหว่างการก่อสร้าง ไม่มีการจัดให้มีผู้ควบคุมงาน ； หลังจากการก่อสร้างเสร็จสิ้น ก็ไม่มีการตรวจสอบคุณภาพตามมาตรฐานและข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง แถมยังมีการติดตั้งอุปกรณ์ไฟฟ้าและเครื่องมือวัดต่างๆ ภายในและบนส่วนบนของถังเก็บก๊าซ โดยไม่มีการออกแบบโดยผู้เชี่ยวชาญเลย ； ในช่วงการผลิตทดลอง แหล่งจ่ายไฟไม่สามารถตอบสนองข้อกำหนดเรื่องการมีแหล่งจ่ายไฟสองแหล่งตามที่ระบุไว้ใน “เอกสารออกแบบสิ่งอำนวยความปลอดภัย” ได้ นอกจากนี้ ในระหว่างการผลิตทดลอง ก็ไม่ได้มีการปฏิบัติตาม “มาตรฐานการทดสอบความปลอดภัยของโรงงานอุตสาหกรรมเคมีในมณฑลซานตง (ฉบับทดลอง)” อย่างเคร่งครัดด้วย ； ขาดเอกสารประกอบการก่อสร้างถังเก็บก๊าซ เป็นต้น 4) การจัดการกับทีมงานก่อสร้างจากภายนอกยังไม่เป็นระเบียบ ก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ ในบริเวณโรงงานมีทีมงานก่อสร้างจากภายนอกเข้ามาทำงานถึง 5 ทีม โดยทำงานไปพร้อมกับการผลิต นอกจากนี้ ระบบการจัดการด้านความปลอดภัยของทีมงานก่อสร้างก็ไม่เพียงพอ และยังขาดมาตรการควบคุมความปลอดภัยในการก่อสร้างอีกด้วย ยิ่งไปกว่านั้น ยังมีการสร้างกระท่อมชั่วคราวไว้ห่างจากสำนักงานในโรงงานประมาณ 100 เมตร ซึ่งเป็นการกระทำที่ผิดกฎหมาย เพราะทำให้คนงานต้องมาอาศัยและพักอยู่ในบริเวณโรงงาน ส่งผลให้เกิดการสูญเสียชีวิตและบาดเจ็บมากขึ้น 5) ระบบการจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิตยังไม่สมบูรณ์และไม่ได้รับการนำไปปฏิบัติจริง บริษัทไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดใน “ข้อบังคับด้านความปลอดภัยของก๊าซในโรงงานอุตสาหกรรม” (GB622) โดยไม่มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัย เช่น การตรวจสอบ การบำรุงรักษาถังเก็บก๊าซ รวมถึงมีขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ชัดเจน นอกจากนี้ยังไม่มีระบบการควบคุมคุณภาพของน้ำมันที่ใช้ในการปิดผนึกถังเก็บก๊าซ ระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยและข้อบังคับด้านความปลอดภัยก็ไม่ได้รับการดำเนินการอย่างจริงจัง และผู้บริหารระดับสูงของบริษัทก็ไม่มีใบรับรองด้านความปลอดภัยด้วย 6) การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยเป็นเพียงขั้นตอนทางรูปแบบเท่านั้น เจ้าหน้าที่บริหารและผู้ปฏิบัติงานขององค์กรไม่เข้าใจถึงผลกระทบอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากความผิดปกติของถังเก็บก๊าซ และไม่ได้จัดการกับสถานการณ์ฉุกเฉิน หรือจัดการอย่างไม่ถูกต้อง พนักงานจำนวนมากไม่คุ้นเคยกับขั้นตอนการปฏิบัติงานและตัวชี้วัดทางเทคนิค รวมถึงไม่เข้าใจความหมายของตัวชี้วัดเหล่านั้น นอกจากนี้ยังขาดความตระหนักเกี่ยวกับอันตรายและปัจจัยที่ก่อให้เกิดผลเสียในหน้าที่ของตนเอง ส่งผลให้กระบวนการปฏิบัติงานไม่เป็นไปตามมาตรฐาน และบันทึกการปฏิบัติงานก็ไม่สมบูรณ์ คุณภาพด้านความปลอดภัยและทักษะการปฏิบัติงานด้านความปลอดภัยของบุคลากรยังต่ำ ทำให้ผลลัพธ์จากการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยไม่ดีนัก ②หน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในระดับเมืองและอำเภอทำงานได้ไม่ดีพอ การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยจึงไม่มีประสิท 1) สำนักงานควบคุมความปลอดภัยของเขตโบซิงมีหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตทั่วทั้งเขต รวมถึงมีหน้าที่ดูแลและกำกับดูแลกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับสารอันตรายในโรงงานต่างๆ ในเขตนี้ นอกจากนี้ ยังมีหน้าที่ตรวจสอบให้แน่ใจว่าสิ่งอำนวยความสะดวกด้านความปลอดภัยในโครงการโบซิงเฉิงลี่ ระยะที่ 2 จะได้รับการออกแบบ ก่อสร้าง และเริ่มใช้งานพร้อมกับโครงสร้างหลักของโครงการดังกล่าวด้วย ไม่ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยอย่างเพียงพอ ไม่สามารถกำกับและให้คำแนะนำแก่บริษัทต่างๆ ในพื้นที่ให้ปฏิบัติตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยได้อย่างมีประสิทธิภาพ และไม่ได้จัดให้มีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยอย่างละเอียดในพื้นที่นั้นๆ นับตั้งแต่ปี 2012 เป็นต้นมา มีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยของบริษัท โบซิงเฉิงลี่ หลายครั้ง แต่ก็ยังพบว่าบริษัทดังกล่าวมีการก่อสร้างและดำเนินการผลิตในลักษณะที่ผิดกฎหมาย และไม่มีการแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างจริงจัง นอกจากนี้ ยังไม่พบว่ามีแรงงานจากภายนอกมาพักอาศัยและรับประทานอาหารในพื้นที่การผลิตด้วย และยังมีการละเลยปัญหาด้านการจัดการความปลอดภัยในการผลิตของบริษัทอีกด้วย ในการตรวจสอบด้านความปลอดภัยในการผลิตครั้งใหญ่ในปีนี้ พบว่าถังเก็บก๊าซของบริษัท โบซิง เฉิงลี่ มีปัญหาด้านความปลอดภัยในการผลิตที่ร้ายแรง ดังนั้นเมื่อวันที่ 5 มิถุนายน จึงมีการออกคำสั่งให้ดำเนินการแก้ไขภายในระยะเวลาที่กำหนด แต่การดำเนินการแก้ไขกลับไม่มีประสิทธิภาพ และเป็นเพียงการทำเพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดเท่านั้น 2) หน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการทำงานของเมืองบินโจว ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการทำงานอย่างเต็มที่ และไม่ได้ให้คำแนะนำในการตรวจสอบความปลอดภัยในการทำงานในพื้นที่ของตนอย่างถี่ถ้วน แม้ว่าจะมีการออกเอกสารต่างๆ เช่น “แนวทางการกำกับดูแลความปลอดภัยของสารอันตรายในเมืองประจำปี 2013”, “แผนการดำเนินการกำกับดูแลและบังคับใช้กฎหมายด้านความปลอดภัยประจำปี 2013” และ “แผนการดำเนินการกำกับดูแลและบังคับใช้กฎหมายของหน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตประจำปี 2013” รวมถึงมีการจัดให้มีการตรวจสอบความปลอดภัยในการผลิตอย่างเข้มงวด และมีการดำเนินการกวาดล้างกิจกรรมที่ผิดกฎหมายด้วย นอกจากนี้ บริษัท โบซิงเฉิงลี่ ก็ถูกจัดให้เป็นหน่วยงานที่ต้องได้รับการกำกับดูแลเป็นพิเศษ แต่กลับไม่มีการกำกับดูแลการก่อสร้างและการผลิตที่ผิดกฎหมายของบริษัทนี้อย่างจริงจัง ไม่มีการตรวจสอบว่ามีคนงานจากภายนอกมาพักอาศัยและรับประทานอาหารในพื้นที่การผลิตหรือไม่ ดังนั้นจึงไม่มีการตรวจพบปัญหาด้านการจัดการความปลอดภัยในการผลิตของบริษัท โบซิงเฉิงลี่เลย ③หน่วยงานท้องถิ่นไม่ปฏิบัติหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ การกำกับดูแลและส่งเสริมงานด้านความปลอดภัยในการผลิตก็ไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ การจัดการกับการกระทำที่ผิดกฎหมายก็ไม่รอบคอบเพียงพอ 1) หน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลความปลอดภัยในการผลิตในพื้นที่ดังกล่าว ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่อย่างจริงจัง โดยไม่ได้บังคับใช้กฎหมาย ข้อบังคับ และนโยบายที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการผลิตอย่างเคร่งครัด นอกจากนี้ การตรวจสอบด้านความปลอดภัยในการผลิตก็ไม่ได้ดำเนินการอย่างละเอียดและถี่ถ้วนเพียงพอ การตรวจสอบพฤติกรรมการก่อสร้างและการผลิตที่ผิดกฎหมายของบริษัท โบซิง เฉิงลี่ นั้นไม่รอบคอบและไม่ละเอียดถี่ถ้วน จนทำให้ไม่สามารถตรวจพบปัญหาด้านการจัดการความปลอดภัยของบริษัทได้ 2) หน่วยงานของประชาชนในเขตโบซิงไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ ไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมาย ข้อบังคับ และนโยบายที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง ไม่ได้กำกับดูแลหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยในพื้นที่นั้นอย่างเข้มงวด ไม่ได้จัดให้มีการตรวจสอบความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง และไม่ได้ตรวจสอบปัญหาการก่อสร้าง การผลิต และการจัดการด้านความปลอดภัยที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมายของบริษัทโบซิง เฉิงลี่ สอง หลังจากเกิดการระเบิดของถังก๊าซในเหตุการณ์ฉุกเฉิน ทำให้บริเวณโรงงานโปซิงเฉิงลี่และพื้นที่โดยรอบเกิดไฟฟ้าดับเป็นบริเวณกว้าง มีเปลวไฟลุกไหม้ขึ้นในบางส่วนของโรงงาน สถานที่เกิดเหตุจึงวุ่นวายไปหมด พนักงานของบริษัทรีบโทรแจ้ง 120 และ 119 เพื่อขอความช่วยเหลือ จากนั้นจึงเริ่มปฏิบัติการช่วยเหลือตนเองโดยทันที ทั้งการค้นหาและอพยพผู้บาดเจ็บและผู้เสียชีวิต รวมถึงการปิดวาล์วท่อแก๊สและช่องทางเข้าออกของหน่วยต่างๆ ในระบบผลิตเคมี คณะกรรมการประจำเขตโบซิง หน่วยงานรัฐบาลท้องถิ่น รวมถึงหน่วยงานด้านความปลอดภัย ตำรวจ หน่วยดับเพลิง สิ่งแวดล้อม สาธารณสุข และโรงพยาบาลต่างๆ ได้เดินทางมาถึงที่เกิดเหตุทีละแห่งในเวลาประมาณ 18:45 น. จากนั้นก็เริ่มดำเนินมาตรการฉุกเฉิน จัดตั้งคณะทำงานเพื่อจัดการกับสถานการณ์ฉุกเฉิน และเริ่มปฏิบัติการช่วยเหลือผู้ประสบภัย คณะกรรมการพรรคเมืองปินโจว ผู้ว่าการเมือง และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้เดินทางมาถึงที่เกิดเหตุตามลำดับเมื่อเวลาประมาณ 20:50 เพื่อสั่งการในการช่วยเหลือ พร้อมทั้งจัดวางแผนการกู้ภัย การรักษาผู้บาดเจ็บ และการจัดการหลังเกิดเหตุ เมื่อเวลาประมาณ 21.00 น. คืนนั้น ไฟที่ลุกไหม้ขึ้นจากเหตุการณ์ระเบิดใน 5 จุดได้ถูกดับลงสำเร็จ โรงงานแปรรูปถ่านหินหยุดทำการทั้งระบบ ระบบระบายก๊าซธรรมชาติถูกเปิดใช้งานและจุดไฟขึ้น ที่บริเวณเกิดเหตุ ยังมีการดำเนินมาตรการต่างๆ เช่น การฉีดน้ำเพื่อระบายความร้อนต่อไป ซึ่งช่วยป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำหรือภัยพิบัติตามมา ในระหว่างการรับมือและแก้ไขสถานการณ์ฉุกเฉิน คณะกรรมการพรรคและรัฐบาลอำเภอโป๋ซิงบริหารจัดการและบัญชาการได้ไม่ดี พร้อมทั้งการค้นหาและช่วยเหลือผู้ประสบภัยก็ดำเนินการไม่ครบถ้วน เจ้าหน้าที่บัญชาการหลักปฏิบัติหน้าที่ควบคุมการปฏิบัติการอยู่ภายนอกโรงงานเป็นเวลานาน ทำให้ไม่มีความเข้าใจโดยตรงเกี่ยวกับสถานการณ์ในพื้นที่ จึงส่งผลให้การควบคุมการรับมือกับเหตุการณ์ในพื้นที่ลดประสิทธิภาพลง บริษัทไม่ได้จัดตั้งทีมกู้ภัยเฉพาะทางที่มีศักยภาพขึ้นมา แต่พึ่งพาเพียงพนักงานของบริษัทในการค้นหาและช่วยเหลือผู้บาดเจ็บและผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ นอกจากนี้ การควบคุมดูแลบุคคลและยานพาหนะในที่เกิดเหตุก็ทำได้ไม่เข้มงวด ส่งผลให้บริษัทโปซิงเฉิงลี่ได้เคลื่อนย้ายและปกปิดตัวตนของผู้เสียชีวิตไปแล้ว 5 ราย และยังมีผู้เสียชีวิตอีก 1 รายที่เพิ่งถูกค้นพบที่ที่เกิดเหตุในช่วงเช้าของวันที่ 10 ก่อนจะถูกบริษัทเคลื่อนย้ายและปกปิดตัวตนอีกครั้ง สาม การทบทวนและข้อเสนอแนะ
เพื่อแก้ไขปัญหาสำคัญที่ปรากฏขึ้นจากอุบัติเหตุครั้งนี้ และเพื่อเรียนรู้บทเรียนจากอุบัติเหตุดังกล่าวอย่างลึกซึ้ง รวมถึงเสริมสร้างงานความปลอดภัยในการผลิตในอุตสาหกรรมเคมีให้ดียิ่งขึ้น และป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันขึ้นอีก จึงขอเสนอมาตรการและข้อเสนอแนะดังต่อไปนี้:
(หนึ่ง) ปฏิบัติตามหน้าที่หลักขององค์กรในการรักษาความปลอดภัยในการผลิตให้มากยิ่งขึ้น บริษัทอุตสาหกรรมเคมีต้องปฏิบัติตาม “ข้อกำหนดเกี่ยวกับความรับผิดชอบหลักด้านความปลอดภัยในการผลิตของหน่วยงานประกอบการในมณฑลซานตง” (คำสั่งของมณฑลหมายเลข 260) และบทบัญญัติของกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง โดยต้องกำหนดและระบุความรับผิดชอบหลักด้านความปลอดภัยในการผลิตขององค์กรให้ชัดเจน พร้อมทั้งจัดตั้งระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตที่ครอบคลุมทุกด้านและทุกระดับอย่างเป็นระบบ เพื่อให้ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตได้รับการปฏิบัติจริงในทุกขั้นตอน ทุกตำแหน่งงาน และทุกพนักงาน ผู้บริหารระดับสูงขององค์กรต้องรับผิดชอบโดยสมบูรณ์ต่อการปฏิบัติตามความรับผิดชอบหลักด้านความปลอดภัยในการผลิตของหน่วยงาน หน่วยงานระดับต่างๆ รวมถึงหน่วยงานที่กำกับดูแลด้านความปลอดภัยและหน่วยงานที่เป็นผู้กำกับดูแลในแต่ละอุตสาหกรรม ควรชี้นำและกำกับให้บริษัทต่างๆ มีแนวคิดที่ว่า “ต้องให้ความสำคัญกับคนเป็นหลัก และพัฒนาอย่างปลอดภัย” โดยต้องทำให้การดำเนินงานด้านความปลอดภัยกลายเป็นสิ่งที่บริษัทต่างๆ ปฏิบัติอย่างจริงจัง พร้อมทั้งปฏิบัติตามนโยบายและกฎหมายด้านความปลอดภัยอย่างเคร่งครัด และเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ； จำเป็นต้องเสริมสร้างมาตรการควบคุมด้านความปลอดภัยอย่างต่อเนื่อง พร้อมทั้งพัฒนาระบบกฎหมายและนโยบายให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อให้มีการสนับสนุนทางนโยบายที่แข็งแกร่งแก่บริษัทต่างๆ ในการปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยในการผลิต ； ต้องใช้มาตรการทางกฎหมาย เศรษฐกิจ และมาตรการทางปกครองที่จำเป็นอย่างครบถ้วน เพื่อส่งเสริมให้ภาคธุรกิจปฏิบัติตามหน้าที่หลักด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง และเพิ่มขีดความสามารถในการรับประกันความปลอดภัยในการผลิตอย่างต่อเนื่อง (2) เสริมสร้างรากฐานด้านความปลอดภัยในการผลิตขององค์กรให้แข็งแกร่งยิ่งขึ้น บริษัทอุตสาหกรรมเคมีต้องจัดให้มีระบบควบคุมอัตโนมัติ ตามที่ระบุไว้ใน “แนวทางการบริหารจัดการความปลอดภัยในกระบวนการผลิตเคมี โดยสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัย” (หมายเลขเอกสาร อ.ก.ด.ส. 3 [2013] 88) และตามข้อกำหนดของกฎหมายและมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง เพื่อทำการตรวจสอบและแจ้งเตือนค่าพารามิเตอร์การผลิตที่สำคัญอย่างต่อเนื่อง โดยใช้วิธีการต่างๆ เช่น การเฝ้าติดตามความปลอดภัยแบบออนไลน์ การตรวจสอบอัตโนมัติ หรือการวิเคราะห์ข้อมูลโดยมนุษย์ เพื่อระบุสาเหตุของภาวะผิดปกติได้อย่างทันท่วงที ประเมินผลที่อาจเกิดขึ้น และจัดทำแผนการรับมือด้านความปลอดภัย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุจากการจัดการที่ไม่เหมาะสม ต้องปฏิบัติตาม “ข้อกำหนดชั่วคราวว่าด้วยการกำกับดูแลและควบคุมแหล่งกำเนิดอันตรายที่สำคัญของสารอันตราย” (พระราชกฤษฎีกาของกรมความปลอดภัยแรงงาน ฉบับที่ 40) โดยเพิ่มการเฝ้าระวังและตรวจสอบสถานะการทำงานของแหล่งกำเนิดอันตรายที่สำคัญให้มากขึ้น ปรับปรุงระบบสัญญาณเตือนภัยและอุปกรณ์ควบคุมให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น และต้องมีการตรวจสอบ ทดสอบ และบำรุงรักษาอุปกรณ์ด้านความปลอดภัยตามที่กำหนดไว้ ต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดใน “ข้อบังคับสิบประการเพื่อความปลอดภัยในการผลิตของ enterprises ในอุตสาหกรรมเคมี (สารเคมีอันตราย)” (**คำสั่งของสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยแห่งชาติ ฉบับที่ 64**) อย่างเคร่งครัด ห้ามโดยเด็ดขาดการสั่งการโดยฝ่าฝืนกฎระเบียบและการบังคับให้ผู้อื่นปฏิบัติงานเสี่ยงอันตราย ห้ามโดยเด็ดขาดการปฏิบัติงานโดยฝ่าฝืนกฎระเบียบ การละทิ้งหน้าที่ หรือการทำกิจกรรมที่ไม่เกี่ยวข้องกับงานขณะปฏิบัติหน้าที่ ห้ามโดยเด็ดขาดการดำเนินการต่างๆ เช่น การเผาไหม้ การเข้าไปในพื้นที่จำกัด การทำงานบนที่สูง การยกของ การใช้ไฟฟ้าชั่วคราว การขุดดิน การตรวจซ่อมบำรุง และการถอดหรือติดตั้งแผ่นปิดกันการรั่วซึม โดยไม่ได้รับการอนุมัติ ต้องเสริมสร้างมาตรการบริหารจัดการเกี่ยวกับปรากฏการณ์ “สามการกระทำผิด” ให้เข้มงวดยิ่งขึ้น โดยจัดการปัญหา “สามการกระทำผิด” เหล่านี้ในฐานะเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยหรืออุบัติเหตุ ดำเนินการเฝ้าตรวจสอบอย่างต่อเนื่องและการแจ้งเตือนล่วงหน้า เพื่อขจัดพฤติกรรม “สามการกระทำผิด” ให้สิ้นเชิง ต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดใน “มาตรฐานความปลอดภัยสำหรับหน่วยงานที่ดำเนินกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย” (AQ 3013) โดยจัดตั้งระบบการจัดการด้านความปลอดภัยสำหรับกลุ่มแรงงานจากภายนอกให้เป็นระเบียบ นำกลุ่มแรงงานเหล่านี้มาอยู่ภายใต้ระบบการจัดการด้านความปลอดภัยของหน่วยงานเอง โดยกำหนดมาตรฐาน ข้อกำหนด และวิธีการจัดการที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน พร้อมทั้งมีการประเมินผลอย่างเข้มงวดด้วย. จำเป็นต้องเสริมสร้างการควบคุมด้านความปลอดภัยในพื้นที่ก่อสร้าง โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การก่อสร้างขณะที่ยังมีการผลิตอยู่ การหยุดการก่อสร้างชั่วคราว หรือการทำงานภายใต้แรงดันสูง ควรควบคุมจำนวนคนในพื้นที่ก่อสร้างให้เหมาะสม ห้ามไม่ให้บุคคลที่ไม่เกี่ยวข้องเข้าไปในพื้นที่ก่อสร้าง และห้ามทำงานที่มีความเสี่ยงร่วมกันในเวลาเดียวกัน ณ สถานที่เดียวกัน ควรลดการทำงานที่มีความเสี่ยงสูงในช่วงวันหยุดหรือเวลากลางคืน และห้ามไม่ให้คนงานพักอาศัยอยู่ในบริเวณโรงงานที่มีการก่อสร้างอยู่ (3) ปราบปรามอย่างเด็ดขาดต่อการรายงานอุบัติเหตุอย่างเท็จ รวมถึงการก่อสร้างและการดำเนินกิจกรรมผลิต/ให้บริการโดยผิดกฎหมาย หน่วยงานทุกระดับและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับเกี่ยวกับการรายงานอุบัติเหตุของจังหวัดอย่างเคร่งครัด โดยให้คำแนะนำและกำกับดูแลให้บริษัทต่างๆ รายงานข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นอย่างถูกต้องภายในเวลาที่กำหนด รวมถึงตรวจสอบข้อมูลที่บริษัทและประชาชนรายงานมาอย่างรวดเร็วและแม่นยำ และดำเนินการอย่างเด็ดขาดตามกฎหมายกับพฤติกรรมการรายงานอุบัติเหตุช้าเกินไป การไม่รายงาน การรายงานข้อมูลเท็จ หรือการปกปิดข้อมูล จำเป็นต้องเสริมสร้างการศึกษาด้านการเมืองและกฎหมายให้กับเจ้าหน้าที่พรรคและผู้บริหารองค์กรในทุกระดับอย่างจริงจัง และต้องขจัดปัญหาการรายงานข้อมูลที่ผิดหรือปกปิดข้อมูลออกไปให้หมดสิ้น ต้องรักษาสภาพการบังคับใช้มาตรการ “ปราบปรามการกระทำผิดกฎหมาย” อย่างเข้มข้นอยู่เสมอ โดยให้เป็นไปอย่างเป็นระบบและต่อเนื่อง ดำเนินการปราบปรามอย่างจริงจังต่อการผลิต การประกอบกิจการ และการก่อสร้างที่ผิดกฎหมาย หรือไม่เป็นไปตามกฎเกณฑ์ ลงโทษอย่างเคร่งครัด และปฏิบัติตามข้อกำหนด “สี่ข้อบังคับเด็ดขาด” ให้ได้ สำหรับผู้ที่ดำเนินกิจการผลิตหรือก่อสร้างโดยผิดกฎหมาย หรือผู้ที่ยังไม่สามารถปฏิบัติตามข้อกำหนดหลังจากได้รับคำสั่งให้หยุดกิจการเพื่อปรับปรุงแล้ว จะต้องถูกสั่งปิดแ ； หน่วยงานและบุคคลที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการดำเนินกิจกรรมผลิต การประกอบธุรกิจ หรือการก่อสร้างโดยผิดกฎหมาย จะต้องถูกลงโทษตามขีดจำกัดที่กำหนดไว้โดยเคร่งครัด ； สำหรับหน่วยงานที่มีการดำเนินกิจกรรมผลิต ประกอบธุรกิจ หรือก่อสร้างโดยผิดกฎหมาย จะต้องถูกสั่งให้หยุดดำเนินกิจกรรมเพื่อปรับปรุง พร้อมทั้งต้องมีการดำเนินมาตรการควบคุมอย่างเข้มงวด ； จะดำเนินการลงโทษตามกฎหมายอย่างเข้มงวดกับหน่วยงานและบุคคลที่ฝ่าฝืนกฎหมายทั้งสิ้น (4) เร่งยกระดับการบริหารจัดการด้านการช่วยเหลือฉุกเฉินให้ดีขึ้น บริษัทอุตสาหกรรมเคมีควรปฏิบัติตาม **กฎหมาย ข้อบังคับ และมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง เพื่อพัฒนาแผนรับมือฉุกเฉินของบริษัทให้ดียิ่งขึ้น จัดหาเจ้าหน้าที่ที่พร้อมช่วยเหลือในสถานการณ์ฉุกเฉิน รวมถึงอุปกรณ์และเครื่องมือที่จำเป็น และควรจัดให้มีการฝึกซ้อมการรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินเป็นประจำ จะต้องให้ความสำคัญกับความปลอดภัยของผู้คนและการอนุรักษ์สิ่งแวดล้อมเป็นอันดับแรกในการรับมือกับเหตุฉุกเฉิน โดยมอบอำนาจในการตัดสินใจและสั่งการให้หยุดการผลิตและอพยพผู้คนออกมาทันทีในกรณีที่เกิดอันตราย ซึ่งจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรับมือกับเหตุฉุกเฉินตั้งแต่เริ่มต้น และช่วยลดหรือหลีกเลี่ยงการเกิดอันตรายต่อชีวิตและทรัพย์สินได้มากที่สุด หน่วยงานต่างๆ ในทุกระดับ รวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ควรปฏิบัติตามกฎหมาย ข้อบังคับ และมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง โดยคำนึงถึงสภาพความเป็นจริงในพื้นที่ของตนเอง เพื่อรีบจัดทำและปรับปรุงแผนรับมือกับอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับสารอันตรายในพื้นที่นั้นๆ ให้ทันท่วงที เพื่อลดความสูญเสียจากอุบัติเหตุ และป้องกันไม่ให้อุบัติเหตุลุกลามขยายวงกว้าง จึงจำเป็นต้องจัดการฝึกซ้อมรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินเป็นประจำ เพื่อยกระดับความสามารถในการรับมือกับอุบัติเหตุในทุกระดับอย่างต่อเนื่อง (ห้า) ต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของบริษัทที่อยู่ในกลุ่ม “สองบริษัทสำคัญ หนึ่งบริษัทที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง” ให้มีป หน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในทุกระดับต้องทำความเข้าใจสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตของ enterprises ในพื้นที่ที่เกี่ยวข้องกับ “สองประเด็นสำคัญ หนึ่งภัยคุกคามใหญ่” (สารเคมีอันตรายที่ต้องกำกับดูแลเป็นพิเศษ กระบวนการผลิตเคมีอันตราย และแหล่งกำเนิดอันตรายขนาดใหญ่) อย่างครบถ้วนและถูกต้อง โดยให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับการกำกับดูแลความปลอดภัยของสารเคมีอันตรายที่ติดไฟได้ ระเบิดได้ และเป็นพิษซึ่งเมื่อรั่วไหลจะอยู่ในสภาพก๊าซ พื้นที่เก็บสารเคมีอันตรายขนาดใหญ่ และ enterprises ด้านเคมีที่ตั้งอยู่ใกล้กับพื้นที่ชุมชนที่มีประชากรหนาแน่น ต้องจัดให้มีการตรวจสอบความปลอดภัยอย่างเข้มข้นในสถานประกอบการที่ผลิตและใช้ก๊าซ ดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยที่อาจเกิดขึ้นกับอุปกรณ์ผลิตก๊าซ ถังเก็บก๊ซ และท่อส่งก๊าซอย่างละเอียด เร่งรัดให้สถานประกอบการจัดทำระบบการจัดการความปลอดภัยให้ครบถ้วนตามมาตรฐานและข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง เสริมสร้างการบำรุงรักษาอุปกรณ์ประจำวัน เพื่อให้อุปกรณ์ความปลอดภัยอยู่ในสภาพดีและมีประสิทธิภาพ รวมทั้งให้มีการปฏิบัติตามระบบการจัดการความปลอดภัยและข้อปฏิบัติด้านความปลอดภัยอย่างเคร่งครัด (หก) ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง เมืองบินโจว อำเภอโบซิง และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรศึกษาและปฏิบัติตามแนวทางสำคัญเกี่ยวกับการดูแลความปลอดภัยในการทำงานอย่างจริงจัง โดยต้องดำเนินการตามหน้าที่ในการกำกับดูแลในระดับท้องถิ่น หน้าที่ของหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านอุตสาหกรรม และหน้าที่ของหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยอย่างครบถ้วน จำเป็นต้องศึกษาและกำหนดมาตรการที่เหมาะสม เพื่อรองรับการพัฒนาอย่างรวดเร็วของอุตสาหกรรมเคมีในภูมิภาคนี้ โดยเพิ่มกำลังในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัย และเสริมสร้างการกำกับดูแลความปลอดภัยของบริษัทอุตสาหกรรมเคมีให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันอุบัติเหตุ จำเป็นต้องหาวิธีการใหม่ๆ เพิ่มเติม โดยดำเนินการตรวจสอบแบบสุ่ม ตรวจสอบในเวลากลางคืนอย่างกะทันหัน ตรวจสอบอย่างละเอียดทั้งในที่โปร่งและในที่ลับ ตรวจสอบซ้ำอีกครั้ง ตรวจสอบแบบผสมผสาน และดำเนินการตรวจสอบในพื้นที่อื่นด้วย นอกจากนี้ยังต้องดำเนินการตรวจสอบด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างต่อเนื่อง เพื่อค้นหาและแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ ต้องเพิ่มประสิทธิภาพในการสืบสวนสอบสวนอุบัติเหตุและการกำหนดความรับผิดชอบ โดยต้องสืบสวน จัดการ และกำหนดความรับผิดชอบต่ออุบัติเหตุที่เกิดขึ้นอย่างจริงจัง นอกจากนี้ การพบเห็นปัจจัยเสี่ยงที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุแต่ไม่มีการแก้ไขโดยทันที ก็ถือเป็นกรณีที่ต้องกำหนดความรับผิดชอบเช่นกัน