Başkalarının kazalarını (yangınları) paylaşmak 11

Thread Content

Bir Soğutma Kulesindeki Yangın Olayının Analizi
I. Olayın Gelişimi
8 Ocak 2003 tarihinde saat 15:15’te, bir kimya endüstrisi şirketinin yeni kurulan sodyum hidroksit üretim tesisindeki soğutma kulesinde aniden yangın çıktı. Şirketin itfaiye ekiplerinin yoğun çabaları sonucunda yarım saat içinde yangın söndürüldü; ancak yangın bölgesi tamamen harabe haline gelmişti ve 2 soğutma kulesi tamamen yanmıştı. II. Kaza nedeni: Bu iki soğutma kulesi de cam çelik yapıya sahiptir ve içlerindeki dolgu maddeleri kolayca yanar. Kaza öncesinde, ana gövdenin montaj işlemleri neredeyse tamamlanmıştı; sadece bazı elektrik kablolarının montajı devam ediyordu. Elektrik teknisyenleri, güç kablosu kılıflarını monte ederken herhangi bir iş başlatma izni almadan ve hiçbir güvenlik önlemi almaksızın, soğutma kulesinin üst kısmında elektrikli kaynak kullanarak güç kablosu kılıflarını sabitlediler. Kaynak döküntüleri, soğutma kulesinin içindeki dolguyu alevlendirdi ve 2 soğutma kulesi yanarak yok oldu; doğrudan maddi zarar 400.000 yuanın üzerine çıktı. III. Sorumluluk Analizi 1. Kural dışı ateş kullanımı. Çalışanlar, gereken yangın işlemi iznini almadan ve herhangi bir güvenlik önlemi olmaksızın keyfi olarak ateş yaktılar; bu da ilgili güvenlik yönetmeliklerini ciddi şekilde ihlal etmek anlamına geliyor. 2. Montaj işçilerinin tamamı elektrik montajcısıdır ve elektrikli kaynak gibi özel meslekler için gerekli uzmanlık sertifikalarına sahip olmadan izinsiz olarak kaynak işlemi yapmaları tamamen yasa dışı bir uygulamadır. IV. Kaza dersleri: Bu kaza, usulsüz işlemlerden kaynaklanan tipik bir kazadır. 1999 yılının Ekim ayında, şirkette izinsiz ateş kullanımı nedeniyle yangın çıkmış ve bu durum 2 soğutma kulesinin yanmasına yol açmıştı. Ancak, 4 yıldan kısa bir süre içinde aynı ciddi kaza tekrar meydana geldi ve bu da şirketin güvenlik yönetiminde ciddi sorunlar olduğunu gösterdi. 1. Güvenlik eğitiminin etkisi zayıf. Her ne kadar normalde eğitim, değerlendirme gibi çeşitli yöntemlerle güvenlik eğitimi verilse de, sonuçlar tam olarak istenildiği gibi olmamaktadır. Aynı kazaların tekrarlanması, bazı çalışanların hâlâ yeterli güvenlik bilincine sahip olmadığını göstermektedir. 2. Projenin inşaat güvenliği yönetimi yetersiz kalmaktadır; proje sorumlusu, inşaat sürecindeki güvenlik sorunlarını baştan sona denetleyememektedir. Bu durum, izinsiz elektrik bağlantıları, kurallara aykırı ateş kullanımı, lisanssız çalışma gibi güvensiz uygulamalara yol açmakta ve böylece kazalara neden olmaktadır. 3. Uzmanlaşmış yönetimde hâlâ gözden kaçan noktalar bulunmaktadır. Çeşitli meslek gruplarındaki kişilerin, özellikle de özel mesleklerde çalışanların sertifika sahibi olarak görev yapması ve sertifika doğrultusunda işlem yapması konularında denetim ve değerlendirme yeterince zamanında ve sıkı bir şekilde yapılmamaktadır. V. Alınan önlemler: Kaza meydana geldikten sonra, şirketin yöneticileri ve çeşitli seviyelerdeki yönetim kadrosu, en üst düzeyden en alt düzeye kadar derinlemesine bir değerlendirme yaptı. Tüm yöneticiler ve bakım personeli yangın mahallini yerinde inceledi. Yerinde yapılan eğitimler sayesinde tüm çalışanlar, kazanın gerçek nedenlerini, işletmeye verdiği zararları ve etkilerini, özellikle de kaza sorumlularının bireylere ve ailelerine yaşattığı kayıpları öğrendi. Ayrıca, kaza sonrasında şirketin her seviyedeki güvenlik yönetimi, “üç ihlalin” önlenmesine yönelik faaliyetler yürüttü; güvenlik sistemlerini geliştirdi, güvenlik önlemlerinin denetimini ve değerlendirmesini daha da standartlaştırdı, güvenlik eğitimlerini güçlendirdi ve çalışanların güvenlik becerilerini kapsamlı bir şekilde artırdı. Başkalarının kazalarını kendi kazanız gibi öğrenmek* en karlı yöntemdir.