Thread Content
Zunyi Elektrik Santrali’nde meydana gelen can kaybı ve yaralanma olayının gelişimi: 9 Mayıs 2001 tarihinde saat 00:20’de, Zunyi Elektrik Santrali’nin 8 numaralı fırınındaki cüruf çıkarma makinesi, çalışırken zincir kopması nedeniyle durdu ve acil onarım yapıldı. Saat 00:35 sularında, fırın operatörü 8 numaralı fırındaki cüruf çıkarma makinesinin A tarafındaki tüm sızdırmazlık kapaklarını kapattı; B tarafında ise mekanik bir sorun nedeniyle bir kapak kapatılamadı. Durum, vardiya şefine bildirildi ve onarım ekibinin gelip müdahale etmesi beklenildi; Saat 4:30 civarında, bakım personeli cüruf çekme makinesinin zincirini onardı ve test çalıştırılmasını istedi. Saat 5:40 sıralarında deneme dönüşü başarılı oldu, ancak toz temizlenemedi. Kontrol sonucunda zincirin A tarafındaki dönüş noktasındaki zincir kılavuz tekerleğinin altından çıktığı tespit edildi ve zincirin ters yönde döndürülmesi ile cüruf toplama makinesindeki suyun boşaltılması gerektiği belirlendi. Operatör, tersine çevirmeyi onaylamadı ve sadece operatörlere basınçlı suyla zincir kılavuz tekerleğini yıkamalarını emretti. Suyu boşaltmadan önce kazancı kullanarak alevin düzgün yanmasını sağladılar; zincir kılavuz tekerleği yıkanıp temizlendikten sonra, bakım teknisyeni zinciri yerine koymayı başaramadı ve zinciri keserek yerine koyma yöntemini uygulamaya karar verdi. Saat 6:40 sıralarında, fırın içinde aniden büyük parçalar halinde cüruf düştü ve kapatma kapısının kenarlarında bir çatlak oluştu. Kırmızı renkli cüruf, bu çatlaktan dışarı fışkırdı ve cüruf toplama makinesinin yanındaki platformda onarım çalışmaları yapan 4 kişi yanarak yaralandı. Yaralılardan 3’ü hastanede tedavi görürken hayatını kaybetti, 1 kişi ise ağır yaralandı.
Kaza nedenleri analizi: 1. Güvenlik kurallarına uyulmamış. Cüruf çıkarma makinesindeki arızaların giderilmesi sırasında, ilgili düzenlemelere göre operatörlerin yakıt enjekte ederek yanmayı stabil tutması, negatif basıncı koruması ve kapatma kapaklarının sızdırmazlık bariyerlerini kapaması gibi önlemler alınmalıdır. 2. Etkili acil durum önlemleri alınmadı. İş sorumlusu, yetersiz teknik ve mesleki bilgi birikimine sahip olduğu için kusurları tespit etme ve çözme yeteneği zayıftır. Karşı karşıya olduğu güvensiz çalışma ortamının ve zamanla artan tehlikelerin farkında değildir; bu nedenle ani kazaları önlemek için etkili acil durum önlemleri almamıştır. Yukarıdakiler, bu kişisel yaralanmalara yol açan başlıca nedenlerdir.
Kaza özeti: İnşaat sorumlusu, sahaya vardıktan sonra ekipmanlardaki kusurları doğru bir şekilde tespit edemedi; teknik yeterliliği düşüktü ve çalışma süresi 5 saat kadar uzun sürdü. Onarım sırasında sızdırmazlık suyu tankındaki suyun boşaltılması önerildiğinde, izin veren kişi prosedürde belirtilen “boşaltılması gereken kül kısa sürede işlenemez” hükmüne uymadı ve ek güvenlik önlemleri almadan işe izin verdi; ayrıca iş izni sürecinde de herhangi bir güvenlik önlemi alınmadı. 1. Çeşitli seviyedeki personel için düzenli olarak güvenlik teknolojisi eğitimleri verilerek güvenlik teknolojisi koruma seviyesi yükseltilir. 2. Çalışanların kendini koruma bilincinin geliştirilmesi, büyük tehlike durumlarında acil önlemler alınması gerekmektedir ; Lütfen gerçek deneyime sahip yaşlı işçiler ve kıdemli yoldaşlar deneyimlerini aktararak genç çalışanların bilgi birikimlerini artırsınlar. 3. Çalışanlara düzenli olarak güvenlik konusunda eğitim verilerek onların güvenlik bilinci güçlendirilmeli ve “üç zarar verme ilkesi” ile “güvenliği unutma, hayatı değerli tut” anlayışı benimsenmelidir. *Karşıt inersiyonlu usulsüzlük eylemlerine kararlılıkla devam edin. 4. Her seviyedeki personel, kişisel güvenliğine önem vermeli, kendi güvenlik sorumluluklarını titizlikle yerine getirmeli, çeşitli işlemlerle ilgili güvenlik önlemlerini ve gerekliliklerini iyi bilmeli ve tüm kurallara sıkı sıkıya uymalıdır.
9 Mayıs 2001 tarihinde saat 00:20’de, Zunyi Elektrik Santrali’nin 8 numaralı kazanındaki cüruf çıkarma makinesi, çalışırken zincir kopması nedeniyle durdurularak acil onarım yapıldı. Saat 00:35 civarında, kazan operatörü 8 numaralı kazandaki cüruf çıkarma makinesinin A tarafındaki tüm sızdırmazlık kapaklarını kapattı; B tarafında ise mekanik bir tıkanıklık nedeniyle bir kapak kapatılamadı. Durum, vardiya şefine bildirildi ve onarım ekibinin gelip acil müdahalede bulunmasını beklenildi; Saat 4:30 civarında, bakım personeli cüruf çekme makinesinin zincirini onardı