Shandong Binzhou Boxing İlçesi Chengli Gaz Tedarik Limited Şirketi’nin “10·8” Büyük Patlama Olayı (Vaka Analizi)

Thread Content

Shandong Binzhou Boxing İlçesi Chengli Gaz Tedarik Limited Şirketi’ndeki “10·8” büyük patlama olayı (Vaka analizi) Kaynak: Çin Kimyasallar Güvenliği Derneği Ekleme tarihi: 2016-12-19 16:15:29 Görüntüleme sayısı: 145 I. Kaza inceleme analizi (A) Kaza özeti 1. Kaza hakkında kısa bilgi 2013 yılının 8 Ekim günü saat 17:56 sularında, Boxing İlçesi Chengli Gaz Tedarik Limited Şirketi’nin 3# ve 4# kok üretim tesislerinde bulunan 50.000 m³ kapasiteli ince yağlı mühürlü kuru gaz deposunda ciddi bir patlama meydana geldi. Bu patlamada toplam 10 kişi hayatını kaybetti, 33 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik zarar 32 milyon yuan oldu. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden: Gaz tankının çalışması sırasında, mühürleme yağının viskozitesinin düşmesi ve pistonun eğim derecesinin işlem gerekliliklerini aşması sonucunda mühürleme yağı büyük ölçüde sızdırılır, yağ seviyesi düşer. Mühürleme yağının statik basıncı, gaz tankındaki basınçtan düşük kalır; bu da piston mühürleme sisteminin işlevsiz hale gelmesine neden olur. Böylece gaz, pistonun altındaki alandan pistonun üstündeki nispeten kapalı alana sızar. Sürekli olan bu yoğun sızıntılar sonucunda gaz, hava ile karışarak patlayıcı bir karışım oluşturur ve patlama eşiğine ulaşır; bir ateş kaynağıyla karşılaştığında kimyasal bir patlama meydana gelir. (2) Dolaylı nedenler: ① Boxing Chengli’nin güvenli üretimle ilgili yasal bilinci ve güvenlik farkındalığı zayıftır; güvenli üretim konusundaki sorumluluklar yerine getirilmemekte, güvenlik yönetimi düzensizdir ve proje inşası ile üretim süreçlerinde ciddi yasa dışı ve düzensiz uygulamalar mevcuttur. ②İlçe ve şehir güvenlik denetim departmanlarının çalışmaları yetersiz, güvenlik denetimi etkisiz. Yerel yönetimler, güvenli üretimle ilgili yerel yönetim sorumluluklarını yeterince yerine getirmemekte, güvenli üretim konusunda gerekli rehberliği ve denetimi sağlayamamakta ve “yasa dışı faaliyetleri engelleme” çalışmalarını yeterince sürdürememektedir. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili kuruluşun durumu: Boxing İlçesi Chengli Gaz Tedarik Limited Şirketi (bundan böyle “Boxing Chengli” olarak anılacaktır), Binzhou şehri, Boxing ilçesi, Chunhua Kasabası Endüstri Parkı’nda yer almaktadır. 2006 Nisan ayında kurulmuş olup, başlangıçta Boxing İlçesi Elektrik Şirketi’ne bağlı kolektif mülkiyetli bir işletmeydi. 2008 Temmuz’unda özel hisse senedi sistemine sahip bir işletmeye dönüştürülmüştür ； Kayıtlı sermayesi 50 milyon yuan, toplam varlıkları 1,5 milyar yuan olup, şu an 1026 çalışanı bulunmaktadır. Yasal temsilcisi Zhang’dır. Faaliyet alanları arasında kömür toptancılığı, kömür kokusu üretimi, kömür kokusu ve yan ürünlerinin satışı, kok ocağı gazı, kömür katranı, kükürt, sülfürik asit, ham benzen ve kok üretimi ile satışı yer almaktadır. Şirketin iç yapısında birinci fabrika, ikinci fabrika, güvenlik denetim bölümü, üretim teknolojileri bölümü gibi toplam 20 farklı departman bulunmaktadır. Mevcut olarak 400 bin ton/yıl kapasiteli iki kok üretim tesisi ve 600 bin ton/yıl kapasiteli iki kok üretim tesisi bulunmaktadır. Ana ürünlerin üretim kapasiteleri şu şekildedir: kok 2 milyon ton/yıl, kömür katranı 110 bin ton/yıl, ham benzen 29 bin ton/yıl, amonyum sülfat 23 bin ton/yıl. Ayrıca 45 kilometrelik bir doğalgaz dağıtım hattı mevcuttur. Bunlar arasında, 400.000 ton/yıl kapasiteli iki kok üretim fırını ve ilgili tesisleri, 17 Ocak 2011 tarihinde “Güvenli Üretim Lisansı”nı (Lu WH An Xu Zheng Zi 160192) almış olup, bu lisansın geçerlilik süresi 16 Ocak 2014 tarihine kadar devam etmektedir ； Yılda 600.000 ton kapasiteli iki kok üretim fırını ve bunlara ait tesisler (proje adı 3# ve 4# Kok Üretim Fırınları Projesi), tehlikeli kimyasallarla ilgili inşaat projeleri için gerekli güvenlik tesislerinin denetiminden geçirilmesi için başvuruda bulunmamış olup hâlâ deneme üretim aşamasındadır. Boxing Chengli’nin yasal temsilcisi, 2008 Temmuz’unda şirketin yeniden yapılandırılmasının ardından Zhao oldu; Nisan 2009’da Zuo olarak değiştirildi (şu an Boxing İlçesi Elektrik Şirketi müdürü ve parti komitesi üyesi). Ekim 2010’da Li olarak değiştirildi (şu an Boxing İlçesi Elektrik Şirketi yardımcı müdürü ve Boxing Chengli yöneticisi). Mayıs 2013’te ise Zhang olarak değiştirildi. Şu an Boxing Chengli’nin hissedarları 36 gerçek kişidir. Bunlar arasında Zhang adlı kişi 5,2 milyon yuan yatırım yapmış olup, bu da şirket sermayesinin %10,4’üne denk gelmektedir ve böylece şirketin ikinci büyük hissedarı konumundadır. 2, 3# ve 4# kok üretim tesisi projeleri hakkında: Boxing Chengli’nin 3# ve 4# kok üretim tesisleri, şirketin ikinci aşama projeleridir. Ana ekipmanlar arasında yılda 600.000 ton kapasiteli 2 adet kok üretim fırını, kömür hazırlama ünitesi, gaz arıtma ünitesi, kimyasal ürün geri kazanım ünitesi ve 50.000 m³’lük seyreltilmiş yağlı kuru gaz deposu (bundan sonra “gaz deposu” olarak anılacaktır) bulunmaktadır. Bu proje (gaz tankları hariç), Eylül 2010’da inşaata başlamış, Kasım 2011’de inşaatı tamamlanmış ve Mart 2012’de deneme çalışmalarına başlanmıştır. ①Proje tasarımı, inşaatı ve mühendislik denetimi durumu. İlk tasarım birimi: Zhongye Jiaonai (Dalian) Mühendislik ve Teknoloji Limited Şirketi’dir. İnşaat projesi tasarım firması (hava tankları dahil değildir): Zhongye Jiaonai Mühendislik Teknolojisi Limited Şirketi. İnşaat yüklenicisi (gaz tankları dahil değildir): 3# ve 4# kok üretim sistemlerinin inşaatını üstlenen China Sanye Group Co., Ltd. (bundan böyle “China Sanye” olarak anılacaktır); kimyasal ürün üretim sisteminin inşaatını ise China Ershierye Group Co., Ltd. (bundan böyle “China Ershierye” olarak anılacaktır) üstlenmektedir. Mühendislik denetim firması: Shandong Zhongcheng İnşaat Proje Yönetimi Limited Şirketi’dir (bundan böyle “Shandong Zhongcheng” olarak anılacaktır). Yukarıdaki tasarım, inşaat ve mühendislik denetim firmalarının nitelik seviyeleri ve iş kapsamları **ilgili düzenlemelerin gerekliliklerine uygundur. ②Projenin onay durumu. Ağustos 2008’de Boxing İlçesi Planlama Bürosu’ndan, Boxing İlçesi Chengli Gaz Tedarik Limited Şirketi’nin 3# ve 4# kok üretim tesisleri projesi için “Yer Seçimi Görüşü” (Bo Gui Han No. 28) alındı. Şubat 2009’da Binzhou Şehri Kalkınma ve Reform Komisyonu’ndan, Boxing İlçesi Chengli Gaz Tedarik Limited Şirketi’nin 1,2 milyon t/yakıt işleme tesisi projesiyle ilgili onay yazısı alındı (Bin Kalkınma ve Sanayi No: 121). Ocak 2013'te Binzhou Şehri Kamu Güvenlik ve İtfaiye Birimi’nden “İnşaat Projeleri için Yangın Denetim Raporu” (Binzhou Kamu Güvenlik ve İtfaiye Denetimi No: 0001) alındı. ③Proje güvenlik incelemesi ve deneme üretimi durumu. Proje, güvenlik koşulları açısından incelenip onaylanmadan keyfi olarak inşaata başlandığı için, 2011 yılı Kasım ayında Baoxing İlçesi Güvenlik Denetim Bürosu yasalara uygun olarak D006 numaralı projeyi inceledi ve işlemler yaptı. Daha sonra, şirketler ilgili güvenlik inceleme işlemlerini yeniden yaptırmak için başvuruda bulundular. Ocak 2012’de Binzhou Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, projenin güvenlik koşullarının incelenmesi talebini onaylayan “Tehlikeli Kimyasallarla İlgili İnşaat Projeleri İçin Güvenlik İzni Raporu”nu (Binan Jian Wei Hua Proje İnceleme No: 4) düzenledi ； Nisan 2013’te, projenin güvenlik tesisleri tasarımıyla ilgili bölümü onaylayan “Tehlikeli Kimyasallarla İlgili İnşaat Projeleri için Güvenlik İzni Raporu” (Binan Jian Wei Hua Projesi (Tasarım) No: 27) düzenlenmiştir ； Haziran 2013’te, projenin deneme üretim planının kaydedilmesi amacıyla “Tehlikeli Kimyasallarla İlgili İnşaat Projeleri İçin Deneme Üretimi (Kullanım) Planlarının Kaydedilmesine Dair Bildirim” (Binan Jian Wei Hua Proje Kayıt Numarası 28) düzenlenmiştir. Deneme üretiminin süresi 17 Haziran 2013’ten 16 Aralık 2013’e kadar olmuştur. 3. Kaza meydana gelen gaz tankının durumu: Gaz tankının inşaatına 2011 Ekim’inde başlanmış, 2012 Temmuz’unda tamamlanmış ve 2012 Eylül’ünde deneme çalışmalarına başlanmıştır. Tank, Boxing Chengli İkinci Fabrikası’nın (3# ve 4# kok üretim sistemlerinin işletilmesinden sorumlu) kimyasal ürünler atölyesi tarafından yönetilmektedir. ①Kok fırını gazının ana bileşenleri ve oranları: Hidrojen (%55,0–60,0, hacim oranı olarak, aynı şekilde), metan (%23,0–27,0), karbon monoksit (%5,0–8,0), oksijen (%0,3–0,8), etan (%2,0–4,0), karbondioksit (%1,5–3,0), azot (%3,0–7,0); ayrıca küçük miktarlarda sianür hidrit, hidrojen sülfür vb. bulunur. Kok fırını gazının patlama sınırı %6,0–30,0 (hacim oranı) arasındadır; patlama alt sınırı düşüktür ve aralık geniştir. Ayrıca hidrojen içeriği yüksek olduğundan geri tepme sonucu patlama meydana gelmesi çok kolaydır. ②Gaz tanklarının kullanım alanları ve gaz alım/sendiri işlemleri. Boxing Chengli’nin gazı, esas olarak kendi termik santralindeki gaz türbinlerine yakıt olarak kullanılır; geri kalanı ise boru hatları aracılığıyla çevredeki işletmelere yakıt olarak ulaştırılır. 3# ve 4# kok üretim fırınlarının gaz ana hatları, 1# ve 2# kok üretim fırınlarının benzen arıtma kulelerinin ardındaki gaz ana hatlarına bağlanmıştır; kok üretim fırınlarından elde edilen gaz, arıtma işleminden geçtikten sonra boru hatları aracılığıyla gaz deposuna gönderilir. Gaz tankının içinde yukarı ve aşağı hareket edebilen bir piston bulunur; pistonun alt kısmındaki alan gazla doldurulmuş olup, üst kısmı atmosferle bağlantılıdır. Gaz, gaz tankının pistonunun alt kısmına girdiğinde ve girişteki gaz belirli bir basınca ulaştığında, piston yükselmeye başlar ； Pistonun alt kısmındaki boşluktaki gaz miktarı azaldığında, piston aşağı inmeye başlar. Normal üretim koşullarında, piston gaz tankı içinde yukarı-aşağı hareket ederek kok gazının depolanmasını ve tedarik edilmesini ve gaz şebekesinin basıncının sabit tutulmasını sağlar. ③Hava tankı yapısı, ana parametreler ve güvenlik donanımları. Gaz tankı, ince yağlı mühürlemeli kuru gaz tankıdır ve 20 kenarlı bir çelik yapıya sahiptir. Esas olarak yan paneller, taban plakası, tavan plakası, piston, mühürleme düzeneği, sütunlar, havalandırma kulesi, dış asansör ve iç asansör gibi parçalardan oluşur. Gaz tankının alt kısmının dış tarafında asansör odası, yağ pompası odası ve kapak odası bulunmaktadır. Ana parametreler şunlardır: nominal hacim 50000 m3, etkin hacim 48791.16 m3, tasarım basıncı 3500 Pa, piston hareket mesafesi 44.4 m, kutu yüksekliği 59.786 m. Güvenlik donanımları arasında: ince yağlı sızdırmazlık mekanizması, piston kılavuz tekerleği ve dönüşü engelleme cihazı, yağ pompası istasyonu, mekanik doluluk göstergesi, piston eğimi ölçüm cihazı, otomatik kontrol ve izleme alarm sistemi, tahliye ve boşaltma cihazları bulunmaktadır. ④Gaz tankı tasarımı, inşası ve mühendislik denetimi durumu. İnşaat projesi tasarım birimi: Çin Belediye Mühendisliği Kuzey Çin Tasarım ve Araştırma Enstitüsü (Yeterlilik seviyesi: Mühendislik proje tasarımı konusunda A sınıfı kapsamlı yeterlilik). İnşaatı yürüten firmalar şunlardır: Çin’in 22. Demir-İnşaat Şirketi, gaz tanklarının inşaat işlerini üstlenmiştir; Yangzhou Tongchuang Kimya Ekipmanları Montaj Limited Şirketi (bundan böyle “Yangzhou Tongchuang” olarak anılacaktır; yetkinlik seviyesi: Kimya ve petrol ekipmanları ile boru hatlarının montajı alanında ikinci seviye profesyonel yüklenici) ise gaz tanklarının ana gövdesinin inşaatını ve bazı inşaat işlerini üstlenmiştir. Gaz tankında mühendislik denetimi uygulanmamıştır. İnşaat işleri tamamlandıktan sonra, Boxing Chengli profesyonel bir tasarım yapmadan, gaz tankının iç kısmına ve üstüne aydınlatma projektörleri, kamera sensörleri gibi elektrikli ekipmanları keyfi olarak yerleştirdi; ayrıca bu montajlar “Patlama ve Yangın Riskli Ortamlarda Elektrik Tesislerinin Tasarımı Yönetmeliği”ne (GB50058) uygun değildi. ⑤Hava tankı teknik bilgilendirme, testler, proje kabulü, deneme işletimi durumu. Boxing Chengli, tasarım firmasından mühendislik bilgilerinin aktarılmasını, inşaat sürecinde teknik rehberlik sağlanmasını ve gaz tankının testleri ile deneme çalışmalarına katılmasını talep etmedi ； Projenin tasarım ve inşaat birimleri de organize edilmedi ve ilgili standartlara göre gaz tankının mühendislik denetimi yapılmadı. Gaz tankı, Yangzhou Tongchuang tarafından hava sızdırmazlık testi ve basınç testine tabi tutulmuştur. Hava tankının deneme üretiminden önceki tasarım eksikliklerinin kontrolü, mühendislik kalitesi ve gizli risklerin incelenmesi, deneme üretimi (kullanım) planlarının kayda alınması gibi işlemler, “Shandong Eyaleti Kimyasal Tesislerin Güvenli Deneme Çalışmaları Standartları (Deneme Uygulaması)” hükümlerine uymamaktadır. 4. Kaza yerindeki personel durumu: Boxing Chengli’nin ikinci fabrikasında toplam 331 çalışan bulunmaktadır ve üç vardiya sistemi uygulanmaktadır. Kaza anında 81 çalışan iş başındaydı. Çin Sanye inşaat ekibinde tesis alanında 22 işçi bulunmaktadır; 5-6 kişi kimyasal üretim atölyesinin ofisinin kuzeyinde, yaklaşık 100 metre uzaklıktaki geçici barakalarda dinlenirken, diğerleri patlama noktasından yaklaşık 300 metre uzaklıktaki inşaat alanında çalışmaktadır. Binzhou Jiemei Ekipman Montaj Limited Şirketi’nin (bundan böyle Binzhou Jiemei olarak anılacaktır) 13 işçisi vardı; bunların çoğu şirketin bulunduğu bölgedeki köylerden işe alınan günlük işçilerdi. O sırada mesai saati bitmişti ve işçiler fabrikadan evlerine doğru dönüyorlardı. (III) Kaza zaman dizisi Tarih-zaman açıklaması: 25 Eylül 2013’ten sonra, gaz tankındaki piston sızdırmazlık yağ seviyesi düşüş eğilimindeydi. 30 Eylül’den sonra gaz tankındaki 10 gaz algılama ve alarm cihazı sık sık alarm verdi. 1 Ekim’den sonra sızdırmazlık yağı seviyesi genellikle 200 mm’nin altına düştü (normal kontrol standardı 280±40 mm’dir). Yukarıdaki anormalliklerle ilgili olarak, Boxing Chengli İkinci Fabrikası’nın kimyasal üretim bölümündeki operatörler defalarca bilgi verdi; ancak ikinci fabrikanın sorumlusu herhangi bir önlem almadı. 2 Ekim’de Boxing Chengli Güvenlik Departmanı, gaz tanklarındaki yanıcı gaz alarm cihazlarının neden alarm verdiğinin incelenmesini talep eden bir düzeltme bildirisi gönderdi. 5 Ekim saat 11:00’de kimyasal üretim atölyesinde yapılan kontrolde, gaz tankının güneydoğu tarafındaki 6–7 sütun köşesinde sızıntı noktaları tespit edildi; ayrıca bir kayar plakada da sızıntı vardı ； İkinci fabrikanın sorumlusu da buna karşılık gerekli güvenlik önlemlerini almadı ve aynı gün saat 16.00’da gaz tankının tekrar çalıştırılmasını sağladı. 5 Ekim saat 17:00’de yapılan ihbarda, gaz tankındaki 2–3 izleme noktasında maksimum değer uyarısı alındığı bildirildi. 6 Ekim’den sonra gaz tankındaki karbon monoksit gazı algılama ve uyarı cihazı alarm vermeye devam etti, ancak işletme hâlâ etkili önlemler almadı. Bu süre zarfında, gaz tankının bakımını yapmak üzere ekipman üreticisiyle iletişime geçildi. 8 Ekim sabahı erken saatlerde gaz tankının düşük seviyede çalışması başladı. 8 Ekim saat 8’den olayın meydana gelmesine kadar, gaz tankındaki 10 adet izleme ve alarm cihazı hepsi sınırların üzerinde değerler göstererek alarm verdi. 8 Ekim 10:54-13:00 arasında sızdırmazlık yağı seviyesindeki 2 izleme noktasında sıfır seviye tespit edildi. 8 Ekim 13:00-15:00 arasında seviye hafifçe yükseldi. 8 Ekim 15:00-17:00 arasında tekrar sıfır seviyesine düştü. 8 Ekim saat 17:45’te, gaz tankının görevli operatörleri, gaz tankının çevresini ve sızdırmazlık yağı pompalarının bulunduğu bölgeyi denetlemeye başladı. 8 Ekim 17:56:34'te gaz tankında aniden bir patlama meydana geldi. Patlama, gaz tankının kendisine ciddi hasar verirken, çevresindeki yaklaşık 300 metrelik alandaki bazı binalar ve tesisler yıkıldı veya hasar gördü. Yaklaşık 2000 metrelik alandaki binaların kapı ve pencere camları da farklı derecelerde hasar aldı. Aynı zamanda, gaz tankının kuzey tarafındaki kaba benzen işleme ünitesindeki arıtma kuleleri ve benzen ayırma kuleleri ile geri akış kanallarından sızan kaba benzenin yanı sıra, elektrik santralinin kuzey tarafındaki kanallardaki atık yağlar da alev aldı ve büyük bir yangın meydana geldi. (IV) Kaza kayıpları: Bu kazada toplam 10 kişi hayatını kaybetti, 33 kişi yaralandı. Bunlardan 4’ü ağır yaralanırken, 29’u hafif yaralandı. Ölen 10 kişiden 4’ü Boxing Chengli çalışanı, 4’ü China Sanye inşaat ekibinden, 2’si ise Binzhou Jiemei inşaat ekibinden idi. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161S11V.jpg Şekil 1: Kaza yerleri http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161UA51.jpg http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Z9607.jpg Şekil 2: Kaza yerleri http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161922449.jpg http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161933341.jpg Şekil 3: Kaza yerleri (V) Kaza nedenlerinin analizi 1. Doğrudan nedenlerin analizi: Gaz tankının çalışması sırasında, sızdırmazlık yağının viskozitesinin düşmesi ve pistonun eğim derecesinin işlem gerekliliklerini aşması sonucunda sızdırmazlık yağı büyük miktarda sızar ve yağ seviyesi düşer. Sızdırmazlık yağının statik basıncı, gaz tankı içindeki gaz basıncından düşük kalır; bu da pistonun sızdırmazlık sisteminin işlevsiz hale gelmesine yol açar. Böylece gaz, pistonun alt kısmındaki alandan pistonun üst kısmındaki nispeten kapalı alana sızar. Sürekli olarak meydana gelen bu sızıntılar, havayla karışarak patlayıcı bir karışım oluşturur ve patlama eşiğine ulaşır. Gaz tankının üst kısmındaki 4 adet patlamaya dayanıklı olmayan uçuş engelleyici lambaların yanması, gaz tankının içindeki video kameraların ve projektörlerin elektrikle çalışması, veya pistonun eğimi nedeniyle gaz tankının tekerleklerinin hareketi sırasında tıkanma veya kılavuz raylarla sürtünme sonucu oluşan ateşleme kaynakları, kimyasal bir patlamaya neden olur. ①Patlayıcı karışım gazlarının oluşumu: Gaz tankı hizmete girdiğinden beri sızdırmazlık yağı değiştirilmemiştir ve bu yağın özelliklerinin değiştirilmesine yönelik yapılan deneylerde viskozitede azalma, aşırı pas oluşumu gibi kalitesizlikler tespit edilmiştir. 25 Eylül’den sonra sızdırmazlık yağı seviyesi düşüş eğilimindeydi; kaza meydana gelmeden 2 saatten fazla bir süre önce iki ölçüm noktasındaki yağ seviyesi sıfır olmuş, diyagonal yağ seviye farkı izin verilen aralığın dışına çıkmış ve pistonun eğimi işlem gerekliliklerini aşmıştı ； Bu durum, sızdırmazlık yağının büyük miktarda sızmasına neden olur; sızdırmazlık yağının statik basıncı, gaz tankındaki gazın basıncından düşük kalır ve piston sızdırmazlık sistemi işlevini yitirir. 30 Eylül’den sonra, pistonun üstüne monte edilen 10 karbon monoksit dedektörü sık sık alarm verdi ve 8 Ekim saat 8’den sonra hepsi aralık dışı değerler nedeniyle alarm çıkardı. Kazanın meydana gelmesinden önce, gaz tankının pistonunun alt kısmındaki gazın sızdığı, sızdırmazlık yağını delip geçtiği veya kısa devre oluşturarak pistonun üst kısmındaki nispeten kapalı alana sızdığı tespit edilmiştir. Uzun süreli sürekli sızıntılar ve olay gününde meydana gelen büyük miktardaki sızıntı sonucunda gaz, hava ile karışarak patlayıcı bir karışım oluşturmuştur. Kaza incelemesinde, hava ile soğutma ünitesinin gaz kompresörünün önünden veya soğutma ünitesinin ardından gaz tankının girişine kadar olan bölümde patlayıcı bir karışım oluşarak patlama eşiğine ulaşılması ve bunun sonucunda patlamanın meydana gelmesi ihtimali dışlanmıştır. Ayrıca, gaz tankının ve onun sızdırmazlık mekanizmalarının tasarımında, üretiminde ve montajında gaz sızıntısına yol açabilecek doğuştan gelen kusurların olduğuna dair herhangi bir kanıt bulunmamıştır. ②Olası ateşleme kaynakları: Gaz tankının üst kısmına, çevresel ışık koşullarına göre otomatik olarak açılan 4 adet patlamaya dayanıklı olmayan hava trafik ışığı yerleştirilmiştir. Bir patlama meydana geldiğinde bu 4 hava trafik ışığının da açık durumda olma ihtimali vardır ve bunlar olası ateşleme kaynaklarından biridir. Hava tankının içindeki video kameralar ve spot ışıkları profesyonel bir şekilde tasarlanıp monte edilmemiştir; anahtarlar faz yerine nötr hattından kontrol edilmekte ve açık ya da kapalı olsunlar, hatlar her zaman elektrik yükü taşımaktadır; bu da olası ateşleme kaynaklarından biridir. Hava tankı faaliyete geçtiğinden beri kılavuz tekerlekler için rutin yağlama bakımı yapılmamıştır. Kaza öncesinde pistonun eğim açısı, işlem kontrol parametrelerini aşmıştı; bu durumda kılavuz tekerleklerin çalışması sırasında tıkanma oluşabileceği veya kılavuz raylarla sürtünme meydana gelebileceği, bunun sonucunda da ateşleme enerjisinin ortaya çıkma ihtimalinin göz ardı edilemeyeceği düşünülmektedir. Kaza soruşturmasında, patlamaya neden olabilecek açık alev, yıldırım ve statik elektrik deşarjı, bakım personelinin çivili ayakkabılarından veya işlemler sırasında oluşan kıvılcımlar ve kasıtlı kundaklama gibi faktörler dışlandı. ③Patlama T*T eşdeğeri: Olay sırasında gaz tankının pistonunun yüksekliği 11,8 m idi. Pistonun alt kısmındaki gaz miktarı 12.000 m3 iken, pistonun üst kısmında patlayıcı bir karışımın bulunduğu nispeten kapalı alan yaklaşık 44.801 m3 olup bu da gaz tankının toplam hacminin yaklaşık %76’sını oluşturmaktadır. Kazanın simülasyon analizi ve hesaplamaları için T*T eşdeğerliği patlama modeli kullanılmış ve bu patlamanın ürettiği enerjinin yaklaşık 7323 kg T*T eşdeğerliğine denk geldiği tespit edilmiştir. 2. Dolaylı nedenlerin analizi: ① Boxing Chengli’nin güvenli üretimle ilgili yasal bilinci ve güvenlik farkındalığı zayıftır; güvenli üretim konusundaki sorumluluklar yerine getirilmemektedir, güvenlik yönetimi düzensizdir ve proje inşası ile üretim süreçlerinde ciddi yasa dışı ve düzensiz uygulamalar mevcuttur. 1) Kural dışı talimatlar, ağır nitelikte. Hava tankının sızdırmazlık yağının kalitesinde düşüş, yağ seviyesinde azalma, karbon monoksit algılama cihazlarının sık sık alarm vermesi gibi ciddi tehlikeler tespit edildiğinde ve çalışanlardan defalarca şikayetler geldiğinde, işletme sahibi bunlara önem vermedi ve etkili güvenlik önlemleri almadı. Özellikle olayın yaşandığı gün, gaz tankının sızdırmazlık yağında sıfır seviye olması, algılama ve uyarı cihazlarının maksimum seviyede alarm vermesi ve büyük miktarda gaz sızıntısı meydana gelmesine rağmen, işletme yöneticileri kararlı önlemler almayıp acil durumda üretimi durdurmayı veya tehlikeleri gidermeyi reddetti. Olay meydana gelene kadar gaz tankını düşük seviyede çalıştırmaya ve arızalı halde faaliyet göstermesine izin verdiler. 2) Ekipmanların günlük bakım ve yönetim sorunları ciddidir. Gaz tankı inşa edilip işletmeye alındıktan sonra, şirket “Endüstriyel İşletmelerde Gaz Güvenliği Yönetmeliği” (GB622) hükümlerine uygun olarak, gaz tankındaki pistonları ve sızdırmazlık ekipmanlarını düzenli olarak kontrol etme, bakım yapma ve onarım işlemlerini gerçekleştirmedi; ayrıca rehber tekerlek mili için de düzenli olarak yağlama işlemi yapmadı. Mühürleme yağının kalitesindeki düşüşle ilgili deney raporunu aldıktan ve mühürleme yağının kalitesinin kötüleştiğini öğrendikten sonra bile, mühürleme yağının kalitesini iyileştirmek için değiştirme veya kalite artırıcı madde ekleme gibi önlemler alınmadı; bu da mühürleme yağının kalitesinin daha da kötüleşmesine ve sonunda gaz sızıntısına yol açtı. 3) Yasa dışı ve düzensiz inşaat ve üretim. Şirketin 3# ve 4# kok üretim tesislerinin inşaatı 2010 Ekim’inde başlamış, 2012 Mart’ında deneme üretimine geçilmiştir. Bu süre zarfında tehlikeli kimyasalların kullanıldığı projeler için gerekli olan güvenlik koşulları incelemesi, güvenlik ekipmanlarının tasarımına ilişkin incelemeler ve deneme üretim planlarının kaydedilmesi gibi işlemler hiç yapılmamıştır. Uzun süre yasa dışı şekilde inşaat ve üretim faaliyetleri sürdürülmüştür; ta ki 2011 Kasım’ında Boxing İlçesi Güvenlik Denetim Bürosu tarafından yasalara aykırılıklar tespit edilip işlem yapılana kadar. O zaman ancak ilgili işlemler için başvurular yapılmıştır. Hava tanklarında, tasarım, ekipman tedariki, inşaat, kabul ve deneme üretimi gibi aşamalarda **yasa, yönetmelik ve standartlara aykırılıklar bulunmaktadır; bunların başlıcaları şunlardır: Patlama riski olan alanlardaki elektrikli ekipmanlar, tasarım belgelerinde belirtilen özelliklere göre seçilmemiş ve patlamaya dayanıklı olmayan elektrikli ekipmanlar kullanılmıştır ； İnşaata başlamadan önce tasarım firmasından mühendislik bilgileri alınmadı ； İnşaat sürecinde proje denetimi uygulanmadı ； İnşaat tamamlandıktan sonra ilgili standartlar ve yönetmeliklere göre bir denetim yapılmadı; hatta profesyonel bir tasarım olmaksızın gaz tankının içine ve üst kısmına bazı elektrikli cihazlar monte edildi ； Deneme üretim aşamasında güç kaynağı, “Güvenlik Tesisleri Tasarımı Özel Bölümü”ndeki çift güç kaynağı gerekliliklerini karşılayamamıştır; ayrıca deneme üretim sürecinde “Shandong Eyaleti Kimyasal Tesislerin Güvenli Test İşlemleri Standartları (Deneme Uygulaması)” sıkı bir şekilde uygulanmamıştır ； Gaz tankı inşaatına ilişkin arşiv belgelerinin eksik olması vb. 4) Dışarıdan gelen inşaat ekiplerinin yönetimi kaotik. Kaza öncesinde, işletmenin fabrika alanında sırasıyla 5 farklı dış kaynaklı inşaat ekibi çalışmalar yürütüyordu. Üretimle birlikte inşaat da devam ediyordu; inşaat ekiplerinin güvenlik yönetim sistemleri yetersizdi ve inşaat faaliyetlerinin güvenliğini sağlayacak önlemler alınmamıştı. Hatta kimyasal üretim atölyesinin ofisinin kuzey tarafında yaklaşık 100 metre uzaklıkta geçici barınaklar inşa edilerek, inşaat işçilerinin üretim alanında yaşamasına ve konaklamasına izin verildi. Bu durum, kazadaki can kayıplarının artmasına neden oldu. 5) Güvenli üretim yönetim sistemi yetersiz ve uygulanmamaktadır. İşletme, “Endüstriyel Fabrikalarda Gaz Güvenliği Yönetmeliği”ne (GB622) uygun olarak gaz tanklarının denetimi, bakımı ve onarımı gibi konularda gerekli güvenlik yönetim sistemlerini ve işlem prosedürlerini oluşturmamıştır. Ayrıca, sızdırmazlık yağlarının kalite özelliklerinin analiz edilmesine ilişkin bir kontrol sistemi de belirlememiştir. Güvenli üretim sorumluluk sistemi ve güvenlik kuralları uygulanmamakta olup, işletmenin ana sorumluları da güvenlik sertifikasına sahip değildir. 6) Güvenlik eğitimi ve öğretimi sadece formalite olmaktadır. İşletmelerin yöneticileri ve operatörleri, gaz tanklarında meydana gelen anormalliklerin oluşturabileceği zararlı sonuçları bilmiyor; acil durumları ya hiç ele almıyor ya da doğru şekilde ele alamıyor. Birçok operatör, işletim prosedürleri ve teknolojik parametreler hakkında yeterli bilgiye sahip değildir; bu parametrelerin anlamını kavrayamazlar ve görev yerlerindeki tehlike ve zararlı faktörler konusunda yetersiz bilgiye sahiptirler. Bu durum, işlemlerin düzensiz yapılmasına ve işlem kayıtlarının eksik olmasına neden olmaktadır. Çalışanların güvenlik bilinci ve güvenli işletim becerileri düşük, güvenlik eğitiminin etkinliği yetersiz. ②İlçe ve şehir güvenlik denetim departmanlarının çalışmaları yetersiz, güvenlik denetimi etkisiz. 1) Boxing İlçesi Güvenlik Denetim Bürosu, ilçenin genel iş güvenliği konularında denetim ve yönetim sorumluluğunu üstlenir; ilçedeki tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin iş güvenliği açısından yetkilendirilmesi ve bu işletmelerin denetimiyle ilgili görevleri yürütür. Ayrıca, Boxing Chengli’nin ikinci aşama projesinde güvenlik tesislerinin ve ana yapıların aynı anda tasarlanması, inşa edilmesi ve kullanıma sokulmasının denetlenmesinden de sorumludur. Güvenlik denetim sorumluluklarını yeterince yerine getirmemek, bölgedeki işletmelerin güvenli üretim konusundaki ana sorumluluklarını yerine getirmeleri için gerekli teşviki ve rehberliği sağlamamak, bölgede güvenli üretimle ilgili kapsamlı denetimler yapmamak. 2012’den bu yana Boxing Chengli’de birçok kez güvenlik denetimi yapıldı; şirketin yasa dışı inşaat faaliyetleri ve üretim sürecindeki tehlike unsurlarının yeterince giderilmemesi konusunda uyarılarda bulunuldu. Şirkette üretim alanında dışarıdan gelen işçilerin konakladığına dair herhangi bir bulgu tespit edilmedi ve şirketin güvenli üretim yönetimi konusundaki düzensizlikler göz ardı edildi. Bu yılki genel güvenlik denetimlerinde, Boxing Chengli gaz tanklarında ciddi üretim güvenliği riskleri tespit edildi. 5 Haziran’da “Zamanında düzeltme yapılması için emir” verildi, ancak düzeltici önlemler yetersiz şekilde uygulandı ve sadece formalite olarak kaldı. 2) Binzhou Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, güvenli üretim denetimi konusundaki sorumluluklarını yeterince yerine getirmemekte ve bölgede güvenli üretim denetimlerinin yapılmasını yeterince yönlendirememektedir. “2013 Yılında Tüm Şehirdeki Tehlikeli Kimyasalların Güvenliği İle İlgili Denetimlerin Önemli Noktaları”, “2013 Yılı Güvenlik Denetimi ve Uygulama Planı” ve “Şehir İş Güvenliği Denetim Birimi’nin 2013 Yılı Uygulama ve Denetim Planı” yayınlanmış, iş güvenliğiyle ilgili kapsamlı denetimler ve “yasa dışı faaliyetlerin önlenmesi”ne yönelik özel operasyonlar düzenlenmiş; ayrıca Boxing Chengli de öncelikli denetim birimleri arasına alınmıştır. Ancak bu şirketin yasa dışı inşaat faaliyetleri ve üretim sürecindeki riskler konusunda yeterli ve etkili denetimler yapılmamıştır. Şirketin üretim alanında dışarıdan gelen işçilerin konakladığına dair herhangi bir tespit yapılmamış ve Boxing Chengli’nin iş güvenliği yönetimindeki karmaşa göz ardı edilmiştir. ③Yerel yönetimler, güvenli üretimle ilgili yerel yönetim sorumluluklarını yeterince yerine getirmemekte, güvenli üretim konusunda gerekli rehberliği ve denetimi sağlayamamakta ve “yasa dışı faaliyetleri engelleme” çalışmalarını yeterince sürdürememektedir. 1) Chunhua Zhen halkı, kendi bölgelerindeki üretim işletmeleriyle ilgili güvenli üretim konusundaki yerel yönetim sorumluluklarını ciddi şekilde yerine getirmemiş, güvenli üretimle ilgili yasaları ve politika düzenlemelerini uygulamaya koymamış; ayrıca güvenli üretimle ilgili denetimleri yeterince derinlikli ve kapsamlı bir şekilde yapmamıştır. Boxing Chengli’nin yasa dışı inşaat ve üretim faaliyetlerine yönelik denetimler yeterince ciddi ve ayrıntılı yapılmadı; işletmenin güvenlik yönetimiyle ilgili sorunlar göz ardı edildi. 2) Boxing İlçesi halkı, iş güvenliği konusundaki yerel yönetim sorumluluklarını yeterince yerine getirmemiştir; iş güvenliği ile ilgili yasaları, düzenlemeleri ve politikaları etkili bir şekilde uygulamamıştır. Bölgedeki güvenlik denetim organlarını ve ilgili sektörlerin yetkili birimlerini güvenlik denetimi görevlerini yerine getirmeye teşvik etmede yetersiz kalmıştır. İş güvenliğiyle ilgili kapsamlı denetimler düzgün bir şekilde yapılmamıştır. Ayrıca, Boxing Chengli’nin mevcut olan yasa dışı inşaat faaliyetleri, üretim süreçlerindeki düzensizlikler ve güvenlik yönetimindeki aksaklıklar göz ardı edilmiştir. II. Kaza sonucu acil durum müdahalesi sırasında gaz tankının patlamasıyla birlikte Boxing Chengli ve çevresinde geniş çaplı elektrik kesintisi yaşandı, tesisin bazı bölgelerinde büyük yangınlar çıktı ve olay yerinde büyük bir kaos hüküm sürdü. İş yerindeki çalışanlar hemen 120 ve 119 numaralarını arayarak yardım istedi, kendi başlarına acil önlemler aldı, yaralı ve ölüleri bulup tahliye etti ve doğalgaz boru hatlarını ile kimyasal üretim sisteminin çeşitli birimlerinin giriş ve çıkışlarını kapattı. Boxing İlçe Komitesi, ilçe ** ve güvenlik denetimi, kamu güvenliği, itfaiye, çevre koruma, sağlık, hastaneler gibi ilgili departmanlar ve birimler, saat 18:45 sıralarında sırayla kaza yerine ulaştı; acil durum planını devreye soktu, acil müdahale liderlik grubu oluşturdu ve kaza kurtarma çalışmalarını başlattı. Binzhou Şehir Komitesi, şehir yönetimi ve ilgili departmanlar, saat 20:50 sularında sırayla kaza yerine ulaşarak kurtarma çalışmalarını yönetti ve kaza sonrası müdahaleler, yaralıların tedavisi ile ilgili işlemlerin yürütülmesini sağladı. Aynı gece saat 21.00 sularında, patlamanın neden olduğu 5 yangın noktası başarıyla söndürüldü; kokuşturma tesisleri tamamen durduruldu, gaz tahliyesi başlatıldı ve alevlendirildi. Kaza bölgesindeki bazı ekipmanlarda soğutma püskürtme gibi önlemler alınarak ikincil kazaların ve dolaylı felaketlerin meydana gelmesi engellendi. Kaza acil müdahale sürecinde, Boxing İlçe Komitesi ve ilçe ** yönetimi yetersiz organize oldu ve kişi arama-kurtarma çalışmaları yeterince yapılmadı. Ana komuta personeli uzun süre tesisin dışından komuta ettiği için olay yerinin durumunu doğrudan bilemedi ve bu da olay yerindeki müdahalelerin etkili bir şekilde kontrol edilmesini zayıflattı. Güçlü bir profesyonel kurtarma ekibi oluşturulmadı; işletme, kazada yaralanan ve ölen kişileri kurtarmak için kendi imkanlarını kullandı. Olay yerindeki insanlar ve araçlar üzerinde yeterli denetim sağlanmadı; bunun sonucunda Boxing Chengli, ardı ardına 5 ölü kişiyi oradan taşıyarak gizledi. Ayrıca bir ölü kişi ise 10 Ocak sabahına kadar olay yerinden bulunamadı ve yine işletme tarafından taşınarak gizlendi. III. Değerlendirme ve Öneriler
Bu kazada ortaya çıkan önemli sorunlar göz önünde bulundurularak, kazadan alınacak derslerin derinlemesine özümsenmesi, kimya endüstrisindeki güvenli üretim çalışmalarının daha da güçlendirilmesi ve benzer kazaların tekrar yaşanmasının etkili bir şekilde önlenmesi amacıyla aşağıdaki önlemler önerilmektedir: (I) İşletmelerin güvenli üretim konusundaki ana sorumluluklarının daha da yerine getirilmesi. Kimya endüstrisi işletmeleri, “Shandong Eyaleti Üretim ve İşletme Birimlerinin İş Güvenliği Konusundaki Ana Sorumluluklarına İlişkin Yönetmelik” (Eyalet ** Kararı No. 260) ve ilgili yasal düzenlemelere uygun olarak, kendi işletmelerinin iş güvenliği konusundaki ana sorumluluklarını netleştirmeli ve ayrıntılandırmalıdır. Ayrıca, “yatay olarak her alana, dikey olarak her seviyeye” ulaşan bir iş güvenliği sorumluluk sistemi oluşturmalı ve iş güvenliği sorumluluklarını üretim ve işletmenin her aşamasında, her pozisyonunda ve her çalışanına etkin bir şekilde yansıtmalıdır. İşletmenin baş sorumlusu ise, kendi işletmesinin iş güvenliği konusundaki ana sorumluluklarının yerine getirilmesinden tamamen sorumlu olmalıdır. Her seviyedeki **kurumlar ve güvenlik denetimleriyle ilgili yetkili departmanlar, işletmelerin “insan odaklı, güvenli gelişim” anlayışını benimsemeleri için onları yönlendirmeli ve teşvik etmelidir. Güvenli üretimin işletmeler tarafından bilinçli bir şekilde uygulanmasını sağlamak, güvenli üretimle ilgili politika ve düzenlemelere sıkı sıkıya uyulmasını sağlamak ve güvenli üretim yönetimini kapsamlı bir şekilde güçlendirmek gerekmektedir ； Güvenlik denetim önlemlerini sürekli güçlendirmek, mevzuat ve politika sistemini geliştirmek ve işletmelerin güvenli üretim konusundaki öncelikli sorumluluklarını yerine getirmeleri için güçlü bir politika desteği sağlamak gerekmektedir ； Hukuki, ekonomik ve gerekli idari araçların kapsamlı bir şekilde kullanılmasıyla, işletmelerin güvenli üretim konusundaki öz sorumluluklarını yerine getirmeleri teşvik edilmeli ve güvenli üretim kapasiteleri sürekli olarak güçlendirilmelidir. (II) İşletmelerin güvenli üretim altyapısını daha da güçlendirmek. Kimya endüstrisindeki işletmeler, **“Kimyasal Süreçlerin Güvenli Yönetiminin Güçlendirilmesine İlişkin Güvenlik Denetimleri Genel Müdürlüğü’nün Rehber Görüşleri”** (An Jian Zong Guan San [2013] No. 88) ve ilgili yasal düzenlemeler ile standartlara uygun olarak otomatik kontrol sistemleri kurmalıdır. Önemli işlem parametrelerini gerçek zamanlı olarak izleyip uyarılarda bulunmalı, çevrimiçi güvenlik izleme, otomatik tespit veya manuel veri analizi gibi yöntemler kullanarak anormal durumların kaynağını zamanında belirlemeli, olası sonuçları değerlendirmeli ve uygun güvenlik önlemleri alarak yanlış müdahalelerden kaynaklanabilecek kazaların önüne geçmelidir. “Tehlikeli Kimyasalların Önemli Risk Kaynaklarının Denetimi ve Yönetimi Hakkında Geçici Yönetmelik” (**Güvenlik Denetimi Genel Müdürlüğü’nün 40. Kararı**) uyarınca, önemli risk kaynaklarının işletilme durumunun izlenmesi ve denetimi güçlendirilmeli, alarm sistemleri ve kontrol ekipmanları geliştirilmeli; ayrıca güvenlik ekipmanları düzenlemelere uygun olarak test edilmeli, bakımı yapılmalıdır. “Kimya (Tehlikeli Kimyasallar) İşletmelerinde Üretim Güvenliğini Sağlama İçin On Madde”nin (**Güvenlik Denetimi Genel Müdürlüğü Yönetmeliği No. 64**) hükümleri titizlikle uygulanmalıdır. Usulsüz talimat vermek ve başkalarını tehlikeli işler yapmaya zorlamak kesinlikle yasaktır. Usulsüz çalışma, görev yerinden ayrılma ve görevle ilgili olmayan işlerle meşgul olmak da yasaktır. Onay alınmadan ateş kullanmak, sınırlı alanlara girmek, yüksek yerlerde çalışmak, kaldırma işlemleri yapmak, geçici elektrik kullanımı, zemin kazısı yapmak, bakım-onarım işlemleri gerçekleştirmek ve kelepçe takma/çıkarma gibi işlemler de yasaktır. “Üç ihlal” olgusuna yönelik yönetim önlemlerini daha da güçlendirmek, “üç ihlal” sorunlarını güvenlik olayları veya kazalar olarak ele almak, dinamik izleme ve erken uyarı sistemleri uygulamak ve “üç ihlal” davranışlarını kesinlikle ortadan kaldırmak gerekmektedir. “Tehlikeli Kimyasallarla Çalışan Birimlerin Güvenlik Standartlarına İlişkin Genel Yönetmelik” (AQ 3013) hükümlerine uygun olarak, dışarıdan gelen inşaat ekipleri için etkili bir güvenlik yönetim sistemi oluşturulmalı; bu ekipler, kurumun güvenlik yönetim sistemi içine dahil edilmeli, standartlar, gereklilikler ve yönetim şekli birleştirilmeli ve sıkı bir değerlendirme yapılmalıdır. İnşaat alanlarında, özellikle yüksek riskli işlerin yapıldığı alanlarda (üretimle birlikte inşaatın sürdürüldüğü, kısmi durdurma işlemlerinin uygulandığı veya özel basınç altında yapılan işler gibi) güvenlik kontrollerini güçlendirmek gerekmektedir. İnşaat alanlarındaki kişi sayısı sıkı bir şekilde kontrol edilmeli, ilgisiz kişilerin inşaat alanına girmesi yasaklanmalıdır. Aynı anda ve aynı yerde birbirleriyle çatışan işlerin yapılması engellenmeli, üst üste gelen işler azaltılmalı, resmi tatillerde ve geceleyin yapılan işler kontrol altına alınmalıdır. Ayrıca, inşaat işçilerinin üretim tesislerinde konaklaması kesinlikle yasaktır. (III) Kaza ihbarlarında yalan söylemeyi ve yasa dışı inşaat, üretim ve işletme faaliyetlerini sert bir şekilde cezalandırmak. Her seviyedeki **ve ilgili departmanlar**, eyaletin kaza raporlama ile ilgili yasal düzenlemelerini ciddiyetle uygulamalı; işletmeleri, meydana gelen kazaları belirlenen süreler içinde doğru bir şekilde rapor etmeye teşvik etmeli ve denetlemelidir. Ayrıca, işletmelerin ve vatandaşların bildirdiği kaza durumlarını zamanında ve doğru bir şekilde teyit etmeli; kaza raporlamasındaki gecikme, eksik raporlama, yanlış raporlama ve bilgi gizleme eylemlerini yasalara uygun olarak ciddi şekilde ele almalıdır. Her seviyedeki parti üyeleri ve kadrolar ile işletme yöneticilerine yönelik siyasi eğitim ve hukuk eğitimi kesinlikle güçlendirilmeli; yalan beyan ve bilgi gizleme gibi durumlar tamamen ortadan kaldırılmalıdır. “Yasa dışılıklarla mücadele” konusunda sürekli yüksek baskı uygulanmalı, bu durum sistemleştirilip normalleştirilmelidir. Yasa dışı üretim, işletme ve inşaat faaliyetleri sert bir şekilde engellenmeli ve ciddi şekilde ele alınmalı; “dört mutlaka” ilkesi uygulanmalıdır. Yasadışı şekilde üretim yapan, inşaat faaliyetlerinde bulunan ve üretimi durdurularak düzenlemelere tabi tutulmalarına rağmen hâlâ gereklilikleri karşılayamayanlar tamamen kapatılıp yasaklanacaktır ； Yasa dışı üretim, işletme ve inşaat faaliyetlerinde bulunan ilgili birimler ve sorumlular, mutlaka belirlenen maksimum cezalarla cezalandırılır ； Yasa dışı üretim, işletme ve inşaat faaliyetlerinde bulunan birimlere, mutlaka üretimi durdurup düzeltmeler yapmaları emredilir ve sıkı denetim önlemleri uygulanır ； Yasaları ihlal eden ilgili birimler ve kişiler hakkında, yasalara uygun olarak kesinlikle ciddi yasal soruşturmalar yürütülür. (IV) Acil durum müdahale yönetimi seviyesini hızla yükseltmek. Kimya endüstrisindeki işletmeler, **ilgili yasal düzenlemelere ve standartlara uygun olarak kendi acil durum planlarını daha da geliştirmeli, acil durum müdahalesi için gerekli personeli ve ekipmanları temin etmeli ve düzenli aralıklarla acil durum tatbikatları yapmalıdır. Kişisel güvenlik ve çevre korumayı her zaman kazalara müdahalede öncelikli görev olarak görmek gerekmektedir. Üretim alanındaki sorumlulara, ekip liderlerine ve üretim koordinatörlerine, tehlike anlarında derhal üretimi durdurma ve insanları tahliye etme konusunda doğrudan karar verme ve yönetme yetkisi verilmelidir. Böylece olayların ilk aşamalarında daha etkili bir şekilde müdahale edilerek can kayıpları en aza indirilmelidir. Her seviyedeki ** ve ilgili departmanlar, ilgili yasal düzenlemelere ve standartlara uygun olarak, bölgenin gerçek durumuna göre, bölgedeki tehlikeli kimyasallarla ilgili acil durum planlarını zamanında hazırlamalı ve geliştirmelidir. Kazalardan kaynaklanan can ve mal kayıplarını azaltmak, kazaların yayılmasını ve büyümesini önlemek amacıyla düzenli olarak acil durum tatbikatları yapılmalı ve her seviyedeki **’nin kazalara müdahale yeteneği sürekli geliştirilmelidir. (5) “İki öncelikli, bir önemli” işletmelerin güvenlik denetimlerini etkin bir şekilde güçlendirmek. Her seviyedeki güvenlik denetim organları, bölgesindeki “iki öncelikli, bir büyük risk” kapsamındaki işletmelerin (özellikle denetlenmesi gereken tehlikeli kimyasallar, tehlikeli kimyasal işlemler ve büyük risk kaynakları) güvenli üretim durumunu kapsamlı ve doğru bir şekilde takip etmelidir. Ayrıca, sızdırıldığında gaz haline gelen yanıcı, patlayıcı ve zehirli tehlikeli kimyasalların, büyük boyutlu tehlikeli kimyasal depolama tesislerinin ve kentsel/kırsal alanlarda nüfusun yoğun olduğu bölgelere komşu olan kimya endüstrisi işletmelerinin güvenlik denetimlerine özel önem verilmelidir. Gaz üretimi ve kullanımı yapan işletmelerde kapsamlı bir güvenlik denetimi yapılmalı; gaz üretim tesisleri, gaz tankları ve taşıma borularında bulunan güvenlik riskleri derinlemesine incelenip giderilmelidir. İşletmelerin sağlam bir güvenlik yönetim sistemi oluşturmaları teşvik edilmeli, ilgili standartlar uygulanmalı, ekipmanların düzenli bakımı sağlanmalı, güvenlik ekipmanlarının sağlam ve etkili olması garanti altına alınmalı ve güvenlik yönetim sistemleri ile güvenlik operasyon prosedürlerinin ciddiyetle uygulanması sağlanmalıdır. (Altı) Güvenli üretimle ilgili yerel denetim sorumluluklarını ciddiyetle yerine getirmek. Binzhou Şehri, Boxing İlçesi ve ilgili departmanlar, güvenli üretim konusundaki önemli konuşmaların ruhunu dikkatle incelemeli ve uygulamalı; yerel yönetimlerin bölgesel denetim sorumluluklarını, ilgili sektörlerin doğrudan denetim sorumluluklarını ve güvenlik denetim organlarının kapsamlı denetim sorumluluklarını tam anlamıyla yerine getirmelidir. Bölgedeki kimya endüstrisinin hızlı gelişimine uygun olarak, ilgili politika ve önlemler geliştirilmeli; güvenlik denetimi kapasitesi artırılmalı ve kimya şirketlerinin güvenlik denetimi güçlendirilmelidir. Kaza önleme kapasitesini artırmak için yöntemlerde yenilikler yapılmalı; rastgele denetimler, ani gece denetimleri, açık ve gizli incelemeler, tekrar denetimler, çapraz denetimler ve farklı yerlerde yürütülen denetimler gibi yöntemlerle denetimler gerçekleştirilmelidir. Ayrıca, güvenli üretimle ilgili kapsamlı denetimler sürdürülerek potansiyel tehlikeler tamamen tespit edilip giderilmelidir. Kazaların araştırılması ve sorumluların tespit edilmesi kapasitesini artırmak için, meydana gelen kazalar ciddi şekilde araştırılıp ele alınmalı ve sorumlular tespit edilmelidir. Tespit edilen ancak zamanında düzeltilmeyen güvenlik riskleri de kaza sorumluluğu kapsamında değerlendirilmelidir.