Размышления о происшествиях, связанных с нарушениями правил эксплуатации

Thread Content

В научной литературе есть данные о том, что проблемы, связанные с правилами эксплуатации, могут стать причиной несчастных случаев. В химической промышленности более 40% происшествий, связанных с процессом производства, обусловлены нарушениями правил эксплуатации. При анализе причин несчастных случаев компании часто считают, что причина заключается в том, соблюдают ли сотрудники правила эксплуатации, тем самым игнорируя сами проблемы, связанные с этими правилами, которые являются важной причиной несчастных случаев. Мы проанализировали причины множества несчастных случаев и выделили четыре основные проблемы в правилах эксплуатации. I. Проблема неполноценной системы регламентов операций. С усовершенствованием соответствующих законов и правил, усилением контроля, а также повышением внимания компаний к вопросам безопасности производства, ситуация, когда у компаний отсутствуют регламенты операций, практически исчезла. Однако наличие регламентов не означает, что система этих регламентов является полноценной. Множество примеров аварий показывает, что в компаниях с несоблюдением стандартов управления все происходит как у пожарных: сегодня возникает проблема — разрабатывается инструкция по действиям, завтра появляется еще одна проблема — создаются правила управления, а послезавтра возникает чрезвычайная ситуация — формируется план действий в таких условиях. Следовательно, совершенная система правил эксплуатации позволяет обеспечить стабильность процесса производства. [Пример 1] Авария в камере для восстановления щелочей. 28 марта 2015 года произошла авария в камере для восстановления щелочей одной из компаний; в результате этого возникли разрывы на нескольких участках водяных теплообменников, их серьезное деформирование, а также смещение и отсоединение креплений. Согласно классификации аварий, это была серьезная авария с оборудованием котельных; прямые и косвенные экономические потери составили более 5 миллионов юаней. Косвенной причиной происшествия стало искусственное обходное включение прибора для измерения показателей преломления чрезмерно концентрированной черной жидкости, самовольная модификация и отключение систем защиты, а также использование черной жидкости, не соответствующей техническим требованиям к процессу сгорания. В моменты опасности суждения и действия человека зачастую отстают и ненадежны. Согласно имеющейся информации, когда оператор сталкивается с угрозой для своей жизни, ему необходимо принять решение в течение 60 секунд; при этом вероятность принятия неверного решения составляет 99,9%. Для обеспечения безопасной работы производственных установок применение систем контроля с автоматическими предохранительными механизмами становится тенденцией. В феврале 2014 года мы скачали с форума HaiChuan Chemical 72 примера аварий с участием измерительных приборов и изучили инциденты, возникшие в результате включения или отключения систем безопасности. Учитывая множество случаев утечек материалов и остановки оборудования в процессе производства пероксида водорода, связанных с ненадлежащим управлением системами безопасности, компания разработала «Положение о регулировании систем безопасности». В приведенном выше примере 1 мы задаем пять «почему»? 1. Существуют ли правила управления системой безопасных блокировок? 2. Прошла ли подготовка по правилам управления системами безопасности? 3. Осведомлены ли сотрудники о правилах управления системами безопасности и блокировок? 4. Почему сотрудники не соблюдают правила безопасности? 5. Сотрудники не выполняют правила, знают об этом руководители? Сначала нужно выяснить причины в сфере управления. Если у вас вообще нет таких правил, то о каком нарушении сотрудниками процедур и недостатке осведомленности о безопасности может идти речь? Мы часто говорим о том, что для анализа проблем следует использовать метод «пять почему», но в большинстве случаев достаточно задать три вопроса. В повседневной работе мы часто уделяем внимание совершенствованию оборудования и инновациям в технологиях, в то время как улучшенные регламенты работы зачастую игнорируются, или же выдаются новые указания и правила. Управление регламентами работы также не является строгим. В сентябре на трубопроводе для выбросов газов на установке по производству водорода был установлен каталитический фильтр, и мы незамедлительно доработали регламенты эксплуатации. Поэтому руководство должно регулярно проверять систему процедур операционной деятельности с целью определения её адекватности. Несчастные происшествия, возникающие из-за пропусков в системе правил эксплуатации, часто обусловлены недостатками в управлении. Как показано на схеме системы правил ведения работ в нашей компании ниже, на основе этой системы исследуются соответствующие регламенты, а также учитывается список задач. На основе этого анализируется, являются ли все этапы производственного процесса контролируемыми. file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg II. Проблемы, связанные с качеством составления инструкций по эксплуатации. Какие инструкции являются эффективными? Каждый завод и каждая технологическая система уникальны, поэтому не существует единого и единственно верного стандарта для составления инструкций по эксплуатации. На деле качество большинства руководств по процедурам низкое, и они не очень практичны в применении. Учитывая особенности работы в химической промышленности и опыт производства пероксида водорода, правила эксплуатации должны включать три части: рекомендации по эксплуатации, порядок выполнения операций и анализ безопасности работы. 2.1 Раздел с рекомендациями по эксплуатации предназначен в первую очередь для того, чтобы сообщить сотрудникам о моментах, которые требуют особого внимания. Его цель — повысить у сотрудников осведомленность о вопросах безопасности и предотвратить риски, связанные с неправильными действиями. 2.2 Раздел с инструкциями по выполнению предназначен для более детального описания действий, разделяя их на несколько небольших задач. 2.2.1 Содержание шагов операции делится на три части: проверка и подготовка перед операцией, сам процесс операции и действия после её завершения. 2.2.2 Требования к составлению инструкций по выполнению операций ⑴. Четкое разделение обязанностей и тесное взаимодействие. В инструкциях должны быть указаны лица, ответственные за выполнение каждого этапа работы. Это необходимо для предотвращения несчастных случаев на производстве, вызванных нечетким распределением обязанностей и сложностями в коммуникации. ⑵3. Этапы выполнения операций должны быть полными и детальными. 2.3 Анализ безопасности этапов выполнения операций. Существующие правила проведения производственных операций часто не совпадают с правилами безопасной работы. В результате сотрудники не могут выполнять свои обязанности в систематическом порядке, что увеличивает вероятность возникновения нежелательных действий. Добавление анализа безопасности работы в руководство по эксплуатации позволяет лучше сочетать эти два аспекта и повысить у сотрудников осведомленность о безопасности во время выполнения работ. В настоящее время методы анализа опасностей и факторов, влияющих на работоспособность процессов (HAZOP), применяются в основном для оценки рисков в технологических процессах. Однако многие несчастные случаи происходят из-за ошибок, допускаемых операторами в процессе выполнения своих обязанностей. Вопросы о том, может ли возникнуть опасность при выполнении оператором определенных процедур, как ее анализировать и как избежать, и составляют суть задач, которые решает оценка опасностей, связанных с выполнением процедур. Эта оценка с одной стороны позволяет устранить недостатки в процедурах выполнения операций, а с другой — помогает операторам не только знать, как следует выполнять ту или иную операцию, но и понимать причины её выполнения. Таким образом обеспечивается полное функционирование мер безопасности, связанных с деятельностью операторов. Благодаря обширным статистическим исследованиям было установлено, что отклонения операторов при выполнении операций делятся на две основные категории проблем: ⑴ Что происходит, если в процессе выполнения операций происходят пропуски (их также можно назвать опущением шагов)? ⑵Что произойдет, если шаги операции будут выполнены неправильно (хотя и без пропусков)? На самом деле причиной отклонений от правил оперирования являются небезопасные действия людей. Поэтому в регламентах безопасности необходимо учитывать способы контроля за такими действиями, чтобы свести к минимуму их возникновение. Известный британский психолог Ризон подробно изложил свои идеи в своей книге «Человеческие ошибки» (1990). Ризон считает, что ошибки большинства людей носят непреднамеренный характер, то есть возникают из-за невнимательности и случайных промахов ； Некоторые ошибки носят умышленный характер: оператор использует неверные планы или стратегии для решения проблемы, полагая при этом, что это правильный или лучший способ. Умышленные действия человека, направленные на уничтожение, не принимаются во внимание. Классификационная схема поведения, направленного на обеспечение безопасности человека, приведена на рисунке ниже: file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg Например, в инструкции по запуску устройства с использованием пероксида водорода указано 37 этапов операций и 401 действие, которые необходимо выполнить. Перед запуском необходимо проверить более 400 клапанов; при запуске часто случается, что какой-либо клапан остается закрытым. Если при запуске клапан-бабочка в вертикальной трубе резервуара с водородом не открывается, это приводит к протеканию жидкости в области уплотнительной прокладки фильтра циркулирующей рабочей жидкости. Подобные ситуации относятся к непреднамеренным действиям, представляющим угрозу безопасности. На самом деле в нашей работе ситуаций, когда сотрудник действительно намеренно нарушает правила, бывает очень мало. Поэтому, когда сотрудник совершает ошибку, мы не можем сразу считать, что он нарушил правила. Метод HAZOP использует ключевые слова для анализа нежелательных действий; на основе результатов анализа в процедуры выполнения работы вносятся коррективы: добавляются пропущенные пункты, указания, предупреждения, примечания, советы и рекомендации по ликвидации аварий. На самом деле многие регламенты были заимствованы у «Байду», а их качество ещё нуждается в улучшении. Мы изучили правила составления системы «OPERGUID» французской компании Total и за более чем пять лет разработали «Руководство по эксплуатации для производства пероксида водорода методом антрахинонов», что обеспечило стабильную работу производства пероксида водорода. Однако все еще существует множество недостатков, например, недостаточный уровень анализа безопасности в руководстве. III. Проблемы с шаблонами для разработки инструкций по эксплуатации. В настоящее время инструкции по эксплуатации в основном состоят из простого текстового описания, что затрудняет их понимание, запоминание и самостоятельное изучение. Инструкции по работе с графической культурой более наглядны, их легко понять с первого взгляда, что способствует лучшему запоминанию и воспроизведению при работе на месте. Новые сотрудники могут овладеть ими и применять их в практике за короткое время. В частности, необходимо внедрить дополнительные меры контроля рисков в виде изображений, чтобы выявлять потенциальные опасности на каждом этапе операций. Это сделает инструкции более практичными в применении, способствует повышению у операторов осведомленности о безопасности и улучшит их способность к выявлению рисков. Однако разработка подробных инструкций с иллюстрациями представляет собой сложную задачу: она требует большого объема работы, а специалисты, занимающиеся ею, должны обладать большим опытом. Кроме того, при изменениях в технологических процессах или оборудовании инструкции зачастую не могут быть своевременно скорректированы и усовершенствованы. IV. Примеры проблем с обучением сотрудников правилам эксплуатации] Авария с отключением трансформатора для прямого преобразования тока на заводе по производству каустической соды в Внутренней Монголии. I. Ход аварии 13 марта 2010 года днем температура чистой воды в трансформаторе постепенно повышалась; диспетчер приказал работникам, находившимся на дежурстве, заменить воду. Однако в процессе замены воды трансформаторы 1#, 2# и 3# мгновенно остановились, а ток, потребляемый для производства каустической соды, снизился с 40 кА до 1,5 кА. По анализу исторических данных компьютера было установлено, что снижение давления в системе чистой воды стало причиной аварийной остановки трансформатора. II. Причины аварии 1. Ошибка оператора: он применил метод замены воды, сначала слив воду, а затем добавляя новую, из-за чего произошла ошибка, в результате которой отключились три выпрямителя. 2. Отдел электронного управления не уделяет должного внимания обучению: он просто раздает инструкции по снижению температуры на рабочих местах, но не проводит соответствующих тестов в своевремя. III. Меры по устранению проблем
1. Когда какая-либо ошибка постоянно повторяется, руководитель должен задуматься над двумя вопросами: во-первых, не содержатся ли ошибки в способах и методах выполнения работы? Что касается этого инцидента, то это уже не первый случай. Отдел управления электроникой должен своевременно проверять, нет ли ошибок в регламентах работы, и не ведут ли они к неправильным действиям сотрудников II. Есть ли у подчиненных заблуждения в мышлении? Что касается множественных ошибочных операций с трансформатором выпрямления, существует ли явление разрыва между фактическими действиями и правилами эксплуатации? 2. Недостаточное понимание важности обучения и экзаменов. До того, как происходили несчастные случаи, многие считали обучение и экзамены по «Инструкциям по эксплуатации» лишней ношей, дополнительной обязанностью помимо основной работы. Лишь после происшествий они понимали, насколько поверхностными были их знания в данной специальности! Есть ли инструкции по эксплуатации, и прошли ли сотрудники обучение? Смогу ли освоить после обучения? Компании всё чаще уделяют внимание обучению, но в то же время всё чаще выявляется множество различных проблем. У обучения по правилам эксплуатации также существуют проблемы, такие как однообразие методов обучения и оценки эффективности. Сам содержание инструкций по эксплуатации довольно скучное. В плане методов обучения компании в основном используют традиционные подходы: преподаватель читает лекции, учащиеся слушают, а затем проводятся тесты. Это приводит к скучности процесса обучения и низкой его эффективности, в результате чего сотрудники теряют интерес к обучению. Методы, разработанные за рубежом, такие как дискуссионный, учебный, лекционный, игровой, анализ случаев и модульное обучение, заслуживают нашего внимания. В оценке процедур операционной деятельности используется единый метод; в подавляющем большинстве компаний это делается в форме экзаменов в рамках обучения, после чего не проводится дальнейший анализ. Экзамены представляют собой эффективный способ оценки, однако у них есть определенные ограничения и условия применения: не все темы обучения подходят для оценки через экзамены. Кроме того, сотрудники могут подготавливаться к экзаменам целенаправленно, из-за чего результаты экзаменов не отражают реальную ситуацию. Иногда экзамены становятся лишь формальностью, и их реальная эффективность низка. В сентябре 2014 года мы начали разработку процедур обучения методу описания с помощью пальцев. После более чем года применения этого метода были достигнуты определенные результаты, однако все еще существует множество проблем, которые необходимо устранить. Заключительные инструкции по эксплуатации являются важным элементом предотвращения несчастных случаев, однако их значение до сих пор недооценивается. В производстве уделялось внимание преимуществам, связанным с усовершенствованием оборудования и инновациями в технологиях, в то время как мы игнорировали соблюдение правил эксплуатации и совершенствование других аспектов базового управления. Примеров того, как одна ошибка приводит к убыткам, значительно превышающим выгоды от улучшений, существует бесчисленное множество. Почему? Нам нужно изменить свое мышление и с подходом, характерным для работы в условиях строгих ограничений, тщательно укреплять основы управления. С другой стороны, необходимо постоянно учиться, чтобы повысить уровень управления. Компания Dalian West Pacific Petrochemical Co., Ltd. вложила 300 тысяч франков для приобретения прав на использование руководства по эксплуатации «OPERGUID» от французской компании Total. “Патент на «OPERGUID» свидетельствует о уровне управления. С высокой точки зрения, наши правила работы соответствуют уровню детского сада; неудивительно, что происходит столько несчастных случаев. 1. Анализ надежности человека: потребности, состояние и прогресс. Журнал Центрально-Южного технического института. Июнь 1996 г., том 13, номер 2.

2. Основы и применение анализа опасностей и возможностей их устранения (HAZOP). Под редакцией Ву Чжунгуана. Китайская ассоциация по безопасности химических веществ.

3. Управление безопасностью производственных процессов и предотвращение аварий. Ли Чжэньюй. Издательство «Китайская нефтегазовая промышленность»