تجربة حوادث محطات التكرير والبتروكيماويات 1، 2، 3، 4، 5، الجزء السادس
Thread Content
تم تعديل هذا المنشور آخر مرة بواسطة ما بايو في تاريخ 28-6-2016 الساعة 15:15. أعمل في مجال إنتاج البتروكيماويات منذ 24 عامًا، وقد شاركت في تشغيل محطات للتحفيز، والإنتاج تحت الضغط الجوي، وإنتاج الأسفلت، وإنتاج الهيدروجين، وهيدراتشين الديزل، وهيدراتشين البنزين، وإعادة التكسير الحفزي، واستخلاص البنزين، وفصل الغازات، وإنتاج MTBE، والديزل الحيوي، وGNL، ويمكن اعتبارني خبيرًا في هذا المجال. أصبحت أيضًا عضوًا دائمًا في منتدى هايتشوان؛ ففيه لم أكتسب الكثير من المعرفة وشاركت الكثير من المواد، بل تعرفت أيضًا على العديد من الزملاء الأعزاء، وقد استفدت كثيرًا. لقد تركت الآن مجال إنتاج البتروكيماويات، وفي أوقات فراغي أستعيد ذكريات حوادث الإنتاج التي مررت بها على مر السنين، وسأقوم بنشرها تدريجيًا في المنتدى عندما يسنح لي الوقت، ليستفيد منها زملائي. أولاً: حوادث تشوه خط نقل الزيت في فرن التسخين الخاص بمنشأة الأسفلت، وكذلك كسر الدعامات المستخدمة لدعم هذا الخط.1. مجريات الحادث: كان من المخطط إيقاف تشغيل منشأة الأسفلت التابعة لشركتنا، والتي تبلغ طاقتها الإنتاجية 1.5 مليون طن سنويًا، من أجل إجراء أعمال الصيانة. في تاريخ 24 أكتوبر، تم تفريغ الزيت من المنشأة، وكان من المفترض أن تنتهي أعمال التنظيف في تاريخ 26 أكتوبر. قام رئيس الوردية بتقليل كمية البخار المستخدم في عملية التنظيف. حوالي الساعة 11:30، سُمع صوت غريب يشبه صوت الرعد في منطقة الفرن والبرج الخاص بالضغط الجوي. قام العمال على الفور بفحص الموقع، وبعد حوالي 10 دقائق، ازداد الصوت الغريب، وظهر صوت ارتطام واضح، ومع ذلك الصوت، حدث تشوه في خط نقل الزيت، كما اهتز الإطار الخاص بهذا الخط، وحدث تسرب للبخار من الوصلات الموجودة بين خط نقل الزيت والبرج الخاص بالضغط الجوي، بالإضافة إلى تسرب البخار من نقاط التوسع في خط نقل الزيت. في ذلك الوقت، وصلت إلى مكان الحادث بعد تلقي التقرير، وبعد استجواب سريع، تبين أن السبب هو انفجار الماء داخل أنابيب الفرن. فأمرت المشغل على الفور بإيقاف جميع بخارات التنظيف في البرج ذو الضغط الطبيعي، وتشغيل نظام التبريد الهوائي في قمة البرج، بالإضافة إلى زيادة كمية بخارات التنظيف في الفرن ذو الضغط الطبيعي، من أجل كسر حاجز الماء. بعد تشغيل التبريد الهوائي، يقل صوت الصدمات المائية والاهتزازات بشكل ملحوظ، وبعد بضع دقائق يُظهر مؤشر درجة حرارة مخرج الفرن أن البخار قد تدفق بشكل كامل، فيختفي الصدمات المائية والاهتزازات على الفور، ثم يتم إيقاف التبريد الهوائي ووقف تدفق البخار. 2. حالة الأضرار: تشققت خيوط اللحام في منعطفي التمدد لخط نقل الزيت بقطر 900 مم ； تلف واشر فلانجة خط نقل الزيت وبرج الضغط الجوي ； تشوه في حامل خط نقل الزيت في 4 مواضع ； تلف في 6 نقاط من دعامات الزنبرك ； تضرر 6 أماكن في حامل الأنابيب المنزلق. لم يتم العثور على أي تلف واضح في الأبراج ذات الضغط العادي وأنابيب الفرن بعد إجراء الفحوصات، وبلغت الخسائر المالية المباشرة حوالي 500 ألف يوان. ٣. تحليل أسباب الحادث: بعد تقليل كمية البخار المستخدم في عملية التنظيف، لم يتبق سوى مسار واحد للبخار بقطر ٢٥ مم لتنظيف أنابيب الفرن تحت الضغط الجوي. وكان هناك بالفعل مشكلة في تسرب الهواء من فتحات التهوية في الفرن، وكانت حرارة البخار المستخدم في التنظيف أقل من قدرة أنابيب الفرن على التبريد، مما جعل الفرن يعمل كمكثف. وبعد تكثف البخار، تشكل طبقة سائلة، مما أدى إلى تدفق بخار البرج تحت الضغط الجوي إلى داخل الفرن، مما خلق تأثيرًا يشبه “المطرقة المائية” وتسبب في اهتزازات شديدة. ٤. الدروس المستفادة من الحوادث: يجب مراقبة سير العملية أثناء عملية التنظيف باستمرار، وضمان بقاء مسار تدفق البخار مفتوحًا. كما يجب الإشراف بشكل خاص على الأماكن التي قد يحدث فيها تكثف، مثل أجهزة التبادل الحراري والأفران الحرارية ； خلال فترة توقف الجهاز، تراخى وعي المسؤولين والعمال، وأصبحوا مهملين في التعامل مع العمليات، وهذا هو السبب الجذري لوقوع هذا الحادث.
أتطلع إلى المزيد من المشاركات في السلسلة! ! !
سيكون من الأفضل لو كان هناك رسم توضيحي
تم تعديل هذا المنشور آخر مرة بواسطة ما بايو في تاريخ 30/5/2016 الساعة 09:30.
الثاني: حادثة سقوط خطوط أنابيب وحدة تهيدرات البنزين
1. تفاصيل الحادثة: في حوالي الساعة 9:00 من يوم 16 نوفمبر من عام ما، تلقى مكتب التحكم في الشركة اتصالًا من قسم النقل والتخزين، حيث أُبلغ عن انفصال أنبوب بقطر 400 مم وطوله حوالي 100 متر عن الإطار الخاص به، وكان الأنبوب معلقًا في الهواء، دون حدوث أي تسرب للمادة الموجودة داخله. يجب إرسال موظف التنسيق فورًا إلى الموقع للتحقق، وقد تبين أن الأنبوب المعني هو خط اللهب الخاص بجهاز تحويل البنزين إلى هيدروجين، وقد انفصل عن الجهاز على بعد حوالي 500 متر، وعلى بعد حوالي 700 متر من جهاز اللهب. 2. خسائر الحادث: تضررت 9 وسائد دعم الأنابيب، كما تشوه وانزاح أحد أرفف الأنابيب عند المنعطف البعيد في ممر الأنابيب. تبلغ تكلفة إعادة تركيب الأنابيب وإصلاح حاملات الأنابيب والأطر المساندة حوالي 30 ألف يوان. ٣. تحليل أسباب الحادث: جهاز هيدراتة البنزين OCT-MD التابع لشركتنا هو مشروع توسعة، حيث كانت سعة خطوط اللهب الأصلية غير كافية، لذا كان من الضروري تركيب خطوط لهب جديدة، وقد تم تمديد إطار خطوط اللهب الأصلية بمقدار ١ متر لتركيب خط اللهب بقطر ٤٠٠ مم الخاص بهذا الجهاز. بعد الانتهاء من بناء محطة تحويل البنزين إلى هيدروجين، ونظرًا لعدم تطبيق معايير الإصدار الخامس بعد، تم إيقاف تشغيل هذه المحطة مؤقتًا بعد اختبارات التشغيل. في 15 نوفمبر، تلقت الوحدة الثانية تعليمات من غرفة التحكم بتفعيل أجهزة الوقاية من التجمد والتكثف في هذا الجهاز. في الساعة 17:00 مساءً، أثناء تشغيل أنابيب الرجوع في قمة برج التقطير في الوردية المسائية لتسخين خزان الماء D201، تم استخدام بخار التنظيف الخاص بـ D201 عن طريق الخطأ كبخار لتسخين الخزان. دخل البخار إلى D201، ولم يتم إغلاق الخط الفرعي لصمام الأمان في D201 في الوقت المحدد بعد عملية التنظيف، مما أدى إلى تسرب كمية كبيرة من البخار إلى خط الشعلة. انتفخ خط الشعلة بسبب الحرارة، وكان الجزء المستقيم من الخط طويلاً، وكانت هناك حواجز من هياكل خط الشعلة الأصلي عند نقاط الانعطاف، مما منع قوى الانتفاخ من الإفراج عن نفسها في الاتجاهين، وفي النهاية انفصل خط الشعلة من المنتصف. ٤. الدروس المستفادة من الحادث: عدم معرفة العاملين بخطوات العملية التقنية، ونقص الخبرة، بالإضافة إلى عدم إجراء فحص للتأكد بعد انتهاء العملية ； أثناء تنفيذ أعمال الأنابيب، تم دمج أنابيب التدفئة مع بخار التنظيف داخل مواد العزل، كما لم يتم وضع علامات واضحة، مما أدى إلى قيام المشغلين بفتح الصمامات الخاطئة ； بعد توقف الجهاز، استرخى التفكير لدى الموظفين والعمال، ولم يتم إغلاق عملية الإعادة كما هو مطلوب، كما لم تقم الفرق بإجراء فحوصات دورية للجهاز المتوقف.
الثاني: حادثة سقوط خطوط أنابيب وحدة تهيدرات البنزين
1. تفاصيل الحادثة: في حوالي الساعة 9:00 من يوم 16 نوفمبر من عام ما، تلقى مكتب التحكم في الشركة اتصالًا من قسم النقل والتخزين، حيث أُبلغ عن انفصال أنبوب بقطر 400 مم وطوله حوالي 100 متر عن الإطار الخاص به، وكان الأنبوب معلقًا في الهواء، دون حدوث أي تسرب للمادة الموجودة داخله. يجب إرسال موظف التنسيق فورًا إلى الموقع للتحقق، وقد تبين أن الأنبوب المعني هو خط اللهب الخاص بجهاز تحويل البنزين إلى هيدروجين، وقد انفصل عن الجهاز على بعد حوالي 500 متر، وعلى بعد حوالي 700 متر من جهاز اللهب. 2. خسائر الحادث: تضررت 9 وسائد دعم الأنابيب، كما تشوه وانزاح أحد أرفف الأنابيب عند المنعطف البعيد في ممر الأنابيب. تبلغ تكلفة إعادة تركيب الأنابيب وإصلاح حاملات الأنابيب والأطر المساندة حوالي 30 ألف يوان. ٣. تحليل أسباب الحادث: جهاز هيدراتة البنزين OCT-MD التابع لشركتنا هو مشروع توسعة، حيث كانت سعة خطوط اللهب الأصلية غير كافية، لذا كان من الضروري تركيب خطوط لهب جديدة، وقد تم تمديد إطار خطوط اللهب الأصلية بمقدار ١ متر لتركيب خط اللهب بقطر ٤٠٠ مم الخاص بهذا الجهاز. بعد الانتهاء من بناء محطة تحويل البنزين إلى هيدروجين، ونظرًا لعدم تطبيق معايير الإصدار الخامس بعد، تم إيقاف تشغيل هذه المحطة مؤقتًا بعد اختبارات التشغيل. في 15 نوفمبر، تلقت الوحدة الثانية تعليمات من غرفة التحكم بتفعيل أجهزة الوقاية من التجمد والتكثف في هذا الجهاز. في الساعة 17:00 مساءً، أثناء تشغيل أنابيب الرجوع في قمة برج التقطير في الوردية المسائية لتسخين خزان الماء D201، تم استخدام بخار التنظيف الخاص بـ D201 عن طريق الخطأ كبخار لتسخين الخزان. دخل البخار إلى D201، ولم يتم إغلاق الخط الفرعي لصمام الأمان في D201 في الوقت المحدد بعد عملية التنظيف، مما أدى إلى تسرب كمية كبيرة من البخار إلى خط الشعلة. انتفخ خط الشعلة بسبب الحرارة، وكان الجزء المستقيم من الخط طويلاً، وكانت هناك حواجز من هياكل خط الشعلة الأصلي عند نقاط الانعطاف، مما منع قوى الانتفاخ من الإفراج عن نفسها في الاتجاهين، وفي النهاية انفصل خط الشعلة من المنتصف. ٤. الدروس المستفادة من الحادث: عدم معرفة العاملين بخطوات العملية التقنية، ونقص الخبرة، بالإضافة إلى عدم إجراء فحص للتأكد بعد انتهاء العملية ； أثناء تنفيذ أعمال الأنابيب، تم دمج أنابيب التدفئة مع بخار التنظيف داخل مواد العزل، كما لم يتم وضع علامات واضحة، مما أدى إلى قيام المشغلين بفتح الصمامات الخاطئة ； بعد توقف الجهاز، استرخى التفكير لدى الموظفين والعمال، ولم يتم إغلاق عملية الإعادة كما هو مطلوب، كما لم تقم الفرق بإجراء فحوصات دورية للجهاز المتوقف.
كان الفراغ في المنتصف عبارة عن رسم تخطيطي بسيط، وبعد التحميل أصبح هكذا، ولا يمكن تعديله، أرجو من مدير المنتدى التدخل لحل المشكلة.
تم تعديل هذا المنشور آخر مرة بواسطة ما بايو في تاريخ 2016-5-26 الساعة 20:56. بالنسبة للطبقات التالية، هل يمكن لمدير المنتدى أن يواصل كتابة المحتوى في هذه الطبقة؟
يمكن الاستمرار، أنا أيضًا لا أرى الصورة، لا أعرف ما الأمر. :$
لا أعرف كيف أواصل الاتصال في الطابق الأول؟ هل يمكنك إخباري؟
تم تعديل هذا المنشور آخر مرة بواسطة ما بايو في تاريخ 30/5/2016 الساعة 09:34.
أولاً: حوادث الانفجارات في أفران تسخين الأسفلت:
1. ملخص الحادثة: في شهر يونيو من السنة N، بدأت شركتنا استخدام مصنع جديد لإنتاج 1.5 مليون طن من الأسفلت عالي الجودة. تم إشعال النار في الفرن F101 تحت ضغط جوي عادي، وتم استخدام ثلاث مشعلات لحرق الغاز الجاف مع الوقود. ارتفعت درجة حرارة الغاز الخارج من الفرن إلى 250 درجة مئوية، ثم تم تثبيت هذه الدرجة. تم تكليف فريق الصيانة بإجراء عملية تثبيت إضافية للفرن. حوالي الساعة 17:20، قام اثنان من عمال الصيانة بتثبيت الفلانجة الموجودة عند مخرج الفرن F101 (والتي تقع خارج صندوق التوجيه في الفرن، على ارتفاع حوالي 15 مترًا فوق الأرض). فجأة، انفجر الفرن، مما أدى إلى تدمير الألواح الموجودة حول صندوق التوجيه، وسقوط العاملين من فوق الفرن. للأسف، لم يتمكن الأطباء من إنقاذهم، وتوفوا. توقف الجهاز بشكل طارئ. 2. خسائر الحادث: تسبب هذا الحادث في وفاة اثنين من عمال النقل ； تصفية مسخن الهواء F101 ； تلف أغطية المداخن وأبواب مقاومة الانفجارات ； انهيار مواد الحشو العازلة داخل الفرن، وتساقط الإسفنج العازل ； انكسرت أحزمة تعليق بعض أنابيب الفرن في غرفة الإشعاع ； المدخنة مائلة قليلاً ； تسببت مشاكل في ألواح صندوق الانحناء في غرفة التيار الحملي في تلفها، مما أدى إلى خسائر اقتصادية مباشرة تقدر بحوالي 4 ملايين. ٣. تحليل أسباب الحادث: شبكة أنابيب البخار في هذا الجهاز تخدم المستخدمين النهائيين لدى شركتنا، وعندما يكون استهلاك البخار منخفضًا، فإن درجة الحرارة غالبًا ما تكون أقل من ١٧٠°. وفي المراحل الأولى من تشغيل الجهاز، عندما تكون درجة حرارة فرن التسخين منخفضة، فإن نظام البخار الساخن في غرفة التبادل الحراري لا يستطيع تحقيق هدف التسخين، بل قد يؤدي إلى خفض درجة حرارة البخار. أما فوهة الاحتراق F101 لترطيب البخار، فهي تستخدم بخارًا “مسخنًا جدًا”. في المراحل الأولى من عملية الإشعال، وعند درجات حرارة منخفضة، يتم حرق الغاز حتى النهاية، مما يؤدي إلى عملية احتراق مستقرة. وعندما ترتفع درجة حرارة خرج الفرن إلى 200°، يصبح من الضروري استخدام الوقود النفطي. وبسبب انخفاض درجة حرارة البخار المستخدم في الترطيب، فإن خصائص الوقود النفطي تكون سيئة للغاية، مما يؤدي إلى ضعف كفاءة عملية الترطيب، ويصبح الاحتراق متقطعًا، ويصبح الفرن مظلمًا، ويخرج دخان من المدخنة. خلال فترة الاحتراق المختلط للنفط والغاز في الوردية الصباحية، توقفت فرن F101 عن العمل عدة مرات وبدأ العمل مرة أخرى عدة مرات. حوالي الساعة 15:00، تم إصدار أوامر من الورشة بالحفاظ على درجة حرارة ثابتة عند 250 درجة، وبعد أن قام مشغل الفرن بضبط كمية النفط والغاز، استقرت درجة حرارة فرن F101. بعد ذلك، قام المشغل بتحويل صمام التحكم في درجة الحرارة إلى الوضع التلقائي (وذلك لأن الحمل الحراري كان منخفضًا في بداية الوردية، وكان الوقود عبارة عن غاز جاف، لذا تم تحويل صمام التحكم إلى وضع التحكم في تدفق الغاز الجاف). بعد تسلم الفريق المسائي للمهام، استمروا في الحفاظ على درجة الحرارة ثابتة، وأظهر نظام DCS انخفاضًا سريعًا في درجة حرارة الفرن في تمام الساعة 16:30، ويُرجح أن يكون ذلك بسبب انطفاء المشعل. ولم يكتشف أفراد الفريق انطفاء الفرن إلا حوالي الساعة 16:50، فأمر قائد الفريق على الفور العامل المسؤول عن التشغيل بإعادة إشعال الفرن. لكن العامل خشي من انخفاض درجة حرارة الفرن كثيرًا، لذا لم يقم بتنظيف الفرن وفقًا للإجراءات المطلوبة، بل قصّر من وقت التنظيف. وقبل أن يخرج البخار من المدخنة، قام بفتح صمام التحكم في الغاز الجاف لإشعال الفرن. وبما أن صمام التحكم في درجة حرارة الفرن يتحكم في تدفق الغاز الجاف، وكان هذا الصمام في وضع تلقائي، فعند انطفاء الفرن، كان الصمام مفتوحًا على أقصى حد، مما أدى إلى دخول كمية كبيرة من الغاز الجاف إلى الفرن. وبسبب عدم قيام العامل بتنظيف الفرن بشكل كامل، تراكمت كميات كبيرة من الغاز الجاف في الجزء العلوي من الفرن، مما أدى إلى انفجار فوري عند إشعال الفرن، وهو ما تسبب في وقوع هذا الحادث. ٤. الدروس المستفادة من الحادث: عدم التزام عامل التشغيل بالإجراءات القياسية، وتقصيره في مدة عملية التنظيف دون إذن، كانا السبب الرئيسي في وقوع هذا الحادث ； في المراحل الأولى من بدء التشغيل، كانت هناك حاجة متكررة إلى تعديل المعايير المختلفة، وفي ظل عدم استقرار الظروف التشغيلية، كان استخدام صمام التحكم في درجة الحرارة F101 للتحكم في الغاز الجاف وتفعيل الوضع الأوتوماتيكي هو السبب الثانوي لهذا الحادث، كما أن هناك مخاطر كبيرة في إدارة الجوانب التقنية داخل الورشة ； إن ضعف أنظمة الخدمات المشتركة في الشركة يُعد أيضًا سببًا ثانويًا لوقوع الحوادث.
أولاً: حوادث الانفجارات في أفران تسخين الأسفلت:
1. ملخص الحادثة: في شهر يونيو من السنة N، بدأت شركتنا استخدام مصنع جديد لإنتاج 1.5 مليون طن من الأسفلت عالي الجودة. تم إشعال النار في الفرن F101 تحت ضغط جوي عادي، وتم استخدام ثلاث مشعلات لحرق الغاز الجاف مع الوقود. ارتفعت درجة حرارة الغاز الخارج من الفرن إلى 250 درجة مئوية، ثم تم تثبيت هذه الدرجة. تم تكليف فريق الصيانة بإجراء عملية تثبيت إضافية للفرن. حوالي الساعة 17:20، قام اثنان من عمال الصيانة بتثبيت الفلانجة الموجودة عند مخرج الفرن F101 (والتي تقع خارج صندوق التوجيه في الفرن، على ارتفاع حوالي 15 مترًا فوق الأرض). فجأة، انفجر الفرن، مما أدى إلى تدمير الألواح الموجودة حول صندوق التوجيه، وسقوط العاملين من فوق الفرن. للأسف، لم يتمكن الأطباء من إنقاذهم، وتوفوا. توقف الجهاز بشكل طارئ. 2. خسائر الحادث: تسبب هذا الحادث في وفاة اثنين من عمال النقل ； تصفية مسخن الهواء F101 ； تلف أغطية المداخن وأبواب مقاومة الانفجارات ； انهيار مواد الحشو العازلة داخل الفرن، وتساقط الإسفنج العازل ； انكسرت أحزمة تعليق بعض أنابيب الفرن في غرفة الإشعاع ； المدخنة مائلة قليلاً ； تسببت مشاكل في ألواح صندوق الانحناء في غرفة التيار الحملي في تلفها، مما أدى إلى خسائر اقتصادية مباشرة تقدر بحوالي 4 ملايين. ٣. تحليل أسباب الحادث: شبكة أنابيب البخار في هذا الجهاز تخدم المستخدمين النهائيين لدى شركتنا، وعندما يكون استهلاك البخار منخفضًا، فإن درجة الحرارة غالبًا ما تكون أقل من ١٧٠°. وفي المراحل الأولى من تشغيل الجهاز، عندما تكون درجة حرارة فرن التسخين منخفضة، فإن نظام البخار الساخن في غرفة التبادل الحراري لا يستطيع تحقيق هدف التسخين، بل قد يؤدي إلى خفض درجة حرارة البخار. أما فوهة الاحتراق F101 لترطيب البخار، فهي تستخدم بخارًا “مسخنًا جدًا”. في المراحل الأولى من عملية الإشعال، وعند درجات حرارة منخفضة، يتم حرق الغاز حتى النهاية، مما يؤدي إلى عملية احتراق مستقرة. وعندما ترتفع درجة حرارة خرج الفرن إلى 200°، يصبح من الضروري استخدام الوقود النفطي. وبسبب انخفاض درجة حرارة البخار المستخدم في الترطيب، فإن خصائص الوقود النفطي تكون سيئة للغاية، مما يؤدي إلى ضعف كفاءة عملية الترطيب، ويصبح الاحتراق متقطعًا، ويصبح الفرن مظلمًا، ويخرج دخان من المدخنة. خلال فترة الاحتراق المختلط للنفط والغاز في الوردية الصباحية، توقفت فرن F101 عن العمل عدة مرات وبدأ العمل مرة أخرى عدة مرات. حوالي الساعة 15:00، تم إصدار أوامر من الورشة بالحفاظ على درجة حرارة ثابتة عند 250 درجة، وبعد أن قام مشغل الفرن بضبط كمية النفط والغاز، استقرت درجة حرارة فرن F101. بعد ذلك، قام المشغل بتحويل صمام التحكم في درجة الحرارة إلى الوضع التلقائي (وذلك لأن الحمل الحراري كان منخفضًا في بداية الوردية، وكان الوقود عبارة عن غاز جاف، لذا تم تحويل صمام التحكم إلى وضع التحكم في تدفق الغاز الجاف). بعد تسلم الفريق المسائي للمهام، استمروا في الحفاظ على درجة الحرارة ثابتة، وأظهر نظام DCS انخفاضًا سريعًا في درجة حرارة الفرن في تمام الساعة 16:30، ويُرجح أن يكون ذلك بسبب انطفاء المشعل. ولم يكتشف أفراد الفريق انطفاء الفرن إلا حوالي الساعة 16:50، فأمر قائد الفريق على الفور العامل المسؤول عن التشغيل بإعادة إشعال الفرن. لكن العامل خشي من انخفاض درجة حرارة الفرن كثيرًا، لذا لم يقم بتنظيف الفرن وفقًا للإجراءات المطلوبة، بل قصّر من وقت التنظيف. وقبل أن يخرج البخار من المدخنة، قام بفتح صمام التحكم في الغاز الجاف لإشعال الفرن. وبما أن صمام التحكم في درجة حرارة الفرن يتحكم في تدفق الغاز الجاف، وكان هذا الصمام في وضع تلقائي، فعند انطفاء الفرن، كان الصمام مفتوحًا على أقصى حد، مما أدى إلى دخول كمية كبيرة من الغاز الجاف إلى الفرن. وبسبب عدم قيام العامل بتنظيف الفرن بشكل كامل، تراكمت كميات كبيرة من الغاز الجاف في الجزء العلوي من الفرن، مما أدى إلى انفجار فوري عند إشعال الفرن، وهو ما تسبب في وقوع هذا الحادث. ٤. الدروس المستفادة من الحادث: عدم التزام عامل التشغيل بالإجراءات القياسية، وتقصيره في مدة عملية التنظيف دون إذن، كانا السبب الرئيسي في وقوع هذا الحادث ； في المراحل الأولى من بدء التشغيل، كانت هناك حاجة متكررة إلى تعديل المعايير المختلفة، وفي ظل عدم استقرار الظروف التشغيلية، كان استخدام صمام التحكم في درجة الحرارة F101 للتحكم في الغاز الجاف وتفعيل الوضع الأوتوماتيكي هو السبب الثانوي لهذا الحادث، كما أن هناك مخاطر كبيرة في إدارة الجوانب التقنية داخل الورشة ； إن ضعف أنظمة الخدمات المشتركة في الشركة يُعد أيضًا سببًا ثانويًا لوقوع الحوادث.