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Entstehung und Entwicklung der Theorien zur Ursachenforschung von Unfällen

2016-07-17View Original

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Anfang des 20. Jahrhunderts hatte die Weltindustrieproduktion bereits eine gewisse Größe erreicht. Dampfkraft und elektrische Maschinen ersetzten die handwerklichen Werkzeuge in den Werkstätten. Da die Maschinen zu jener Zeit keine Sicherheitsvorrichtungen hatten, die Arbeiter nicht geschult wurden und die tägliche Arbeitszeit bis zu 13 Stunden betrug, kamen Unfälle mit Verletzungen oder Todesfällen häufig vor. Im Jahr 1909 gab es in den USA insgesamt 30.000 Todesfälle im Zusammenhang mit Unfällen in der Industrie. In einigen Fabriken lag die Sterblichkeitsrate pro Million Arbeitsstunden sogar bei 150 bis 200 Menschen. Pennsylvania Steel Company in den USA, 1901–1904: Von insgesamt 2200 Mitarbeitern wurden bei den Unfällen 1600 verletzt. Angesichts der ernsten Bedrohung für das Leben der Arbeiter zeigte sich die Unternehmensleitung gleichgültig. Daraus entstand die erste Einfaktorentheorie, die „Theorie der Unfallneigung“, nach der die Persönlichkeitsmerkmale der Arbeiter der einzige Faktor für die häufigen Unfälle sind. Dies spiegelt in hohem Maße die falschen Ansichten der Unternehmer wider. Im Jahr 1919 kamen Greenwood und im Jahr 1926 M. Newbold zu dem Schluss, dass Unfälle in der Bevölkerung nicht zufällig verteilt sind – einige Menschen sind eher dazu neigt, Unfälle zu erleiden als andere. Daher wird auf irgendeine Weise zwischen Arbeitern mit Unfallneigung und anderen unterschieden, was als Grund für die Entlassung dieser Arbeiter dient. Der Nachteil dieser Theorie ist, dass sie die Rolle der Persönlichkeitsmerkmale bei Unfällen übermäßig betont. Im Jahr 1936 schlug Heinrich vor, das Prinzip der Dominosteine anzuwenden, um die fünf aufeinanderfolgenden Prozesse zu untersuchen, die dazu führen, dass Arbeiter bei Unfällen verletzt werden – also die „fünf Faktoren der Abfolge von Unfällen“. Im Jahr 1939 schlugen FanTler und Chamber vor, dass eine Person mit Neigung zu Unfällen eine höhere Unfallrate aufweist – unabhängig von der Art der Arbeitsaufgaben, der Lebensumstände oder den Erfahrungen. Das bedeutet, dass die Verantwortung für alle Unfälle dem individuellen Charakter zugeschrieben wird. Im Jahr 1951 wiesen Abbs und Klick nach, dass die Unfallrate einzelner Personen erheblich schwankt und dass es schwierig ist, Grenzwerte für Persönlichkeitstypen mit einer Neigung zu Unfällen festzulegen. Aufgrund umfangreicher Kritiken wurde diese einfaktorielle Theorie (die Qualitätslehre mit Unfallneigung) aus der Reihe der Theorien zur Ursachenforschung von Unfällen verdrängt. Im Jahr 1971 argumentierte Shaw Hesekiel, dass diese Ansicht nur zur Orientierung bei der Auswahl von Arbeitsplätzen dienen solle. Er konzentrierte sich auf die Häufigkeit von Unfällen und hatte keinerlei Interesse an den persönlichen Eigenschaften der Menschen. Die zweite Einfaktoren-Theorie wird als psychodynamische Theorie bezeichnet. Sie geht auf Fulyds Theorie der Persönlichkeitsdynamik zurück und besagt, dass Reize bei Arbeitern die Ursache für Unfallverletzungen sind. Diese Theorie ist ebenfalls absurd; sie kann auch nicht beweisen, dass eine bestimmte Motivation zu einem bestimmten Unfall führt. Hier wird diese Ansicht erwähnt, weil sie im Widerspruch zu den Befürwortern der Theorie der Unfallneigung steht – diese glauben nämlich nicht, dass moralische Mängel eines Einzelnen angeboren und unveränderlich sind. Stattdessen werden unbewusste Motive als veränderbar angesehen. Aus dieser Theorie lässt sich schließen, dass eine Person zur Gruppe der Personen mit Unfallneigung gehören kann. Durch Bildung oder Ausbildung kann ihre Unfallrate gesenkt werden, ohne dass sie daher von ihrer Arbeit ausgeschlossen werden muss. Anfang der 1960er Jahre begannen die westlichen Länder aufgrund der Notwendigkeiten der Entwicklung der Raketentechnologie mit der Entwicklung von Sicherheitssystemen. Die USA veröffentlichten im April 1962 offiziell die Dokumentation „Sicherheitstechnik für Raketenwaffensysteme der Luftwaffe“. Im September desselben Jahres wurden die „Sicherheitsstandards für Waffensysteme“ festgelegt. Die im Jahr 1961 von Gibson vorgeschlagene und 1966 von Haddon weiterentwickelte „Theorie der Energieübertragung“ beschreibt ein Modell, das Unfallfolgen sowie die Übertragung von Energie auf den Körper erläutert. Im Jahr 1965 stellte Kolodner in seinem Artikel zur Quantifizierung der Sicherheit die Fehlertreiberanalyse (FTA) vor. Diese Methode der Systemsicherheitsanalyse beruht im Grunde ebenfalls auf der Theorie der Ereignisketten. Im Jahr 1970 entwickelte Driessen die Theorie der Ereignisketten ausdrücklich zur Logik der verzweigten Ereignisabläufe. Graphen wie FTA sind in Wirklichkeit eine Analyse von verzweigten Ereignisabläufen. Im Jahr 1972 schlug Wigglesworth ein Unfallmodell vor, bei dem menschliche Fehler als Hauptursache gelten. Im Jahr 1972 schlug Benner ein umfassendes Konzept und eine Terminologie vor, um die Ursachen von Unfällen zu erklären. Dabei wurden die Ketten von Nebenereignissen sowie die Ketten der Unfallabläufe miteinander verbunden und in Form von Logikdiagrammen dargestellt. Auf dieser Grundlage wurde anschließend die „Mehrlinienmethode zur Darstellung von Unfallabläufen“ entwickelt. Im Jahr 1974 entwickelte Lawrence auf der Grundlage der Unfalltheorien von Bena und Wigglesworth die Theorie, dass „Störungen“ zu Unfällen führen können – also die P-Theorie (Perturbation Occurs). Später entwickelte er außerdem ein Unfallmodell, das für komplexe natürliche Bedingungen sowie für kontinuierliche Betriebsabläufe in Bergwerken geeignet ist, wobei menschliches Versagen als Hauptursache für Unfälle gilt. Dieses Modell wurde anschließend in Goldminen in Südafrika getestet. Im Jahr 1975 untersuchte Johnson Managementfehler sowie den sogenannten MORT – eine neue Methode zur Darstellung von Sicherheitslogiken in Form eines Baumdiagramms. Es handelt sich dabei um ein Diagrammmodell, das es ermöglicht, Unfallphänomene umfassend zu verstehen. Im Jahr 1980 stellte Talanch in seinem Buch „Sicherheitsbewertung“ ein Variationsmodell vor ; Im Jahr 1981 entwickelte Yoshinobu Sato auf der Grundlage von MORT die Theorie, dass ein Unfall aus einer veränderlichen Perspektive als ein kontinuierlicher Prozess betrachtet werden kann. Im Jahr 1983 entwickelte die Schwedische Stiftung für die Arbeitsumgebung (WEF) eine überarbeitete Version des von Surry im Jahr 1969 vorgeschlagenen Modells des menschlichen Verhaltens – das sogenannte WEF-Modell. Im Jahr 1991 schlug Andersson das modifizierte Serienmodell von Sörlie vor. Er war der Ansicht, dass ein Unfall kein „Ereignis“ ist, sondern vielmehr ein Prozess, der als Serie analysiert werden kann. Im Jahr 1992 schlug Wagenaar sechs Methoden vor, um sicherheitsförderndes Verhalten zu fördern und menschliche Fehler zu vermeiden ; Daraufhin schlug Jop. Groeneweg im Jahr 1998 ein Kausalmodell für Unfälle vor, das eine bessere Steuerung menschlicher Fehler vorsieht. Im Jahr 1998 schlugen R. Lehto und M. Miller Sicherheitsinformationen für die vier Phasen einer Unfallabfolge sowie deren Erstellung vor. Im Jahr 1998 fasste Abdul Raouf die Theorien zur Ursachenforschung von Unfällen zusammen in einige Theorien über die Ursachen von Unfällen. Im Folgenden werden einige der einflussreichen Theorien bezüglich der Ursachen von Unfällen vorgestellt. 1) Die Dominosteine-Theorie: Nach dem Prinzip der Dominosteine, das von W.H. Heinrich im Jahr 1931 entwickelt wurde, wird angenommen, dass „88 Prozent der Unfälle auf unsichere Arbeitsweisen zurückzuführen sind“ ; 10 % der Unfälle werden durch unsicheres Verhalten verursacht, 2 % durch Naturkatastrophen. Es wird eine „Fünf-Faktoren-Unfallfolge“ vorgeschlagen, wie bereits erwähnt. 2) Mehrfaktoren-Theorie: Diese Theorie besagt, dass bei einem Unfall mehrere Einflussfaktoren vorliegen können – also Hauptgründe und Nebengründe. Zudem können auch verschiedene Gründe zusammenwirken und so zu einem Unfall führen. Nach dieser Theorie lassen sich die vielen Einflussfaktoren in zwei Kategorien einteilen: Erstens die Faktoren, die das Verhalten beeinflussen – wie mangelndes Wissen über Sicherheitsaspekte, schlechte Technik, ungeeignete Arbeitshaltungen sowie eine ungünstige körperliche und psychische Verfassung der Arbeiter ; Zweitens sind da die Umweltfaktoren – dabei handelt es sich um ungünstige Bedingungen bei der Produktionsarbeit, viele schädliche Faktoren, eine abnehmende Sicherheitsqualität der Geräte und Werkzeuge sowie mangelnde Sicherheitsausrüstung. Der Beitrag dieser Theorie besteht darin, dass sie die Annahme kritisiert, Unfälle seien durch einen einzigen Faktor verursacht, sowie voreingenommene Theorien wie die „Theorie der unfallanfälligen Arbeiter“. 3) Theorie der Energieübertragung: Diese Theorie besagt, dass bei jedem Unfall eine Quelle des Schadens vorhanden ist, und dass dieser mit der Umwandlung von Energie zusammenhängt. Beispielsweise führt ein Sturz aus großer Höhe zur Umwandlung potenzieller Energie in kinetische Energie ; Elektriksche Verbrennungen entstehen, wenn elektrische Energie in Wärmeenergie umgewandelt und auf den menschlichen Körper übertragen wird usw. 4) Die Theorie der „Anzeichen und Ursachen“: Diese Theorie besagt, dass unsichere Bedingungen sowie fehlerhafte Handlungen der Menschen als Anzeichen gelten – als offensichtliche, oberflächliche Ursachen. Sie sind jedoch nicht die eigentlichen Ursachen für Unfälle. Indirekte Ursachen sind oft die grundlegenden, wesentlichen Ursachen, wie das soziale Umfeld oder Führungsschwächen. Die Unfalluntersuchung sollte nicht bei den oberflächlichen Anzeichen und Erscheinungen stehen, sondern die eigentlichen Ursachen für die direkten Folgen aufdecken. In den letzten zehn Jahren sind viele Wissenschaftler sich einig, dass die unmittelbaren Ursachen für Unfälle in erster Linie auf zwei Faktoren zurückzuführen sind: unsicheres Verhalten oder menschliche Fehler auf der einen Seite sowie unsichere Zustände oder Defekte der Geräte auf der anderen Seite. Die Theorie des Schnittpunkts der Bahnen von Menschen und Gegenständen wird verwendet, um die unmittelbaren Ursachen von Unfällen zu erklären. Indirekte Ursachen, also soziale oder organisatorische Ursachen usw., sind die eigentlichen Gründe für das Auftreten von Unfällen. Die Erforschung von Theorien zu den Ursachen von Unfällen kann dazu dienen, die Ursachen von Unfällen herauszufinden, Sicherheitsbewertungen durchzuführen und Entscheidungen zur Prävention von Unfällen zu treffen. Zudem trägt sie dazu bei, das Wissen über Sicherheit zu erweitern, Sicherheitsinformationen zu sammeln und so industrielle Katastrophen zu verhindern.

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