【تحليل حوادث】حادث انفجار وحدة دايميثيل سلفوكسيد في إحدى الشركات رقم 07

Thread Content

أولاً، ملخص الحادث: في تمام الساعة 8:30 من يوم 4 أغسطس 2005، اكتشف أحد العمال المسؤولين عن التشغيل في إحدى الشركات، ويُدعى سون، أن هناك خللاً في إشارة معدل تدفق المواد الكيميائية في برج الأكسدة رقم A#. فقام بإبلاغ المسؤول التقني لدى الشركة المصنعة لهذا الجهاز، وهو زانغ (الممثل القانوني لمعهد تشينغهوا للتكنولوجيا التطبيقية في مدينة بينشي)، وذهبا معاً إلى الموقع لفحص الوضع، وتبين أن هناك مشكلة في جهاز قياس التدفق. في الساعة 8:35، عاد الفريق إلى غرفة التحكم، وتحت إشراف السيد زانغ، قام المشغلون بإيقاف تدفق الكبريتيد، كما أبلغوا فريق الصيانة بضرورة فحص مقياس تدفق الكبريتيد. في الساعة 9:39، انتهت أعمال الصيانة في الموقع وتم التأكد من سلامة الجهاز، ثم تم إبلاغ السيد زهانغ فورًا. في الساعة 9:44، أمر السيد زانغ المشغلين بفتح صمام تنظيم تدفق كبريتيد الهيدروجين والصمام الكهرومغناطيسي على التوالي، لتزويد برج التأكسد A# بالمواد. بعد اكتشاف انخفاض تدفق الأكسجين، أمر زهانغ بزيادة تدفق الأكسجين. في الساعة 9:46، انفجر أنبوب استرداد غازات العادم في المنصة الثانية، وأدت الشظايا إلى تدمير أجزاء من خزانات مصانع تقطير الكبريتيدات وأجهزة التكثيف المستخدمة في هذه المصانع، بالإضافة إلى خزانات عمليات الأكسدة. ونتيجة لذلك، حدث تسرب للمواد القابلة للاشتعال مما أدى إلى نشوب حريق، كما تسرب دخان أصفر كثيف من قمة المبنى. أدى الانفجار إلى وفاة شخصين وإصابة 11 آخرين. في الساعة 9:50، وصلت فرق الإنقاذ إلى مكان الحادث لتقديم المساعدة الطارئة، وتم نقل المصابين إلى مستشفى العمال لتلقي العلاج اللازم؛ كما تم قطع جميع المواد الخطرة في مكان الحادث على الفور، وتم إيقاف السيارات بشكل آمن. بعد 30 دقيقة، تم إخماد النيران في الموقع، وفي الوقت نفسه استمر رش الماء على أجهزة الإنتاج لتبريدها، مما ساعد على السيطرة على الوضع. ثانيًا، تحليل أسباب الحادث (أ) الأسباب المباشرة: 1. خالف الطرف المسؤول عن نقل التقنية إجراءات التشغيل أثناء توجيه عملية الاختبار، حيث أصدر أوامر خاطئة؛ وبسبب خلل في جهاز قياس تدفق الكبريتيد، تم بناءً على أوامر السيد زانغ تعديل معدل تدفق الكبريتيد، مما أدى إلى دخول كميات كبيرة من الكبريتيد غير المتفاعل إلى أنابيب العادم. خلال عملية إعادة تشغيل الآلة، أصدر زهانغ أوامر خاطئة بتزويد الجهاز بالكبريتيد أولاً ثم زيادة كمية الأكسجين لاحقاً، مما أدى إلى تراكم كمية كبيرة من الكبريتيد في مكان الانفجار، وحدثت رد فعل كيميائي شديد الحرارة في أنابيب العادم، مما تسبب في الانفجار. 2. هناك عيوب في تصميم العملية: يوجد عيب في تصميم جهاز استرداد ثاني أكسيد النيتروجين في أنابيب العادم، مما يؤدي إلى حدوث تفاعلات كيميائية شديدة بسبب وجود كميات كبيرة من الثيوبريد في أنابيب العادم، وهو ما يسبب انسداد مبرد ثاني أكسيد النيتروجين بسبب المواد الناتجة عن التفاعل، كما يؤدي ذلك إلى ارتفاع درجة الحرارة والضغط في أنابيب العادم. 3. هناك عيوب في تصميم أنظمة التحكم: لا يوجد في هذا الجهاز أي أجهزة أمان فعالة لمنع دخول كميات زائدة من الثيوير إلى برج الأكسدة. (ثانياً) الأسباب غير المباشرة: 1. انخفاض مستوى كفاءة العاملين التقنيين والفنيين، وضعف الوعي بالسلامة، وعدم إتقانهم للتقنيات المستخدمة في الأجهزة، بالإضافة إلى الاعتماد المفرط على جهة نقل التقنية، مما يؤدي إلى عدم القدرة على اتخاذ القرارات الصحيحة عندما تصدر جهة نقل التقنية أوامر خاطئة، وبالتالي خرق الإجراءات التشغيلية المعمول بها. 2. لم يكشف فحص المشروع عن أي عيوب تصميم في العمليات أو أنظمة التحكم. 3. ضعف إدارة الأمان، حيث لم يتم التحقق بفعالية من المخاطر الأمنية الموجودة في الأجهزة وإصلاحها. ثالثًا: تدابير الوقاية
(أ) إجراء معالجات فنية لمنشآت ثنائي ميثيل سلفوكسيد وتوفير حماية لها في الموقع، ووضع خطة تقنية مفصلة. كما يجب بيع أو التخلص من المواد الموجودة في الخزانات مثل سلفيد الكبريت وأكسيد النيتروجين رباعي التكافؤ وثنائي الميثيل سلفوكسيد، بالإضافة إلى المنتجات النهائية وشبه المصنعة، وذلك بهدف القضاء التام على المخاطر الموجودة داخل المنشآت. كما يجب فحص نتائج عمليات المعالجة بشكل منفصل للتأكد من جودتها. (ثانياً) تطبيق صارم لنظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية. إنشاء وتحسين نظم ولوائح السلامة في العمل بشكل شامل، وتعزيز المسؤوليات الأمنية على جميع المستويات، مع التركيز على كشف المخاطر وتعزيز توحيد معايير السلامة والجودة. من خلال تطبيق الإدارة الشبه **ية، يتم تعزيز قدرة الموظفين على التنفيذ، وتطبيق تدابير السلامة بشكل فعلي. (ثالثاً) تعزيز التدريب والتوعية الأمنية لجميع الموظفين، ورفع مستوى الوعي الأمني، وتحسين المهارات الأمنية. (٤) تحسين آليات الرقابة التي تمارسها المصانع على الشركات الخاصة، وزيادة الجهود المبذولة لمراقبة سلامة هذه الشركات، والقضاء على مظاهر المخالفات في مواقع العمل. كما يجب اتخاذ إجراءات حاسمة ضد أي أنشطة قد تهدد السلامة في مكان العمل أو سلامة الأفراد، وإجبار هذه الشركات على التوقف عن العمل لإجراء التصحيحات اللازمة. (خمسة) بالنسبة لمشاريع البناء الجديدة أو التجديد أو التوسعة، يجب إتمام جميع إجراءات الموافقة وفقًا للقوانين واللوائح والأنظمة ذات الصلة، مع ضمان تنفيذ جميع متطلبات السلامة المتعلقة ببناء المشروع واختباره وتشغيله. (٦) إلزام جميع وحدات إنتاج الكيماويات في القطاع الخاص بوقف العمل، وإجراء تحسينات شاملة في مجال السلامة.