【事故事例分析】13なぜ私はあのバルブを開けられないのか？

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2004年4月、あるポリ塩化ビニル（PVC）工場で爆発が起き火災が発生し、5人が死亡、3人が重傷を負いました。反応器があった区域の建物や隣接する倉庫の大部分が破壊されました。大火によって発生した濃い煙が住宅地の上空に広がり、当局は避難命令を出しました。その後、この工場は二度と再建されませんでした。アメリカ化学安全・危険調査委員会（CSB）は、この事故に関する報告書と動画を公表しました。 CSBの調査により、この事故の多くの根本的な原因が明らかになった。それには、工場の設計や運用において、潜在的な人的ミスを十分に考慮していなかったことも含まれる；過去の事故に対する是正提案の追跡や実施は行われていない；重大な事故を防ぐために、プログラムだけに頼る；可燃性物質の大量漏洩に対する緊急対応手順が不十分である、など。 今回の警報では、この事故を引き起こした具体的な事象に焦点を当て、第一線で作業や保守を行う人々が、これらの事象を直接防ぐことができるようにしています。この工場には、基本的に同じ構造のポリ塩化ビニルのバッチ式反応器が24基あり、バッチ処理の終盤になると、反応器内の有害で可燃性のある蒸気を水で洗い流し、その後、洗浄された水を反応器の下にある開放型の排水溝に排出します。 この事故は、作業員がすでに洗浄された反応器から水を排出しようとしたことがきっかけで起こった。しかし、この操作員は別の反応器へと向かった――その時、その反応器は反応段階にあった。反応器内の混合物には可燃性のポリ塩化ビニルが含まれており、圧力は0.48 MPaと推定される。このオペレーターは、反応器の底部にある空気圧バルブを開けることができなかった。反応器内に圧力があると、安全連動装置がバルブの開閉を防ぐからだ。人々は、この操作員が近くにあった圧縮空気をバルブに接続し、強制的に開けさせたため、反応混合物が建物内に漏れ出し、最終的にその放出物中の可燃性蒸気が点火されたと判断している。 あなたは何ができますか？★もし空気バルブや電動バルブを操作しようとして（開閉しようとして）動かない場合は、立ち止まって考えてみましょう。バルブが動作しない理由には、もっともな説明があるかもしれません。例えば：•たぶん、これはあなたが操作したいと思っているバルブではないのです！•このバルブは、安全連動保護によっていかなる操作も許されていない可能性があります。•何らかのメンテナンス作業やその他の理由で装置を隔離またはロックする必要がある場合、バルブがロックされたり、動力源が切断されたりすることがあります。★バルブが正常に制御動作しない場合は、バルブを強制的に動作させるために、絶対にアクチュエータを空気源やその他の動力源に接続してはいけません。★バルブが開かず、バイパスがある場合は、バルブが開かない原因を完全に把握していない限り、流量を確保し維持するためにバイパスを使用してはいけません。★もしバルブを操作できない場合は、管理担当者やエンジニアに連絡し、バルブが動作しない原因を調べてもらう必要があります。原因がはっきりしないまま、何も行動してはいけません。★ポンプや撹拌機などの装置を起動したり停止させたりできない、あるいは他のどんな装置も動作させられない場合でも、上記の考え方に従って原因を把握し、いかなる時でも無理に装置を動作させてはなりません。★この事故の全ての根本的な原因と教訓を知るために、関連する動画をご覧ください。 “開けられないバルブを無理に開けようとしないでください——開けられない原因を探しましょう！