【การวิเคราะห์กรณีอุบัติเหตุ】อุบัติเหตุจากวัตถุตกใส่คนงานของบริษัทผู้รับเหมาแห่งหนึ่ง มีผู้เสียชีวิต 1 ราย

Thread Content

เนื้อหาต้นฉบับ วันที่ 10-10-2016 จากนิตยสาร “ความปลอดภัยในทีมงาน” เมื่อวันที่ 18 มิถุนายน 2015 ผู้รับเหมาของบริษัทแห่งหนึ่งกำลังรื้อถอนโครงสร้างชั้นวางสิ่งของที่มีความสูง 13 เมตร ในโครงการฟื้นฟูการกู้คืนกำมะถัน แต่โครงสร้างดังกล่าวก็หลุดออกมาและตกลงมากระแทกพนักงานคนหนึ่งที่คอยดูแลงานอยู่ ทำให้เขาเสียชีวิตแม้จะได้รับการช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนก็ตาม เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น: เมื่อวันที่ 18 มิถุนายน 2015 เวลา 13:30 น. นายหลิว ผู้เป็นรองหัวหน้าทีมก่อสร้างของบริษัทแห่งหนึ่ง ได้นำพนักงานก่อสร้างอย่างนายเฉิน นายชาง และคนอื่นๆ อีก 7 คน ไปรื้อถอนโครงสร้างราวกั้นบนแพทำงานที่มีความสูง 13 เมตร ในโครงการฟื้นฟูการใช้กำมะถัน ในจำนวนนั้น มี 5 คนที่รับหน้าที่ถอดเสากั้น อีก 2 คนคอยรับเสากั้นบนแพทำงานที่มีความสูง 13 เมตร ส่วนนายหลิวก็รับหน้าที่ดูแลความปลอดภัยในพื้นที่ทำงาน ประมาณเวลา 15.20 น. นายหลิวสังเกตเห็นว่าคนงานชื่อไฉ่ยืนอยู่ในบริเวณของอุปกรณ์ผลิตกำมะถัน เขาจึงเดินเข้าไปเตือนไฉ่ว่า “มีการรื้อถอนโครงสร้างชั่วคราวอยู่ด้านบน ห้ามเข้าไปในบริเวณนี้ ขอให้ระมัดระวังด้วย” ในขณะนั้น นายเฉินกับนายชางกำลังถอดเสาเหล็กที่มีความยาว 6 เมตร ซึ่งตั้งอยู่ห่างจากพื้นดินประมาณ 17 เมตร โดยเสาดังกล่าวมีลักษณะวางในแนวตะวันตก-ตะวันออก เมื่อถอดตัวล็อกทั้งสองข้างออกแล้ว นายเฉินก็ดึงเสาเหล็กออกมาจากด้านตะวันตก ส่วนนายชางก็คอยช่วยพยุงอยู่อีกด้านหนึ่ง เมื่อนายเฉินดึงเสาเหล็กออกมาได้ประมาณ 3 เมตร นายชางก็ปล่อยมือไป ทำให้เสาเหล็กเอียงไปทางด้านตะวันตก และตกลงมาบนแพทำงานที่อยู่ห่างออกไปประมาณ 13 เมตร นายเฉินรีบตะโกนเรียกนายหลิวที่อยู่ด้านล่างแพทำงาน แต่เนื่องจากมีเสียงดังมาก นายหลิวจึงไม่ได้ยินเสียง ทำให้เสาเหล็กกระแทกเข้าที่ไหล่ด้านขวาของนายหลิว ทำให้นายหลิวล้มลงทันที นายไฉ่รีบเรียกเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยที่อยู่ในที่เกิดเหตุ พร้อมทั้งโทรแจ้งตำรวจ หลังจากที่รถพยาบาลมาถึง ก็นำนายหลิวส่งไปยังโรงพยาบาล แต่ก็ไม่สามารถช่วยชีวิตไว้ได้ และเขาก็เสียชีวิตในเวลา 16.20 น. การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ: สาเหตุโดยตรงคือ ขณะที่พนักงานกำลังถอดเสาแบริเออร์บนแพทำงานที่มีความสูง 13 เมตร ได้เกิดความผิดพลาดในการประสานงานกัน ทำให้เสาแบริเออร์หลุดออกมาและตกลงมากระแทกพนักงานที่อยู่ด้านล่าง จนเสียชีวิต สาเหตุทางอ้อม (1) ผู้รับเหมาไม่ได้จัดทำแผนการก่อสร้างพิเศษสำหรับการรื้อถอนโครงสร้างชั่วคราว ไม่มีการอธิบายขั้นตอนความปลอดภัยก่อนการรื้อถอน และไม่มีผู้ควบคุมการรื้อถอนอย่างเป็นทางการในสถานที่ดังกล่าว แผนการก่อสร้างเพื่อการนำกำมะถันมาใช้ใหม่ในอัตรา 100,000 ตันต่อปีที่ได้รับการจัดทำขึ้นนั้น แม้ว่าจะมีข้อกำหนดเกี่ยวกับการรื้อถอนโครงสร้างชั่วคราวไว้ด้วย แต่ก็ขัดกับมาตรฐานการก่อสร้างของบริษัทแม่ เนื่องจากไม่มีการจัดทำแผนการก่อสร้างเฉพาะสำหรับการรื้อถอนโครงสร้างชั่วคราวไว้ ； ไม่มีการให้คำแนะนำด้านความปลอดภัยทางเทคนิคก่อนการรื้อถอน ตามผลการตรวจสอบความเสี่ยงด้านความปลอดภัยในพื้นที่ปฏิบัติงาน ； เมื่อมีคนทำงานหลายคนในพื้นที่งานพร้อมกัน (มีคน 5 คนทำงานพร้อมกัน) ก็ไม่มีผู้ควบคุมโดยเฉพาะที่ชั้นที่มีการทำงานอยู่ (2) แผนกงานของหน่วยงานก่อสร้างมีข้อบกพร่องในด้านการระบุและควบคุมความเสี่ยง ทั้งหัวหน้าผู้รับเหมาและคนงานก่อสร้างไม่ได้ตระหนักถึงความเสี่ยงที่เสาตั้งเสาเข็มอาจลื่นไถลไปยังที่ไกลๆ จึงไม่ได้จัดตั้งเขตป้องกันเพิ่มเติมไว้ ； ใบอนุญาตการทำงานบนที่สูงได้ระบุถึงความเสี่ยงจากการตกจากที่สูงและการถูกวัตถุกระแทก แต่กลับไม่มีการดำเนินมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพ (3) หน่วยงานที่ดูแลโครงการของเจ้าของโครงการและหน่วยงานกำกับดูแล ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่อย่างเพียงพอ ฝ่ายจัดการโครงการของเจ้าของโครงการและผู้ควบคุมงาน ไม่ได้ตรวจสอบแผนการก่อสร้าง “แผนการก่อสร้างโครงสร้างชั่วคราวสำหรับการดึงกำมะถันออกมาในปริมาณ 100,000 ตันต่อปี” ที่ผู้รับเหมาจัดทำขึ้นอย่างละเอียดถี่ถ้วน และไม่ได้ตรวจพบว่าผู้รับเหมาจำเป็นต้องจัดทำแผนการก่อสร้างเฉพาะสำหรับการรื้อถอนโครงสร้างชั่วคราวดังกล่าวด้วย ； ไม่มีการกำกับให้ผู้รับเหมาดำเนินมาตรการป้องกันความปลอดภัยที่เหมาะสม ตามสถานการณ์จริง ； เจ้าหน้าที่บริหารของหน่วยงานกำกับดูแลไม่อยู่ในสถานที่เกิดเหตุในช่วงเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ ทำให้การกำกับดูแลในพื้นที่ไม่เพียงพอ ； เจ้าหน้าที่กำกับดูแลด้าน HSE ประจำโครงการของเจ้าของโครงการ ไม่ได้ดำเนินการกำกับ ตรวจสอบ และจัดการมาตรการป้องกันความเสี่ยงจากการตกจากที่สูงหรือการถูกวัตถุกระแทกในระหว่างการรื้อถอนโครงสร้างชั่วคราวอย่างเพียงพอ บทเรียนจากอุบัติเหตุ (1) ควรปฏิบัติตามข้อกำหนดในมาตรฐาน JGJ130-2011 “มาตรฐานด้านความปลอดภัยสำหรับโครงสร้างเหล็กแบบใช้สกรูยึด” อย่างเคร่งครัด รวมถึงต้องมีการจัดทำแผนงาน การตรวจสอบ และการอนุมัติแผนงานดังกล่าวอย่างเข้มงวดด้วย. การรื้อถอนโครงสร้างชั่วคราวจำเป็นต้องมีแผนการก่อสร้างที่เฉพาะเจาะจง ก่อนรื้อถอนต้องมีการตรวจสอบโครงสร้างชั่วคราวอย่างละเอียด และนำผลการตรวจสอบมาปรับปรุงขั้นตอนและมาตรการในแผนการรื้อถอนให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น นอกจากนี้ ผู้ตรวจสอบก็ต้องทำการตรวจสอบอย่างเข้มงวด และในระหว่างการรื้อถอนก็ต้องมีผู้ควบคุมการดำเนินงานโดยเฉพาะตามที่กำหนดไว้ (2) เสริมสร้างการระบุความเสี่ยงก่อนการติดตั้งและถอดโครงสร้างชั่วคราว พร้อมดำเนินมาตรการควบคุมความเสี่ยงอย่างเข้มงวด ก่อนเริ่มการติดตั้งหรือถอดรื้อโครงสร้างแบริเออร์ จำเป็นต้องมีการประเมินความเสี่ยงในทุกขั้นตอนของการทำงานอย่างละเอียด จากนั้นจึงกำหนดมาตรการเฉพาะเพื่อป้องกันไม่ให้วัตถุต่างๆ ตกลงมาจากความสูง ควรกำหนดขอบเขตพื้นที่ที่ต้องมีการควบคุมอย่างเหมาะสม โดยมีการติดตั้งรั้วและป้ายเตือนไว้ พร้อมทั้งมีผู้คอยดูแลอย่างใกล้ชิด เพื่อห้ามไม่ให้บุคคลอื่นเข้ามาในพื้นที่นั้น (3) เสริมสร้างการอธิบายขั้นตอนความปลอดภัยก่อนเริ่มปฏิบัติงานให้มากขึ้น ก่อนเริ่มการรื้อถอน จะต้องมีการอธิบายให้พนักงานที่ปฏิบัติงานในสถานที่นั้นทราบเกี่ยวกับรายละเอียดของงาน ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น มาตรการควบคุม และแนวทางการรับมือในสถานการณ์ฉุกเฉิน โดยอาศัยผลการวิเคราะห์ความเสี่ยงเป็นพื้นฐาน (4) ดำเนินการให้มีระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างเป็นระดับๆ ผู้นำและเจ้าหน้าที่ระดับสูงควรเป็นแบบอย่าง นำหน้าในการทำงาน และมุ่งมั่นที่จะปฏิบัติตามมาตรฐานการจัดการอย่างเคร่งครัด สำหรับงานที่มีความเสี่ยงสูง ควรเข้าไปดูแลด้วยตนเอง เพื่อให้มั่นใจว่าความเสี่ยงจะถูกควบคุมอยู่เสมอ (5) เสริมสร้างการจัดการพฤติกรรมของเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในสถานที่ซ่อมบำรุงให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น จำเป็นต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในขั้นตอนการทำงานโดยตรงให้มากขึ้น โดยต้องดำเนินมาตรการ “การดูแลแบบคู่” อย่างเคร่งครัด รวมถึงการประเมินความเสี่ยงและการวางมาตรการป้องกัน เพื่อควบคุมพฤติกรรมที่ไม่ปลอดภัยของผู้คนให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ； ในการจัดสรรงาน ควรให้ความสำคัญกับการผสมผสานระหว่างพนักงานที่มีประสบการณ์กับพนักงานที่เพิ่งเข้ามาใหม่ เพื่อให้พนักงานที่มีประสบการณ์สามารถช่วยเหลือและถ่ายทอดความรู้ให้กับพนักงานรุ่นใหม่ได้อย่างเต็มที่ รวมถึงช่วยกันเฝ้าระวังและเตือนกันเพื่อให้มั่นใจในความปลอดภัยของทุกคน