【การวิเคราะห์กรณีอุบัติเหตุ】13 ทำไมฉันถึงเปิดวาล์วนั้นไม่ได้?

Thread Content

ในเดือนเมษายน ปี 2004 เกิดเหตุระเบิดและไฟไหม้ที่โรงงานผลิตพลาสติกชนิด PVC ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 5 คน และมีผู้บาดเจ็บสาหัสอีก 3 คน นอกจากนี้ อาคารที่เป็นที่ตั้งของเครื่องปฏิกรณ์ รวมถึงโกดังที่อยู่ใกล้เคียง ก็ได้รับความเสียหายอย่างหนักด้วย ควันหนาทึบจากเพลิงไหม้ลอยขึ้นไปเหนือพื้นที่ที่อยู่อาศัย ทำให้ทางการต้องออกคำสั่งให้ประชาชนอพยพออกไป และหลังจากนั้นโรงงานแห่งนี้ก็ไม่เคยถูกสร้างขึ้นมาใหม่อีกเลย คณะกรรมการด้านความปลอดภัยทางเคมีและการสืบสวนอันตรายของสหรัฐอเมริกา (CSB) ได้ออกรายงานและวิดีโอเกี่ยวกับอุบัติเหตุครั้งนี้ การสอบสวนของ CSB ได้ระบุสาเหตุหลักๆ ที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ ซึ่งรวมถึงการที่ในการออกแบบและการดำเนินงานของโรงงานนั้น ไม่ได้คำนึงถึงข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นจากมนุษย์อย่างเพียงพอ ； ไม่มีการติดตามและดำเนินการตามข้อเสนอแนะในการแก้ไขปัญหาจากอุบัติเหตุครั้งก่อนๆ ； พึ่งพาเพียงโปรแกรมเพื่อป้องกันอุบัติเหตุร้ายแรงไม่ได้ ； ขั้นตอนการรับมือกับสถานการณ์ที่มีสารไวไฟรั่วไหลในปริมาณมากยังไม่เพียงพอ เป็นต้น ในฉบับนี้ ไฟเตือนจะเน้นไปที่เหตุการณ์เฉพาะที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ ซึ่งผู้ปฏิบัติงานหรือช่างซ่อมบำรุงในแนวหน้าสามารถป้องกันไม่ให้เหตุการณ์เหล่านี้เกิดขึ้นได้โดยตรง โรงงานแห่งนี้มีเครื่องปฏิกรณ์สำหรับการผลิตโพลีไวนิลคลอไรด์จำนวน 24 เครื่อง ซึ่งมีลักษณะคล้ายกัน ในช่วงท้ายของกระบวนการผลิต จะมีการใช้น้ำเพื่อล้างเครื่องปฏิกรณ์ เพื่อกำจัดไอพิษและไอไวไฟที่อยู่ภายในเครื่องปฏิกรณ์ จากนั้นน้ำที่ใช้ล้างก็จะถูกปล่อยลงไปในท่อระบายน้ำที่อยู่ด้านล่างเครื่องปฏิกรณ์ อุบัติเหตุครั้งนี้เกิดขึ้นจากพนักงานคนหนึ่งที่ต้องการระบายน้ำออกจากเครื่องปฏิกรณ์ที่ได้รับการทำความสะอาดแล้ว แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ปฏิบัติการคนนี้กลับเดินไปที่เครื่องปฏิกรณ์อีกเครื่องหนึ่ง ในขณะที่เครื่องปฏิกรณ์เครื่องนั้นกำลังอยู่ในช่วงการทำปฏิกิริยาอยู่พอดี ส่วนผสมภายในเครื่องปฏิกรณ์ประกอบด้วยโพลีไวนิลคลอไรด์ที่สามารถติดไฟได้ โดยมีความดันอยู่ที่ประมาณ 0.48 MPa ผู้ปฏิบัติงานคนนี้ไม่สามารถเปิดวาล์วไฟฟ้าที่อยู่ด้านล่างของเครื่องปฏิกรณ์ได้ เนื่องจากเมื่อมีแรงดันอยู่ภายในเครื่องปฏิกรณ์ ระบบความปลอดภัยจะทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้วาล์วเปิดออก ผู้คนสันนิษฐานว่าพนักงานคนดังกล่าวได้เชื่อมท่ออากาศอัดที่อยู่ใกล้เคียงเข้ากับวาล์ว เพื่อบังคับให้วาล์วเปิดออก ส่งผลให้สารผสมต่างๆ รั่วไหลเข้าไปภายในอาคาร และในที่สุด ไอระเหยที่เป็นเชื้อเพลิงก็ถูกจุดระเบิดขึ้นมา คุณทำอะไรได้บ้าง? ★หากคุณพยายามควบคุมวาล์วแบบใช้ลมหรือวาล์วแบบใช้ไฟฟ้า (เพื่อเปิดหรือปิด) แต่มันไม่ทำงาน ให้หยุดคิดสักครู่. บางทีอาจมีเหตุผลที่ดีที่อธิบายได้ว่าทำไมวาล์วถึงไม่ทำงาน เช่น: • บางทีวาล์วตัวนี้อาจไม่ใช่วาล์วที่คุณต้องการจะควบคุมก็ได้! •วาล์วตัวนี้อาจอยู่ภายใต้ระบบป้องกันความปลอดภัย จึงไม่อนุญาตให้มีการดำเนินการใดๆ •เนื่องจากมีการซ่อมแซมหรือเหตุผลอื่นใดที่ต้องแยกอุปกรณ์ออกหรือล็อกมันไว้ วาล์วอาจถูกล็อก หรือแหล่งพลังงานอาจถูกปิดการทำงาน ★หากวาล์วไม่ทำงานตามที่ควรจะเป็น อย่าเด็ดขาดที่จะเชื่อมต่ออุปกรณ์ขับเคลื่อนเข้ากับแหล่งพลังงานอากาศหรือแหล่งพลังงานชนิดอื่น เพื่อบังคับให้วาล์วทำงานโดยตรง ★หากวาล์วไม่สามารถเปิดได้ และมีทางเบี่ยง อย่าใช้ทางเบี่ยงนั้นเพื่อสร้างหรือรักษาอัตราการไหลของของเหลว เว้นแต่จะเข้าใจสาเหตุที่ทำให้วาล์วเปิดไม่ได้อย่างชัดเจน ★หากไม่สามารถควบคุมวาล์วตัวใดตัวหนึ่งได้ ให้ติดต่อเจ้าหน้าที่บริหารและวิศวกร เพื่อขอความช่วยเหลือในการหาสาเหตุที่ทำให้วาล์วนั้นทำงานไม่ได้ อย่าทำอะไรเลยจนกว่าจะหาสาเหตุให้ชัดเจน ★หากไม่สามารถควบคุมอุปกรณ์ใดอุปกรณ์หนึ่งได้ เช่น ไม่สามารถเริ่มต้นหรือหยุดการทำงานของปั๊มหรือเครื่องผสม หรือไม่สามารถใช้งานอุปกรณ์อื่นใดได้เลย ก็ควรหาสาเหตุตามแนวทางข้างต้นเช่นกัน อย่าพยายามบังคับให้อุปกรณ์ทำงานโดยเด็ดขาด ★กรุณารับชมวิดีโอเกี่ยวกับอุบัติเหตุครั้งนี้ เพื่อทำความเข้าใจถึงสาเหตุหลักและบทเรียนที่ได้รับ “อย่าพยายามเปิดวาล์วที่เปิดไม่ได้โดยใช้กำลัง—ควรหาสาเหตุที่ทำให้เปิดไม่ได้ก่อน!