【تحليل حوادث】حادث التسمم والاختناق الذي وقع في شركة هونغشون لمواد الكيماويات المحدودة في مقاطعة وي، مقاطعة خبي، بتاريخ “29 مارس”
Thread Content
أولاً، تحليل التحقيق في الحادث (أ) ملخص الحادث1. نبذة عن الحادث
في حوالي الساعة 8 صباحًا من يوم 29 مارس 2013، وقع حادث تسمم واختناق في شركة ويشيان هونغشون لمواد الكيماويات المحدودة أثناء محاولة إزالة انسداد في أنابيب تكثيف ثاني أكسيد الكربون، مما أدى إلى وفاة 3 أشخاص وإصابة 2 آخرين بجروح خفيفة، بالإضافة إلى خسائر اقتصادية مباشرة تقدر بحوالي 2 مليون يوان. ٢. تحليل الأسباب: (١) السبب المباشر هو أن عامل التسخين، السيد سون، بعد اكتشاف انسداد الأنابيب، لم يبلغ الإدارة في الوقت المناسب، ودون اتخاذ أي تدابير وقائية، قام بفتح فتحات الأنابيب التي تحتوي على غازات سامة لفتحها، مما أدى إلى تسرب كميات كبيرة من غازي الهيدروجين الكبريتي وثاني أكسيد الكربون السامين. ونتيجة استنشاق هذه الغازات، أصيب بالتسمم وفقد وعيه، ثم سقط في حوض المياه، وهذا هو السبب المباشر لوقوع الحادث ； لم يتخذ كل من زهو وغو وزانغ وياو أي تدابير وقائية، بل حاولوا التدخل بشكل أعمى، مما أدى إلى تسممهم وإغمائهم، وبالتالي تفاقم الحادث. (2) الأسباب غير المباشرة: ① لم تقم شركة ويشيان هونغشون لمواد الكيماويات المحدودة بإتمام إجراءات التسجيل، وقامت بالإنتاج بشكل غير قانوني. ②يعاني موظفو شركة ويشيان هونغشون لمواد الكيماويات المحدودة من ضعف في الوعي بالسلامة، ويفتقرون إلى أبسط المعارف المهنية والقدرة على حماية أنفسهم. ③بلدة يالي في مقاطعة وي: **لم يتم تنفيذ مسؤوليات الرقابة على السلامة الإنتاجية على النحو المطلوب.** ④لم تؤدِّ إدارة الرقابة على السلامة في مقاطعة وي واجباتها المتعلقة بالرقابة الشاملة على سلامة الإنتاج في المؤسسات الكيميائية الخطرة بشكل كافٍ. (ثانياً) المعلومات الأساسية: 1. معلومات عن الجهة المعنية بالحادث: تم تسجيل شركة ويشيان هونغشون لمواد الكيماويات الأولية المحدودة في إدارة الصناعة والتجارة بمقاطعة ويشيان في تاريخ 9 أكتوبر 2005. العنوان: على بعد 280 كيلومترًا من طريق نينغوي في مقاطعة وي (على الجانب الشرقي من الطريق) ； الممثل القانوني: رن مو (تغير اسمه إلى زانغ مو في عام 2008) ； رأس المال المسجل: خمسمائة ألف يوان ； نوع الشركة: شركة ذات مسؤولية محدودة. حصلت الشركة في تاريخ 29 يونيو 2006 على “رخصة السلامة المهنية” الصادرة عن إدارة الإشراف على السلامة المهنية في مقاطعة خبي، ورقم الرخصة هو (جي) WH أمن رخصة رقم 040159. نطاق الأعمال: إنتاج وبيع الفحم الخشبي وثاني أكسيد الكربون. بعد انتهاء صلاحية ترخيص الشركة للإنتاج الآمن للمواد الكيميائية الخطرة في 28 يونيو 2009، انتقلت الشركة إلى موقع على بعد 280 كيلومترًا على طريق نينغوي في مقاطعة وي (على الجانب الغربي من الطريق) لإجراء تحديثات هناك. في 19 نوفمبر 2009، تغير نطاق أعمال الشركة من إنتاج وبيع الفحم الخشبي وثاني كبريتيد الكربون إلى مجرد بيع الفحم الخشبي. تضم الشركة حاليًا 21 موظفًا، وتقوم بتصميم خط إنتاج لإنتاج ثاني كبريتيد الكربون بمعدل 5000 طن سنويًا. في 1 سبتمبر 2010، وافقت إدارة الرقابة على السلامة في مدينة هاندان على طلب الشركة لإجراء فحص أماني لمشروع إنتاج كربون ثنائي سلفيد بمعدل 5000 طن في السنة، وذلك بموجب “خطاب الموافقة على ترخيص مشاريع المواد الخطرة” رقم 59. وبذلك، وافقت الإدارة على بناء المشروع ； في 28 سبتمبر 2010، وافقت إدارة الرقابة على السلامة في مدينة هاندان على تصميم المرافق الخاصة بضمان السلامة في مشروع إنتاج ثاني كبريتيد الكربون بمعدل 5000 طن في السنة، وذلك وفقًا لوثيقة “رأي الترخيص الخاص بمشاريع المواد الكيميائية الخطرة” رقم 74 ； في 29 أكتوبر 2010، قامت الشركة وفقًا للوائح بتنظيم عملية تقييم لخطة الإنتاج التجريبي من قبل خبراء، وقد قدم الخبراء آراءهم حول هذه الخطة. لكن الشركة لم تقم بتقديم خطة الإنتاج التجريبي إلى الجهات المختصة بالسلامة على مستوى المقاطعة والمدينة كما هو مطلوب، كما أن مكتب السلامة في مقاطعة وي لم يوافق على قيام الشركة بالإنتاج التجريبي. (ثالثاً) تسلسل زمن وقوع الحادث: وصف التاريخ والوقت: في صباح يوم 29 مارس، حدث انسداد في الأنابيب الموجودة بين جهاز إزالة الكبريت رقم 3 في خط الإنتاج الشمالي، وبين جهاز تبريد ثاني أكسيد الكربون، من الجنوب إلى الشمال. في تمام الساعة 8:00 من يوم 29 مارس، صعد عامل التدفئة سون إلى جدار حوض التبريد (على ارتفاع حوالي 1.6 متر فوق سطح الأرض، وبعمق حوالي 2 متر)، وفتح فتحات تنظيف الأنابيب المسدودة لتنظيفها. وقد تسببت الغازات السامة الناتجة عن الأنابيب في تسمم سون وإغمائه، ثم سقط في حوض التبريد. عندما اكتشف الفني زانغ وعامل التدفئة تشو أن سون سقط في الماء، قاما بالصراخ طلبًا للمساعدة، دون اتخاذ أي تدابير وقائية لإنقاذه. أصيب السيد تشو بالتسمم وفقد وعيه، ثم سقط في حوض التبريد الثانوي الموجود أمام حوض التبريد الرئيسي. شعر السيد زانغ بوجود غازات سامة، فهرب على طول حافة حوض التبريد، وأصيب هو الآخر بالتسمم وفقد وعيه في الطريق الموجود شمال حوض التبريد، لكنه استعاد وعيه لاحقًا. اكتشف جيا سوانغونغ جيانغ أن ثلاثة أشخاص قد تسمموا، فنادى لطلب المساعدة. في ذلك الوقت، وصل مدير المكتب، السيد زانغ، بالإضافة إلى عمال تنقية الفحم، السيد غوو والسيد ياو، الذين كانوا يقومون بتفريغ الفحم، إلى مكان الحادث لتقديم المساعدة. عندما ذهب كل من زانغ وجوو وياو لتقديم المساعدة، لم يتخذوا أي تدابير وقائية، فأصيبوا جميعًا بالتسمم وفقدوا وعيهم. سقط كل من غو وتشانغ في حوض التبريد الصغير، بينما سقط ياو على ممر تشغيل الكبريت، وتمكن من الخروج بمفرده وهو في حالة ذهول، ثم أغمي عليه مرة أخرى على الطريق الموجود شمال الحوض. وصل رن وآخرون الذين جاءوا لتقديم المساعدة، وسحبوا تشانغ من الماء، ثم نقلوا تشانغ وياو إلى المستشفى فورًا لتلقي العلاج. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أدى الحادث إلى وفاة 3 أشخاص وإصابة 2 آخرين بجروح خفيفة، كما بلغت الخسائر الاقتصادية المباشرة حوالي 2 مليون يوان. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg الشكل 1: صورة الموقع (أ)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg الشكل 2: صورة الموقع (ب)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg الشكل 3: صورة الموقع (ج)
(خامساً) تحليل أسباب الحادث:
1. التحليل الخاص بالأسباب المباشرة: لم يقم عامل التشغيل، السيد سون، بالإبلاغ عن انسداد الأنابيب في الوقت المناسب، وقام بفتح فتحات الأنابيب التي تحتوي على غازات سامة دون اتخاذ أي إجراءات وقائية، مما أدى إلى تسرب كميات كبيرة من غازات الهيدروجين الكبريتي وثاني أكسيد الكربون. ونتيجة لاستنشاق هذه الغازات السامة، أصيب العامل بالإغماء وسقط في حوض المياه، وهذا هو السبب المباشر لوقوع الحادث ； لم يتخذ كل من زهو وغو وزانغ وياو أي تدابير وقائية، بل حاولوا التدخل بشكل أعمى، مما أدى إلى تسممهم وإغمائهم، وبالتالي تفاقم الحادث. ٢. تحليل الأسباب غير المباشرة: ① لم تقم شركة ويشيان هونغشون لمواد الكيماويات المحدودة بإتمام إجراءات التسجيل، وقامت بالإنتاج بشكل غير قانوني. ②يعاني موظفو شركة ويشيان هونغشون لمواد الكيماويات المحدودة من ضعف في الوعي بالسلامة، ويفتقرون إلى أبسط المعارف المهنية والقدرة على حماية أنفسهم. ③بلدة يالي في مقاطعة وي: **لم يتم تنفيذ مسؤوليات الرقابة على السلامة الإنتاجية على النحو المطلوب.** ④لم تؤدِّ إدارة الرقابة على السلامة في مقاطعة وي واجباتها المتعلقة بالرقابة الشاملة على سلامة الإنتاج في المؤسسات الكيميائية الخطرة بشكل كافٍ. ثانيًا، بعد وصول فرق الإنقاذ والإطفاء إلى مكان الحادث، تم إنقاذ كل من جوو وسون وتشو من داخل البركة. توفي كل من سون وتشو وجوو على التوالي، بينما يخضع تشانغ وياو للعلاج في المستشفى. أدى هذا الحادث إلى وفاة 3 أشخاص وإصابة 2 آخرين بجروح خفيفة. ثالثًا: التفكير النقدي والتوصيات (أ) يجب على جميع الشركات التي تعمل في مجال المواد الخطرة ضمن منطقة مقاطعة وي أن تتحمل مسؤوليتها الأساسية في ضمان سلامة الإنتاج، وأن تمنع بشكل قاطع أي أنشطة إنتاجية أو تشغيلية دون الحصول على التراخيص اللازمة. (ثانياً) يجب تعزيز أنشطة التدريب والتوعية الأمنية للعاملين بشكل فعّال، من أجل رفع مستوى وعيهم الأمني وقدراتهم على الحماية الذاتية والإنقاذ الذاتي. (ثالثاً) يجب على لجان الحزب على مستوى المقاطعة والقرية في مقاطعة وي، أن تتحمل المسؤولية الأساسية في الإشراف على سلامة الشركات، وأن تعزز باستمرار الوعي بأهمية وخطورة العمل في مجال السلامة. يجب استخلاص الدروس العميقة من هذا الحادث، وتطبيقها على حالات أخرى مماثلة، وتنفيذ مبدأ “السلامة في الإنتاج، والوقاية أولاً، والإدارة الشاملة” بحزم، والعمل بجد على تحسين ظروف السلامة في الإنتاج، من أجل حماية أمن الناس وممتلكاتهم. (٤) يجب على المدينة بأكملها أن تواصل تنفيذ الحملات الخاصة لمكافحة الممارسات غير القانونية في مجال المواد الكيميائية الخطرة، وأن تتخذ إجراءات صارمة ضد الأنشطة الإنتاجية غير القانونية. يجب التعامل مع الأنشطة الإنتاجية غير القانونية والمخالفة للقوانين وفقًا للقوانين واللوائح؛ فما يجب إيقافه يجب إيقافه بشكل حاسم، وما يجب تعليق أنشطته يجب تعليقها فورًا، وما يستحق العقاب يجب معاقبته بأشد العقوبات الممكنة. لتكوين قوة مشتركة، يجب المراقبة الصارمة لمنع أي انتكاس.
يبدو هذا الجهاز بسيطًا للغاية، وكأنه ورشة صغيرة؛ فالمعدات فيه قديمة جدًا. لم يكن الموظفون في الخطوط الأمامية، والفنيون، والقادة مستعدين على الإطلاق لتقديم المساعدة الطارئة في حال وقوع حوادث، مما أدى إلى تفاقم الحادث نتيجة للمحاولات العشوائية للإنقاذ.
الأسباب غير المباشرة: 1. ضعف وعي الموظفين بالسلامة； لا ينبغي أن يكون ذلك سببًا لتحمل المسؤولية: يجب التأكد مما إذا كانت الشركة قد قدمت التدريب اللازم من المستوى الثالث للأشخاص المعنيين ； 2. يتضح من الصورة أن الشركة في حالة فوضى وقذارة، مما يدل على وجود نقص خطير في إدارة الأمان لدى الشركة نفسها ； 3. يتضح من محاولات الموظفين للإنقاذ بشكل عشوائي ومعالجة حالات الانسداد أن الشركة لا تمتلك خطة طوارئ فعلية ولا معايير للتعامل مع الحالات الطارئة، (كما أن الموظفين لا يمتلكون أساليب التعامل المناسبة).
يجب تطبيق تدابير الحماية الشخصية بالضرورة في الأعمال الخطرة، وارتداء أقنعة الوقاية من الغازات بشكل صحيح
التدريب على السلامة غير كافٍ، والرغبة في كسب المال بسرعة تجعلهم ينسون حياة العمال.
الأول هو العاملون، بل وحتى فريق الصيانة، الذين يفتقرون إلى الوعي بالسلامة؛ سواء تلقوا تدريبًا من الشركة أم لا، فلكي يكونوا قادرين على أداء عملهم، يجب أن يكونوا على دراية تامة بالمخاطر المتعلقة بالمعدات أو المناصب التي يشغلونها، وهذا يعتبر قصورًا في التزامهم تجاه أنفسهم. الثاني هو أن التدريب في الشركة غير كافٍ. لا يوجد جندي لا يمكن تدريبه، بل هناك فقط قادة كسالى. لا يوجد وعي كافٍ بأمان الشركات، كما أن التدريب على خطط الطوارئ غير كافٍ، أو أن بعض الشركات لا تمتلك هذه الخطط أصلاً. الثالث هو مدى تنفيذ نظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية لدى الإداريين، حيث لم يتم تطبيقه على مختلف المستويات، مما أدى بشكل غير مباشر إلى قيام العمال بأداء مهامهم بطريقة غير قانونية. عدم توفير التدريب الأمني يشكل خطرًا كبيرًا، لذا يجب التدريب جيدًا، ففي النهاية كل شخص يقدّر حياته.