【Analyse von Unfallfällen】Unfall mit Schwefelwasserstoff bei der Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd. am 25. April (Fallanalyse)

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I. Unfalluntersuchung und Analyse (I) Übersicht über den Unfall 1. Kurzbeschreibung des Unfalls Am 25. April 2013, gegen 15:30 Uhr, ereignete sich bei den Arbeiten zur Wartung der Gasreinigungsanlage in der DCC-Zweigstelle der Shenyang Paraffin Chemical Industry Co., Ltd. (im Folgenden „Shenyang Wax Chemical“ genannt) eine Vergiftungsgefahr. Dadurch kamen 3 Menschen ums Leben, und es entstanden direkte wirtschaftliche Verluste in Höhe von 2,5 Millionen Yuan. 2. Ursachenanalyse (1) Direkte Ursache: Drei Arbeiter der Projektabteilung des Projekts „Shenyang Waxification“ führten Arbeiten zur Befestigung und Entfernung von Absperrplatten durch. Da es keine speziell dafür ausgebildeten Sicherheitskräfte vor Ort gab, trugen sie keine Gasmasken und arbeiteten somit gegen die Vorschriften. Das war die direkte Ursache für den Unfall. (2) Indirekte Ursachen: ① Bei dem Projekt „Shenyang Waxification Project“ der Firma „Thirteen Chemical Construction“ haben drei Arbeiter vor den Arbeiten zur Befestigung bzw. Entfernung von Abdeckplatten nicht gemäß Artikel 51 des „Gesetzes über die Sicherheit in der Produktion“ sowie Artikel 5.4 der „Vorschriften für die sichere Durchführung solcher Arbeiten in Betrieben zur Herstellung von Chemikalien“ (Staatsstandard für die Sicherheit in der Produktion der Volksrepublik China, AQ 3207-2008) eine gründliche Überprüfung der Arbeitsumgebung auf potenziell gefährliche Faktoren durchgeführt. Guan hat daher in der Spalte „Bemerkungen vor der Arbeit“ im „Sicherheitszertifikat für die Durchführung solcher Arbeiten“ keinerlei Angaben gemacht und einfach nur unterschrieben. Auch wurde nicht der Bestimmung des Absatzes 2 von Artikel 6.2 des „Sicherheitsabkommens“ entsprochen, wonach „Die Partei B vor den Bauarbeiten einen Sicherheitsplan erstellen muss“. ②“„Shisan Hua Jian“ hat die Bestimmungen von Artikel 6.2 des im Jahr 2013 mit „Shenyang Luhua“ abgeschlossenen „Sicherheitsabkommens“ sowie von Artikel 2 der „HSE-Sicherheitsverpflichtungserklärung des Auftragnehmers“ nicht umgesetzt – konkret: Es wurden keine fest angestellten Sicherheitsbeauftragten vor Ort eingesetzt. “Obwohl bei der „Shenyang-Wachseverarbeitung“ Personen zur Überwachung vor Ort eingesetzt wurden, führte das Suchen dieser Personen nach den Arbeitern dazu, dass der Bauplatz unüberwacht blieb. ③“Die Niederlassung von „Dalian der Firma Shisanhua Jian“ hat das Projekt zur Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen von „Shenyang Lahuahua“ im Jahr 2013 an den nicht qualifizierten Privatmann Sun ausgelagert. Es wurde weder ein Vertrag über die Ausführung der Arbeiten noch eine Vereinbarung bezüglich der Arbeitssicherheit abgeschlossen. Dadurch wurden die Rechte und Pflichten beider Parteien in Bezug auf die Arbeitssicherheit nicht klar definiert. Sun stellte stattdessen temporäre Arbeiter ein, die die Arbeiten vor Ort ausführten. Dies verstößt gegen die Bestimmungen des Absatzes 6.2, Punkte 9 und 13 des „Sicherheitsabkommens“, sowie gegen die Artikel 41 und 86 des „Gesetzes zur Arbeitssicherheit“. ④“Bei dem Projekt „Shenyang Waxification“ herrscht in der Abteilung für Sicherheitsmanagement ein Chaos. Die Verantwortlichkeiten im Bereich der Arbeitssicherheit sowie die entsprechenden Vorschriften werden nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Es wurden keine speziellen Mitarbeiter für die Sicherheit vor Ort ernannt. Zudem werden die Bestimmungen bezüglich der Sicherheit aus Artikel 6 des „Abkommens über die Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen“ sowie aus Artikel 6.2 des „Sicherheitsabkommens“ von 2013 nicht eingehalten ； Die Bestimmungen der Punkte 5.3.1, 5.3.2 und 7.1 des „HSE-Management-Plans für die Instandhaltung der Produktionsanlagen von Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd.“ wurden nicht umgesetzt. Ebenso wurden die Verpflichtungen aus den Punkten 2 und 5 der „Sicherheitsverpflichtungen des Auftragnehmers“ nicht erfüllt. ⑤“Die Sicherheitsmanagement-Struktur der Niederlassung von „Dalian Thirteen Chemical Construction“ ist unzureichend. Es wird keine ernsthafte Umsetzung der Verantwortlichkeiten im Bereich der Arbeitssicherheit sowie der entsprechenden Vorschriften gewährleistet. Es fehlt an einem effektiven Sicherheitsmanagement. Der Leiter des Projekts zur Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen bei „Shenyang Wax Chemical“ verfügt nicht über die notwendigen Befugnisse; seine Aufgaben sind unklar. Es wird keine effektive Überwachung der Arbeitssicherheit in diesem Projekt gewährleistet. Dies verstößt gegen die Bestimmungen der Artikel 17 und 19 des Gesetzes über die Arbeitssicherheit. ⑥“„Dreizehn Chemiebau“ hat keine effektive Überwachung dafür gewährleistet, dass die seiner Unternehmenssparte in Dalian sowie den dortigen Projekten angemessene Sicherheitsvorschriften und Regelungen eingehalten werden. Zudem wurde die Sicherheit auf den Baustellen von „Shenyang Wax Chemical“ weder überwacht noch geprüft oder bewertet. Die mit „Shenyang Wax Chemical“ abgeschlossenen Sicherheitsabkommen wurden lediglich formal unterzeichnet – es wurde nicht ernsthaft darauf hingewirkt, dass diese Abkommen umgesetzt werden. Zudem wurden illegale Auftragsverteilungen nicht rechtzeitig erkannt und verhindert. ⑦“„Shenyang Luhua“ hat keine effektive Überwachung, Kontrolle und Verwaltung bezüglich der Einhaltung der Gesetze, Vorschriften, Regeln sowie Vereinbarungen im Bereich der Arbeitssicherheit durch „Shisanhua Jian“ durchgeführt. Die Bestimmungen der Artikel 5.1 und 5.2 des „Sicherheitsabkommens“ aus dem Jahr 2013 wurden nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Die Überwachung der Sicherheit am Bauplatz war unzureichend. Die Ausfüllung der „Genehmigungen für Arbeiten mit Blindplatten“ erfolgte nicht korrekt. Zudem waren die Schulungen und die Verwaltung nicht angemessen. (II) Grundlegende Informationen
1. Informationen über die mit dem Unfall verbundenen Unternehmen
① China Chemical Engineering Thirteenth Construction Co., Ltd.
Adresse: Nr. 2, Beihuan East Road, Xinhua District, Cangzhou City, Provinz Hebei
Wirtschaftsform: Gesellschaft mit beschränkter Haftung
Unternehmensart: Staatsunternehmen
Registriertes Kapital: 322,8 Millionen Yuan
Rechtsvertreter: Li Mou
Tätigkeitsbereich: Bau von Anlagen in den Bereichen Chemie, Öl und Petrochemie usw.
Zulassung: Generalunternehmer für den Bau von Anlagen in den Bereichen Chemie und Öl, Klasse 1 ； Gewerbeauftragnehmer der Klasse 1 für die Installation von Rohrleitungen in der Chemie- und Ölindustrie ； Gewerbe für den Bau von Rohrleitungsanlagen, Klasse 1 usw. ② Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd. Adresse: Nr. 888, Shen Da Road, Shenyang Economic and Technological Development Zone, Provinz Liaoning. Unternehmensart: Gesellschaft mit beschränkter Haftung. Unternehmensstatus: Staatsunternehmen. Registriertes Kapital: 1,82138 Milliarden Yuan. Rechtsvertreter: Herr Wang. Tätigkeitsbereich: Benzin ； Flüssiger Erdgas ； Naphtha ； Propylen ； Herstellung von Gemischen aus Wasserstoff und Methan (komprimiert) usw. ③ Auftragsvergabe und Unterauftragsvergabe für Wartungs- und Instandhaltungsarbeiten: Seit 2011 übernimmt „Shisanhua Jian“ durch Ausschreibungen die Aufgaben zur Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen von „Shenyang Luhua“. Die Ausschreibungen finden jährlich statt, und die Verträge werden ebenfalls jährlich abgeschlossen. „Shisanhua Jian“ hat zwei Jahre in Folge den Zuschlag erhalten. Für dieses Projekt ist die Niederlassung von „Shisanhua Jian“ in Dalian zuständig. Im Jahr 2013 konnte aufgrund von Kostenproblemen keine Einigung erzielt werden. Deshalb wurden bis heute keine Verträge zur Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen für das Jahr 2013 abgeschlossen. Ab dem 1. Januar 2013 beauftragte „Shenyang Luhua“ durch Ausschreibungen weiterhin das Unternehmen „Shisan Hua Jian“ mit den Arbeiten zur Inspektion und Instandhaltung. „Shisan Hua Jian“ war weiterhin für die Durchführung dieser Arbeiten verantwortlich. Somit bestand zwischen den beiden Parteien eine de facto Vereinbarung. Am 14. Januar 2013 unterzeichneten beide Parteien einen „Sicherheitsvertrag“ für die Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen in diesem Jahr. Gleichzeitig reichte das Projektmanagement-Team von „Shisan Hua Jian“ einen Plan zur HSE-Verwaltung der Arbeiten ein und unterzeichnete außerdem ein Versprechen bezüglich der Sicherheit seitens des Auftragnehmers. Dieses Bauprojekt wird vollständig vom Leiter der Niederlassung von „Dreizehn Kulturbau“ in Dalian, Herrn Zhao, geleitet. Die Aufsicht vor Ort lag zunächst beim Projektleiter ** sowie bei Herrn Jin. Gleichzeitig hat die Niederlassung von „Dreizehn Kulturbau“ in Dalian den Bau dieses Projekts an den nicht qualifizierten Privatmann Herrn Sun ausgelagert. Herr Sun ist dafür verantwortlich, Arbeiter einzustellen, die mit den Bauarbeiten betraut sind. (III) Zeitablauf des Unfalls – Beschreibung der Datums- und Uhrzeiten: Am 24. April kam es aufgrund von Undichtigkeiten im Kondensator E9003 am oberen Ende des Depropanierungsbehälters sowie im Kondensator E9006 am oberen Ende des Deethanierungsbehälters der Anlage „Shenyang Luhua“ dazu, dass Kohlenwasserstoffe in das Kreislaufwasser gelangten. Dadurch wurde die Qualität des Kreislaufwassers verschlechtert, was wiederum zu einer Verringerung der Erträge der Anlage führte. Am 24. April wurde die Produktion gemäß einem Plan zur vorübergehenden Stilllegung der Anlage eingestellt. Nachdem das System gereinigt und ersetzt worden war, kümmerte sich „Shisanhua Jian“ um die Reparatur sowie den Austausch der Wärmetauscherrohre. Am 25. April um 9:00 Uhr begann Yu Jiao, der Hauptbediener der Gasverarbeitungsanlage sowie Aufsichtsperson vor Ort bei der DCC-Niederlassung „Shenyang Luhua“, mit der Erstellung der „Sicherheitsgenehmigung für Arbeiten an Blindplatten“. Es waren insgesamt 9 Blindplatten zu bearbeiten. Nachdem die diensthabende Leiterin Xiang und der Fachmann für Prozesssteuerung Lu ihre Zustimmung gegeben hatten, erhielt der Arbeiter Guan (einer der Verstorbenen) die Sicherheitsgenehmigung und konnte mit der Arbeit beginnen. Am Vormittag wurden insgesamt 5 Blindplatten entfernt: Die Blindplatten der Entlastungsleitungen P9010B und P9010A, die während der Stilllegung zum Anschluss an die Stickstoffleitung verwendet wurden; zwei Hochdruck-Stickstoffleitungs-Blindplatten, die zum Anschluss an die Stickstoffquelle dienten; sowie die Blindplatte der Entlastungsleitung P9003B, die ebenfalls während der Stilllegung zum Anschluss an die Stickstoffleitung verwendet wurde. Am 25. April um 13:10 entfernten drei Arbeiter von „Dreizehn-Chemie-Bau“ unter der Aufsicht des Aufsichtspersonals von „Shenyang Wachschemie“, nämlich von Herrn Mu, die Blindplatten an den Leitungen E9007, die zum Entnehmen und Ersetzen von Materialien verwendet werden, sowie die Blindplatten an der Stickstoffleitung T9002, die zur Reinigung mit Stickstoff dient. Zudem wurden auch die Blindplatten an der Leitung E9003 entfernt. Am 25. April um 14:20, nachdem bereits 8 Blindplatten entfernt worden waren, begaben sich drei Arbeiter von „Shisan Hua Jian“ sowie die Aufsichtspersonen von „Shenyang Luhua“ zum Ort der Blindplatte mit der Nummer WB9017 in der Entlastungsleitung des Gasaufteilungssystems, um dort weitere Blindplatten zu entfernen. Aufgrund ungeeigneter Wartungswerkzeuge gingen die Arbeiter in den Werkzeugraum, um Ersatzwerkzeuge zu holen, und nahmen dabei die „Sicherheitsgenehmigung für Arbeiten mit Blindplatten“ mit. Am 25. April um 15:10 ging jemand, weil er die Arbeiter nicht zurückkommen sah, ins Transportbüro, um nach ihnen zu suchen, und informierte dabei den für die Verarbeitung zuständigen Mitarbeiter Qu. Am 25. April um 15:20 Uhr war Qu nicht mehr auffindbar, genauso wenig wie die Arbeiter. Man suchte auch im Lagerraum sowie in der Pumpenstube nach ihnen – doch dort fand man keine Arbeiter. Als Qu schließlich den halb geschlossenen Pumpenraum unterhalb des Unfallortes erreichte, bemerkte er einen ungewöhnlichen Geruch. Er suchte sofort nach der Quelle dieses Geruchs. Dort fand er die drei Arbeiter von „Shisan Hua Jian“, nämlich Guan, Zhao und Liu, die bewusstlos am Unfallort lagen. Sofort wurde die Leitung von „Shenyang Luhua“ informiert, und es wurden Rettungsmaßnahmen eingeleitet. Gleichzeitig wurde der Projektleiter von „Shisan Hua Jian“, Jin, gebeten, so schnell wie möglich zum Unfallort zu kommen. Als der Aufsichtsperson Yu am Unfallort ankam, waren die drei Männer bereits wegen Vergiftung bewusstlos geworden. (IV) Umfang des Schadens durch den Unfall: Der Unfall führte zum Tod von 3 Personen. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug 2,5 Millionen Yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
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Abbildung 1: Unfallort
(5) Analyse der Unfallursachen
1. Analyse der unmittelbaren Ursachen
Drei Arbeiter des Projektbüros für die Wachsverarbeitung in Shenyang haben bei ihren Arbeiten ohne Tragen von Gasmasken gearbeitet – obwohl kein speziell ausgebildeter Sicherheitsbeauftragter vor Ort war. Das war die unmittelbare Ursache für den Unfall. 2. Analyse der indirekten Ursachen: ① Die drei Arbeiter des Projektbüros für den Schmelzprozess in Shenyang haben vor Durchführung der Arbeiten zur Befestigung/Entfernung von Abdeckplatten nicht gemäß Artikel 51 des „Gesetzes über die sichere Produktion“ sowie Artikel 5.4 der „Vorschriften für die sichere Durchführung solcher Arbeiten in Chemieunternehmen“ (Staatsstandard für sichere Produktion der Volksrepublik China, AQ 3207-2008) eine gründliche Überprüfung der Arbeitsumgebung auf potenziell schädliche Faktoren durchgeführt. Guan hat in dem Feld „Bemerkungen zur Vor-Ort-Überprüfung“ im „Sicherheitszertifikat für die Durchführung solcher Arbeiten“ keinerlei Angaben gemacht und das Dokument einfach unterschrieben. Auch wurde nicht der Bestimmung des Absatzes 2 von Artikel 6.2 des „Sicherheitsabkommens“ entsprochen, wonach „Die Partei B vor den Bauarbeiten einen Sicherheitsplan erstellen muss“. ②“„Shisan Hua Jian“ hat die Bestimmungen von Artikel 6.2 des im Jahr 2013 mit „Shenyang Luhua“ abgeschlossenen „Sicherheitsabkommens“ sowie von Artikel 2 der „HSE-Sicherheitsverpflichtungserklärung des Auftragnehmers“ nicht umgesetzt – konkret: Es wurden keine fest angestellten Sicherheitsbeauftragten vor Ort eingesetzt. “Obwohl bei der „Shenyang-Wachseverarbeitung“ Personen zur Überwachung vor Ort eingesetzt wurden, führte das Suchen dieser Personen nach den Arbeitern dazu, dass der Bauplatz unüberwacht blieb. ③“Die Niederlassung von „Dalian der Firma Shisan Hua Jian“ hat das Projekt zur Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen von „Shenyang Luhua“ im Jahr 2013 an den nicht qualifizierten Privatmann Sun Jihua ausgelagert. Es wurde weder ein Vertrag noch eine Vereinbarung bezüglich der Arbeitssicherheit abgeschlossen; außerdem wurden die Rechte und Pflichten beider Parteien in Bezug auf die Arbeitssicherheit nicht klar definiert. Sun Jihua stellte daher temporäre Arbeiter ein, die die Arbeiten vor Ort ausführten. Dies verstößt gegen die Bestimmungen von Paragraph 6.2, Absätze 9 und 13 des zwischen den Parteien unterzeichneten „Sicherheitsabkommens“ sowie gegen die Bestimmungen von Artikel 41 und 86 des „Gesetzes über die Arbeitssicherheit“. ④“Bei dem Projekt „Shenyang Waxification“ herrscht in der Abteilung für Sicherheitsmanagement ein Chaos. Die Verantwortlichkeiten im Bereich der Arbeitssicherheit sowie die entsprechenden Vorschriften werden nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Es wurden keine speziellen Mitarbeiter für die Sicherheit vor Ort ernannt. Zudem werden die Bestimmungen bezüglich der Sicherheit aus Artikel 6 des „Abkommens über die Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen“ sowie aus Artikel 6.2 des „Sicherheitsabkommens“ von 2013 nicht eingehalten ； Die Bestimmungen der Punkte 5.3.1, 5.3.2 und 7.1 des „HSE-Management-Plans für die Instandhaltung der Produktionsanlagen von Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd.“ wurden nicht umgesetzt. Ebenso wurden die Verpflichtungen aus den Punkten 2 und 5 der „Sicherheitsverpflichtungen des Auftragnehmers“ nicht erfüllt. ⑤“Die Sicherheitsmanagement-Struktur der Niederlassung von „Dalian Thirteen Chemical Construction“ ist unzureichend. Es wird keine ernsthafte Umsetzung der Verantwortlichkeiten im Bereich der Arbeitssicherheit sowie der entsprechenden Vorschriften gewährleistet. Es fehlt an einem effektiven Sicherheitsmanagement. Der Leiter des Projekts zur Wartung und Instandhaltung der Produktionsanlagen bei „Shenyang Wax Chemical“ verfügt nicht über die notwendigen Befugnisse; seine Aufgaben sind unklar. Es wird keine effektive Überwachung der Arbeitssicherheit in diesem Projekt gewährleistet. Dies verstößt gegen die Bestimmungen der Artikel 17 und 19 des Gesetzes über die Arbeitssicherheit. ⑥“„Dreizehn Chemiebau“ hat keine effektive Überwachung dafür gewährleistet, dass die seiner Unternehmenssparte in Dalian sowie den dortigen Projekten angemessene Sicherheitsvorschriften und Regelungen eingehalten werden. Zudem wurde die Sicherheit auf den Baustellen von „Shenyang Wax Chemical“ weder überwacht noch geprüft oder bewertet. Die mit „Shenyang Wax Chemical“ abgeschlossenen Sicherheitsabkommen wurden lediglich formal unterzeichnet – es wurde nicht ernsthaft darauf hingewirkt, dass diese Abkommen umgesetzt werden. Zudem wurden illegale Auftragsverteilungen nicht rechtzeitig erkannt und verhindert. ⑦“„Shenyang Luhua“ hat keine effektive Überwachung, Kontrolle und Verwaltung bezüglich der Einhaltung der Gesetze, Vorschriften, Regeln sowie Vereinbarungen im Bereich der Arbeitssicherheit durch „Shisanhua Jian“ durchgeführt. Die Bestimmungen der Artikel 5.1 und 5.2 des „Sicherheitsabkommens“ aus dem Jahr 2013 wurden nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Die Überwachung der Sicherheit am Bauplatz war unzureichend. Die Ausfüllung der „Genehmigungen für Arbeiten mit Blindplatten“ erfolgte nicht korrekt. Zudem waren die Schulungen und die Verwaltung nicht angemessen. Zweitens: Nachdem drei Arbeiter bei dem Unfall in Ohnmacht gefallen waren, leisteten Zhao, der stellvertretende Leiter der DCC-Niederlassung von „Shenyang Wax Chemical“, ein Spezialist für die Produktionsprozesse sowie Kim, der Projektleiter von „Thirteen Chemical Construction“, erste Erste-Hilfe-Maßnahmen vor Ort. Anschließend organisierte „Shenyang Wax Chemical“ Fahrzeuge, mit denen die drei vergifteten Arbeiter in ein nahegelegenes Krankenhaus gebracht werden konnten. Sie kamen gegen 16 Uhr im Berufskrankenhaus von Shenyang an. Nach 50 Minuten intensiver Behandlung starben die drei Arbeiter schließlich um 16:50 Uhr. Eine Stunde nach dem Unfall wurde auf Anweisung der Stadt Shenyang umgehend eine Untersuchungskommission gebildet. Unter der einheitlichen Leitung dieser Kommission kümmerte sich „Shisan Hua Jian“ in Zusammenarbeit mit „Shenyang Luhua“ um die Angehörigen der Opfer und unterstützte sie dabei. Dadurch konnten die Emotionen der Angehörigen beruhigt werden – es kam zu keinen extremen Reaktionen. Unter voller Berücksichtigung der Ansichten der Familienmitglieder wurden bis zum 2. Mai jeweils Entschädigungsvereinbarungen mit den Familien der drei Verstorbenen getroffen. Fünf Tage später wurden die Leichen der Verstorbenen eingeäschert. Die Familienmitglieder verließen den Ort, und damit waren alle Nachbereitungsarbeiten abgeschlossen. Drei, Reflexionen und Vorschläge: (1) Bei der Umsetzung des Projekts „Dreizehn-Entwicklungsprojekte“ sollten die Lehren aus den Unfällen ernst genommen werden. Es ist notwendig, alle Aspekte zu berücksichtigen und große Anstrengungen zu unternehmen, um die Mängel in der Sicherheitsverwaltung zu beseitigen. Besonderes Augenmerk sollte auf den folgenden Punkten liegen: 1. Die illegalen Unteraufträge durch das Projektteam in Shenyang müssen umgehend korrigiert werden. Es darf keine illegalen Unteraufträge mehr geben. Die Sicherheitsbehörden müssen die Qualifikationen der Unterauftragnehmer sorgfältig prüfen, spezielle Sicherheitsabkommen abschließen und die Rechte und Pflichten beider Parteien klar definieren. Zudem muss streng nach den Bestimmungen dieser Abkommen vorgegangen werden. 2. Die Vorschriften des „Gesetzes über die sichere Produktion“ sowie andere geltende Gesetze und Vorschriften müssen sorgfältig umgesetzt werden. Es ist notwendig, die Verantwortlichkeiten entsprechend den geltenden Anforderungen klar zu definieren und die damit verbundenen Sicherheitsmanagement-Systeme sowie Betriebsanleitungen weiter zu verbessern. Insbesondere muss die Einhaltung dieser Vorschriften in den unteren Projektabteilungen streng überwacht werden, um jegliches Fehlverhalten zu verhindern. 3. Bei ähnlichen Projekten muss das Unternehmen von den Projektteams verlangen, dass sie neben der Sicherheitsschulung durch den Auftraggeber auch selbst strenge Sicherheitsschulungen durchführen, um sicherzustellen, dass die betreffenden Personen die geltenden Gesetze und Vorschriften vollständig kennen und ihre jeweiligen Pflichten im Bereich der Arbeitssicherheit gewissenhaft erfüllen. 4. Stärken der Sicherheitsmanagementstrukturen auf allen Ebenen, Erhöhung der Kapazitäten für das Sicherheitsmanagement in den Niederlassungen sowie Steigerung des Sicherheitsbewusstseins. Egal ob es sich um große oder kleine Projekte handelt – es muss sichergestellt werden, dass Sicherheitskontrollen effektiv und rechtzeitig durchgeführt werden können. Zudem müssen die Qualifikationen der Arbeiter streng überprüft werden, und die Bauarbeiter müssen dazu angehalten werden, strikt nach den Vorschriften zu arbeiten, damit ähnliche Unfälle nicht erneut geschehen. 5. Die Sicherheitskontrolle am Bauplatz muss verstärkt werden. Am Bauplatz müssen ausschließlich speziell ausgebildete Sicherheitsfachkräfte tätig sein. An allen bestehenden Baustellen müssen umfassende Überprüfungen auf potenzielle Sicherheitsrisiken durchgeführt werden. Alle festgestellten Risiken müssen unbedingt beseitigt werden. (II) „Shenyang Luhua“ muss die Lehren aus den Unfällen ernst nehmen und die geltenden Gesetze und Vorschriften zum sicheren Arbeiten weiterhin konsequent umsetzen. Insbesondere muss die Verwaltung der ausgelagerten Arbeiten verbessert werden, die Verfahren müssen standardisiert werden, und beide Parteien müssen ihre Sicherheitspflichten einhalten. Zudem muss überwacht werden, dass der Auftragnehmer alle im Vertrag festgelegten Bedingungen einhält. Es ist außerdem wichtig, die Überwachung und Verwaltung am Bauplatz sorgfältig zu gestalten ； Es muss die Ausbildung aller Mitarbeiter in Bezug auf die gesetzlichen Vorschriften und Richtlinien zur sicheren Arbeit verbessert werden – insbesondere die Ausbildung der Personen, die verschiedene Arten von Genehmigungen ausstellen. Zudem muss die Kontrolle der Details verstärkt werden. Es ist wichtig, alle gesetzlichen Vorschriften und Richtlinien zur sicheren Arbeit umfassend umzusetzen, damit die Produktion, Wartung und Instandhaltung sowie alle externen Arbeiten sicher ablaufen können.