영상 자료는 없으며, 필요한 경우 다음을 참고하시기 바랍니다: 금주 석화 지사 2003년 9월 12일 정압·감압 장치의 섬광 폭발 사고 분석. 2003년 9월 12일, 금주 석화 회사의 연간 300만 톤 규모의 정압·감압 장치가 점검을 마친 후 가동을 시작했으며, 오후 5시 10분에 감압로에 불을 붙이는 과정에서 섬광 폭발 사고가 발생했습니다.이 사고로 3명이 사망하고, 1명은 중상, 5명은 경상을 입는 심각한 결과가 발생했으며, 동시에 용광로 벽과 프레임이 심하게 손상되어 감압로 전체가 파손되어 사용할 수 없게 되었습니다;사고로 인한 직접적인 경제적 손실은 45만 위안입니다. 이 사고는 공정이 매우 단순하여 우리가 수천 번이나 반복해 온, 사고가 발생해서는 안 될 작업 단계에서 규정 위반과 관리 혼란으로 인해 발생한 중대한 인명 피해 사고입니다. 이로 인해 희생된 직원들과 그 가족들에게 큰 재앙이 닥쳤으며, 기업의 생산 활동도 매우 어려운 상황에 처하게 되었습니다.3년이 지났지만, 사고의 과정과 원인을 돌이켜보면 여전히 가슴 깊이 새겨져 있으며, 그 교훈은 매우 심각합니다. 1. 사고 경위 2003년 8월 25일, 연간 300만 톤 규모의 상압증류장치에 대한 정기 점검이 시작되었다.9월 11일 8:00에 점검을 마치고 생산에 투입합니다. 9월 11일 오전 8시부터 오후 5시까지 장치에 대한 청소 및 압력 테스트가 진행됩니다. 오후 5시에는 가스 공급을 중단하고, 유류가 들어오고 나가는 부분의 블라인드를 제거하여 가동을 위한 준비를 합니다.20:00에 연료유 및 고압 가스 블라인드를 제거합니다. 9월 12일 8:30분, 디젤 순환 시작, 탈수 과정에서의 계측기 테스트;14:00에 가열로에 점화를 준비합니다.보일러 기사 레이지강은 공장 생산 책임자 리중링의 지시를 받아 안전 담당자 추보선에게 연락하여 상압 보일러와 감압 보일러의 가연성 가스를 채취해 분석하도록 했습니다. 그 결과, 분석 결과는 합격으로 나왔습니다.16:00에 원유 순환 시작.16시 30분, 공장의 생산 책임자인 이중령은 보일러 관리원인 장리군, 레이지강, 왕건에게 보일러를 준비하고 점화하기 전에 최종 점검을 하도록 지시했습니다. 또한 반장인 판건중에게는 사람들을 이끌고 가스 시스템을 준비하여 점화할 수 있도록 하도록 했습니다.16시 55분에 상압로의 점화가 완료된 후, 보일러 관리원인 왕건은 바로 감압로의 1층 플랫폼으로 가서 밸브를 열 준비를 했습니다. 그때 레이지강이 로의 바닥으로 들어가 감압로의 9번 화염기를 조작하던 중, 감압로에서 폭발이 발생했습니다. 二、사고 원인 분석 1、규정 위반에 의한 지시.9월 12일 14시, 공장의 생산 책임자는 절차를 제대로 파악하지 못한 채 현장 검사도 하지 않은 채, 가스 시스템의 절차가 이미 준비되었다고 잘못 판단하여, 안전 담당자에게 지시하여 센터의 분석실에 연락해 상압 용광로와 감압 용광로의 가연성 가스를 채취해 분석하도록 했습니다.실제로 감압로의 가스 배관이 제대로 설치되어 있지 않으며, 블라인드 플레이트도 아직 제거되지 않았고, 로 내부의 상태는 여전히 점검 중인 상태입니다.블라인드 플레이트가 제거되지 않고 공정도 준비되지 않은 상태에서 실험실에 요청하여 보일러 내부의 가스를 채취해 보일러 내의 가연성 가스 함량을 분석했는데, 분석 결과가 합격으로 나왔습니다. 하지만 이 분석 결과는 완전한 허위입니다.로실의 가스 샘플을 채취한 후, 공장 생산 책임자는 모순된 지시를 내려 작업자들에게 가스 처리 과정을 준비하도록 했다.샘플링 후 2시간 40분에, 작업자가 용광로를 가동하도록 조치했습니다.규정에 따르면: 버너 밸브가 닫혀 있는지 확인하고, 가스를 용광로 앞으로 유도하여 블라인드 플레이트를 제거해야 하며, 점화 1시간 전에 샘플을 채취하여 분석하는 것이 유효합니다.이번 작업은 규정된 시간을 초과했으며, 확인하는 사람도 없습니다.잘못된 샘플링 결과와 불법적인 지시가 사고의 원인이 되었습니다. 2. 부정한 조작.16시 55분, 잘못된 샘플링 결과에 따라 상압로와 감압로를 가동하기 시작했으며, 17시 10분에 감압로를 가동할 때 폭발이 발생했습니다.사고 발생 후 현장 조사를 통해 감압로 가스 시스템의 밸브 4개가 다양한 정도로 열려 있는 것을 확인했습니다. 그중 1개는 DN80 크기의 밸브였고, 3개는 DN50 크기의 밸브였습니다. DN80 크기의 밸브는 고압 가스와 저압 가스가 연결되는 밸브로, 공정 개선 후에는 이 밸브가 항상 닫혀 있어야 하며, 블라인드 플레이트를 사용하여 막아두어야 합니다. 반면, 3개의 DN50 크기 밸브는 저압 가스용 버너 밸브로, 공정 개선 후에도 마찬가지로 항상 닫혀 있어야 합니다.이 네 개의 밸브의 개도는 각각 DN80 연결밸브가 10%(6단계), DN50 가스버너 밸브는 각각 40%(7단계), 40%(7단계), 50%(8단계)입니다.현장 상황을 분석한 결과, 이번 사고는 감압로의 운영원이 점화 전 준비 및 점검 작업 시 충분히 세심하고 철저한 점검을 하지 않아, 고압 가스와 저압 가스 연결 밸브와 세 개의 저압 가스 버너 밸브가 열려 있는 것을 발견하지 못했습니다. 그로 인해 점화 전에 고압 가스가 저압 가스 파이프라인을 통해 로 내부로 유입되어, 점화 시 폭발이 발생하게 되었습니다.점화 전에 작업자가 올바른 절차에 따라 감압로의 저압 가스 버너 밸브와 고저압 가스 연결 밸브를 닫지 않은 것이 이 사고의 직접적인 원인이었습니다. 3. 업무 과정에 감독이 없다.새로운 운영 절차에 따르면, 보일러 관리자는 가스 흐름을 조절하고 문제가 없는지 확인한 후, 직통 및 공기 예열기의 밸브를 열어야 합니다. 또한 송풍기와 배기팬을 작동시켜 보일러 내부의 음압을 적절히 조절해야 합니다. 증기에서 수분을 제거한 후에는 보일러 내부와 연소실을 청소한 다음, 10분 후에 모든 장치를 끄면 됩니다.하지만 사고 후 조사에서 감압로 인풍기가 작동하지 않았으며, 풍기도 작동하지 않은 것으로 밝혀졌습니다.이 중요한 조작 단계가 누락되었는데도 아무도 감독하지 않았으며, 그로 인해 화로 내의 가스가 제때 배출되지 않은 것이 사고 발생의 주된 원인입니다. 4. 블라인드 플레이트 관리가 확인되지 않았습니다.사고 조사 결과, 공장 가동 계획에는 가동용 블랭크 표가 없었으며, 대신 정지 계획의 블랭크 표를 참고하여 블랭크를 삽입하고 제거했던 것으로 드러났습니다.블라인드 플레이트의 삽입 및 제거 작업은 모두 블라인드 플레이트 담당자 혼자서 수행했습니다. 해당 담당자는 8월 26일에 고압/저압 가스 연결 밸브에 있는 블라인드 플레이트를 제거하여 압력을 낮춘 후, 작업을 시작하기 전에 그 블라인드 플레이트를 다시 설치하는 것을 잊어버렸습니다.작업장 가동을 위한 청소 작업 계획에 따르면, 한 명의 반장과 한 명의 보일러 기사가 고압 가스와 저압 가스의 청소, 연결, 압력 테스트 작업을 담당해야 했습니다. 하지만 실제로는 두 사람 모두 업무를 소홀히 처리했으며, 청소나 연결, 압력 테스트를 제대로 수행하지 않았습니다. 그 결과, 고압 및 저압 가스가 연결된 밸브의 개도 상태를 확인하지 못했고, 초기 단계에서 문제를 제대로 방지하지 못함으로써 사고의 위험이 재앙적인 현실로 변하고 말았습니다. 우선 9.12 사고는 심각한 규정 위반에 따른 지시와 조작으로 인해 발생한 인명 피해 사고입니다.조작원들이 성실하고 꼼꼼하게 일하지 않고, 부주의하며 기술도 미숙하여, 점화 전에 가스 흐름을 제대로 확인하지 않았습니다.둘째, 절차를 누락하여 규정에 따라 유입풍기와 송풍기를 가동하지 않았습니다;점화 전에 공정 흐름의 밸브 상태를 점검하거나 확인하지 않았으며, 3개의 저압 가스 버너 제어밸브와 고/저압 가스 연결밸브가 열려 있는 것을 발견하지 못해 고압 가스가 로 내부로 유입되는 사고가 발생했습니다. 이는 규정을 위반한 점화 조작입니다;셋째, 작업장은 가동 과정에서 작업자의 조작 단계를 효과적으로 감독하고 통제하지 않았습니다;넷째, 작업장에서의 보일러 내부 샘플 채취 및 분석 절차가 잘못되어 있었으며, 규정된 절차에 따라 처리되지 않아 사고를 적시에 방지할 수 없었습니다.다섯째, 작업장의 공정 담당자가 무책임하게 행동하여 블라인드 플레이트를 제대로 설치하지 않았습니다.따라서 이는 심각한 규정 위반으로 인해 발생한 책임 사고입니다. 삼, 사고 책임자에 대한 처리 “9.12” 사고는 책임이 있는 사고입니다.안전생산 관련 법규와 그룹회사의 사고 처리 규정에 따라, 우리는 책임을 명확히 하고 엄격하게 처리한다는 원칙에 따라, 각 계층의 직접적·간접적 책임자 21명에게 적절한 처분을 내렸습니다. 그 중 6명은 공개 비판을 받았으며, 3명은 행정 경고를, 4명은 행정 징계를, 1명은 중징계를, 1명은 직위 강등을, 2명은 해고되었으며, 4명은 공장에 남아 감시를 받게 되었습니다. 넷, 사고로부터 얻는 교훈 “9.12” 사고로 인해 3명이 사망하고 6명이 부상당하는 심각한 결과가 발생했습니다. 이로 인해 기업은 엄청난 타격을 입었으며, 피해를 입은 직원들과 그 가족들도 큰 고통을 겪었습니다. 이러한 비극적인 사건과 그에 따른 무거운 대가를 통해 우리는 다음의 여섯 가지 측면에서 깊은 교훈을 얻어야 합니다. 1. 회사부터 작업장까지 각급 지도간부들의 “인본주의, 안전제일”이라는 사상이 확고히 자리 잡지 못했으며, 안전 의식이 약하고 업무 태도가 허술하며 관리 방식이 소홀하고 규정 제도가 미비하며 책임제가 제대로 시행되지 않고 있다.“9.12” 사고는 비록 작업장에서 발생했으며 운영 측면에서 나타났지만, 그 근본 원인은 리더십에 있으며 본질적으로는 관리 문제입니다.이번 사고는 회사 및 생산공장이 주요 설비 가동과 감압로 점화 등 중요한 생산 작업에 대해 철저한 조직력과 엄격한 관리를 갖추지 못했음을 드러냈습니다.장치의 가동 및 정지 관리에 대한 책임이 명확하지 않았으며, 리더들도 관리를 소홀히 했습니다. 심지어 장치를 가동하는 과정에서도 현장에 나가서 안전 조치가 제대로 이행되고 있는지 점검하지 않았습니다. 결국, 무책임한 리더들과 부주의한 직원들, 허점투성이인 관리 체계, 그리고 형식적인 규정들 때문에 이러한 큰 사고가 발생하게 되었습니다. 2. 설비의 생산 운영, 특히 가동 및 정지 작업에 있어서 제도 체계, 변경 작업, 공정 규율, 직원 행동, 현장 감독 등의 측면에서 엄격한 관리와 통제가 부족하다.“9.12” 사고는 부적절한 지시와 관리의 실패로 인해 발생했으며, 이는 생산 현장에서의 규율이 느슨하고, 규정들이 제대로 마련되어 있지 않으며, 그 규정들이 제대로 준수되지 않는다는 것을 보여줍니다. 또한, 작업 절차가 함부로 변경되면서 사고가 발생하게 되었습니다.생산 공장의 안전 생산 책임제가 이행되지 않고 있습니다.우리는 설비의 가동 및 정지에 관한 공정 규정, 조작 절차, 안전 예방 조치 등에 대해서도 상당히 엄격한 규정을 두고 있습니다. 관리가 제대로 이루어지고 규정이 철저히 준수된다면 사고는 완전히 방지할 수 있습니다. 하지만 우리의 안전 생산은 구호에 그칠 뿐 실제로는 제대로 이행되지 않고 있으며, 규정 준수를 자발적인 행동으로 만들지 못했습니다. 그 결과 제도 집행이 허술하고 미흡하며, 일부 안전 생산 절차들이 실행 과정에서 인위적으로 간소화되거나 누락되는 현상이 발생했습니다. 규정을 지키지 않고 법을 따르지 않는 태도가 고착화되어 습관적인 위반 행위가 생겨났으며, 안전 관리 역시 단계별로 약화되고 있습니다.이 모든 것은 직원들이 피와 목숨을 바쳐 얻은 고통스러운 교훈들입니다. 특히 현재 주식회사에서 시행하고 있는 “4가지 요소와 1개의 카드”라는 운영 방식을 고려하여, 기존의 운영 절차와 새로운 절차를 비교 분석함으로써, 우리는 사고의 근본 원인에 대해 더욱 깊이 이해하게 되었습니다.“9.12” 사고에서 “사유일카” 조작법의 “사유” 중 우리는 “일유”조차 갖추지 못했습니다. 샘플링 분석에 대한 지시는 있었지만, 그게 잘못된 지시였기 때문에 마치 지시가 없는 것과 같았습니다;로점화 작업에는 절차가 있긴 하지만 매우 일반적이고 거칠어서 실제 적용하기 어렵다;보일러공이 가스를 사용해 보일러를 점화할 때 확인을 하지 않았음;시공 과정에 모니터링이 없음;직원의 업무 수행에 대한 절차 카드가 없습니다.“9.12” 사고는 우리가 생산 설비 운영 과정에서 조직적, 관리적, 인적 감독이 부재했으며, 운전 확인 절차가 결여되어 생산 운영이 통제 불가능한 상태에 놓였음을 보여주며, 이로 인해 생산 운영 단계에 심각한 안전상의 위험 요소가 발생하게 되었습니다. 3. 변경 관리가 미흡함.변경 관리에는 지시 변경, 공정 변경, 설비 변경, 인력 변경이 포함됩니다.이번 설비 가동에 따라 생산 공정이 변경되었으며, 감압로의 연료 시스템에 고압 가스 버너가 추가되었습니다.공정이 변경된 후, 작업장에서는 충분한 인식이 부족했으며, 직원들이 가동 계획과 절차를 제대로 숙지하도록 체계적으로 준비하지 않았습니다. 또한 변경된 내용에 대해 작업자들에게 설명을 해주지도 않았으며, 변경된 내용에 맞춰 직원들을 교육시키지도 않았습니다. 그 결과, 작업자들은 공정 기술의 요구사항과 절차를 준수하지 않고 마음대로 작업을 진행했습니다. 게다가 관리도 혼란스러워서 작업자들이 제대로 된 방식으로 작업을 수행할 수 없었습니다. 4. 운영 절차가 과학적으로 수립되지 않아 실제 적용이 어렵다.기존 운영 절차의 3.3.1조에는 가열로 점화와 관련된 요구사항들이 규정되어 있습니다. 예를 들어, “로관, 걸이 부품, 회전형 연결부, 방폭문, 버너, 연도용 장치, 압력계, 열전대, 밸브, 송풍기, 예열기 등이 모두 정상인지 철저히 점검해야 하며, 모든 밸브는 닫혀 있어야 한다”는 내용입니다.규정이 상당히 모호함;부위가 정확하지 않음;순서 개념이 없음;확인 요청도 없었습니다;프로세스에 익숙한 직원만이 조작할 수 있으며, 익숙하지 않은 사람은 실수를 하거나 부주의로 인해 항목을 빠뜨리기 쉽습니다.운영 절차가 구체적이지 않고 책임이 명확하지 않으며, 절차적·정량적인 엄격한 규정이 부족하고, 샘플 채취 후 얼마나 빨리 가열해야 하는지에 대한 명확한 기준이 없다.규정된 조치가 명확하지 않고 세밀하지도, 충분하지도 않아 실제 적용이 어렵습니다. 5. 직원 교육이 제대로 이루어지지 않음.“9.12” 사고는 우리의 업무 수행 능력 훈련에 심각한 문제가 있음을 드러냈습니다. 즉, “실제로 하는 일을 통해 그에 필요한 기술을 익히는” 방식이 제대로 이루어지지 않았던 것입니다”;알아야 하고 익혀야 할 것을 100% 숙지하지 못했습니다.작업장에서 난로 점화를 담당하도록 지정된 두 명의 보일러 기사는 자격 시험에서 한 명은 61점, 다른 한 명은 63점을 받아 간신히 합격했습니다. 이는 우리의 교육 및 평가 체계가 엄격하지 않아, 작업 시 숙련도가 부족하고 기본 실력이 튼튼하지 않다는 것을 보여줍니다. 6. 공사 진행 과정의 관리가 제대로 이루어지지 않음.공사를 시작하면서 동시에 공사 마무리 작업을 진행, 교차 작업.장치 가동 점화 작업 규정에는 점화 전에 점화 작업과 무관한 인원들을 즉시 철수시켜 현장에서 멀리 떨어뜨려야 한다고 명시되어 있습니다.그러나 9월 12일 점화 시 작업장에서는 규정에 따라 철저한 순찰을 하지 않았고, 관련 없는 인원들의 대피도 조직하지 않았습니다. 회사 공사 시스템에 소속된 세 명의 작업자가 여전히 감압로에서 밸브 교체 수리 작업을 하고 있었으며, 실화공사팀 소속 외주 시공 인력 세 명은 감압로에서 15미터 떨어진 곳에서 토목 공사를 진행하고 있었습니다. 이로 인해 감압로에서 폭발이 발생했을 때 위 여섯 명 중 한 명이 사망하고 다섯 명이 부상을 입게 되어 사상자 수가 증가했으며, 사고 상황이 더욱 악화되었습니다.