Der größere Explosions- und Brandunfall im Tanklager für Triphenyl in der Dalian Petrochemical-Niederlassung am 2. Juni (Fallanalyse)

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I. Unfalluntersuchung und -analyse (I) Übersicht über den Unfall
1. Kurzbeschreibung des Unfalls
Am 2. Juni 2013, gegen 14:27 Uhr, explodierte in der kleinen Tankanlage Nr. 939 der ersten Gemeinschaftsfabrik der Dalian Petrochemical Company (im Folgenden „Dalian Petrochemical Company“ genannt) während von Arbeiten mit offener Flamme ein Tank. Dadurch kam es zu einem Auslaufen der Flüssigkeit sowie zu einem Brand. Infolgedessen explodierten und brannten auch die Tanks Nr. 937, 936 und 935. Dabei kamen 4 Menschen ums Leben, und es entstand ein direkter wirtschaftlicher Schaden in Höhe von 6,97 Millionen Yuan. 2. Ursachenanalyse
(1) Direkte Ursache: Die Arbeiter des Unternehmens Lin Yuan führten entgegen den Vorschriften Schweiß- und Schneidarbeiten auf dem Tankdach durch. Die Schneidflamme entzündete ausgetretene, entzündliche Gase wie Toluol; dadurch kam es zu einem Rückbrand in den Tank, was zur Explosion des Tanks führte. (2) Indirekte Ursachen: Die Dalianer Niederlassung der CNPC Seventh Construction Company übertrug nach dem Zuschlag für den Auftrag zur Erneuerung der Messplattformen des Tanks Nr. 939 diesen Auftrag illegal an die Firma Lin Yuan – eine Firma, die nicht über die notwendigen Qualifikationen für solche Arbeiten verfügte. Dadurch wurde keine Kontrolle über die Arbeit vor Ort ausgeübt, und es wurden keine Sicherheitsmaßnahmen getroffen. ②Die Firma Lin Yuan hat ihre gesetzlichen Pflichten im Bereich der sicheren Produktion nicht erfüllt. Sie hat Projekte illegal übernommen, ohne über die erforderlichen Qualifikationen als Unternehmer für Auftragsverarbeitung zu verfügen ； Unvollständige oder nicht umgesetzte Unternehmensvorschriften, mangelndes Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter, unsachgemäßer Umgang mit Feuer ； Es wurden keine wirksamen Sicherheitsmaßnahmen für die Arbeiten vor Ort umgesetzt. ③Bei der Dalian Petrochemical Company wird die Verantwortung für die Sicherheitsverwaltung nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Bei den Verwaltern und Mitarbeitern besteht ein mangelndes Bewusstsein für die Sicherheit. Die Einhaltung der Vorschriften erfolgt nicht sorgfältig und streng genug. Zudem fehlen vollständig Mechanismen zur Überwachung von Wartungsarbeiten, Arbeiten in explosionsgefährdeten Bereichen sowie zur Kontrolle der Auftragnehmer. ④China National Petroleum & Natural Gas Corporation hat die Aufsicht und Kontrolle bezüglich der Arbeitssicherheit bei Dalian Petrochemical unzureichend wahrgenommen. Sie hat der Häufung von Arbeitsunfällen bei Dalian Petrochemical nicht genügend Beachtung geschenkt. Zudem wurden Probleme wie die Nichtumsetzung des Systems zur Verantwortlichkeit für Arbeitssicherheit sowie erhebliche Mängel in der Verwaltung von Schweißarbeiten und Auftragnehmern bei Dalian Petrochemical übersehen. ⑤Die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit in Dalian hat bei der Dalian Petrochemical Company eine unzureichende Kontrolle bezüglich der wiederholten Unfälle im Produktionsprozess gewährleistet. Zudem gab es Mängel in der Überwachung der Sicherheit bei der Handhabung gefährlicher Stoffe. Die Behörde hat die Probleme bei der Sicherheitsverwaltung der Dalian Petrochemical Company übersehen. (II) Grundlegende Informationen
1. Informationen über die betroffenen Unternehmen
① Dalian Petrochemical Company
Die Dalian Petrochemical Company ist ein großes Raffinerieunternehmen, das zur China National Petroleum Corporation gehört. Das Unternehmen verfügt über 37 Raffinerie- und Chemieanlagen. Es kann jährlich 20,5 Millionen Tonnen Rohöl verarbeiten sowie 270.000 Tonnen Polypropylen herstellen. Die Gesamtzahl der Mitarbeiter beträgt 6.659. Das Unternehmen ist hauptsächlich in der Verarbeitung von Rohöl sowie in der Herstellung von organischen Chemikalien und synthetischen Harzen tätig. Die Gültigkeitsdauer der Sicherheitszulassung für die Dalian Petrochemical Company endet am 23. Februar 2015. ②Chinesische Öl- und Gasbaugesellschaft Nr. 7 – Die Chinesische Öl- und Gasbaugesellschaft Nr. 7 (im Folgenden „Chinesische Öl- und Gasbaugesellschaft Nr. 7“ genannt) gehört zur Chinesischen Öl- und Gastechnikbaugesellschaft. Der Sitz der Gesellschaft befindet sich in der Miaoling-Straße 36, Bezirk Laoshan, Stadt Qingdao, Provinz Shandong. Der gesetzliche Vertreter der Gesellschaft ist Herr Hao. Geschäftsbereich: Bau von Anlagen in der Petrochemiebranche ； Eisenbahnbau ； Bau von städtischen Straßen, Brücken, Flüssiggasbehältern sowie Wasser- und Gasleitungen ； Herstellung und Montage von Stahlkonstruktionen und Netzwerkkonstruktionen ； Bau von Feuerlöschanlagen ； Zerstörungsfreie Prüfung und Rohrleitungsbau usw. Wir verfügen über die Qualifikation zum Generalunternehmer für Bauarbeiten im Bereich Chemie und Petrochemie der Stufe 1 sowie über die Genehmigungen zur Installation und Instandhaltung von Druckrohrleitungen der Klassen GA1, GB1, GB2 und GC1. Am 30. Mai 2011 erhielt das Bauunternehmen die Genehmigung für sicheres Arbeiten, deren Gültigkeit bis zum 29. Mai 2014 andauerte. Die PetroChina Seventh Construction Company hat ein Projektbüro in Dalian. Der Leiter des Projektbüros ist Jia Lizhi. Unter seiner Leitung gibt es insgesamt 6 Bauteams – die Teams Nr. 1, 2, 3, 5, 6 und 7. ③Dalian Linyuan Bauunternehmensgesellschaft mit beschränkter Haftung. Die Dalian Linyuan Bauunternehmensgesellschaft mit beschränkter Haftung (im Folgenden „LinYuan-Gesellschaft“ genannt) wurde am 19. Februar 2003 gegründet. Der Sitz der Gesellschaft befindet sich in der Songjiang-Straße 4, Stockwerk 2, Nummer 4, im Bezirk Ganjingzi in Dalian. Der gesetzliche Vertreter der Gesellschaft ist Yang. Der Generalmanager ist Yang Fumou – er wird vom gesetzlichen Vertreter Yang beauftragt, alle alltäglichen Geschäfte der Gesellschaft zu führen. Geschäftsbereich: Bau von Bauwerken ； Vermietung von Maschinen und Geräten ； Herstellung und Montage von Stahlkonstruktionen und Netzwerkkonstruktionen ； Garten- und Landschaftsbauarbeiten ； Installation von Druckrohren ； Korrosionsschutz für Industrieanlagen und Rohrleitungen ； Adiabatisch, Installation und Wartung von Elektrogeräten ； Straßenbaubau ； Installation von Speichertanks (Für die oben genannten Tätigkeiten ist eine Genehmigung sowie ein entsprechender Qualifikationsnachweis erforderlich). Mit der Zulassung als Generalunternehmer für den Bau von Gebäuden der Klasse 2, der Zulassung als Fachunternehmer für die Installation von Chemie- und Öltechnikanlagen sowie Rohrleitungen der Klasse 3 sowie den Lizenzen für die Installation und Wartung von Druckrohren der Klassen GB1, GB2 und GC2. Im Jahr 2008 erhielt das Unternehmen eine Genehmigung für sicheres Arbeiten von dem Ministerium für Bauwesen der Provinz Liaoning. Diese Genehmigung war bis zum Jahr 2014 gültig. Die Lin Yuan Company führte die Bauarbeiten am Unfallort im Namen des siebten Bauteams der Dalian-Niederlassung der PetroChina Seventh Construction Company durch. 2. Grundlegende Informationen zum Unfallgelände: Das Drei-Benzol-Lagergebiet der ersten gemeinsamen Werkstatt der Dalian Petrochemical Company (unterteilt in ein großes und ein kleines Lagergebiet) wurde im Jahr 2000 errichtet und dient als zugehöriges Lagergebiet für die Anlage zur Herstellung von 100.000 Tonnen Styrol pro Jahr. Innerhalb der Brandmauer des kleinen Tankbereichs von Sanphen befinden sich die Tanks 940#, 939#, 938#, 937#, 936#, 935#, 934# und 510#. Die genauen Informationen zur Lagerung der Stoffe in den jeweiligen Tanks sind in Tabelle 1 aufgeführt: Tabelle 1: Informationen zu den Tanks und den gelagerten Stoffen. Tanknummer, Gesamtkapazität (m³), Stoffstand (m), Menge des gelagerten Stoffs (t), Zustand des Stoffs nach einem Unfall: V-510: 180,7095 m³; Wärmeträger – 142 t, noch nicht verbrannt. V-934: 67,20 m³; Teer – 0 t. V-935: 500 m³; Teer – 20 t, vollständig verbrannt. V-936: 500 m³; Kohlenwasserstofflösung – 160 t, vollständig verbrannt. V-937: 500 m³; Dehydrierungsflüssigkeit – 80 t, vollständig verbrannt. V-938: 500 m³; Benzol – 0 t. V-939: 500 m³; Mischstoffe – 20 t, vollständig verbrannt. V-940: 500 m³; Styrol – 0 t. Der Tank Nr. 939 ist ein Kuppeltank mit einer Kapazität von 500 Kubikmetern. Er dient dazu, die Stoffe mit hohem Siedepunkt sowie Toluol aus der Anlage mit einer Jahresproduktion von 100.000 Tonnen Styrol aufzunehmen. Laut den Analyseergebnissen der Probenentnahmen vom 20. März 2012 sind die Bestandteile der in Tank Nr. 939 gelagerten Stoffe in Tabelle 2 aufgeführt:
**Tabelle 2: Bestandteile der Stoffe in Tank Nr. 939**
| Stoffname | Massenprozent (%) |
|-------------|------------------|
| Benzol | 4,58 |
| Toluol | 15,93 |
| Ethylbenzol | 11,82 |
| Isopropylbenzol | 5,62 |
| n-Propylbenzol | 9,22 |
| Methylphenylbenzol | 5,86 |
| Styrol | 1,78 |
| Polyole | 38,30 |
| Andere Stoffe | 6,88 |

**(III) Zeitablauf des Unfalls**
| Datum/Uhrzeit | Beschreibung |
|---------------|--------------|
| 15. März | Die Anlage zur Herstellung von Styrol mit einer Kapazität von 100.000 Tonnen pro Jahr wurde aus wirtschaftlichen Gründen stillgelegt. | Ab April führte Dalian Petrochemical Company technische Modernisierungen an der Styrolanlage mit einer Kapazität von 100.000 Tonnen pro Jahr durch; gleichzeitig wurde das zugehörige Lagergebiet für die drei aromatischen Kohlenwasserstoffe gewartet. 15. April: Die Dalian Petrochemical Company unterzeichnete mit der CNPC Seventh Construction Company einen Vertrag über die Wartung von Raffinerie- und Chemieanlagen (Nummer: 2013-502) sowie einen Vertrag bezüglich der sicheren Durchführung der Wartungsarbeiten an diesen Anlagen. Die Laufzeit der Verträge beträgt vom 15. April 2013 bis zum 30. Dezember 2013. Am 15. Mai schlossen die PetroChina Seventh Construction Company und die Lin Yuan Company einen Vertrag über die Stilllegung, Wartung sowie technische Modernisierung einer Anlage zur Herstellung von Styrol mit einer Kapazität von 100.000 Tonnen pro Jahr ab. Zudem wurde ein Sicherheitsabkommen unterzeichnet. Weder die Parteien haben den Vertrag unterschrieben noch damit gezeichnet. Die Laufzeit des Vertrags beträgt vom 19. Mai 2013 bis zum 31. Dezember 2013. Die Ausführung der Arbeiten erfolgt durch Unterauftragnehmer. Der Baubeginn war der 19. Mai 2013. Am 1. Juni wies Deng, Leiter der Geräteabteilung in der ersten Gemeinschaftswerkstatt des Petrochemieunternehmens Dalian, den Geräteoperator Li an, Arbeitsaufträge für den Austausch der kleinen Plattform für die Wartung der Instrumente am Tank Nr. 939 sowie für das Anbringen eines Ablaufrohrs an der Feuerlöschwasserleitung auszustellen. Nachdem Li und die Arbeiter von Lin Yuan Company den Ort überprüft hatten, wurde für sie ein Arbeitsauftrag für den Bau des Tanks Nr. 939 ausgestellt. Am 1. Juni um 9:00 Uhr roch der Außenarbeiter Shao, Betreuer im Bereich der Trichlorbenzoltanks, beim Betreten des Daches des Tanks Nr. 939 einen starken Geruch. Er rief den Prozesstechniker Han auf das Tankdach, um dies zu überprüfen. Han bestätigte, dass der Geruch tatsächlich stark war, und stellte außerdem fest, dass am Belüftungsventil des Tanks keine Blindplatte angebracht war. Daraufhin wies er die Bauarbeiter der Firma Lin Yuan vor Ort an, unter keinen Umständen Schweißarbeiten durchzuführen, solange keine Blindplatte angebracht sei. Da die Firma Lin Yuan die am 31. Mai auf dem Baugelände zurückgebliebenen Gegenstände nicht rechtzeitig beseitigte, wies der Sicherheitsbeauftragte Wang die Arbeiter des Unternehmens an, alle Arbeiten mit offener Flamme im Bereich der kleinen Tanks einzustellen. Deshalb wurde die Genehmigung für die Durchführung der Arbeiten zur Ersetzung und Reparatur der Instrumententafel am Tank Nr. 939 (Nummer 0010374) an diesem Tag nicht erteilt. An diesem Tag wurde die Ersetzung der kleinen Plattform für die Instrumente bei der Wartung des Tanks Nr. 939 nicht durchgeführt. Am 2. Juni, nach der morgendlichen Besprechung in der ersten gemeinsamen Werkstatt, änderte Wang die Gültigkeitsdauer des Genehmigungsscheins für Arbeiten am Tank Nr. 939 (Nummer 0010374), der am 1. Juni noch nicht ausgestellt worden war, auf den 2. Juni. Zudem beauftragte er den Mitarbeiter Ci aus dem Bereich der Triphenyltanks damit, die Arbeiten am Tank Nr. 939 vor Ort zu überwachen. Als Ci am Ort des kleinen Behälterareals eintraf, waren bereits der Leiter der Lin Yuan Company, Zhang, der Elektro- und Schweißer Tao, Yao sowie der Arbeiter Shi (der für die Reinigung und Überwachung vor Ort zuständig war), vor Ort. Am 2. Juni um 9:30 stiegen Ci und Wang gemeinsam auf das Dach des Tanks mit der Nummer 939#. Wang roch einen starken Geruch nach brennbaren Gasen, konnte aber die Quelle der Leckage nicht feststellen. Ci benutzte einen tragbaren Alarmgerät für brennbare Gase, um die Konzentration dieser Gase an den Überwachungsschlitzen zu messen. Wang überprüfte außerdem den Messanschluss, verschloss ihn mit einem Verschlussmechanismus und bedeckte ihn anschließend mit feuerfestem Stoff. Zudem stellte er sicher, dass die Abluftventile ordnungsgemäß abgedeckt waren. Da in der Nähe des Schaumgenerators ein starker Geruch nach Öl und Gas wahrnehmbar war, wurde die Baufirma aufgefordert, den Schaumgenerator mit Lehm zu verschließen und das Geländer der kleinen Plattform für die Messinstrumente mit feuerfestem Stoff zu umhüllen. Wang übergab das Brandgenehmigungsschein an Ci und verließ anschließend die Baustelle des Tanks Nr. 939. Am 2. Juni um 10:30 Uhr übergab Ci das Brandgenehmigungsschreiben an das vor Ort arbeitende Personal der Firma Lin Yuan. Die Bauarbeiter verwendeten Werkzeuge wie Autogenschweißen, um die korrodierte Plattform für die Messgeräte abzubauen. Am 2. Juni um 13:40 begannen 4 Mitarbeiter der Firma Lin Yuan mit den Arbeiten am Tank Nr. 939. Einer der Mitarbeiter reinigte den Boden unter dem Tank, ein anderer legte neue Beläge auf die Plattform zur Wartung der Instrumente. Zwei weitere Mitarbeiter bereiteten die Oberfläche des Tanks vor, um dort Arbeiten mit offener Flamme durchzuführen. Am 2. Juni um 14:27:53939 explodierte und fing ein Behälter plötzlich Feuer. Der Behälter zerbrach, und das brennende Material breitete sich in den Brandschutzwällen aus (es gab keine Trennwände zwischen den Behältern). Im Bereich der kleinen Behälter entstand so ein Brand. Um 14:28:01, 14:28:29 und 14:30:43 explodierten nacheinander die Tanks Nr. 937, Nr. 936 und Nr. 935 und gerieten in Brand. (IV) Umfang des Schadens durch den Unfall: Im kleinen Tankbereich der Triphenyltankanlage explodierte während von Arbeiten mit offener Flamme der Tank Nr. 939 mit diversen Stoffen. Dadurch kam es zu einem Brand. Zudem explodierten und brannten anschließend die Tanks Nr. 937, 936 und 935. Insgesamt kamen 4 Menschen ums Leben, und es entstand ein direkter wirtschaftlicher Schaden in Höhe von 6,97 Millionen Yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60042142.jpg Abbildung 1: Anordnung der Behälter
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60055556.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6010X60.jpg Abbildung 2: Situation am Unfallort
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60122I5.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6013A60.jpg Abbildung 3: Explodierende Behälter
(5) Analyse der Ursachen des Unfalls
1. Analyse der unmittelbaren Ursachen: Die Mitarbeiter von Lin Yuan führten auf dem Dach der Behälter illegale Schneidarbeiten durch. Die Flammen dabei entzündeten brennbare und explosive Gase wie Toluol. Dadurch kam es zu einer Explosion im Behälter. 2. Analyse der indirekten Ursachen: Die Dalian-Niederlassung von CNPC No. 7 Construction Company übertrug nach dem Zuschlag für den Auftrag zur Erneuerung der Messgeräteplattform des Tanks Nr. 939 diesen Auftrag illegal an die Firma Lin Yuan, die nicht über die erforderlichen Qualifikationen als Unternehmer für Arbeitskräftevermittlung verfügte. Dadurch wurde keine Kontrolle über die Sicherheit bei den Arbeiten vor Ort gewährleistet. ②Die Firma Lin Yuan hat ihre gesetzlichen Pflichten im Bereich der sicheren Produktion nicht erfüllt. Sie hat Projekte illegal übernommen, ohne über die erforderlichen Qualifikationen als Unternehmer für Auftragsverarbeitung zu verfügen ； Unvollständige oder nicht umgesetzte Unternehmensvorschriften, mangelndes Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter, unsachgemäßer Umgang mit Feuer ； Es wurden keine wirksamen Sicherheitsmaßnahmen für die Arbeiten vor Ort umgesetzt. ③Bei der Dalian Petrochemical Company wird die Verantwortung für die Sicherheitsverwaltung nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Bei den Verwaltern und Mitarbeitern besteht ein mangelndes Bewusstsein für die Sicherheit. Die Einhaltung der Vorschriften erfolgt nicht sorgfältig und streng genug. Zudem fehlen vollständig Mechanismen zur Überwachung von Wartungsarbeiten, Arbeiten in explosionsgefährdeten Bereichen sowie zur Kontrolle der Auftragnehmer. ④China National Petroleum & Natural Gas Corporation hat die Aufsicht und Kontrolle bezüglich der Arbeitssicherheit bei Dalian Petrochemical unzureichend wahrgenommen. Sie hat der Häufung von Arbeitsunfällen bei Dalian Petrochemical nicht genügend Beachtung geschenkt. Zudem wurden Probleme wie die Nichtumsetzung des Systems zur Verantwortlichkeit für Arbeitssicherheit sowie erhebliche Mängel in der Verwaltung von Schweißarbeiten und Auftragnehmern bei Dalian Petrochemical übersehen. ⑤Die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit in Dalian hat bei der Dalian Petrochemical Company eine unzureichende Kontrolle bezüglich der wiederholten Unfälle im Produktionsprozess gewährleistet. Zudem gab es Mängel in der Überwachung der Sicherheit bei der Handhabung gefährlicher Stoffe. Die Behörde hat die Probleme bei der Sicherheitsverwaltung der Dalian Petrochemical Company übersehen. Zweitens: Im Falle eines Unfalls leitet das Unternehmen Dalian Petrochemical sofort Maßnahmen zur Selbstrettung ein und meldet den Vorfall den zuständigen Behörden. Gleichzeitig wird auch die Notrufzentrale 110 informiert. Nach Eingang des Unfallberichts eilten die wichtigsten Führungskräfte der Stadt Dalian zusammen mit den Leitern der zuständigen Abteilungen für Arbeitssicherheit, Umweltschutz und öffentliche Sicherheit umgehend zum Unfallort, um die Rettungsarbeiten zu koordinieren. Die Stadt Dalian hat einen Notfallplan für Unfälle mit gefährlichen Stoffen in Kraft gesetzt. Es wurde ein Einsatzkommando eingerichtet, und Polizei, Feuerwehr sowie medizinisches Personal wurden zur Bewältigung der Notfallsituation herangezogen. Die Feuerwehr von Dalian entsandte 40 Einheiten mit insgesamt 846 Feuerwehrleuten sowie 163 Feuerwehrfahrzeuge zur Brandbekämpfung. Die Rettungskräfte leisteten Kühlungsschutz für die Rohrleitungen und Rahmen im Unfallbereich sowie zur Löschung der am Boden fließenden Flammen und der Brände in den Brandschutzwällen. Um 16 Uhr wurde das Feuer gelöscht. Gleichzeitig wurden die beiden am Ort aufgefundenen Verletzten umgehend ins Krankenhaus gebracht, wo sie jedoch trotz Reanimationsversuchen verstarben. Zwei verschwundene Arbeiter wurden nach Suchaktionen vor Ort tot aufgefunden. Nach dem Unfall aktivierte das Unternehmen umgehend das dreistufige Präventions- und Kontrollsystem. Das Feuer hatte keinen Einfluss auf andere Anlagen oder Tankanlagen und führte auch nicht zu Umweltverschmutzung. Drei, Reflexionen und Vorschläge (1) Die eigentliche Verantwortung des Unternehmens für die sichere Produktion muss weiterhin ernst genommen werden – Maßnahmen zur Prävention von Unfällen müssen konsequent umgesetzt werden. Die China National Petroleum and Natural Gas Group sowie alle Arten von Produktions- und Betriebsunternehmen müssen die schmerzhaften Lektionen aus dem Explosions- und Brandunfall in der Dalian Petrochemical-Anlage am 2. Juni gründlich berücksichtigen. Sie müssen ihre Verantwortung für eine sichere Produktion weiterhin ernst nehmen und die Sicherheit in der Produktion als höchste Priorität betrachten. Erstens ist es notwendig, gesetzlich geregelt ein umfassendes und strikt umzusetzendes System der Verantwortlichkeiten für Arbeitssicherheit für Führungskräfte und Beschäftigte auf allen Ebenen zu schaffen – insbesondere das System der Verantwortlichkeit des gesetzlichen Vertreters. Zweitens müssen die Gesetze und Vorschriften bezüglich der Arbeitssicherheit sowie die entsprechenden Standards streng eingehalten werden. Zudem müssen die Sicherheitsmanagement-Systeme der Unternehmen weiter verbessert werden, und es müssen Maßnahmen ergriffen werden, um diese Vorgaben tatsächlich umzusetzen. Drittens ist es notwendig, die Aufklärung und Schulung im Bereich der sicheren Arbeit – einschließlich der Unternehmer – zu verstärken. Zudem müssen die Sicherheitskenntnisse und -fähigkeiten der Manager auf allen Ebenen sowie aller Mitarbeiter verbessert werden. Viertens ist es notwendig, die Investitionen in die Sicherheit zu erhöhen, den technologischen Fortschritt voranzutreiben, die Bedingungen für sicheres Arbeiten zu verbessern und das Niveau der inhärenten Sicherheit ständig zu steigern. Auf dieser Grundlage muss die Produktionstechnologie, die Ausrüstung sowie die Betriebsführung in den Unternehmen umfassend gestärkt werden, um eine solide Basis für sicheres Arbeiten zu schaffen. Fünftens ist es notwendig, die Sicherheitsvorschriften für besondere Arbeiten wie das Arbeiten mit offenen Flammen oder das Betreten eingeschränkter Räume weiter zu stärken. Es müssen strenge Vorgaben eingehalten werden: genaue Überprüfung der Bedingungen, strenge Genehmigungsverfahren sowie strenge Überwachung vor Ort, um die Sicherheit bei diesen Arbeiten zu gewährleisten. Sechstens ist es notwendig, die Verwaltung der Auftragnehmer umfassend zu stärken, die Vorschriften zur Verwaltung von Auftragnehmern zu überarbeiten und zu verbessern. Es müssen klare Zuständigkeiten für die Führungsebene, die verschiedenen Abteilungen sowie die Betriebsleiter bei der Verwaltung der Auftragnehmer festgelegt werden. Es muss weiterhin darauf geachtet werden, dass die Auftragnehmer einer Qualitätsprüfung unterzogen werden. Als Auftragnehmer sollten nur Unternehmen ausgewählt werden, die über die entsprechenden Qualifikationen verfügen und eine gute Sicherheitsbilanz haben. Zudem muss die Sicherheit während des gesamten Bauvorhabens der Auftragnehmer und Unterauftragnehmer streng überwacht werden. Den Auftragnehmern müssen außerdem die Sicherheitsvorschriften vor Ort erläutert werden. Ihre Sicherheitsvorschriften, Baupläne sowie Notfallpläne müssen ebenfalls überprüft werden. Gleichzeitig müssen die Auftragnehmerunternehmen ihre Sicherheitsmaßnahmen weiter verstärken. Alle Auftragnehmungsunternehmen müssen ein starkes Rechtsbewusstsein entwickeln, Projekte ausschließlich im Rahmen ihrer zugewiesenen Kompetenzen übernehmen und jegliche Form der illegalen Unterauftragsvergabe sowie der mehrfachen Weitervergabe von Aufträgen streng verbieten ； Die Hauptverantwortlichen des Unternehmens müssen ihre Pflichten im Bereich Arbeitssicherheit gewissenhaft erfüllen. Sie haben gesetzliche Vorschriften und Regelungen zu befolgen, ein Sicherheitsmanagementsystem sowie verschiedene Vorschriften für die Arbeitssicherheit zu entwickeln und umzusetzen. Zudem müssen sie deren Einhaltung streng überwachen ； Es muss darauf geachtet werden, dass Personen, die spezielle Arbeiten ausführen, über gültige Genehmigungen verfügen. Arbeiten ohne solche Genehmigungen müssen entschieden unterbunden werden ； Führungskräfte aller Ebenen, Personen für die Überwachung vor Ort, Leiter der Arbeiten sowie die eigentlichen Arbeiter müssen ihre Sicherheitspflichten streng einhalten, eine gründliche Überwachung und Kontrolle am Arbeitsort gewährleisten und alle Arten von Verstößen gegen die Sicherheitsvorschriften verhindern. (II) Es ist notwendig, die Lehren aus den wiederholten Unfällen gründlich zu ziehen und die Arbeit im Bereich der sicheren Produktion umfassend zu stärken. Die China National Petroleum and Natural Gas Corporation muss die Reihe wichtiger Anweisungen und Richtlinien der zentralen Führungskräfte ernsthaft umsetzen. Es ist notwendig, ein starkes Verständnis für eine wissenschaftliche Entwicklung sowie für sicheres Wachstum zu entwickeln. Zudem muss man den Ansatz verfolgen, bei dem der Mensch im Vordergrund steht und Sicherheit an erster Stelle steht. Es ist wichtig, das Verhältnis zwischen Sicherheit und Produktion, zwischen Sicherheit und Effizienz sowie zwischen Sicherheit und Entwicklung richtig zu gestalten. Die sichere Produktion muss wirklich als äußerst wichtig angesehen werden. Es ist daher notwendig, die Führung zu stärken und die Arbeit im Bereich der sicheren Produktion umfassend zu verbessern. Es ist notwendig, die schmerzhaften Lektionen aus den wiederholten Unfällen in den Unternehmen in der Region Dalian gründlich zu betrachten, die tiefgreifenden Probleme bei der sicheren Produktion in diesen Unternehmen genauestens zu analysieren und entsprechende Gegenmaßnahmen zu entwickeln, um das Niveau der sicheren Produktion insgesamt zu verbessern ； Es ist notwendig, die Verantwortlichkeiten im Bereich der Arbeitssicherheit auf allen Ebenen sowie die entsprechenden Sicherheitsvorschriften zu verbessern. Es müssen effektive Maßnahmen ergriffen werden, um sicherzustellen, dass die Verantwortlichkeiten, Vorschriften, Maßnahmen und Aufgaben ordnungsgemäß umgesetzt werden ； Es ist notwendig, die Sicherheitserziehung und -ausbildung der Mitarbeiter zu verbessern, um bei ihnen ein Bewusstsein für Sicherheit zu schaffen und ihre Fähigkeiten im Umgang mit den Geräten zu stärken. Insbesondere sollte der Geist von „Daqing – Drei Alte, Vier Strenge“ sowie „Vier Gleichheiten“ gefördert werden. So kann eine gute Teamkultur entstehen, wodurch die Mitarbeiter freiwillig und gewissenhaft die Regeln einhalten ； Es ist notwendig, die Sicherheitsverwaltung in den Bereichen der direkten Arbeitsabläufe effektiv zu stärken. Dazu sollten Maßnahmen ergriffen werden, um das Risikobewusstsein zu erhöhen, die Genehmigung von Arbeitsvorgängen strenger zu regulieren sowie eine engere Überwachung vor Ort sicherzustellen. Auf diese Weise kann das Niveau der Sicherheitskontrolle bei den Arbeitsvorgängen verbessert werden ； Es ist notwendig, eine umfassende Analyse der Mängel und Probleme in der Grundarbeit im Bereich der sicheren Produktion durchzuführen. Es sollten gezielte Maßnahmen ergriffen werden, um die Grundarbeit im Bereich der sicheren Produktion weiter zu stärken und so die Grundlagen zu festigen ； Es ist erforderlich, das Management von Bauprojekten wirksam zu stärken, ein strenges Zulassungssystem für die Subunternehmer bei Bauprojekten einzuführen und eine effektive Aufsicht auszuüben ； Es ist notwendig, die Aufsicht und Kontrolle über Raffinerie- und Verarbeitungsunternehmen zu verstärken und die offensichtlichen Probleme wie eine ungenaue Managementpraxis sowie das Nichtbeachten der geltenden Vorschriften ernsthaft anzugehen. (III) Es ist notwendig, dieser Angelegenheit auf ideeller Ebene große Bedeutung beizumessen und die Verwaltung der Inspektions- und Wartungsarbeiten in chemischen Unternehmen weiter zu stärken. Die China National Petroleum and Natural Gas Corporation sowie verschiedene Chemieunternehmen tragen die vollständige Verantwortung für die Sicherheit bei Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten und überwachen diesen Prozess in seiner Gesamtheit. Erstens müssen Sicherheitsmanagement-Systeme sowie Betriebsanleitungen für Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten geschaffen und verbessert werden. Dabei müssen die Arbeitsabläufe sowie die Genehmigungsverfahren klar definiert und streng eingehalten werden. Zweitens ist es notwendig, die organisatorische Führung der Inspektions- und Wartungsarbeiten zu stärken, spezielle Organisationen einzurichten, klare Verantwortlichkeiten festzulegen, die Führungskräfte sollen vor Ort die Arbeit leiten und den Prozess streng kontrollieren. Drittens müssen umfassende, wissenschaftlich fundierte, sichere und zuverlässige Pläne für die Inspektion und Wartung erstellt werden. Zudem ist eine gute Organisation und Koordination der Inspektions- und Wartungsarbeiten sowie eine effektive Sicherheitsüberwachung notwendig. Ebenso müssen Notfallpläne für den Fall von Störungen während des Inspektions- und Wartungsprozesses entwickelt und umgesetzt werden. Viertens ist es notwendig, qualifizierte Mitarbeiter des Unternehmens zu beauftragen, vor Beginn der Arbeiten eine Risikoanalyse durchzuführen. Auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Analyse sollen anschließend geeignete Präventions- und Kontrollmaßnahmen ergriffen werden. Fünftens muss sichergestellt werden, dass alle Mitarbeiter die entsprechenden Qualifikationen besitzen, ausgebildet sind und Kenntnisse über den Umfang der Arbeit sowie die damit verbundenen Risiken sowie die entsprechenden Präventions- und Kontrollmaßnahmen haben. Vor Durchführung der Arbeiten ist ein Sicherheitsinspektionsplan sowie eine Unterweisung zu den Sicherheitstechniken auszuarbeiten; die Arbeitsaufgaben und Sicherheitsmaßnahmen sind darüber hinaus nochmals zu überprüfen ； Während der Arbeitsausführung muss die Überwachung vor Ort sowie die Sicherheitskontrollen verstärkt werden. Sechstens ist es notwendig, die grundlegenden Erste-Hilfe-Fähigkeiten sowie die Fähigkeit zur Notfallbehandlung vor Ort bei den Mitarbeitern – insbesondere bei denen, die für die Überwachung und Verwaltung zuständig sind – ständig zu verbessern. Im Falle von Störungen müssen entschlossene Entscheidungen getroffen und gezielte Maßnahmen ergriffen werden. (IV) Es ist notwendig, die Aufsichtspflichten der lokalen Behörden auf allen Ebenen sowie der zuständigen Abteilungen zu stärken, um eine effektivere Überwachung der Sicherheit in Unternehmen, die gefährliche Stoffe herstellen, zu gewährleisten. Die Sicherheitsüberwachung von Unternehmen, die gefährliche Chemikalien herstellen, betrifft **mehrere Behörden**. Die örtlichen Behörden auf allen Ebenen sowie die zuständigen Abteilungen müssen gemäß den Anforderungen „Wer eine Branche verwaltet, muss auch für die Sicherheit sorgen; wer eine Tätigkeit leitet, muss auch für die Sicherheit sorgen; wer Produktion, Bau oder Geschäftstätigkeiten betreut, muss auch für die Sicherheit sorgen“ sowie den Prinzipien „Wer die Verantwortung trägt, ist auch dafür verantwortlich“, „Wer eine Genehmigung erteilt, ist auch dafür verantwortlich“ und „Wer eine Zulassung ausstellt, ist auch dafür verantwortlich“ sowie dem Prinzip der doppelten Verantwortung für jede Position, ihre Aufgaben im Bereich der Sicherheitskontrolle ernsthaft wahrnehmen. Sie müssen die Durchsetzung von Vorschriften sowie die Überwachung verstärken und die Sicherheitskontrolle bei Unternehmen, die gefährliche Stoffe herstellen, insbesondere bei staatseigenen Unternehmen, weiter verbessern. Es müssen strenge Kontrollen beim Marktzugang und bei Verwaltungsgenehmigungen durchgeführt werden; die Prüfung nach dem Prinzip „drei gleichzeitig“ sowie die Abschlussabnahme sind zu verstärken. Zudem ist eine bessere Kontrolle an der Quelle erforderlich ； Es ist notwendig, innovative Managementmodelle zu entwickeln, entsprechende Experten einzubeziehen und die tägliche Überwachung und Kontrolle der Unternehmen zu verstärken. Bei den aufgetretenen Risiken und Problemen müssen die Unternehmen dazu angehalten werden, diese umgehend zu beseitigen. Zudem sollten strenge Strafen verhängt werden ； Es ist notwendig, die Arbeitsmechanismen ständig zu verbessern, das System der gemeinsamen Sitzungen zwischen den Abteilungen voll auszunutzen sowie die gemeinsame Durchsetzung von Gesetzen zu verstärken. So kann sichergestellt werden, dass Gesetze eingehalten werden, dass die Durchsetzung der Gesetze streng erfolgt und dass Verstöße gegen die Gesetze konsequent geahndet werden ； Es müssen die Prinzipien „Vier Dinge dürfen nicht außer Acht bleiben“ sowie „gemäß Gesetzen und Vorschriften, wissenschaftlich fundiert, realistisch und ergebnisorientiert“ befolgt werden. Die Untersuchung und Bearbeitung von Unfällen ist zu verstärken; gegenüber den verantwortlichen Einheiten und Personen sind strengere Sanktionen zu verhängen. Der Prozess der Unfalluntersuchung und -bearbeitung ist zu beschleunigen. Es ist entschlossen entgegenzuwirken, dass bei der Aufklärung von Unfällen Zeit verschwendet wird sowie dass gegenüber verantwortlichen Personen zu milde, nachlässige oder unzureichende Sanktionen verhängt werden. Nur durch eine zeitnahe, ernsthafte und gründliche Aufklärung von Unfällen kann die Umsetzung der Verantwortung für Arbeitssicherheit auf allen Ebenen gewährleistet werden. Die Lehren aus Unfällen sollen zudem genutzt werden, um die Arbeit kontinuierlich zu verbessern und das Niveau der Arbeitssicherheit sowie der Sicherheitsaufsicht im Unternehmen weiter zu steigern. (5) Es ist notwendig, die Arbeit zur Bekämpfung von Illegalitäten und Verstößen intensiv fortzusetzen – man muss dabei unbedingt den „Schwachpunkt“ fest im Auge behalten. Die China National Petroleum and Natural Gas Corporation sowie die jeweiligen Regionen, zuständigen Behörden und alle Arten von Produktions- und Betriebsstätten müssen weiterhin gemäß den Anforderungen der „Mitteilung des Generalbüros des Staatsrates über die konzentrierte Durchführung einer Sonderaktion zur Bekämpfung von illegalen Aktivitäten und Verstößen im Bereich Arbeitssicherheit“ (Guo Ban Fa [2012] Nr. 10) sowie den entsprechenden Vorgaben des Ausschusses für Arbeitssicherheit des Staatsrates unermüdlich die Arbeit zur Bekämpfung von illegalen Aktivitäten und Verstößen fortsetzen. Es ist notwendig, die Bedeutung der kontinuierlichen Vertiefung der Arbeit zur Bekämpfung von Illegalitäten und Verstößen voll zu begreifen. Unter Berücksichtigung der spezifischen Gegebenheiten und der tatsächlichen Situation in der jeweiligen Region, Abteilung oder Einheit müssen die Mechanismen weiter verbessert, die Verantwortlichkeiten klar definiert und die Aufgaben umgesetzt werden. Es gilt, die Führung bei der Bekämpfung von Illegalitäten und Verstößen weiter zu stärken, den Druck auf illegale und regelwidrige Handlungen aufrechtzuerhalten sowie illegale Untervergabe, Verträge sowie illegale Produktions-, Bau- und Geschäftstätigkeiten energisch zu bekämpfen. In Gebieten, Bereichen und Einrichtungen, in denen illegale Handlungen besonders häufig vorkommen, werden strenge Maßnahmen ergriffen, um dort gezielt gegen diese Handlungen vorzugehen und sie zu bekämpfen. Insbesondere bei Diejenigen die das Gesetz verletzen, wird rechtlich streng vorgegangen. Alle Arten von Produktions- und Betriebsstätten sollen aktiv, bewusst und regelmäßig Maßnahmen zur Beseitigung von Verstößen und Regelwidrigkeiten ergreifen. Sie müssen gründliche und dauerhafte Selbstüberprüfungen durchführen, um Probleme zu identifizieren und zu beheben, die in den Unternehmen auftreten – wie mangelnde Aufmerksamkeit für Arbeitssicherheit, unvollständige oder nicht umgesetzte Sicherheitspflichten sowie Regelwerke, unzureichende und wirkungslose Sicherheitsmaßnahmen, unsystematische oder sogar chaotische Arbeitsabläufe vor Ort, unzureichende Schulung und Ausbildung sowie nachlässige, oberflächliche und unvollständige Identifizierung und Beseitigung von Gefahrenquellen. Zudem müssen Verstöße gegen Anweisungen, Regelverletzungen bei der Arbeit sowie Verletzungen der Arbeitsdisziplin entschlossen bekämpft werden, damit das Problem der „drei Verstöße“ endgültig gelöst wird. Man muss sich auf die Gegenwart konzentrieren, aber auch an die Zukunft denken. Es ist notwendig, sowohl die Symptome als auch die Ursachen anzugehen und eine umfassende Lösung zu finden. Man sollte Erfahrungen sammeln und Lehren daraus ziehen, um langfristige Mechanismen zur Bekämpfung von Verstößen einzuführen. (6) Es müssen gründliche Überprüfungen zur Sicherheit in der Produktion durchgeführt werden, um alle potenziellen Unfallrisiken zu erkennen und zu beseitigen. Die China National Petroleum and Natural Gas Corporation sowie die verschiedenen Regionen, zuständigen Behörden und Produktions- und Betriebsunternehmen müssen die wichtigen Anweisungen der zentralen Führungskräfte wie Premierminister **** und weitere Entscheidungen des Staatsrates bezüglich der Durchführung von Inspektionen zur Sicherheit in der Produktion ernst nehmen. Sie müssen außerdem dafür sorgen, dass diese Inspektionen ordnungsgemäß durchgeführt werden. Die umfassende Überprüfung der Sicherheitsbedingungen muss als oberste Priorität in der aktuellen Arbeit zur Gewährleistung der Arbeitssicherheit angesehen werden. Gemäß den Grundsätzen „vollständige Abdeckung, Null-Toleranz, strenge Durchsetzung der Vorschriften sowie Fokus auf praktische Ergebnisse“ müssen wir effektive Maßnahmen ergreifen, um alle potenziellen Gefahren für die Arbeitssicherheit gründlich zu überprüfen. Dabei darf es keine Ausnahmen geben – es müssen alle Aspekte berücksichtigt werden, und es darf nichts vertuscht werden. Es muss eine echte Überprüfung und Behebung der Probleme stattfinden. Bei allen festgestellten Potenzialrisiken und Problemen müssen diese umgehend beseitigt werden – oder innerhalb einer bestimmten Frist – gemäß dem Prinzip der fünf Aspekte: Verantwortung, Zeitrahmen, Finanzierung, Maßnahmen sowie Notfallpläne ； Bei den aufgedeckten Problemen muss mit großem Aufwand nach Lösungen gesucht werden. Es ist notwendig, die Überprüfung und Beseitigung von Sicherheitsrisiken systematisch, regelmäßig und nachhaltig zu gestalten. Die Unternehmen müssen stets selbstständig Prüfungen durchführen und Mängel beheben. Zudem sollten die zuständigen Behörden regelmäßige Kontrollen durchführen – sowohl offizielle als auch heimliche Inspektionen. Die Medien sollten dabei eine wichtige Rolle spielen; es sollten Beispiele aus beiden Richtungen herangezogen werden, um so eine positive Vorbildwirkung sowie eine effektive Öffentlichkeitskontrolle zu erreichen.