甘粛錦世化工有限責任会社「7・21」中毒事故（事例分析）

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一、事故調査分析（一）事故概要
1、事故の概要
2013年7月21日22時40分頃、甘粛錦世化工有限責任会社の硫化アルカリ工場で一酸化炭素中毒による重大な事故が発生し、4人が死亡、4人が負傷し、直接的な経済的損失は約367万元に上った。 2、事故の原因　（1）直接的な原因　①乾燥機の運転中に誘引送風機のインバーターが作動停止し、誘引風量が不足したため、乾燥機内で石炭粉の燃焼が不十分となり、炉内に一酸化炭素などの有害ガスが発生した。これらは排出されず、炉頭部のローツポンプが生み出す圧力により、昇降機のケーシングを通って地下1階の点検用ピットへ逆流した。その結果、ピット内の一酸化炭素などの有害ガス濃度が過剰になり、防護具を一切着用せずに違反作業を行った作業員が中毒事故を起こした。 ②重要な工程や設備の変更が承認手続きを経ずに行われ、新たに導入された乾燥装置については十分な検討がなされず、適切な設計も行われないまま勝手に技術改良が行われた。また、この工程に存在する主要な危険因子や有害因子に対するリスク評価も行われておらず、送風機が故障して停止した際に生じうる結果に対する適切な対処法も存在しなかった。これらが事故発生の直接的な原因の一つである。 ③昇降機の負の1階にある点検用の坑内には、有毒ガス警報器が設置されておらず、強制換気装置も備えられていない。また、製造現場における携帯用防毒マスクや空気呼吸器などの中毒救急用装備も十分に整っていない。作業員や救助要員に安全意識が欠如しており、救助措置も不適切で無闇な救助を行ったため、事故が拡大した。 （2）間接的な原因①企業の主体的責任が適切に果たされていない。企業の責任者が、安全生産における第一責任者としての役割を適切に果たしていない。重要な工程や設備の変更についても承認手続きを怠っている。自社の安全生産に関する監督や点検も不十分であり、潜在的な危険の調査や是正、違反行為の取り締まり、安全生産に関する徹底的な点検も行われていない。事故の危険因子をタイムリーに発見し、排除することもできていない。また、安全設備や機器の管理、修理・保守、変更に関する規則や手順も適切に実施されていない。さらに、自社の危険化学物質の製造に関する緊急対応計画の訓練も行われていない。 ②安全研修教育が不十分です。“「三級」の安全教育訓練の内容は具体的でなく、乾燥設備に新たに配属される人員への専門的な安全教育訓練が行われていない。作業員は有毒有害ガスの防止に関する知識が欠如しており、安全意識も低く、違反行為を行っている。 ③特別作業の管理が不十分です。昇降機の点検用マンホールにおいて、限界空間での作業に関する安全技術手順が定められておらず、限界空間作業許可証制度も実施されていない。また、限界空間内の有毒有害ガスの検出も行われておらず、違反作業が行われている。 ④技術管理が不十分。技術改良された乾燥設備の安全技術的特性を理解しておらず、適切な設計がなされていないか不適切に使用されている乾燥設備に対しては、安全設計診断や危険性・操作性分析（HAZOP）技術が適用されていない。乾燥設備の引き込みファンやインバーター、スイッチなどの安全装置の使用、保守、点検が適時かつ適切に行われていない。重大な危険因子がある硫化アルカリ工場の乾燥設備には、目立つ安全警告標識が設置されておらず、事故の前兆に対しても適時な対策が講じられなかった。 ⑤緊急救助の管理が不十分です。危険化学物質に対する緊急対応計画は具体性や実行性に欠け、計画は訓練を経ていない。緊急対応用機器の備えも基準を満たしておらず、救助要員には必要な救助知識が不足している。さらに、同社の化学工場の副工場長である張某や、硫化アルカリ工場の乾燥工程の責任者である劉某は、規則に反して指示を出し、無謀に救助活動を行った。 ⑥安全検査が適切に実施されていない。民楽県および民楽県生態工業園区管理委員会、民楽県安全生産監督管理局、民楽県工業情報化局などの関連部門における地域監督、総合監督、業界監督の責任が適切に果たされていない。隠れた危険の排查、違法行為の取り締まり・是正、安全生産の大検査などの作業が不十分で細かく行われておらず、事故の潜在的な危険を適時に発見・排除できていなかった。 （二）基本情報　1、事故に関連する企業の状況　甘肃錦世化工有限責任会社は民間企業であり、法人代表者は韓某。企業の登録住所は民楽県六坝ハイテク産業開発区である。「企業法人営業許可証」（登録番号：620722200001491）および「安全生産許可証」（番号：（甘）WH安許証字）ともに有効期間内にある。安全生産許可の対象範囲は、重クロム酸ナトリウム、クロム酸アンヒドリド、硫化カリウムです。同社には化学工場とセメント工場の2つの工場があり、現在1000人以上の従業員がいる。化学工場には、無カルシウム焙焼重クロム酸ナトリウム、クロム酸無水物、緑色酸化クロム、硫化ソーダ、水酸化アルミニウム、クロム鉄合金の生産ラインがある。 甘粛錦世化工有限責任会社の硫化アルカリ生産ラインは、クロム塩の製造過程で生じる副産物である芒硝を利用して硫化アルカリ製品を生産しており、主な原材料は芒硝と原炭です。当初は乾燥設備がありませんでした。2007年5月、市安全監督管理局は、市品質監督管理局、市公安消防支隊、市防雷センター、民楽県安全監督管理局・品質監督管理局・県公安消防大隊、および危険化学品の専門家らで構成される安全専門検査小組を組織し、同社の硫化アルカリ生産ライン建設プロジェクトにおける安全施設の「三同時」に関する専門的な竣工検査を実施した。2012年下半期、同社は原炭の代わりに蘭炭を使用して生産するようになったが、生産過程で蘭炭の含水率が大きく変動したため、同社は投入システムの技術改造を行い、勝手に原料である蘭炭用の乾燥設備を追加した。この乾燥装置は、石炭粉の燃焼によって生じる熱い煙ガスを利用して熱を供給し、ランコーン中の水分を乾燥機内で加熱して気化させます。その後、水分は煙ガスと共に送風機によって外に排出され、こうすることで水分を除去するのです。この間、燃焼が不完全だと一酸化炭素などの有毒かつ有害なガスが発生します。原料ランタンの乾燥設備は2012年10月に建設され、11月に運転を開始した。 （三）事故発生の時間の流れ　日時と状況の説明：7月21日17時、甘粛錦世化工有限責任会社の硫化アルカリ工場の乾燥工程の責任者である劉国某が、易某栋、張某、張尔某の4人を連れて、硫化アルカリ工場の乾燥工程で夜勤を行っていました。 7月21日22時35分、劉国某は易某棟と張某に、昇降機の地坑にある廃材やスラグの清掃を指示した。易某棟が地坑内に入って清掃を行い、劉某と張某が見守り役を務めた。張爾某は乾燥炉の排出口で廃材を受け取った。 7月21日22時40分、張某は易某棟が掘削溝の中で倒れているのを発見した。劉某、張某、そして廃材を回収していた張爾某の3人が掘削溝に降り、易某棟を地上に救出した。張某と張爾某は易某棟に人工呼吸を行い、約2、3分後にようやく易某棟は意識を取り戻した。その時、張爾某は劉国某がそばにいないことに気づき、掘削溝の前まで行ってみると、劉国某が歩道用の階段の下部で意識を失っているのを発見した。張爾某は、この場所を通りかかったラン炭を運んでいた硫化アルカリ工場の作業員である王某と一緒に、地面の穴の中に入り、劉某を引き上げようとした。しかし張某はその穴の中で再び意識を失ってしまった。王某は穴から這い出して電話をかけ、硫化アルカリ工場の責任者である賈某に知らせた。張爾某はクロム鉄工場に走って人を呼びに行き、その後賈某はクロム鉄工場の責任者である任某に車で事故現場に急行するよう指示した。途中、任某は携帯電話を使って、会社の当直責任者であり技術設備部長の劉建某、化学工場の副工場長の張天某、生産安全部長の朱某、そして会社の総経理である張忠某にこの事態を報告した。会社の総経理である張忠某は、張掖市甘州区の自宅で電話を受け取ると、すぐに「120」の救急番号に電話をかけ、民楽にいる化学工場の副工場長である楊某にも事故現場へ急行して救助するよう電話で連絡した。同時に、張掖にいる会社の董事長である韓某にもこの件を報告し、韓某は直ちに市立病院に行って救命処置の手配を行った。張天某もすぐに会社に急行した。任某と賈某は現場に到着すると、タオルで口と鼻を覆いながら地穴に降りて人を救おうとした。その際、賈某も地穴の中で意識を失ってしまい、任某一人では救助できなかったため、地穴から這い上がった。この時、化学工場の副工場長である張天某と、夜間勤務の技術設備部の劉建某も現場に急行した。劉建某は電話で倉庫の管理員に指示し、防毒マスクや酸素ボンベなどの救助用資材を現場に運ばせるとともに、作業員を動員して昇降機の坑内にファンを設置させた。一方、張天某は通常のマスクを着用して坑内に降りて人命救助を試みたが、その場で倒れてしまった。その時、張爾某は王某、易某亮、易某林、劉全某の4人を呼び寄せ、任某と共に贾某を引き上げさせた。劉全某、易某亮、易某林、王某は地面で意識を失った。この時、各作業場の管理者たちが次々と駆けつけ、総工程師の黄某が劉某、田某、庞某、祁某、史某らを率いて、マスクに水を含ませたり、防毒マスクを着用したり、地中の穴に酸素を送り込んだり、換気扇を設置したりするなどの方法で救助活動を行い、地中の穴から劉国某、張某、張天某を次々と救い出した。救助活動中に参加していた劉国某、張某、張天某、劉全某、易某亮、劉繼某、賈某、王某は中毒で意識を失った。 7月21日23時10分、同社は直ちに3台の車両を使い、中毒した全員を張掖市人民医院へ搬送して治療を受けさせた。途中で、救助に駆けつけた張掖市人民医院の救急車にそれぞれ乗り換えた。張天某、劉国某、張某、劉全某の4名は張掖市人民医院での救命処置が無効で死亡し、易某亮、劉継某、賈某、王某の4名は同院に入院治療中である。 （四）事故による被害状況 この中毒事故により、合計4人が死亡し、4人が負傷し、直接的な経済的損失は約367万円に上った。http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110131936.jpg 図1 乾燥工程 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110146348.jpg 図2 乾燥炉の排出口 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-1611161102063B.jpg 図3 地下空間用の歩行用階段 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110222643.jpg 図4 地下空間の底面 （五）事故原因の分析 1. 直接的な原因の分析 ①乾燥機が動作中に送風ファンのインバーターが故障し、送風量が不足したため、乾燥機内での石炭粉の燃焼が不十分になりました。その結果、炉内に一酸化炭素などの有毒かつ有害なガスが発生し、それらが外に排出されないまま、ロータリーファンによって生じる圧力によって地下1階の点検用空間に逆流しました。そのため、地下空間内の一酸化炭素などの有毒かつ有害なガスの濃度が高くなり、作業員が何の保護措置も取らずに作業を行ったことが原因で中毒事故が発生しました。 ②重要な工程や設備の変更が承認手続きを経ずに行われ、新たに導入された乾燥装置については十分な検討がなされず、適切な設計も行われないまま勝手に技術改良が行われた。また、この工程に存在する主要な危険因子や有害因子に対するリスク評価も行われておらず、送風機が故障して停止した際に生じうる結果に対する適切な対処法も存在しなかった。これらが事故発生の直接的な原因の一つである。 ③昇降機の負の1階にある点検用の坑内には、有毒ガス警報器が設置されておらず、強制換気装置も備えられていない。また、製造現場における携帯用防毒マスクや空気呼吸器などの中毒救急用装備も十分に整っていない。作業員や救助要員に安全意識が欠如しており、救助措置も不適切で無闇な救助を行ったため、事故が拡大した。 2、間接的な原因分析　①企業の主体的責任の履行が不十分。企業の責任者が、安全生産における第一責任者としての役割を適切に果たしていない。重要な工程や設備の変更についても承認手続きを怠っている。自社の安全生産に関する監督や点検も不十分であり、潜在的な危険の調査や是正、違反行為の取り締まり、安全生産に関する徹底的な点検も行われていない。事故の危険因子をタイムリーに発見し、排除することもできていない。また、安全設備や機器の管理、修理・保守、変更に関する規則や手順も適切に実施されていない。さらに、自社の危険化学物質の製造に関する緊急対応計画の訓練も行われていない。 ②安全研修教育が不十分です。“「三級」の安全教育訓練の内容は具体的でなく、乾燥設備に新たに配属される人員への専門的な安全教育訓練が行われていない。作業員は有毒有害ガスの防止に関する知識が欠如しており、安全意識も低く、違反行為を行っている。 ③特別作業の管理が不十分です。昇降機の点検用マンホールにおいて、限界空間での作業に関する安全技術手順が定められておらず、限界空間作業許可証制度も実施されていない。また、限界空間内の有毒有害ガスの検出も行われておらず、違反作業が行われている。 ④技術管理が不十分。技術改良された乾燥設備の安全技術的特性を理解しておらず、適切な設計がなされていないか不適切に使用されている乾燥設備に対しては、安全設計診断や危険性・操作性分析（HAZOP）技術が適用されていない。乾燥設備の引き込みファンやインバーター、スイッチなどの安全装置の使用、保守、点検が適時かつ適切に行われていない。重大な危険因子がある硫化アルカリ工場の乾燥設備には、目立つ安全警告標識が設置されておらず、事故の前兆に対しても適時な対策が講じられなかった。 ⑤緊急救助の管理が不十分です。危険化学物質に対する緊急対応計画は具体性や実行性に欠け、計画は訓練を経ていない。緊急対応用機器の備えも基準を満たしておらず、救助要員には必要な救助知識が不足している。さらに、同社の化学工場の副工場長である張天仁や、硫化アルカリ工場の乾燥工程の責任者である劉国榮は、規則に反して指示を出し、無謀な救助を行った。 ⑥安全検査が適切に実施されていない。民楽県および民楽県生態工業園区管理委員会、民楽県安全生産監督管理局、民楽県工業情報化局などの関連部門における地域監督、総合監督、業界監督の責任が適切に果たされていない。隠れた危険の排查、違法行為の取り締まり・是正、安全生産の大検査などの作業が不十分で細かく行われておらず、事故の潜在的な危険を適時に発見・排除できていなかった。 二、事故の緊急対応　22時40分頃、張某は易某が地坑の中で倒れているのを発見した。劉某、張某、そして廃材を回収していた別の張某が地坑に降りて易某を地上に救い出し、張某ともう一人の張某が易某に人工呼吸を行った。約2、3分後、易某は意識を取り戻した。その際、張某は劉某がそばにいないことに気づき、地坑の方に行ってみると、劉某が地坑の階段の底で意識を失っているのを見つけた。張某は、この場所を通りかかり褐炭を運んでいた硫化アルカリ作業場の労働者、王某と共に掘削溝に降りて、劉某を引き上げようとした。その後、張某は掘削溝の中で気絶してしまった。王某は掘削溝から這い上がり、電話で硫化アルカリ作業場の主任である賈某に知らせた。張某はクロム鉄作業場へ走って人を呼びに行った。その後、賈某はクロム鉄作業場の主任である任某を呼び、車で事故現場へ向かった。途中、任某は携帯電話で会社の当直責任者であり技術設備部部長の劉某、化学工場副工場長の張某、生産安全部部長の朱某、そして会社の総経理である張某にこの事態を報告した。会社の総経理である張氏は、張掖市甘州区の自宅で電話を受けた後、直ちに「120」救急電話をかけ、民楽にある化学工場の副工場長である楊氏にも電話で事故現場へ駆けつけて救助を行うよう指示した。同時に、張掖にいる会社の董事長である韓氏にも電話でこの事態を報告した。韓氏は直ちに市立病院へ向かい、救命処置の手配をした。張氏もすぐに会社へ向かった。任某と賈某は現場に到着すると、タオルで口と鼻を覆いながら地穴に降りて人を救おうとした。その際、賈某も地穴の中で意識を失ってしまい、任某一人では救助できなかったため、地穴から這い上がった。この時、化学工場の副工場長である張某と、夜間勤務の技術設備部の劉某も現場に急行した。劉某は電話で倉庫の管理員に指示し、防毒マスクや酸素ボンベなどの救助用資材を現場に運ばせるとともに、作業員を動員して昇降機の底にファンを設置させた。張天仁は通常のマスクを着用して底に降りて人を救助しようとしたが、そこで倒れてしまった。その時、張某は王某、易某、易某、劉某の4人を呼び寄せ、任某と一緒にジャ某を引き上げさせた。劉某、易某、易某、王某は地面で気絶してしまった。そこで各作業場の管理者たちが次々と駆けつけ、総工程師の黄某が劉某、田某、庞某、祁某、史某らを率いて、マスクに水をつけたり、防毒マスクを着用したり、地中の穴に酸素を送り込んだり、換気扇を設置したりするなどの方法で救助活動を行い、地中の穴から劉某、張某、張某を次々と救い出した。救助活動中に救助に参加した劉某、張某、張某、劉某、易某、劉某、賈某、王某は中毒で意識を失った。23時10分頃、会社は直ちに3台の車両を使って、中毒した全員を張掖市人民医院に搬送し治療を受けさせた。途中で、救助に駆けつけた張掖市人民医院の120救急車に引き継がれた。張某、劉某、張某、劉某の4人は張掖市人民医院での救命処置にもかかわらず死亡し、易某、劉某、賈某、王某の4人は同院に入院して治療を受けている。三、反省と提言（一）民楽県**および関連部門、企業はこの事故の教訓を深く受け止め、****「人命は最も重要であり、発展のために人の命を犠牲にしてはならない」という原則を真剣に実行すべきである。「これは越えてはならない赤線でなければならない」という要求に基づき、思想と行動を****、国務院、省委員会、省**、市委員会、市**の決定・部署にしっかりと統一させ、危険化学品の安全生産業務を適切に遂行するための緊急感と責任感を一層強化する。他の事例からも教訓を得て未然に防ぐため、より強力かつ効果的な措置を講じ、安全生産の監督管理業務を実際に強化し、同様の事故の発生を断固として防がなければならない。 （二）民楽県に対し、省や市の関連文書の要求に従い、管内の潜在的な危険要因の調査・是正、違法行為の取り締まり、安全生産に関する徹底的な点検を真剣に行うよう提案する。また、業務上の抜け穴や見落としがないかを洗い出し、「振り返り」を着実に実施することが求められる。同時に、「全面的なカバー、ゼロ容認、厳格な法執行、実効性の重視」という総要求に従い、危険化学品分野における安全生産の大規模な検査をさらに深化させる。関連する法律・法規、規程・基準、技術要件に照らして、事故が発生しやすい重点場所、重要箇所、鍵となる工程を入念に検査する。見つけ出された隠れた危険や問題については、隠れた危険排除・改善の台帳を作成し、改善策、責任者、資金、期限、対応計画を明確にした上で、期限内に是正を行う。企業に対しては、真剣に自己点検・自己是正を行うよう促す必要がある。自己点検・自己是正が不十分であり、潜在的なリスクの把握も不十分な企業については、再検査を命じる；「検査後には必ず再検査を行う」という作業要求が実施されていない場合は、直ちに「誰が検査したか、その者が責任を負う」という原則に従って再検査を実施すること；是正命令に従わない者は、法に基づき営業停止を命じられ、法に定められた最高限度の罰則が科せられる；重大な事故の危険因子が期限内に適切に是正されない場合は、「四つの一律」の要求に厳格に従い、法に基づき操業を停止させる。安全点検作業が形式的なものに終わってしまうことは断じて許されない。 （三）民楽県は、安全生産に関する地域的な監督責任をしっかりと果たすべきであり、関連部門に対して、法律に基づき安全生産に関する業界別の監督や総合的な監督の責任を果たすよう指示しなければならない。また、管内の危険化学物質を扱う企業に対して、適切な指導、調整、監督、検査を行う必要がある。同時に、管轄区域内の危険化学物質を取り扱う企業に対し、安全な生産を実現するための主体的責任をしっかりと果たすよう促し、各種の安全管理体制や作業手順を整備させる必要がある。また、建設プロジェクトにおける安全施設の「三同時」制度や、重要な工程・設備の変更に関する承認手続きも厳格に実施しなければならない。さらに、適切な設計が行われていない既存の化学プラントについては、安全設計診断を行い、根本的な段階で安全上のリスクを排除する必要がある。 （四）民楽県**及び関連部門は、化学工業企業に対し、稼働開始・停止、点検・修理などの技術規範や安全措置を真剣に実施するよう指導し、火気使用や限界空間への立入りといった危険な作業における安全基準を厳格に遵守させるとともに、リスク分析・識別管理や特別作業許可申請制度などの関連する技術規程を徹底して実施させ、作業現場での監視を強化しなければならない。すべての危険化学物質を取り扱う企業の作業現場には、空気呼吸器や防毒マスク、そして必要な安全防護設備を必ず備える必要があり、定期的に点検・校正を行い、防護設備が正常に機能していることを確認しなければならない。危険化学物質の取り扱い現場における有毒有害ガスの監視を強化し、中毒や窒息などの事故が発生するのを断固として防ぐ。化学工業の生産全過程における安全管理を強化し、危険性及び運転可能性分析（HAZOP）技術を全面的に適用する必要がある。 （五）民楽県は、関連部門に対し、省や市の規定要求に厳格に従い、危険化学品企業の従業員の資格基準を適切に引き上げ、従業員の基本的な資質を確保するよう指示しなければならない。企業に対し、労働者の「三段階」安全教育訓練制度を着実に実施するよう促し、「三つの重要な職種」の作業員に対する安全訓練・教育を継続的に強化することで、作業場所や職務上存在する危険因子、予防措置、緊急対応計画、安全管理制度を真に習得させ、労働者の安全意識と自己防衛能力を絶えず向上させる必要がある。緊急対策計画をさらに充実させ、定期的に緊急演習を実施するとともに、緊急対策への投資を増やし、緊急用資材や装備の備蓄を整え、企業の事故緊急救助・対応能力を向上させる必要がある。