Tai nạn ngộ độc "7·21" của Công ty TNHH Hóa chất Cam Túc Jinshi (Phân tích trường hợp)

Thread Content

1. Điều tra và phân tích tai nạn (1) Tóm tắt tai nạn 1. Tóm tắt tai nạn Vào khoảng 22:40 ngày 21 tháng 7 năm 2013, một vụ tai nạn ngộ độc khí carbon monoxide lớn đã xảy ra tại xưởng sản xuất kiềm sunfua của Công ty TNHH Hóa chất Cam Túc Jinshi, khiến 4 người chết, 4 người bị thương và thiệt hại trực tiếp về kinh tế khoảng 3,67 triệu nhân dân tệ. 2. Nguyên nhân gây ra sự cố (1) Nguyên nhân trực tiếp ① Bộ biến tần quạt gió cảm ứng bị ngắt trong quá trình máy sấy hoạt động. Lượng không khí cảm ứng không đủ, than nghiền trong máy sấy không được đốt cháy hoàn toàn, khiến trong lò sinh ra các loại khí độc hại như carbon monoxide, không thể thải ra ngoài. Áp suất do máy thổi Roots cung cấp trên đầu lò chảy ngược vào hố bảo trì ở tầng 1 qua vỏ thang máy, khiến nồng độ các loại khí độc hại như carbon monoxide trong hố quá cao. Người điều khiển làm việc trái phép mà không có biện pháp bảo vệ, gây ra tai nạn ngộ độc. ②Thủ tục phê duyệt không được tuân thủ đối với những thay đổi lớn về quy trình và cơ sở vật chất thiết bị. Thiết bị sấy mới được bổ sung mà không có sự trình diễn đầy đủ và thiết kế chính thức, đồng thời việc chuyển đổi kỹ thuật được thực hiện mà không được phép. Những mối nguy hiểm chính và các yếu tố có hại trong quá trình này không được xác định. Không có cách nào chính xác để giải quyết những hậu quả có thể xảy ra khi quạt gió cảm ứng không tắt được. Đây là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vụ tai nạn. ③Hố bảo trì ở tầng 1 bên dưới thang máy không được trang bị thiết bị báo khí độc và thiết bị thông gió cưỡng bức. Cơ sở sản xuất không được trang bị đầy đủ mặt nạ phòng độc di động, mặt nạ phòng độc và các phương tiện sơ cứu ngộ độc khác. Công nhân sản xuất và nhân viên cứu hộ thiếu nhận thức về an toàn, biện pháp cứu hộ không đúng, cứu hộ mù quáng dẫn đến tai nạn ngày càng gia tăng. (2) Nguyên nhân gián tiếp ① Trách nhiệm chính của doanh nghiệp chưa được thực hiện đầy đủ. Người phụ trách chính của doanh nghiệp không tận tâm thực hiện trách nhiệm của người đầu tiên chịu trách nhiệm về an toàn sản xuất, không thực hiện thủ tục phê duyệt những thay đổi lớn về quy trình và cơ sở vật chất thiết bị, không giám sát, kiểm tra công tác sản xuất an toàn của đơn vị, không thực hiện điều tra chuyên sâu và quản lý các nguy cơ tiềm ẩn, trấn áp các hành vi vi phạm pháp luật và kiểm tra an toàn lớn, không phát hiện và loại bỏ kịp thời các nguy cơ tai nạn, không thực hiện nghiêm túc các cơ sở an toàn, quản lý và kiểm tra thiết bị, bảo trì, thay đổi hệ thống quản lý và quy trình vận hành, không thực hiện diễn tập phương án ứng cứu khẩn cấp sự cố an toàn sản xuất hóa chất nguy hiểm của đơn vị. ②Công tác đào tạo, giáo dục về an toàn chưa được thực hiện. “Nội dung giáo dục và đào tạo về an toàn "Cấp 3" không được nhắm mục tiêu cụ thể và không cung cấp giáo dục và đào tạo về an toàn đặc biệt cho nhân viên mới của thiết bị sấy. Người lao động thiếu kiến ​​thức liên quan về phòng chống khí độc, khí độc hại, ý thức an toàn còn yếu, thao tác không đúng quy định. ③Quản lý hoạt động đặc biệt không được áp dụng. Hố bảo trì thang máy không xây dựng được quy trình vận hành kỹ thuật an toàn cho các hoạt động có không gian hạn chế, không triển khai hệ thống vé vận hành không gian hạn chế và không phát hiện được khí độc hại trong không gian hạn chế, điều này là bất hợp pháp. ④Chưa có quản lý kỹ thuật. Không có hiểu biết về các đặc tính an toàn và kỹ thuật của thiết bị sấy được cải tiến công nghệ, không có chẩn đoán thiết kế an toàn và ứng dụng công nghệ phân tích mối nguy và khả năng vận hành (HAZOP) đối với thiết bị sấy không được thiết kế chính thức và sử dụng bất thường. Việc sử dụng, bảo trì, kiểm tra các thiết bị an toàn như quạt gió cảm ứng, bộ biến tần, cánh quạt của thiết bị sấy chưa kịp thời, đúng chỗ. Không có biển cảnh báo an toàn rõ ràng nào được lắp đặt trên các thiết bị sấy trong phân xưởng kiềm sunfua có yếu tố nguy cơ lớn và không có biện pháp kịp thời để xử lý các dấu hiệu sự cố. ⑤Quản lý cứu hộ khẩn cấp không được thực hiện. Kế hoạch khẩn cấp về hóa chất độc hại không được nhắm mục tiêu và thực hiện được. Phương án không được khoan, thiết bị cấp cứu không đáp ứng yêu cầu, lực lượng cứu hộ thiếu kiến ​​thức cứu hộ cần thiết. Zhang, phó giám đốc chi nhánh hóa chất của công ty và Liu, giám đốc bộ phận sấy khô của phân xưởng kiềm sunfua thuộc chi nhánh hóa chất của công ty, đã chỉ huy vi phạm quy định và giải cứu một cách mù quáng. ⑥Việc kiểm tra an toàn không được thực hiện đúng cách. Quận Minle * * Và Ủy ban Quản lý Khu công nghiệp Sinh thái Quận Minle, Cơ quan Giám sát An toàn Lao động Quận Minle, Cục Công nghiệp và Công nghệ Thông tin Quận Minle và các sở liên quan khác chưa thực hiện trách nhiệm giám sát địa phương, giám sát toàn diện và giám sát ngành. Công tác xác định các nguy cơ tiềm ẩn, trấn áp các hoạt động trái pháp luật, kiểm tra an toàn lao động chưa kỹ lưỡng, chi tiết, các nguy cơ tiềm ẩn về tai nạn không được phát hiện và loại bỏ kịp thời. (2) Thông tin cơ bản 1. Thông tin về các đơn vị liên quan đến vụ tai nạn Công ty TNHH Hóa chất Cam Túc Jinshi là doanh nghiệp tư nhân và là người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp: Han, địa chỉ đăng ký công ty: Khu phát triển công nghệ cao Liuba Quận Minle, "Giấy phép kinh doanh pháp nhân doanh nghiệp" (Số đăng ký.: 620722200001491), "Giấy phép sản xuất an toàn" (No.: (Gan) Chứng chỉ bảo mật WH) đều còn trong thời hạn hiệu lực. Phạm vi của giấy phép sản xuất an toàn bao gồm natri dicromat, anhydrit crom và sunfua kiềm. Công ty có hai chi nhánh là hóa chất và xi măng với hơn 1.000 nhân viên. Nhà máy nhánh hóa chất bao gồm các dây chuyền sản xuất natri vitriol rang không chứa canxi, anhydrit crom, xanh crom oxit, sunfua kiềm, nhôm hydroxit và hợp kim ferrochromium. Dây chuyền sản xuất sunfua kiềm của Công ty TNHH Hóa chất Cam Túc Jinshi sử dụng muối Glauber, một sản phẩm phụ được tạo ra trong quá trình sản xuất muối crom, để sản xuất các sản phẩm sunfua kiềm. Nguyên liệu chính là muối Glauber và than thô. Không có thiết bị sấy khô khi nó được xây dựng ban đầu. Vào tháng 5 năm 2007, Cục An toàn Công trình Thành phố đã tổ chức Cục Giám sát Chất lượng Thành phố, Đội cứu hỏa Công an Thành phố, Trung tâm Chống sét Thành phố, Cục Giám sát An toàn Quận Minle, Cục Giám sát Chất lượng, Đội Cứu hỏa Công an Quận và các chuyên gia hóa chất độc hại thành lập một đội chấp nhận an toàn đặc biệt để tiến hành nghiệm thu hoàn thiện đặc biệt các cơ sở an toàn dự án xây dựng dây chuyền sản xuất kiềm sunfua của công ty trong "Ba thời điểm". Nửa cuối năm 2012, công ty chuyển sang sử dụng than xanh thay than thô để sản xuất. Do độ ẩm của than xanh biến động lớn trong quá trình sản xuất, công ty đã tiến hành chuyển đổi kỹ thuật hệ thống cấp liệu và bổ sung thêm thiết bị sấy khô than xanh nguyên liệu khi chưa được phép. Thiết bị sấy này sử dụng khí thải nóng của quá trình đốt than nghiền thành bột để cung cấp nhiệt, do đó hơi ẩm trong than xanh bị bốc hơi do trao đổi nhiệt trong máy sấy và hơi ẩm được quạt hút cảm ứng cùng với khí thải lấy đi để đạt được mục đích loại bỏ độ ẩm. Trong giai đoạn này, nếu quá trình đốt cháy không đủ sẽ tạo ra các khí độc hại như carbon monoxide. Thiết bị sấy nguyên liệu than xanh được xây dựng từ tháng 10/2012 và đưa vào sử dụng từ tháng 11. (3) Mô tả trình tự thời gian ngày giờ của vụ tai nạn Lúc 17 giờ ngày 21 tháng 7, Liu Guomou, giám đốc bộ phận sấy khô của xưởng kiềm sunfua của Công ty TNHH Hóa chất Cam Túc Jinshi, dẫn bốn người Yi Moudong, Zhang và Zhang Er làm việc ca đêm trong bộ phận sấy khô của xưởng sunfua kiềm. Vào lúc 22h35 ngày 21/7, Liu Guomou sắp xếp để Yi và Zhang dọn dẹp rác thải và xỉ trong hố thang máy. Yi vào hố dọn dẹp, Liu và Zhang chịu trách nhiệm giám sát. Zhang Ermou tiếp nhận phế liệu tại cảng xả của lò sấy. Lúc 22h40 ngày 21/7, Zhang phát hiện Yi Dong ngất xỉu trong hố. Liu, Zhang và Zhang Er đang nhặt rác đã xuống hố và cứu Yi xuống đất. Zhang và Zhang thực hiện hô hấp nhân tạo cho Yi Dong. Khoảng hai ba phút sau, Yi tỉnh dậy. Zhang Er phát hiện ra rằng Liu Guomou không ở trước mặt anh ta. Khi bước đến hố, anh nhìn thấy Lưu Quốc Mưu bất tỉnh dưới đáy thang máy. Zhang Er và Wang, một công nhân của xưởng kiềm sunfua đi ngang qua để giao than xanh, đã đến hố và cố gắng nhấc Liu ra ngoài. Zhang lại ngất xỉu trong hố. Wang trèo ra khỏi hố và gọi Jia, giám đốc xưởng kiềm sunfua. Zhang Er chạy đến xưởng sắt thép để gọi ai đó, sau đó Jia Họ gọi Ren, giám đốc xưởng sắt thép, lái xe đến hiện trường vụ tai nạn. Trên đường đi, Ren dùng điện thoại di động để báo cáo sự việc cho Liu Jian, tổng giám đốc công ty kiêm giám đốc bộ phận thiết bị kỹ thuật, Zhang Tian, ​​​​phó giám đốc chi nhánh hóa chất, Zhu, giám đốc bộ phận an toàn sản xuất và Zhang Zhong, tổng giám đốc công ty. Sau khi nhận được cuộc gọi tại nhà riêng ở quận Ganzhou, thành phố Zhangye, tổng giám đốc công ty Zhang Zhong đã ngay lập tức gọi đến đường dây nóng khẩn cấp “120” và thông báo cho Yang, phó giám đốc chi nhánh hóa chất ở Minle, nhanh chóng đến hiện trường vụ tai nạn để giải cứu. Đồng thời, anh đã báo cáo sự việc lên chủ tịch công ty Han ở Zhangye. Han lập tức chạy đến bệnh viện thành phố để liên lạc với đội cứu hộ, Zhang Tianmou lập tức chạy đến công ty. Sau khi Ren và Jia đến hiện trường, họ dùng khăn bịt miệng và mũi rồi xuống hố để giải cứu những người khác. Jia lại ngất đi và rơi xuống hố. Ren trèo ra khỏi hố sau khi không thể cứu được người khác. Lúc này, Zhang Tianmou, phó giám đốc chi nhánh hóa chất và Liu Jianmou, người trực ban đêm của bộ phận thiết bị kỹ thuật cũng chạy đến hiện trường. Liu Jianmou đã gọi điện để sắp xếp quản lý kho hàng vận chuyển mặt nạ phòng độc, bình oxy và các vật dụng cứu hộ khác đến hiện trường, đồng thời tổ chức nhân sự lắp quạt trong hố thang máy. Zhang Tianmou, đeo mặt nạ bình thường, đã ngất xỉu khi xuống hố cứu người. Lúc này, Zhang Er gọi Wang, Yi Liang, Yi Lin, Liu Quan và cùng Ren đi xuống để kéo Jia lên. Lưu Toàn, Dịch Lương, Dịch Lâm, Vương đều ngất xỉu trên mặt đất. Lúc này, những người quản lý của mỗi xưởng lần lượt đến, và kỹ sư trưởng Huang dẫn Liu, Tian, ​​Pang, Qi, Shi và những người khác thực hiện các hoạt động cứu hộ bằng cách nhúng mặt nạ xuống nước, đeo mặt nạ phòng độc, bơm oxy vào hố, thiết lập máy thở, v.v., và lần lượt nhấc Liu Guomou, Zhang và Zhang Tianmou ra khỏi hố. Liu Guomou, Zhang, Zhang Tianmou, Liu Quan, Yi Liang, Liu Jimou, Jia và Wang tham gia quá trình giải cứu đều bị đầu độc và hôn mê. Đến 23h10 ngày 21/7, công ty lập tức dùng 3 xe đưa toàn bộ số người bị ngộ độc đến Bệnh viện Nhân dân Trương Dịch điều trị. Trên đường đi, họ được chuyển đến Bệnh viện Nhân dân Zhangye 120 để cấp cứu. Zhang Tianmou, Liu Guomou, Zhang và Liu Quan đã chết sau khi được Bệnh viện Nhân dân Zhangye giải cứu. Yi Mouliang, Liu Jimou, Jia và Wang phải nhập viện tại Bệnh viện Nhân dân Zhangye. (4) Thiệt hại do tai nạn: Vụ tai nạn ngộ độc khiến tổng cộng 4 người chết, 4 người bị thương và thiệt hại trực tiếp về kinh tế khoảng 3,67 triệu nhân dân tệ. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110131936.jpg Hình 1 Khu vực sấy khô http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110146348.jpg Hình 2 Cổng xả của lò sấy http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-1611161102063B.jpg Hình 3 Thang đi bộ trong hố http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110222643.jpg Hình 4 Đáy hố (5) Phân tích nguyên nhân tai nạn 1. Phân tích nguyên nhân trực tiếp ① Biến tần quạt gió cảm ứng bị vấp trong quá trình vận hành máy sấy, lượng không khí cảm ứng không đủ và than nghiền trong máy sấy không cháy hết, dẫn đến tạo ra các loại khí độc hại như carbon monoxide trong lò, không thể thải ra ngoài. , áp suất do máy thổi Roots cung cấp trên đầu bếp chảy ngược vào hố bảo trì ở tầng âm qua vỏ thang máy, khiến nồng độ các loại khí độc hại như carbon monoxide trong hố quá cao và người vận hành đã làm việc trái phép mà không có biện pháp bảo vệ nào, gây ra tai nạn ngộ độc. ②Thủ tục phê duyệt không được tuân thủ đối với những thay đổi lớn về quy trình và cơ sở vật chất thiết bị. Thiết bị sấy mới được bổ sung mà không có sự trình diễn đầy đủ và thiết kế chính thức, đồng thời việc chuyển đổi kỹ thuật được thực hiện mà không được phép. Những mối nguy hiểm chính và các yếu tố có hại trong quá trình này không được xác định. Không có cách nào chính xác để giải quyết những hậu quả có thể xảy ra khi quạt gió cảm ứng không tắt được. Đây là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra vụ tai nạn. ③Hố bảo trì ở tầng 1 bên dưới thang máy không được trang bị thiết bị báo khí độc và thiết bị thông gió cưỡng bức. Cơ sở sản xuất không được trang bị đầy đủ mặt nạ phòng độc di động, mặt nạ phòng độc và các phương tiện sơ cứu ngộ độc khác. Công nhân sản xuất và nhân viên cứu hộ thiếu nhận thức về an toàn, biện pháp cứu hộ không đúng, cứu hộ mù quáng dẫn đến tai nạn ngày càng gia tăng. 2. Phân tích nguyên nhân gián tiếp ① Trách nhiệm chính của doanh nghiệp chưa được thực hiện đầy đủ. Người phụ trách chính của doanh nghiệp không tận tâm thực hiện trách nhiệm của người đầu tiên chịu trách nhiệm về an toàn sản xuất, không thực hiện thủ tục phê duyệt những thay đổi lớn về quy trình và cơ sở vật chất thiết bị, không giám sát, kiểm tra công tác sản xuất an toàn của đơn vị, không thực hiện điều tra chuyên sâu và quản lý các nguy cơ tiềm ẩn, trấn áp các hành vi vi phạm pháp luật và kiểm tra an toàn lớn, không phát hiện và loại bỏ kịp thời các nguy cơ tai nạn, không thực hiện nghiêm túc các cơ sở an toàn, quản lý và kiểm tra thiết bị, bảo trì, thay đổi hệ thống quản lý và quy trình vận hành, không thực hiện diễn tập phương án ứng cứu khẩn cấp sự cố an toàn sản xuất hóa chất nguy hiểm của đơn vị. ②Công tác đào tạo, giáo dục về an toàn chưa được thực hiện. “Nội dung giáo dục và đào tạo về an toàn "Cấp 3" không được nhắm mục tiêu cụ thể và không cung cấp giáo dục và đào tạo về an toàn đặc biệt cho nhân viên mới của thiết bị sấy. Người lao động thiếu kiến ​​thức liên quan về phòng chống khí độc, khí độc hại, ý thức an toàn còn yếu, thao tác không đúng quy định. ③Quản lý hoạt động đặc biệt không được áp dụng. Hố bảo trì thang máy không xây dựng được quy trình vận hành kỹ thuật an toàn cho các hoạt động có không gian hạn chế, không triển khai hệ thống vé vận hành không gian hạn chế và không phát hiện được khí độc hại trong không gian hạn chế, điều này là bất hợp pháp. ④Chưa có quản lý kỹ thuật. Không có hiểu biết về các đặc tính an toàn và kỹ thuật của thiết bị sấy được cải tiến công nghệ, không có chẩn đoán thiết kế an toàn và ứng dụng công nghệ phân tích mối nguy và khả năng vận hành (HAZOP) đối với thiết bị sấy không được thiết kế chính thức và sử dụng bất thường. Việc sử dụng, bảo trì, kiểm tra các thiết bị an toàn như quạt gió cảm ứng, bộ biến tần, cánh quạt của thiết bị sấy chưa kịp thời, đúng chỗ. Không có biển cảnh báo an toàn rõ ràng nào được lắp đặt trên các thiết bị sấy trong phân xưởng kiềm sunfua có yếu tố nguy cơ lớn và không có biện pháp kịp thời để xử lý các dấu hiệu sự cố. ⑤Quản lý cứu hộ khẩn cấp không được thực hiện. Kế hoạch khẩn cấp về hóa chất độc hại không được nhắm mục tiêu và thực hiện được. Phương án không được khoan, thiết bị cấp cứu không đáp ứng yêu cầu, lực lượng cứu hộ thiếu kiến ​​thức cứu hộ cần thiết. Zhang Tianren, phó giám đốc chi nhánh hóa chất của công ty và Liu Guorong, giám đốc bộ phận sấy khô của phân xưởng kiềm sunfua thuộc chi nhánh hóa chất của công ty, đã chỉ huy vi phạm quy định và giải cứu một cách mù quáng. ⑥Việc kiểm tra an toàn không được thực hiện đúng cách. Quận Minle * * Và Ủy ban Quản lý Khu công nghiệp Sinh thái Quận Minle, Cơ quan Giám sát An toàn Lao động Quận Minle, Cục Công nghiệp và Công nghệ Thông tin Quận Minle và các sở liên quan khác chưa thực hiện trách nhiệm giám sát địa phương, giám sát toàn diện và giám sát ngành. Công tác xác định các nguy cơ tiềm ẩn, trấn áp các hoạt động trái pháp luật, kiểm tra an toàn lao động chưa kỹ lưỡng, chi tiết, các nguy cơ tiềm ẩn về tai nạn không được phát hiện và loại bỏ kịp thời. 2. Ứng phó khẩn cấp khi xảy ra tai nạn Vào khoảng 22h40, Zhang phát hiện Yi đã ngất xỉu trong hố. Liu, Zhang và Zhang thu gom rác đã xuống hố và cứu Yi xuống đất. Zhang và Zhang thực hiện hô hấp nhân tạo cho Yi. Khoảng hai ba phút sau, Yi tỉnh dậy. Zhang phát hiện ra rằng Liu không ở trước mặt anh ta. Khi bước đến hố, anh thấy Liu bất tỉnh ở cuối thang hố. Zhang và Wang, một công nhân ở xưởng sản xuất kiềm sunfua đang giao than xanh, đã xuống hố và cố gắng nhấc Liu ra ngoài. Zhang lại ngất xỉu trong hố. Wang trèo ra khỏi hố và gọi Jia, giám đốc xưởng kiềm sunfua. Zhang chạy đến xưởng sắt thép để gọi ai đó, sau đó Jia Ai đó đã gọi cho Ren, giám đốc xưởng sắt thép và lái xe đến hiện trường vụ tai nạn. Trên đường đi, Ren dùng điện thoại di động để báo cáo sự việc cho Liu, tổng phụ trách công ty, giám đốc bộ phận thiết bị kỹ thuật, Zhang, phó giám đốc chi nhánh hóa chất, Zhu, giám đốc bộ phận an toàn sản xuất và Zhang, tổng giám đốc công ty. Sau khi nhận được cuộc gọi tại nhà riêng ở quận Ganzhou, thành phố Zhangye, tổng giám đốc công ty Zhang đã ngay lập tức bấm số khẩn cấp "120" và thông báo cho Yang, phó giám đốc chi nhánh hóa chất ở Minle, nhanh chóng đến hiện trường vụ tai nạn để cứu hộ. Đồng thời, anh đã báo cáo sự việc lên chủ tịch công ty Han ở Zhangye. Han vội chạy thẳng đến bệnh viện thành phố để liên lạc với lực lượng cứu hộ, Zhang lập tức chạy đến công ty. Sau khi Ren và Jia đến hiện trường, họ dùng khăn bịt miệng và mũi rồi xuống hố để giải cứu những người khác. Jia lại ngất đi và rơi xuống hố. Ren trèo ra khỏi hố sau khi không thể cứu được người khác. Lúc này, Zhang, phó giám đốc chi nhánh hóa chất và Liu, người trực ban đêm của bộ phận thiết bị kỹ thuật cũng chạy đến hiện trường. Liu đã gọi điện để sắp xếp quản lý kho hàng vận chuyển mặt nạ phòng độc, bình oxy và các vật dụng cứu hộ khác đến hiện trường, đồng thời tổ chức nhân sự lắp quạt trong hố thang máy. Zhang Tianren, đeo mặt nạ bình thường, đã ngất xỉu khi xuống hố cứu người. Lúc này, Zhang gọi bốn người là Wang, Yi, Yi và Liu xuống cùng Ren để kéo Jia lên. Liu, Yi, Yi và Wang bất tỉnh trên mặt đất. Lúc này, quản lý của từng xưởng lần lượt đến, kỹ sư trưởng Huang He dẫn Liu, Tian, ​​Pang, Qi, Shi và những người khác thực hiện các hoạt động cứu hộ bằng cách nhúng mặt nạ vào nước, đeo mặt nạ phòng độc, bơm oxy vào hố, đặt máy thở, v.v., và lần lượt nhấc Liu, Zhang và Zhang ra khỏi hố. Liu, Zhang, Zhang, Liu, Yi, Liu, Jia và Wang tham gia quá trình giải cứu đều bị nhiễm độc và hôn mê. Khoảng 23h10, công ty lập tức dùng 3 xe đưa toàn bộ số người bị ngộ độc đến Bệnh viện Nhân dân Trương Dịch điều trị. Trên đường đi, họ được chuyển đến Bệnh viện Nhân dân Zhangye 120 để cấp cứu. Zhang, Liu, Zhang và Liu đã chết sau khi được Bệnh viện Nhân dân Zhangye cứu. Bốn người Yi, Liu, Jia và Wang phải nhập viện tại Bệnh viện Nhân dân Zhangye. 3. Những suy ngẫm và đề xuất (1) Quận Minle * * cùng các bộ phận, doanh nghiệp liên quan phải rút kinh nghiệm từ vụ tai nạn và tận tâm thực hiện * * * * “Mạng sống con người rất quan trọng và sự phát triển không được đánh đổi bằng mạng sống con người. Đây phải được coi là yêu cầu “lằn ranh đỏ” không thể vượt qua, thực sự thống nhất trong tư duy và hành động để đạt được mục tiêu chung. * * * * , Hội đồng Nhà nước, Tỉnh ủy, Tỉnh ủy * * và Đảng bộ thành phố, thành phố * * Dựa trên việc ra quyết định và triển khai, chúng ta sẽ nâng cao hơn nữa ý thức cấp bách và trách nhiệm trong việc sản xuất an toàn các hóa chất độc hại, rút ​​ra kết luận từ một ví dụ và ngăn chặn những thay đổi nhỏ nhất, thực hiện các biện pháp hữu hiệu và hiệu quả hơn, tăng cường hiệu quả công tác giám sát an toàn sản xuất và kiên quyết ngăn chặn xảy ra các tai nạn tương tự. (2) Đề xuất cho Quận Minle * * theo dõi cẩn thận * * , các văn bản liên quan của tỉnh và thành phố yêu cầu chúng tôi tiến hành tự kiểm tra chuyên sâu về việc điều tra và khắc phục các mối nguy hiểm tiềm ẩn, trấn áp các vi phạm và thanh tra quy mô lớn về an toàn sản xuất trong phạm vi quyền hạn của chúng tôi, tìm ra sơ hở trong công việc, loại bỏ các điểm mù trong công việc và thực hiện một cuộc "nhìn lại" một cách chắc chắn. Đồng thời, theo yêu cầu chung là "phạm vi đầy đủ, không khoan nhượng, thực thi pháp luật nghiêm ngặt và chú trọng đến kết quả thực tế", chúng tôi sẽ tăng cường hơn nữa công tác kiểm tra an toàn sản xuất trong lĩnh vực hóa chất độc hại, kiểm tra cẩn thận những nơi dễ xảy ra tai nạn, các bộ phận quan trọng và các mắt xích chính theo luật, quy định, quy trình và tiêu chuẩn kỹ thuật có liên quan. Chúng ta phải thiết lập sổ cái điều tra và quản lý mối nguy hiểm tiềm ẩn đối với những mối nguy hiểm và vấn đề tiềm ẩn đã được xác định, thực hiện các biện pháp khắc phục, trách nhiệm, kinh phí, thời hạn và kế hoạch cũng như tiến hành khắc phục trong một thời hạn. Cần khuyến khích các doanh nghiệp tận tâm thực hiện việc tự kiểm tra và tự sửa chữa. Doanh nghiệp nào không tự kiểm tra, tự khắc phục kỹ lưỡng hoặc không điều tra kỹ lưỡng các nguy cơ tiềm ẩn sẽ bị yêu cầu kiểm tra lại. ； Nếu yêu cầu công tác “kiểm tra phải rà soát” không được thực hiện thì việc rà soát sẽ được tiến hành ngay theo nguyên tắc “ai kiểm tra, ai chịu trách nhiệm”. ； Ai không chấp hành chỉ thị chấn chỉnh sẽ bị đình chỉ sản xuất, kinh doanh theo quy định của pháp luật và bị xử phạt ở mức cao nhất theo quy định của pháp luật. ； Mọi nguy cơ tai nạn nghiêm trọng không được khắc phục theo kế hoạch sẽ bị đóng cửa theo đúng yêu cầu của “Tứ Đoàn” và công tác kiểm tra an toàn không được thực hiện hời hợt, hình thức đơn thuần. (3) Quận Minle * * Cần thực hiện hiệu quả trách nhiệm giám sát của địa phương về sản xuất an toàn và hướng dẫn * * Các bộ phận liên quan phải đảm nhận và thực hiện trách nhiệm giám sát, giám sát toàn diện ngành sản xuất an toàn theo quy định của pháp luật, đồng thời tăng cường hiệu quả công tác hướng dẫn, phối hợp, giám sát và thanh tra các đơn vị sản xuất và vận hành hóa chất nguy hiểm trong phạm vi quản lý của mình. Đồng thời, cần đôn đốc các doanh nghiệp hóa chất độc hại trong phạm vi thẩm quyền thực hiện hiệu quả các trách nhiệm chính về sản xuất an toàn, cải thiện các hệ thống quản lý an toàn và quy trình vận hành khác nhau, thực hiện nghiêm túc hệ thống “ba đồng thời” đối với các cơ sở an toàn trong các dự án xây dựng và thủ tục phê duyệt những thay đổi lớn về quy trình, cơ sở vật chất và thiết bị, tiến hành chẩn đoán thiết kế an toàn đối với các nhà máy hóa chất đang hoạt động chưa được thiết kế chính thức và loại bỏ các nguy cơ an toàn từ nguồn. (4) Quận Minle * * Họ và các bộ phận liên quan của họ nên thúc giục các doanh nghiệp hóa chất tận tâm thực hiện các thông số kỹ thuật và biện pháp an toàn như khởi động, tắt máy, kiểm tra và bảo trì, thực hiện nghiêm túc các tiêu chuẩn an toàn cho các hoạt động nguy hiểm như làm việc trên lửa và vào không gian hạn chế, thực hiện nghiêm túc các quy định kỹ thuật liên quan như phân tích rủi ro và quản lý nhận dạng cũng như hệ thống phê duyệt phiếu vận hành đặc biệt, đồng thời tăng cường hiệu quả việc giám sát địa điểm làm việc. Tất cả các địa điểm làm việc của doanh nghiệp hóa chất độc hại phải được trang bị mặt nạ phòng độc, mặt nạ phòng độc và các phương tiện bảo vệ an toàn cần thiết, đồng thời phải tiến hành kiểm tra và hiệu chuẩn thường xuyên để đảm bảo rằng các phương tiện bảo vệ luôn ở trong tình trạng tốt. Tăng cường giám sát khí độc, khí độc hại tại nơi làm việc hóa chất nguy hiểm và kiên quyết ngăn ngừa tai nạn ngộ độc, ngạt thở. Cần tăng cường quản lý an toàn toàn bộ quy trình sản xuất hóa chất và áp dụng toàn diện công nghệ phân tích mối nguy và khả năng vận hành (HAZOP). (5) Quận Minle * * Yêu cầu các bộ phận liên quan thực hiện nghiêm túc các quy định * * , các quy định và yêu cầu của tỉnh, thành phố, nâng vừa phải ngưỡng đầu vào của người lao động trong các doanh nghiệp hóa chất độc hại để đảm bảo chất lượng cơ bản của người lao động. Cần thúc giục các doanh nghiệp tận tâm thực hiện hệ thống giáo dục và đào tạo an toàn “ba cấp độ” cho nhân viên, không ngừng tăng cường đào tạo và giáo dục an toàn cho nhân viên ở “ba vị trí”, để họ thực sự hiểu được các yếu tố nguy hiểm và biện pháp phòng ngừa, kế hoạch khẩn cấp và hệ thống quản lý an toàn tồn tại ở nơi làm việc và nơi làm việc, đồng thời không ngừng nâng cao nhận thức về an toàn và khả năng tự phòng ngừa của nhân viên. Cần cải thiện hơn nữa các kế hoạch khẩn cấp, tổ chức các cuộc diễn tập khẩn cấp thường xuyên, tăng cường đầu tư khẩn cấp, cải thiện nguồn cung cấp khẩn cấp và dự trữ thiết bị khẩn cấp, đồng thời cải thiện khả năng ứng phó và cứu hộ khẩn cấp của công ty đối với các vụ tai nạn.