Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. kecelakaan mati lemas "8·7" (analisis kasus)

Thread Content

(1) Ringkasan kecelakaan 1. Pengenalan kecelakaan Sekitar pukul 8:00 pada tanggal 7 Agustus 2013, karyawan Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. menemukan bahwa tiga personel inspeksi radiografi dari Hangzhou Huaan Non-destructive Testing Technology Co., Ltd. jatuh di platform pelat ban dalam reaktor No. 3 di bengkel maleat anhidrida. Mereka dikirim ke rumah sakit dan meninggal setelah penyelamatan yang tidak efektif. Kecelakaan tersebut menyebabkan kerugian ekonomi langsung sebesar 3,51 juta yuan. 2. Analisis penyebab (1) Penyebab langsungnya adalah pipa nitrogen yang terhubung ke reaktor tidak diisolasi dengan aman. Operator di sisi fase gas secara keliru membuka katup pipa nitrogen dan melewatkan nitrogen ke dalam reaktor No. 3, menyebabkan operator inspeksi radiografi yang tidak memiliki izin memasuki reaktor No. 3 secara ilegal dan meninggal karena kekurangan oksigen dan mati lemas. (2) Alasan tidak langsung ① Kegagalan melaksanakan tanggung jawab manajemen keselamatan. Perusahaan Jiangning belum menandatangani perjanjian manajemen keselamatan dengan Perusahaan Huayi, dan Perusahaan Jingsheng belum menandatangani perjanjian manajemen keselamatan dengan Perusahaan Huaan. ； Perusahaan Mastery, Perusahaan Huayi, dan Perusahaan Jiangning tidak sepenuhnya melaksanakan tanggung jawab manajemen keselamatan dan koordinasi terpadu untuk pihak-pihak terkait, dan tanggung jawab manajemen keselamatan tidak diterapkan secara efektif. ②Kurangnya manajemen keselamatan pihak terkait. Perusahaan Jiangning tidak memberikan pendidikan dan pelatihan bagi pekerja inspeksi radiografi ； Perusahaan Huayi gagal mendesak Perusahaan Mastery untuk menandatangani perjanjian subkontrak dan manajemen keselamatan dengan Perusahaan Huaan ； Perusahaan Mastery tidak mengirimkan personel untuk menerapkan manajemen yang efektif di lokasi kerja inspeksi radiografi, dan tidak mengawasi kualitas inspeksi Perusahaan Huaan. ③Aturan manajemen keselamatan dan prosedur operasi belum diterapkan. Perusahaan Hua'an tidak memberikan rencana operasi inspeksi radiografi, tidak mengajukan persyaratan izin untuk operasi ruang terbatas, gagal menerapkan prosedur operasi untuk operasi ruang terbatas, dan operator radiografi tidak memiliki sertifikat untuk bekerja. ； Perusahaan Jingzhi gagal meminta dan meninjau rencana operasi inspeksi radiografi, dan gagal meninjau kualifikasi personel inspeksi di tempat. ； Perusahaan Huayi gagal meminta dan meninjau rencana operasi inspeksi radiografi, dan gagal meninjau kualifikasi personel inspeksi di lokasi. ； Perusahaan Jiangning gagal meminta dan meninjau rencana operasi inspeksi radiografi, gagal menerapkan sistem manajemen personel eksternal, dan gagal mengajukan izin operasi sesuai dengan peraturan. ④Pendidikan dan pelatihan keselamatan bagi karyawan tidak memadai. Perusahaan Huaan tidak memberikan pendidikan dan pelatihan keselamatan yang memadai untuk Zhang Mengqing, Zhang Zhihu, dan Zhang Guodong, dan kesadaran keselamatan mereka lemah. ； Pelatihan karyawan Perusahaan Jiangning kurang relevan dan efektif, dan operator tidak terbiasa dengan proses, peralatan, dan fasilitas di lokasi. ⑤Manajemen lokasi kerja tidak ada. Perusahaan Jiangning gagal mengisolasi pipa nitrogen pada reaktor No. 3 secara efektif, gagal menandai peralatan, fasilitas, dan pipa sesuai kebutuhan, dan gagal mengelola katup pipa penting dengan mencantumkannya. (2) Informasi dasar 1. Informasi tentang unit-unit yang terlibat dalam kecelakaan ① Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. (selanjutnya disebut Perusahaan Jiangning) didirikan pada tanggal 25 Juni 2007. Ini adalah perseroan terbatas yang sepenuhnya dimiliki oleh Zhejiang Jiangshan Chemical Co., Ltd., dan alamat terdaftarnya adalah Ningbo. 198, Jalan Haixiang, Zona Pengembangan Ekonomi dan Teknologi Petrokimia, Kota Bo, dengan modal terdaftar 450 juta yuan, perwakilan hukum Mao Zhengmou, dan manajer umum Mao Xuemou (penanggung jawab utama perusahaan). Produksi utama tahunannya adalah 80.000 ton maleat anhidrida dan turunannya serta 90.000 ton n-butana. Perusahaan ini mempunyai kapasitas 227 orang. Proyek anhidrida maleat terintegrasi dan turunannya dengan produksi tahunan sebesar 80.000 ton telah disetujui oleh Komisi Pembangunan dan Reformasi Kota Ningbo pada tanggal 17 Oktober 2011. Konstruksi dimulai pada bulan Februari 2012 oleh China Tianchen Engineering Co., Ltd. (kontraktor umum) (paket reaktor maleat anhidrida disediakan oleh Shanghai Design, manufaktur dan perakitan di lokasi oleh Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd.). Pada bulan Maret 2013, instalasi dan commissioning peralatan, saluran pipa, dan instrumen kelistrikan pada dasarnya telah selesai. Pada tanggal 30 April 2013, proyek konstruksi telah diserahterimakan, dan pengajuan rencana produksi uji coba telah selesai pada tanggal 14 Mei 2013. ②Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd. (selanjutnya disebut Perusahaan Huayi) didirikan pada tanggal 30 November 2005. Jenis perusahaan adalah perseroan terbatas yang beranggotakan satu orang (dimiliki sepenuhnya oleh badan hukum). Alamatnya No. 1188, Jalan Canggong, Distrik Fengxian, Shanghai. Modal terdaftar adalah 90 juta yuan. Perwakilan hukumnya adalah Li. Ruang lingkup bisnisnya adalah desain, manufaktur dan pemasangan produk mesin kimia dan set peralatan lengkap. Diperoleh pada tahun 2011 * * Lisensi Pembuatan Peralatan Khusus (Bejana Tekan) Republik Rakyat Tiongkok yang dikeluarkan oleh Administrasi Umum Pengawasan Mutu, Inspeksi dan Karantina, No.: TS1210428-2015。 Rentang variasi: Bejana bertekanan tinggi ； Bejana bertekanan rendah dan menengah kategori III ； Mobil tanker, trailer tabung panjang ； Wadah tangki. ③Shanghai Jingjing Jiancheng Non-destructive Testing Co., Ltd. (selanjutnya disebut Perusahaan Jingsheng) didirikan pada tanggal 4 Juni 2004. Jenis perusahaan adalah perseroan terbatas (perusahaan patungan dalam negeri). Alamatnya adalah Gedung 1, No. 1188, Jalan Canggong, Distrik Fengxian, Shanghai. Modal terdaftar adalah 3,5 juta. Perwakilan hukumnya adalah Chen. Ruang lingkup bisnisnya mencakup proyek pengujian non-destruktif untuk peralatan khusus. Diperoleh pada 7 Januari 2013 * * Sertifikat persetujuan lembaga inspeksi dan pengujian peralatan khusus Republik Rakyat Tiongkok (lembaga pengujian non-destruktif tingkat B) yang dikeluarkan oleh Administrasi Umum Pengawasan Mutu, Inspeksi dan Karantina, No.: TS7310094-2017。 Memperoleh lisensi keselamatan radiasi yang dikeluarkan oleh Biro Perlindungan Lingkungan Shanghai pada tahun 2012, nomor sertifikat: Sertifikat Radiasi Lingkungan Shanghai (22704), jenis dan ruang lingkup: Gunakan sumber radioaktif Kelas II, Kelas IV dan perangkat radiasi Kelas II. ④Hangzhou Huaan Non-destructive Testing Technology Co., Ltd. (selanjutnya disebut Perusahaan Huaan) didirikan pada tanggal 25 Februari 2002. Jenis perusahaan adalah perseroan terbatas. Alamatnya adalah Gedung Pabrik 1, Jalan Liuhe No. 56, Distrik Xihu, Hangzhou. Modal terdaftar adalah 10,556489 juta yuan. Perwakilan hukumnya adalah Zhang. Ruang lingkup bisnisnya adalah pengujian bahan logam non-destruktif, pengujian peralatan khusus, pengujian radiasi, dll. Diperoleh pada 17 Februari 2012 * * Sertifikat Persetujuan Lembaga Inspeksi dan Pengujian Peralatan Khusus Republik Rakyat Tiongkok (lembaga pengujian non-destruktif tingkat A) yang dikeluarkan oleh Administrasi Umum Pengawasan Mutu, Inspeksi dan Karantina, No.: TS7310181-2016 ； Memperoleh izin keselamatan radiasi yang dikeluarkan oleh Departemen Perlindungan Lingkungan Provinsi Zhejiang pada tahun 2009, nomor sertifikat: Sertifikat Radiasi Lingkungan Zhejiang [A0009] (00445), jenis dan ruang lingkup: Gunakan sumber radioaktif Kelas II dan Kelas IV, dan gunakan perangkat radiasi Kelas II. 2. Situasi dasar pelaksanaan proyek Pada tanggal 29 September 2011, Perusahaan Jiangning menandatangani kontrak pemesanan paket reaktor maleat anhidrida dengan Perusahaan Huayi. ； Pada tanggal 3 Juni 2013, Perusahaan Jiangning dan Perusahaan Huayi menandatangani kontrak jual beli untuk pembongkaran dan perakitan kepala atas reaktor maleat anhidrida. ； Pada tanggal 16 Desember 2011, Perusahaan Huayi dan Perusahaan Master menandatangani kontrak proyek pengujian non-destruktif (semua proyek pengujian non-destruktif Perusahaan Huayi dikerjakan oleh Perusahaan Master). Kontrak ini berlaku mulai 1 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2017. ； Pada tanggal 5 Agustus 2013, Perusahaan Jingshan secara lisan mensubkontrakkan proyek inspeksi radiografi di lokasi pengelasan kepala atas empat reaktor di bengkel maleat anhidrida Perusahaan Jiangning kepada Perusahaan Huaan. 3. Keadaan dasar tumbuhan maleat anhidrida. Pabrik produksi maleat anhidrida Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. mengadopsi paket proses dari Huntsman Company Amerika Serikat. Ini adalah proses oksidasi n-butana unggun tetap. Artinya, bahan baku n-butana dan udara tercampur sempurna dalam perbandingan tertentu kemudian masuk ke dalam reaktor. Reaksi terjadi dalam tabung yang diisi dengan sejumlah katalis tertentu untuk menghasilkan anhidrida maleat. Suhu titik panas reaksi biasanya 440-470°C. American Huntsman mengharuskan kepala bagian atas dibelah dan diisi dengan katalis. persamaan reaksi: C4H10+7/2O2→C4H2O3+4H2O http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.pnghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png Gambar 1 Diagram skema reaktor maleat anhidrida No. 3 (3) Urutan waktu kecelakaan Deskripsi tanggal dan waktu Pada pukul 23:00 tanggal 25 Juli, reaktor No. 3 dari bengkel maleat anhidrida (selanjutnya disebut reaktor No. 3) mulai memuat katalis. Karena katalis harus tetap kering, udara instrumen perlu dimasukkan ke dalam reaktor. Operator perusahaan Jiangning, Xiang dan Chang membuka reaktor sambungan Karena katup saluran udara instrumen tidak dapat masuk ke dalam reaktor, selang karet untuk sementara digunakan untuk menghubungkan saluran udara instrumen dari stasiun selang ke reaktor No. 3 (pada tanggal 26 Juli, ditemukan bahwa saluran udara instrumen yang menghubungkan keempat reaktor semuanya mengalami hubungan pendek. Qiu, direktur bengkel maleat anhidrida, mengatur agar personel melakukan hubungan arus pendek pada saluran udara instrumen reaktor No. 1, 2, dan 4 dan menggantinya). Pada tanggal 1 Agustus, pengisian katalis reaktor No.3 telah selesai. Pada tanggal 2 Agustus, Perusahaan Huayi mengatur personel untuk mengangkat dan mengelas bagian atas reaktor No.3. Pukul 15.00 tanggal 5 Agustus, operasi pengelasan pada kepala atas reaktor No.3 selesai. Pada tanggal 4 Agustus, Lv, manajer lokasi proyek anhidrida maleat Jiangning Perusahaan Huayi, menghubungi Chen, manajer umum Perusahaan Zhengzheng, dan meminta pengujian non-destruktif pada pengelasan kepala pada empat reaktor di bengkel anhidrida maleat. Pada tanggal 4 Agustus, Chen menghubungi Zhang, manajer umum Perusahaan Huaan, melalui telepon seluler Zheng, direktur Kantor Perusahaan Penguasaan, untuk membahas pemeriksaan radiografi kepala las pada reaktor Perusahaan Jiangning. Zhang meminta Chen untuk menghubungi Lang, manajer Departemen Teknik Ningbo di Perusahaan Huaan, dan memberitahukan nomor kontaknya. Chen memberi tahu Lv nomor kontak Lang dan meminta Lv menghubungi Lang secara langsung. Pada sore hari tanggal 4 Agustus, Lu menghubungi Lang dan setuju untuk pergi ke Kompi Jiangning untuk memeriksa tempat kejadian pada pukul 8:00 tanggal 5 Agustus. Pada pukul 8:30 tanggal 5 Agustus, Lang dan Zheng Hong dari Perusahaan Huaan, dipimpin oleh Lv, pergi ke bengkel maleat anhidrida untuk memeriksa reaktor No.2 dan No.3. Lang menawarkan untuk mengambil gambar seharga 50 yuan, dan Lv setuju. Segera, Lang, Zheng Hong, dan Lv pergi ke kantor Zheng, wakil manajer departemen produksi Perusahaan Jiangning, dan mengajukan permohonan pemeriksaan radiografi las kepala pada reaktor No. 2 dan 3 dari pukul 20:00 pada tanggal 5 hingga pukul 6:00 pada tanggal 6. Zheng setuju dan meminta seseorang menyusun pemberitahuan untuk memberi tahu operator ruang kendali utama dan personel terkait lainnya mengenai waktu, lokasi, dan tindakan pencegahan untuk pemeriksaan radiografi. Pada pukul 20:00 tanggal 5 Agustus, Zheng Hong (personel pengujian non-destruktif, memegang sertifikat perantara RT (inspeksi sinar), nomor sertifikat: 330821198412190014) bersama dengan Zhang Meng (pekerja tambahan), Zhang Guomou (pekerja tambahan), dan Zhang Zhimou (pekerja tambahan) pergi ke bengkel maleat anhidrida Perusahaan Jiangning untuk melakukan pemeriksaan radiografi pada pengelasan kepala pada reaktor No.2 dan No.3. Operasi pemeriksaan radiografi selesai pada pukul 4:00 tanggal 6 Agustus. Pada pagi hari tanggal 6 Agustus, Zheng Hong memberi tahu Lv bahwa ada 11 negatif terkait dengan cacat las yang perlu diperbaiki dan difoto ulang (termasuk 6 dari reaktor No. 3). Lv segera mengatur personel untuk memperbaiki dan memberi tahu Zheng Hong dan wakil manajer departemen produksi Zheng bahwa waktu pemeriksaan radiografi dijadwalkan dari pukul 20:00 pada tanggal 6 hingga pukul 6:00 pada tanggal 7. ； Zheng, wakil manajer departemen produksi, meminta seseorang untuk menyusun pemberitahuan operasi inspeksi radiografi dan memberi tahu penjadwal umum ruang kendali utama dan personel terkait. Pada pukul 15:00 tanggal 6 Agustus, personel pengelasan Perusahaan Huayi menyelesaikan pekerjaan perbaikan lasan. Pada pukul 17:30 tanggal 6 Agustus, Qiu, direktur bengkel maleat anhidrida Perusahaan Jiangning, menugaskan He, operator sisi fase gas dari bengkel maleat anhidrida, untuk memeriksa aliran udara instrumen reaktor anhidrida maleat. Aliran udara instrumen harus tidak kurang dari 320 (unit: Kg/jam, 1,25Kg/Nm3). Pada pukul 18:26 tanggal 6 Agustus, Dia meminta operator sisi fase gas Liu untuk pergi ke bengkel maleat anhidrida untuk memeriksa aliran udara instrumen reaktor. Keduanya pergi ke lantai tiga reaktor tetapi tidak dapat menemukan instrumen pengukur aliran udara. Mereka turun ke lantai pertama dan menemukan bahwa aliran udara instrumen reaktor No. 1 dan 2 keduanya lebih besar dari 320. Keduanya datang ke reaktor No. 3 dan melihat bahwa pengukur aliran menunjukkan 0. Liu mencoba membuka katup dengan tangan kosong. Setelah gagal, mereka pergi mencari kunci pas di dekatnya. Saat Liu mencari kunci pas (sekitar 2 menit), Dia membuka katup (sebenarnya katup pipa nitrogen) dengan tangan kosong, menyesuaikan laju aliran hingga lebih dari 320, dan memberi tahu Liu bahwa penyesuaian telah dilakukan. Kedua orang tersebut segera menuju reaktor No. 4 untuk memeriksa aliran udara instrumen. Ketika mereka menemukan bahwa laju aliran terlalu tinggi, mereka menurunkan katupnya. Setelah menyelesaikan pemeriksaan, keduanya kembali ke ruang kendali utama. Pada pukul 20:01 tanggal 6 Agustus, Zhang dari Kompi Huaan memimpin Zhang Guomou dan Zhang Zhimou ke lokasi reaktor maleat anhidrida untuk melakukan operasi inspeksi radiografi. Pada pukul 7:40 tanggal 7 Agustus, dalam perjalanan ke tempat kerja, Qiu menerima telepon dari Ke, anggota China Chemical Engineering No. 14 Construction Co., Ltd. yang sedang melakukan operasi pengangkatan di Perusahaan Jiangning, yang menunjukkan bahwa penjagaan yang dipasang untuk operasi inspeksi radiografi belum dilepas. ； Qiu menelepon Tang, kepala operator ruang kendali utama, dan mengetahui bahwa personel penguji tidak dapat dihubungi. Setelah Qiu tiba di ruang kendali utama pada pukul 7:50 tanggal 7 Agustus, dia mengetahui bahwa personel pengujian belum dihubungi, jadi dia meminta Tang untuk menghubungi Zheng, wakil manajer departemen produksi, dan dia segera bergegas ke lokasi reaktor di bengkel maleat anhidrida untuk memeriksa. Pada pukul 8:01 tanggal 7 Agustus, saya bertemu Zheng di lantai bawah di bengkel maleat anhidrida. Mereka pergi ke kepala atas reaktor di lantai tiga bengkel maleat anhidrida dan menemukan Zhang Meng, Zhang Guomou, dan Zhang Zhimou tergeletak di platform pelat tabung dalam reaktor No.3. Qiu segera menelepon petugas ruang kendali utama dan meminta alat bantu pernapasan udara dikirim ke tempat kejadian. Zheng, wakil manajer departemen produksi, segera memberi tahu pekerja terdekat untuk membantu menyelamatkan mereka. Pada pukul 8:16 tanggal 7 Agustus, karyawan Perusahaan Jiangning membawa tiga orang dan mengirim mereka ke Rumah Sakit Pengilangan dan Kimia Zhenhai. Namun, mereka meninggal setelah upaya penyelamatan gagal. (4) Kerugian akibat kecelakaan Kecelakaan tersebut mengakibatkan 3 orang meninggal dunia dan kerugian ekonomi langsung sebesar 3,51 juta yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg Gambar 2 Ikhtisar bagian atas ketel reaksi anhidrida maleat No. 3 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg Gambar 3 Ikhtisar bagian tengah partisi dalam ketel reaksi maleat anhidrida No. 3 (5) Analisis penyebab kecelakaan 1. Analisis penyebab langsung Pipa nitrogen yang terhubung ke reaktor tidak diisolasi dengan aman. Operator di sisi fase gas secara keliru membuka katup pipa nitrogen dan mengalirkan nitrogen ke dalam reaktor No.3. Akibatnya, operator inspeksi radiografi yang tidak memiliki izin secara ilegal memasuki reaktor No. 3 dan meninggal karena hipoksia dan mati lemas. 2. Analisis penyebab tidak langsung ① Kegagalan melaksanakan tanggung jawab manajemen keselamatan. Perusahaan Jiangning belum menandatangani perjanjian manajemen keselamatan dengan Perusahaan Huayi, dan Perusahaan Jingsheng belum menandatangani perjanjian manajemen keselamatan dengan Perusahaan Huaan. ； Perusahaan Mastery, Perusahaan Huayi, dan Perusahaan Jiangning tidak sepenuhnya melaksanakan tanggung jawab manajemen keselamatan dan koordinasi terpadu untuk pihak-pihak terkait, dan tanggung jawab manajemen keselamatan tidak diterapkan secara efektif. ②Kurangnya manajemen keselamatan pihak terkait. Perusahaan Jiangning tidak memberikan pendidikan dan pelatihan bagi pekerja inspeksi radiografi ； Perusahaan Huayi gagal mendesak Perusahaan Mastery untuk menandatangani perjanjian subkontrak dan manajemen keselamatan dengan Perusahaan Huaan ； Perusahaan Mastery tidak mengirimkan personel untuk menerapkan manajemen yang efektif di lokasi kerja inspeksi radiografi, dan tidak mengawasi kualitas inspeksi Perusahaan Huaan. ③Aturan manajemen keselamatan dan prosedur operasi belum diterapkan. Perusahaan Hua'an tidak memberikan rencana operasi inspeksi radiografi, tidak mengajukan persyaratan izin untuk operasi ruang terbatas, gagal menerapkan prosedur operasi untuk operasi ruang terbatas, dan operator radiografi tidak memiliki sertifikat untuk bekerja. ； Perusahaan Jingzhi gagal meminta dan meninjau rencana operasi inspeksi radiografi, dan gagal meninjau kualifikasi personel inspeksi di tempat. ； Perusahaan Huayi gagal meminta dan meninjau rencana operasi inspeksi radiografi, dan gagal meninjau kualifikasi personel inspeksi di lokasi. ； Perusahaan Jiangning gagal meminta dan meninjau rencana operasi inspeksi radiografi, gagal menerapkan sistem manajemen personel eksternal, dan gagal mengajukan izin operasi sesuai dengan peraturan. ④Pendidikan dan pelatihan keselamatan bagi karyawan tidak memadai. Perusahaan Huaan tidak memberikan pendidikan dan pelatihan keselamatan yang memadai kepada Zhang Meng, Zhang Zhimou, dan Zhang Guomou, dan kesadaran keselamatan mereka lemah. ； Pelatihan karyawan Perusahaan Jiangning kurang relevan dan efektif, dan operator tidak terbiasa dengan proses, peralatan, dan fasilitas di lokasi. ⑤Manajemen lokasi kerja tidak ada. Perusahaan Jiangning gagal mengisolasi pipa nitrogen pada reaktor No. 3 secara efektif, gagal menandai peralatan, fasilitas, dan pipa sesuai kebutuhan, dan gagal mengelola katup pipa penting dengan mencantumkannya. 2. Penyelamatan darurat kecelakaan Pada pukul 8:01, saya bertemu Zheng, wakil manajer departemen produksi, di lantai bawah di bengkel maleat anhidrida. Mereka pergi ke kepala atas reaktor di lantai tiga bengkel maleat anhidrida dan menemukan Zhang Meng, Zhang Guomou, dan Zhang Zhimou tergeletak di platform pelat tabung dalam reaktor No.3. Qiu segera menelepon petugas ruang kendali utama dan meminta alat bantu pernapasan udara untuk dikirim ke tempat kejadian. Wakil manajer departemen produksi, Zheng, segera memberi tahu pekerja terdekat untuk membantu penyelamatan. Pada pukul 8:16, karyawan Perusahaan Jiangning membawa ketiga orang tersebut dan mengirim mereka ke Rumah Sakit Pengilangan dan Kimia Zhenhai, di mana mereka meninggal setelah upaya penyelamatan gagal. Pada pukul 8:22, Song, pemimpin regu bengkel maleat anhidrida, menutup katup pipa nitrogen di reaktor No. 3 ketika Shuai, manajer produksi, memintanya untuk memeriksa apakah ada nitrogen yang keluar ke dalam reaktor. Pada tanggal 7 malam, Qiu memasang tanda larangan tambahan pada pipa nitrogen dan katup udara instrumen stasiun selang reaktor No.3. 3. Refleksi dan Saran Seluruh unit harus mengambil pelajaran dari kecelakaan ini, menarik kesimpulan dari satu contoh, merefleksikan secara komprehensif kelemahan-kelemahan dalam manajemen keselamatan produksi, menerapkan secara ketat undang-undang, peraturan dan standar keselamatan produksi, serta menerapkan tindakan perbaikan untuk mencegah kecelakaan serupa terulang kembali. (1) Perusahaan Jiangning 1. Menetapkan, meningkatkan, dan menerapkan secara ketat sistem tanggung jawab keselamatan produksi bagi manajer dan karyawan di semua tingkatan. 2. Menerapkan secara ketat undang-undang, peraturan, standar keselamatan produksi, sistem manajemen keselamatan perusahaan dan prosedur operasi keselamatan, dan mengambil tindakan untuk memastikan penerapannya. 3. Lebih memperkuat manajemen keselamatan operasi khusus seperti memasuki ruang terbatas, menegakkan izin operasi secara ketat, dan menerapkan tindakan pengawasan di lokasi untuk memastikan keselamatan selama operasi konstruksi. 4. Memperkuat publisitas dan pendidikan keselamatan produksi termasuk pihak-pihak terkait, memperkuat pelatihan keselamatan, dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan keselamatan para manajer di semua tingkatan dan seluruh karyawan. 5. Memperkuat manajemen pihak terkait secara komprehensif, merevisi dan menyempurnakan peraturan manajemen pihak terkait, memperjelas tanggung jawab manajemen para pemimpin di semua tingkatan, departemen, dan bengkel untuk pihak terkait, memperkuat pengawasan keselamatan seluruh proses konstruksi pihak terkait, menerapkan pengungkapan keselamatan di lokasi kerja, meninjau prosedur operasi aman, rencana konstruksi dan rencana darurat pihak terkait, dan menyediakan lingkungan pengoperasian yang aman dan andal bagi pihak terkait. 6. Memperkuat manajemen keselamatan di lokasi kerja, memperbaiki rambu-rambu peralatan, fasilitas, jaringan pipa, dan tempat-tempat berbahaya, menerapkan manajemen penandaan pada katup-katup penting, dan meningkatkan penyempurnaan manajemen di lokasi. 7. Personil di semua tingkatan harus secara ketat menjalankan tanggung jawab keselamatannya masing-masing, melakukan pekerjaan dengan baik dalam pengawasan dan inspeksi lokasi kerja, dan mengakhiri semua jenis "tiga pelanggaran". (2) Perusahaan Huaan 1. Menetapkan, meningkatkan, dan menerapkan secara ketat sistem tanggung jawab keselamatan produksi bagi manajer dan karyawan di semua tingkatan. 2. Menerapkan secara ketat undang-undang, peraturan dan standar keselamatan produksi, lebih meningkatkan sistem manajemen keselamatan perusahaan dan prosedur operasi keselamatan, dan mengambil tindakan untuk memastikan penerapannya. 3. Memperkuat publisitas dan pendidikan produksi keselamatan, memperkuat pelatihan keselamatan, dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan keselamatan para manajer di semua tingkatan dan seluruh karyawan. 4. Meningkatkan rencana operasi pengujian non-destruktif di lokasi. Operator harus memiliki sertifikat untuk bekerja dan mencegah personel yang tidak memiliki izin terlibat dalam operasi terkait. 5. Manajer di semua tingkatan, personel pemantauan di lokasi, pemimpin operasi, dan personel pengoperasian tertentu harus secara ketat menjalankan tanggung jawab keselamatan masing-masing, melakukan pekerjaan dengan baik dalam pengawasan dan inspeksi di lokasi operasi, dan mengakhiri semua jenis "tiga pelanggaran". (3) Perusahaan ahli melaksanakan secara tegas tanggung jawab utama keselamatan produksi, menandatangani perjanjian pengelolaan keselamatan produksi dengan pihak terkait sesuai dengan peraturan, memperjelas tanggung jawab pengelolaan keselamatan produksi masing-masing, dan memperkuat kesatuan koordinasi dan pengelolaan pekerjaan keselamatan produksi unit kontraktor. (4) Perusahaan Huayi dengan sungguh-sungguh melaksanakan tanggung jawab manajemen keselamatan produksi dari unit kontraktor umum dan memperkuat koordinasi dan manajemen terpadu atas pekerjaan produksi keselamatan dari unit kontraktor. (5) Komite Manajemen Zona Petrokimia Ningbo harus mengambil pelajaran dari kecelakaan tersebut, meningkatkan sistem tanggung jawab pengawasan keselamatan sesegera mungkin berdasarkan karakteristik manajemen keselamatan perusahaan bahan kimia berbahaya selama masa konstruksi, memperjelas tanggung jawab pengawasan keselamatan dari departemen terkait, meningkatkan relevansi dan efektivitas pengawasan keselamatan selama masa konstruksi, dan mencegah kecelakaan serupa.