حادثه فروپاشی شرکت «بائولییوان» برای تولید کک در تانگشان، استان هبئی، در تاریخ «۱۴ سپتامبر»
Thread Content
۱. بررسی و تحلیل حادثه (الف) خلاصه حادثه۱. معرفی کوتاه حادثه
حدود ساعت ۱۲:۴۰ روز ۱۴ سپتامبر ۲۰۱۳، هنگامی که کارکنان بخش آمادهسازی زغال در شرکت تانگشان باولییوان برای پاکسازی زغال انباشته شده در بالای دستگاه تغذیه دیسکی شماره ۳ مشغول بودند، مخزن ذخیره زغال شماره ۳ ناگهان فرو ریخت که منجر به مرگ ۳ نفر و مجروحیت ۱ نفر شد و خسارت مالی مستقیم آن ۲ میلیون یوان بود. ۲. تحلیل دلایل: (۱) دلیل مستقیم: پس از سالها استفاده، نواحی جوش خورده بین ورقهای فولادی چهار طرف مخزن زغالسنگ شماره ۳ و میلههای فولادی چهار گوشه سطح بالایی، به شدت زنگ زدهاند. در اثر برخوردهای مداوم هنگام بارگیری زغالسنگ توسط ماشینآلات، لبه سمت غربی سطح بالایی به شدت تغییر شکل داده و از میلههای فولادی جدا شده است؛ دو طرف دیگر (جنوبی و شمالی) نیز از هم جدا شدهاند. تنها سمت شرقی هنوز تا حدی به میلههای فولادی سطح بالایی جوش خورده است که منجر به ضعف استحکام اتصال شده است. در همین حال، به دلیل تجمع مقدار زیادی زغال در بخش بالایی مخزن زغال، و همچنین افزایش رطوبت زغال ناشی از بارانهای اخیر، فشار وارد بر مخزن زغال افزایش یافت. تحت تأثیر نیروی گرانش، مخزن زغال و مقدار زیادی از زغال موجود در آن به طور ناگهانی جدا شدند و منجر به وقوع حادثه شد. (۲) دلایل غیرمستقیم: ① وجود نقصهای ذاتی در طراحی و ساخت. ۳# روش اتصال میلگردهای چهارگوش در بالای مخزن زغال، ساده است و با الزامات استانداردهای طراحی و ساخت مطابقت ندارد ； به دلیل اینکه مخازن زغال و میلگردهای چهارگوش، از روی دو طرف جوش داده نشدهاند، تنها از یک طرف و به صورت پراکنده جوش داده شدهاند ； به دلیل عدم نصب صفحات تقویتی طولی در مخزن زغال و میلههای فلزی قسمت بالا، مطابق با الزامات استانداردها ； تیرهای بتن مسلح در مخازن تهیه مواد زیرزمینی، و در قسمت بالای دیوارها، قطعات فولادی پیشفرضی که باید به فلزات گوشهای سقف مخزن زغال متصل شوند، وجود ندارد؛ به همین دلیل، فلزات گوشهای سقف مخزن زغال به راحتی میتوانند از تیرهای بتن مسلح و دیوارها جدا شوند. ②مدیریت تجهیزات مناسب نیست. شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری زغال، سیستم مدیریتی برای بازرسی و تعمیر مخازن ذخیرهسازی زغال ایجاد نکرده است ； بررسی و تعمیر سیلوهای دریافت زغالسنگ که به صورت آنلاین فعال هستند، انجام نشده است؛ همچنین مدیریت روزمره این سیلوها نیز نادیده گرفته شده است ； پس از توقف استفاده از جرثقیلهای گرابدار مورد استفاده در طراحی اولیه، آنها به موقع تعمیر و بهروزرسانی نشدند؛ در نتیجه از لودرهای خودرویی برای بارگیری زغال استفاده شد. این امر منجر به برخورد در حین فرآیند بارگیری با میلههای فلزی قرار گرفته در بالای مخزن زغال شد و باعث تغییر شکل سمت غربی ورودی بالایی این میلهها و جدا شدن آنها از تیرهای بتنی شد ； پس از جدا شدن میلههای فلزی از مخزن زغال، بررسی و تعمیر به موقع انجام نشد ； مدارک مربوط به صلاحیت واحدهای طراحی، اجرا و نظارت ارائه نشده است؛ همچنین نقشههای طراحی و سایر اسناد مرتبط با اجرا و نظارت نیز در دسترس نیست. ③بررسی ایمنیها به طور کامل انجام نشده است. شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری کک، در بررسی خطرات ایمنی کار، به طور کامل عمل نکرده است؛ نقاط کور و مناطقی وجود دارد که در آنها بررسی صورت نگرفته است. همچنین، خطراتی که مدتهاست وجود داشتهاند، شناسایی نشدهاند؛ در نتیجه، این خطرات به مدت طولانی بدون رفع باقی ماندهاند. ④آموزشهای ایمنی کافی ارائه نشده است. آموزشهای ایمنی کارکنان شرکت تانگشان باولییوان برای فرآیند ککسازی، صرفاً تشریفاتی بوده است؛ آموزشهای تکمیلی مربوط به ایمنی نیز به شکل سطحی انجام شده و بر اساس زمانبندی و محتوای مشخص، آموزشها انجام نگرفتهاند. این امر منجر به کاهش آگاهی و مهارتهای ایمنی کارکنان شده و آنها از عوامل خطرناک موجود در محل کار آگاهی کافی ندارند. ⑤نظارت بر ایمنی کافی نیست. شورای مردم شهرک شاههیی در شهر چیانآن و اداره نظارت بر ایمنی این شهر، وظایف خود در زمینه نظارت بر ایمنی را به درستی انجام ندادند؛ همچنین، آنها شرکت تانگشان باولییوان برای رفع مشکلات ایمنی، مطابق با الزامات «پوشش کامل»، را به طور جدی تحت نظارت قرار ندادند. (۲) اطلاعات پایه
۱. اطلاعات مربوط به واحدهای درگیر در حادثه: شرکت تانگشان بائولییوان برای تولید کک، در ماه دسامبر سال ۲۰۰۳ تأسیس شد. نوع این شرکت، شرکت با مسئولیت محدود است؛ شماره ثبت آن ۱۳۰۲۸۳۰۰۰۰۹۶۲۱ است. این شرکت در روستای لیوتایزی، شهرستان شاههیی، شهر چیانآن واقع شده است؛ نماینده قانونی این شرکت، فردی به نام سانگ است. این شرکت در ماه ژوئن سال ۲۰۱۰، گواهینامه ایمنی تولید را دریافت کرد؛ شماره این گواهینامه: (جی) WH-آنشوزهزی ۰۲۰۱۹۶ است. در تاریخ ۱۹ ژوئن ۲۰۱۲، گواهینامه برای بار دوم تمدید شد و مدت اعتبار آن از ۱۹ ژوئن ۲۰۱۲ تا ۱۸ ژوئن ۲۰۱۵ بود. فعالیتهای این شرکت شامل تولید کک، بنزن خام، تار، پودر سنگ آهن خالص، سنگ آهن گلولهای، دولومیت، سنگ آهک و عمدهفروشی فولاد میباشد. تجهیزات اصلی تولیدی شامل دو کوره ککساز نوع TJL80-4355CD است که سالانه ۶۰۰ هزار تن کک، ۸ هزار تن بنزن خام و ۲۵ هزار تن رزین کک تولید میکنند. این شرکت دارای ۱۵ بخش است، از جمله کارخانه تولید کک، کارخانه تولید محصولات شیمیایی، کارخانه آمادهسازی زغالسنگ، بخش مکانیک و حملونقل، بخش تجهیزات الکتریکی، بخش تولید، بخش ایمنی، بخش نیروی محرکه و دفتر کل. تعداد کارکنان فعلی بیش از ۴۵۰ نفر است که از این تعداد، ۹ نفر مسئولان امور ایمنی تماموقت هستند. محل وقوع حادثه، در زیر مخزن دریافت زغال سنگ شماره ۳ در بخش تهیه زغال سنگ، کارخانه فرآوری زغال سنگ «بائولییوان» در تانگشان قرار دارد. کارخانه آمادهسازی زغالسنگ در بخش شرقی محوطه کارخانه این شرکت واقع شده است و در اواخر سال ۲۰۰۷ ساخته و به کار گرفته شد. بخش تهیه زغال، در سمت شرق انبار زغال در کارخانه آمادهسازی زغال قرار دارد. کارخانه آمادهسازی زغال، عمدتاً از محوطه ذخیرهسازی زغال، ترکیب زغال، خرد کردن، آسیاب کردن، نوارنقاله و ایستگاه انتقال تشکیل شده است. تجهیزات اصلی بخش تهیه زغال مخلوط شامل ۷ مخزن ذخیرهسازی زغال، ۷ دستگاه تغذیهکن دیسکی (که ۲ عدد آنها به عنوان دستگاههای ذخیرهای هستند)، نوارنقاله و ترازوی الکترونیکی (نوار کوچک) میباشد؛ این تجهیزات مسئول انتقال زغال مخلوط شده به مخازن ذخیرهسازی زغال در بالای کورههای تولید کک هستند. ۷ مخزن ذخیرهسازی زغال، از شمال به جنوب به ترتیب قرار گرفتهاند؛ از این میان، مخازن شماره ۱، ۲، ۳، ۴ و ۵ به طور عادی مورد استفاده قرار میگیرند، در حالی که مخازن شماره ۶ و ۷ برای استفاده در مواقع ضروری در نظر گرفته شدهاند. تمام این مخازن دارای ساختار نیمهزیرزمینی هستند. کارخانه آمادهسازی زغال، در حال حاضر ۳۶ کارمند دارد که یک نفر از آنها مسئول امور ایمنی است. (۳) توالی زمانی وقوع حادثه: توضیحات مربوط به تاریخ و زمان: در ساعت ۷:۴۵ روز ۱۴ سپتامبر، جانگ، رئیس گروه شماره ب، کارخانه فرآوری زغالسنگ «بائولییوان» در تانگشان، جلسهای پیش از شروع کار برگزار کرد؛ در این جلسه که ۱۰ نفر از کارکنان از جمله تانگ، جانگ، دنگ و شانگ شرکت داشتند، وظایف کاری برای آن روز تعیین شد. ساعت ۸:۰۰ روز ۱۴ سپتامبر، کارکنان به محل کار خود رفتند تا زغال را در مخازن قرار داده شده بر روی کورههای فولادسازی بریزند. طبق تقسیم کار در شیفت، آقای دنگ مسئول نظارت بر مخازن دریافت زغال سنگ شماره ۱ و ۲ و دستگاههای تغذیه دیسکی بود؛ آقای تانگ مسئول نظارت بر مخازن دریافت زغال سنگ شماره ۳ و ۴ و دستگاههای تغذیه دیسکی بود؛ و آقای شانگ مسئول نظارت بر مخزن دریافت زغال سنگ شماره ۵ و دستگاه تغذیه دیسکی آن بود. در تاریخ ۱۴ سپتامبر، ساعت ۱۰:۰۰، به دلیل پر شدن مخزن زغال روی کوره، ورود زغال متوقف شد و تجهیزات از کار ایستادند. از ساعت ۱۱:۵۰ روز ۱۴ سپتامبر، دوباره فرآیند بارگذاری زغال در مخزن زغال روی کوره کوک شروع شد. در آن مدت، چایی، تعمیرکار بخش ب، کارخانه ذخیرهسازی زغال، وضعیت عملکرد تجهیزات را بررسی کرد و هیچ ناهنجاری مشاهده نشد. در ساعت ۱۲:۲۰ روز ۱۴ سپتامبر، آقای تانگ متوجه شد که مخزن دریافت زغال سنگ شماره ۳ مسدود شده و زغال سنگ نمیتواند وارد آن شود؛ بنابراین این موضوع را به طور تلفنی به آقای ژانگ گزارش داد. در تاریخ ۱۴ سپتامبر، ساعت ۱۲:۲۵، آقای «ژانگ» از طریق تلفن به آقای «چای» اطلاع داد که باید مشکل موجود در مخزن دریافت زغال سنگ شماره ۳ را بررسی کند. در ساعت ۱۲:۳۰ روز ۱۴ سپتامبر، زانگ و چای به ترتیب وارد گودال شدند. چای پس از بررسی مخزن دریافت زغالسنگ شماره ۳، هیچ ناهنجاری در تجهیزات مشاهده نکرد؛ سپس به زانگ و ۴ نفر دیگر گفت که زغالهای انباشته شده در ورودی مخزن را خارج کنند. پس از آن، چای به اتاق نگهبانی در سطح زمین بازگشت. جانگ، شانگ و دنگ تصمیم گرفتند به نوبت به تانگ کمک کنند تا زغالهای رسوبی را از ورودی مخزن زغال بیرون بیاورد. شانگ در کنار دستگاه تغذیه دیسکی وزنکش الکترونیکی (کمربند کوچک)، روی پایهای در زیر ورودی مخزن ذخیره زغالسنگ شماره ۳ ایستاده بود و با یک جاروی کوچک، زغالسنگ را از ورودی مخزن بیرون میآورد. تانگ، دنگ و ژانگ نیز روی سکوی عملیاتی در راهروی کمربند نقاله زیر مخزن ذخیره زغالسنگ شماره ۳ ایستاده بودند و منتظر بودند تا به نوبت کار تمیزکاری را انجام دهند (به دلیل فضای کم، تنها یک نفر میتوانست کار تمیزکاری را انجام دهد). در تاریخ ۱۴ سپتامبر، ساعت ۱۲:۴۰، مخزن ذخیرهسازی زغالسنگ شماره ۳ ناگهان فرو ریخت. سقف ورودی این مخزن به دیوار شرقی گودال برخورد کرد و سقف خروجی آن به دیوار غربی گودال برخورد کرد. مخزن شماره ۳ و زغالسنگهای موجود در آن، افراد تانگ، دنگ و ژانگ را زیر خود له کردند؛ همچنین، میلههای فلزی که از سقف مخزن جدا شده بودند، باعث آسیب دیدن شانگ شدند. (چهار) وضعیت خسارات ناشی از حادثه: این حادثه منجر به مرگ ۳ نفر و زخمی شدن ۱ نفر شد؛ همچنین، خسارات اقتصادی مستقیم آن ۲ میلیون یوان بود. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54642120.jpg شکل ۱: مخزن تغذیه در هنگام تولید عادی
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54A43Z.jpg شکل ۲: مخزن ذخیرهسازی شماره ۳ پس از جدا شدن – بخش ۱
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54F4136.jpg شکل ۳: بخش فلزی زاویهای مخزن ذخیرهسازی شماره ۳
(پنج) تحلیل دلایل حادثه:
۱. تحلیل دلایل مستقیم: پس از سالها استفاده، قسمتهای جوشخورده بین ورقهای فلزی چهار طرف مخزن ذخیرهسازی زغالسنگ شماره ۳ و فلزات زاویهای بالای آن، به شدت زنگ زدهاند. در اثر تماس مداوم در حین بارگیری زغالسنگ توسط ماشینآلات، لبه غربی بالای مخزن به شدت تغییر شکل داده و از فلزات زاویهای جدا شده است؛ دو طرف دیگر (جنوبی و شمالی) نیز جدا شدهاند. تنها طرف شرقی هنوز تا حدی به فلزات زاویهای بالای مخزن متصل است؛ این امر باعث کاهش استحکام اتصالات شده است. در همین حال، به دلیل تجمع مقدار زیادی زغال در بخش بالایی مخزن زغال، و همچنین افزایش رطوبت زغال ناشی از بارانهای اخیر، فشار وارد بر مخزن زغال افزایش یافت. تحت تأثیر نیروی گرانش، مخزن زغال و مقدار زیادی از زغال موجود در آن به طور ناگهانی جدا شدند و منجر به وقوع حادثه شد. ۲. تحلیل علل غیرمستقیم: ① وجود نقصهای ذاتی در طراحی و ساخت. ۳# روش اتصال میلگردهای چهارگوش در بالای مخزن زغال، ساده است و با الزامات استانداردهای طراحی و ساخت مطابقت ندارد ； به دلیل اینکه مخازن زغال و میلگردهای چهارگوش، از روی دو طرف جوش داده نشدهاند، تنها از یک طرف و به صورت پراکنده جوش داده شدهاند ； به دلیل عدم نصب صفحات تقویتی طولی در مخزن زغال و میلههای فلزی قسمت بالا، مطابق با الزامات استانداردها ； تیرهای بتن مسلح در مخازن تهیه مواد زیرزمینی، و در قسمت بالای دیوارها، قطعات فولادی پیشفرضی که باید به فلزات گوشهای سقف مخزن زغال متصل شوند، وجود ندارد؛ به همین دلیل، فلزات گوشهای سقف مخزن زغال به راحتی میتوانند از تیرهای بتن مسلح و دیوارها جدا شوند. ②مدیریت تجهیزات مناسب نیست. شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری زغال، سیستم مدیریتی برای بازرسی و تعمیر مخازن ذخیرهسازی زغال ایجاد نکرده است ； بررسی و تعمیر سیلوهای دریافت زغالسنگ که به صورت آنلاین فعال هستند، انجام نشده است؛ همچنین مدیریت روزمره این سیلوها نیز نادیده گرفته شده است ； پس از توقف استفاده از جرثقیلهای گرابدار مورد استفاده در طراحی اولیه، آنها به موقع تعمیر و بهروزرسانی نشدند؛ در نتیجه از لودرهای خودرویی برای بارگیری زغال استفاده شد. این امر منجر به برخورد در حین فرآیند بارگیری با میلههای فلزی قرار گرفته در بالای مخزن زغال شد و باعث تغییر شکل سمت غربی ورودی بالایی این میلهها و جدا شدن آنها از تیرهای بتنی شد ； پس از جدا شدن میلههای فلزی از مخزن زغال، بررسی و تعمیر به موقع انجام نشد ； مدارک مربوط به صلاحیت واحدهای طراحی، اجرا و نظارت ارائه نشده است؛ همچنین نقشههای طراحی و سایر اسناد مرتبط با اجرا و نظارت نیز در دسترس نیست. ③بررسی ایمنیها به طور کامل انجام نشده است. شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری کک، در بررسی خطرات ایمنی کار، به طور کامل عمل نکرده است؛ نقاط کور و مناطقی وجود دارد که در آنها بررسی صورت نگرفته است. همچنین، خطراتی که مدتهاست وجود داشتهاند، شناسایی نشدهاند؛ در نتیجه، این خطرات به مدت طولانی بدون رفع باقی ماندهاند. ④آموزشهای ایمنی کافی ارائه نشده است. آموزشهای ایمنی کارکنان شرکت تانگشان باولییوان برای فرآیند ککسازی، صرفاً تشریفاتی بوده است؛ آموزشهای تکمیلی مربوط به ایمنی نیز به شکل سطحی انجام شده و بر اساس زمانبندی و محتوای مشخص، آموزشها انجام نگرفتهاند. این امر منجر به کاهش آگاهی و مهارتهای ایمنی کارکنان شده و آنها از عوامل خطرناک موجود در محل کار آگاهی کافی ندارند. ⑤نظارت بر ایمنی کافی نیست. شورای مردم شهرک شاههیی در شهر چیانآن و اداره نظارت بر ایمنی این شهر، وظایف خود در زمینه نظارت بر ایمنی را به درستی انجام ندادند؛ همچنین، آنها شرکت تانگشان باولییوان برای رفع مشکلات ایمنی، مطابق با الزامات «پوشش کامل»، را به طور جدی تحت نظارت قرار ندادند. دوم، اقدامات اضطراری در صورت وقوع حادثه: چای مو، پس از شنیدن صدای فرو ریختن در ناحیه مخزن زغال، بلافاصله به سمت گودال دوید؛ هنگامی که به ورودی گودال رسید، با شانگ مو روبرو شد که از داخل گودال بیرون میآمد. پس از آگاهی از جزئیات حادثه، آقای چای بلافاصله وضعیت را تلفنی به رئیس بخش کارخانه ذخیرهسازی زغال، آقای لیو، گزارش داد و در عین حال افراد حاضر در محل را برای ارائه کمک فوری سازماندهی کرد. پس از بلند کردن مخزن دریافت زغال شماره ۳ توسط جرثقیل متحرک به ارتفاع حدود نیم متر، کارکنان محلی بلافاصله زغالهای انباشته شده روی سکوی عملیاتی راهروی کانوایر را تمیز کردند. حدود ساعت ۱۴، زانگ، دنگ و تانگ به ترتیب نجات یافتند و برای درمان به بیمارستان طب سنتی شهر چیانآن منتقل شدند. با وجود تلاشهای انجام شده برای نجات، تانگ، ژانگ و دنگ در همان روز یکی پس از دیگری جان خود را از دست دادند. شانگ دچار آسیب جزئی شده و در معرض خطر مرگ نیست. سوم، تأمل و پیشنهادات: (الف) شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری کک باید از این حادثه درس بگیرد، مدیریت ایمنی سازمان را به طور جدی تقویت کند، بررسی گستردهای از خطرات ایمنی در سراسر شرکت انجام دهد و تمامی خطرات احتمالی را به طور کامل شناسایی و سریعاً برطرف نماید. برای انجام اصلاحات کامل در تمام مخازن ذخیرهسازی زغال، لازم است از واحدهای طراحی دارای صلاحیت برای طراحی مجدد استفاده شود تا اطمینان حاصل شود که پارامترهای فنی مربوط به این مخازن مطابق با استانداردها باشد؛ همچنین، ساخت و ساز باید توسط پیمانکاران دارای صلاحیت مناسب، مطابق با الزامات طراحی، انجام شود. ۲. شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری زغال، باید مدیریت تجهیزات خود را تقویت کند، قوانین و مقررات مربوطه را به دقت بهبود بخشد و اجرا کند، همچنین باید به طور مداوم خطرات ناشی از تجهیزات را شناسایی و برطرف کند تا از تکرار حوادث ایمنی ناشی از این خطرات جلوگیری شود. باید سیستمهای مدیریتی برای بازرسی و تعمیرات مخازن ذخیرهسازی زغالسنگ ایجاد شود، سوابق بازرسیها ثبت گردد و مدیریت روزانه تجهیزات و امکانات مربوط به این مخازن تقویت گردد. باید به موقع جرثقیلهای گرابدار را تعمیر یا بهروزرسانی کرد تا بتوان از آنها دوباره برای بارگیری زغال استفاده کرد. همچنین، نباید مقدار زیادی زغال در ورودی مخزن ذخیرهسازی زغال تجمع یابد؛ تا فشار بر مخزن زیاد نشود و از تکرار چنین حوادثی جلوگیری شود. (۳) شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری کک، باید آموزشهای مربوط به ایمنی کار در سه سطح را برای کارکنان خود به طور جدی تقویت کند؛ همچنین باید آموزش کارکنانی که در پستهای حساس یا در شغلهای ویژه فعالیت میکنند، را تقویت نماید. باید کارکنان را در مدتزمان و بر اساس محتوای مشخصی دوباره آموزش داد تا بتوانند خطرات و نقاط ضعف ایمنی مربوط به شغل خود را تشخیص دهند؛ این امر به بهبود آگاهی و مهارتهای ایمنی کارکنان کمک خواهد کرد. مدیران ارشد، کارکنان مسئول ایمنی و کارکنانی که در شغلهای ویژه فعالیت میکنند، باید دارای گواهینامه لازم برای انجام کار خود باشند. (۴) شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری کک، باید به امنیت تولید اهمیت ویژهای بدهد و به طور جدی مقرراتی مانند «آییننامه گزارش، بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی تولید» (فرمان شماره ۴۹۳ شورای دولت) و «دستورالعملهای شورای دولت در خصوص تقویت بیشتر امنیت تولید در شرکتها» (دستورالعمل شماره ۲۳) و سایر قوانین، مقررات و دستورالعملها را مطالعه کند. همچنین باید گزارشدهی درباره حوادث ایمنی تولید را به درستی انجام دهد و از گزارش دیرهنگام، نادیده گرفتن، گزارش دروغین یا پنهان کردن اطلاعات مربوط به حوادث خودداری کند. (۵) مردم شهر چیانآن باید درسهای حاصل از این حوادث را به خوبی درک کنند و الزامات کاری مربوط به «مسئولیت مشترک حزب و دولت، مسئولیت دوگانه برای هر سمت، لزوم مدیریت ایمنی در تمامی فعالیتهای صنعتی و تجاری» را به طور جدی اجرا کنند. همچنین باید رهبری سازمانی را تقویت کرده، اقدامات لازم را دقیقتر تعیین کرده و مسئولیتها را به خوبی پیگیری کنند. آنها باید با توجه به شرایط محلی، تناقضات و مشکلات برجسته موجود در فعالیتهای ایمنی را به دقت تحلیل کرده و راهحلهای مؤثری برای آنها ارائه دهند؛ تا بتوانند نظارت بر ایمنی را در سراسر منطقه اعمال کنند. مردم شهرک شاهههیی و اداره نظارت بر ایمنی شهر چیانآن، باید مطابق با قوانین، وظایف نظارت بر ایمنی را انجام دهند. طبق اصول کلی «پوشش کامل، عدم تسامح، اجرای سختگیرانه قوانین و تأکید بر نتایج عملی»، باید به طور جدی از واحدهای تولیدی و فعالیتهای مختلف در منطقه تحت نظارت خود، خواستار انجام بررسیهای دقیق و رفع نقاط ضعف ایمنی شوند؛ همچنین باید این فرآیند را به صورت منظم و استاندارد انجام دهند تا یک سیستم پایدار برای شناسایی و رفع نقاط ضعف ایمنی ایجاد شود.
شرکت تانگشان باولییوان برای فرآوری زغال، سیستم مدیریتی برای بازرسی و تعمیر مخازن ذخیرهسازی زغال ایجاد نکرده است； بررسی و تعمیر سیلوهای دریافت زغالسنگ که به صورت آنلاین فعال هستند، انجام نشده است؛ همچنین مدیریت روزمره این سیلوها نیز نادیده گرفته شده است ； پس از توقف استفاده از جرثقیلهای گرابدار مورد استفاده در طراحی اولیه، آنها به موقع تعمیر و بهروزرسانی نشدند؛ در نتیجه از لودرهای خودرویی برای بارگیری زغال استفاده شد. این امر منجر به برخورد در حین فرآیند بارگیری با میلههای فلزی قرار گرفته در بالای مخزن زغال شد و باعث تغییر شکل سمت غربی ورودی بالایی این میلهها و جدا شدن آنها از تیرهای بتنی شد ； پس از جدا شدن میلههای فلزی از مخزن زغال، بررسی و تعمیر به موقع انجام نشد