Shaoxing Huayuan Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin “14.9” tarihli naftalin depolama tankı patlama olayı

Thread Content

Kaynak: Çin Kimyasallar Güvenliği Derneği
I. Kaza İncelemesi ve Analizi
(A) Kaza Özeti
1. Kaza Hakkında Kısa Bilgi
14 Eylül 2013 tarihinde saat 08:50’de, Shangyu bölgesi Daoxu kasabasındaki endüstri bölgesinde bulunan Shaoxing Huayuan Kimya Şirketi’nde (bundan böyle Huayuan Şirketi olarak anılacaktır) bir naftalin depolama tankının patlaması sonucu 3 kişi hayatını kaybetti. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden: Huayuan Şirketi çalışanı Yan Jiangqiang, kristal naftalen tüplerini oksijen ve asetilen kesme aletleri ile açık alevle ısıtarak erimiş sıvı naftalinin dışarı sızmasına neden oldu; bu da açık alevle yangına yol açtı. Taşıma borusundaki sıvı naftalin akışına devam etti ve 1 numaralı tankın üst kısmındaki personel kapaklarının yakınında yandı. Yalıtım malzemesi olmayan personel kapakları doğrudan alevlerin etkisine maruz kaldı; bu da kapakların içindeki kristalize naftalini alevlendirdi. Böylece 1 numaralı tanktaki sıvı naftalin daha da gazlaşarak patlama eşiğine ulaştı ve bu da patlamaya ve ardından yangına neden oldu. (2) Dolaylı nedenler: ① Huayuan Şirketi, üretimi durdurup düzenleme yapması gereken süre zarfında izinsiz olarak üretim faaliyetlerine devam etti. Şirket, 4 Şubat 2013 tarihinde güvenlik denetim otoriteleri tarafından üretimi durdurma ve düzeltme yönünde idari cezaya çarptırılmıştı; ancak Huayuan Şirketi hâlâ üretim faaliyetlerine devam etmekteydi, hatta **denetim sırasında sahtekarlık yaparak sorunları örtbas etmişti. ②Huayuan Şirketi’nin güvenli üretim konusundaki asıl sorumluluğu yerine getirilmemiştir. Şirket yöneticilerinin güvenli üretim konusundaki farkındalığı ciddi şekilde yetersizdir ve ilgili yasaların uygulanması düzgün yapılmamaktadır. Sıvı naftalin taşıma borularındaki tıkanıklığı giderme işleminde, alevli işlem kuralları ciddi şekilde ihlal edilerek usulsüz işlem yapıldı. ③Huayuan Şirketi’nin güvenlik yönetimi düzensiz. Şirket aile tipi bir yönetim modeli uygulamakta olup, güvenli üretim yönetimi konusundaki sorumluluklar belirsizdir. Huayuan Şirketi’nde toplam iki tam zamanlı güvenlik görevlisi bulunmaktadır; bunlardan biri güvenli üretim yönetimi işleriyle ilgilenmemekte ve güvenlik görevlisi sorumluluklarını yerine getirmemektedir ； Diğeri ise Huayuan Şirketi’nin gerçek güvenlik sorumlusudur; ancak güvenlik görevlisi sertifikası süresi dolmuştur. Aynı zamanda depo yöneticisi olarak görev yapmakta ve forklift ile iç alanlarda araç kullanma sertifikasına sahiptir. ④Huayuan Şirketi’nin yöneticileri ve operatörlerinin yeterli uzmanlık bilgisi yoktur ve görev gerekliliklerine uyum sağlayamamaktadırlar. Şirket yöneticilerinin çoğu, şirketin sahibinin akrabalarıdır. Yöneticiler ve çalışanların çoğunun eğitim düzeyi ortaokul seviyesinin altındadır; kimya alanındaki uzmanlık bilgileri ve üretim becerileri konusunda yeterli bilgiye sahip değillerdir. Ayrıca, etkili bir güvenlik eğitimi almadan iş başına geçmektedirler ； Sülfürleme işlemiyle uğraşan Yan Jiangqiang, kaynak ekipmanlarını lisanssız kullanmış ve borulardaki yanıcı ve patlayıcı kristal naftali açmak için izinsiz olarak oksijenli kesme aletlerini kullanmıştır. Bu sayede kristal naftalin eriyerek 1 numaralı tankın üst kapağına ulaşarak yangına neden olmuştur. Ayrıca yanlış müdahaleler de tankın patlamasına doğrudan yol açmıştır. ⑤Daoxu Kasabası halkı, iş güvenliği konusundaki yerel yönetim sorumluluklarını yerine getirirken büyük çaba göstermiş, ilgili belgeleri zamanında yayınlamış, iş güvenliğiyle ilgili kapsamlı denetim ve düzenleme faaliyetleri yürütmüştür. Ancak yine de yeterli sayıda güvenlik denetçisinin olmaması, uzmanlık seviyelerinin düşük olması gibi sorunlar mevcuttur. Bu nedenle Huayuan Şirketi’nin üretimi durdurup düzenlemeler yapması gereken süre zarfında keyfi olarak üretim yapmasını zamanında tespit edememiştir. ⑥Shangyu Bölgesi halkıyla ilgili denetim organlarının, Huayuan Şirketi’nin üretimi durdurulup düzenlemeler yapılması sürecindeki denetimlerinde eksiklikler vardı; saha denetimleri yeterince derinlemesine yapılmadı ve şirketin üretim durdurulduğu dönemde izinsiz olarak su azaltıcı maddelerin üretilmesiyle ilgili yasa dışı faaliyetler tespit edilemedi. (II) Temel Bilgiler
1. Kaza ile ilgili birimlerin durumu
Huayuan Şirketi, Shangyu bölgesindeki Daoxu kasabasındaki endüstriyel alanda yer almaktadır. 2000 yılının Temmuz ayında üretime başlamıştır. Yasal temsilcisi Hang isimlidir. Şirketin kayıtlı sermayesi 8 milyon yuan olup, şu an 35 çalışanı bulunmaktadır. Arazi alanı 20.000 m2, inşaat alanı ise 8.000 m2’dir. Faaliyet alanları arasında tehlikeli kimyasallar dışında kimyasal yardımcı maddeler ve su azaltıcı maddelerin üretimi yer almaktadır. Özellikle floresan ağartıcılar, organosilikonlar, boyanın eşit dağılmasını sağlayan maddeler, kıvam artırıcılar, su itici maddeler, dağıtıcı maddeler, emülsifiyeler, son işlem maddeleri ve temizleyiciler gibi yetmişten fazla çeşit ürün üretilmektedir. Kaza, 1999 yılında inşa edilmiş, tek katlı eğimli çatılı ahşap kiremitli bir yapı olan endüstriyel naftalin deposunda meydana geldi. Depo alanı 162 m2’dir (18m×9m). Doğudan batıya doğru üç adet endüstriyel naftalin depolama tankı bulunmaktadır; 1 numaralı tankta (V60m3, Ф3.7m, H5.8m) 2,4 ton sıvı naftalin bulunmaktadır ； 2 numaralı tank (V30m3, Ф3.7m, H3m), 27 ton sıvı naftalene sahiptir ； 3 numaralı tank (V60m3, Ф3.7m, H5.8m), 57 ton sıvı naftalin içermektedir. Üç depo buharla ısıtılır ve toplu atık işlemi için Ф110mm plastik tahliye borusu yerleştirilir. Dışarıdan satın alınan sıvı naftalen, pompa ile 3 numaralı tanka aktarılır; ardından 3 numaralı tankın alt kısmından pompa ile 1 numaralı tankın üst kısmına gönderilir. 1 numaralı tank, 2 numaralı tanka doğrudan bağlıdır; 2 numaralı tank, erimiş naftalin tankıdır ve sıvı naftalin, 1 numaralı tankın altındaki boşaltma ağzından pompa ile atölyedeki reaktöre gönderilerek orada kullanılır. Kaza **endüstriyel naftalendir; Huayuan Şirketi’nin yıllık tüketimi, N adlı su azaltıcı maddenin üretimi için 680 ton’dur. Sıvı naftalin, diğer kimyasallarla gerçekleşen bir dizi kimyasal reaksiyon yoluyla su azaltıcı N üretir ve yıllık üretim miktarı 1000 tondur. Huayuan Şirketi, üretim sürecinde belirli miktarda tehlikeli kimyasal kullanmaktadır, ancak tehlikeli kimyasallarla ilgili herhangi bir lisansa ihtiyaç duymamaktadır. (III) Kaza zaman dizisi – Tarih ve saat bilgileri: 14 Eylül saat 08:30’da, Hua Yuan Şirketi çalışanı Yan Jiangqiang (Sülfon kimyasallar bölümü), sıvı naftalin deposunda dışarıdan satın alınan sıvı naftalini boşaltırken, sıvı naftalin depolama alanındaki 3 numaralı tanktan 1 numaralı tanka giden Ф45mm çapındaki taşıma borusunun kristalleşmiş naftalin tarafından tıkandığını fark etti. Şirket, Yan Jiangqiang ve Zhang (makine tamircisi)’den bu boruyu temizlemelerini istedi. Yan, 1 numaralı tankın üst kısmındaki Ф500mm çapındaki kapakta bulunan Ф45mm çapındaki boru flanşını söktü; önce çelik çubuklar kullanarak boruyu temizlemeye çalıştı, ardından buharla ısıtarak temizleme işlemi yaptı; ancak hiçbir sonuç alınamadı. Bunun üzerine kristalleşmiş naftalinin bulunduğu boruyu oksijen ve asetilen kesme aletleriyle ısıtarak temizlemeyi önerdi. Hang A (depo sorumlusu, Hang Fu’nun kız kardeşi), Zhang’dan oksijen tüpü gibi kesme aletlerini getirmesini istedi. Zhang buna itiraz etse de yine de oksijen tüpü gibi kesme aletlerini iş alanına götürdü; ikna çabaları başarısız olunca da olay yerinden ayrıldı. Yan, oksijenli kesiciyi alarak ısıtma işlemi yaptı ve tıkanmış boruyu ısıttı; bu da erimiş naftalinin dışarı sızmasına neden oldu. Oksijenli kesicinin ağzındaki açık alevle temas edince yangın çıktı. İş alanındaki Hang A ve Chen (Hang A’dan bir iş için gelmişti) hemen yardım çağırdılar. Depo yakınlarındaki şirket çalışanları Dong ve Xu, çığlıkları duyunca tankın üstüne koşup örgü torbalarla açık alevleri söndürdüler. 14 Eylül saat 8:50'de 1 numaralı tank patladı. Patlama, sıvı naftalin deposunun ahşap çatısını uçurdu ve büyük bir yangın çıktı; tankın çatısı ise patlamanın etkisiyle 30 metre uzaktaki bir karayolu köprüsüne fırlatıldı. 14 Eylül saat 9:20’de yangın söndürme aracı olay yerine vardı. Ardından fabrikadaki diğer çalışanlar yaralı olan 3 çalışanı buldu. “120” acil servis ambulansları, bu 3 kişiyi sırasıyla Shangyu Bölgesi Halk Hastanesi’ne götürdü; ancak yapılan tüm müdahalelere rağmen hayatlarını kaybettiler. (d) Kaza kayıpları: Patlama sonucu 3 kişi hayatını kaybetti, doğrudan ekonomik zarar yaklaşık 1,05 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161209/7-1612091I105V1.jpg Şekil 1: Patlayan naftalin tankı http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161209/7-1612091I116221.jpg Şekil 2: Naftalin tanklarının bulunduğu tesis (V) Kaza nedenlerinin analizi: Yapılan saha incelemesinde, 3 numaralı tanktan 1 numaralı tanka giden taşıma borusunun yatay mesafesinin 10 metre olduğu ve bu borunun yalıtım malzemeleriyle izole edildiği tespit edilmiştir. Patlama alanındaki 1 numaralı tankın sabit tavanı uçtu, diğer iki depo ise sağlam kaldı. Patlayan 1 numaralı tankın üst kısmı, 5 mm kalınlığında demir plakadan yapılmış ve kendiliğinden üretilmiştir. İç duvar oldukça pürüzlüdür; giriş bölgesinin yaklaşık 50 cm çevresinde kararmış izler bulunmakta, dumanlanmamış kısımlarda ise pas vardır. Konteynerin üst kısmında bir insan girişi kapağı ve havalandırma deliği bulunmaktadır. İnsan girişi kapağının yakınında yalıtım malzemesi yoktur; dış duvarda belirgin yanık izleri mevcuttur. İnsan girişi kapağı ile konteynerin üst kısmındaki orijinal kaynak noktalarındaki kaynak parçaları dökülmüştür; bu da konteynerin dış duvarının bir süre boyunca yandığını göstermektedir. Kristalleşmiş naftalinin tıkaç oluşturduğu nokta, 1 numaralı tankın üst kısmındaki giriş ağzından yatay olarak yaklaşık 40 cm, dikey olarak ise yaklaşık 40 cm uzaklıktadır. Tıkaç noktasını giriş ağzına bağlayan flanş sökülmüştür ； Olay yerinde oksijen kesici tabancası gibi aletler bulunuyordu. Sahadaki üç depo tankındaki malzemeler analiz edildi; depo tankları sıvı endüstriyel naftenin saklanması için kullanılmaktadır. Sıvı endüstriyel naftenin kimyasal özellikleri değişmez ve oda sıcaklığı ile normal basınç koşullarında 4.1 sınıf yanıcı katı maddedir. Patlama sınırı: toz için alt sınır 2,5 g/m2, buhar için ise %0,9–5,9’dur. Erime noktası 80,2°C, kaynama noktası 217,76°C, alevlenme noktası 80°C, kendiliğinden yanma noktası 526,1°C’dir. Benzen, etanol ve eterlerde çözünür; suda çözünmez. 1. Doğrudan neden analizi: Çalışan Yan Jiangqiang, kristal naftalin borularını oksijen ve asetilen kesici aletleriyle açık alevle ısıttı; bu da erimiş sıvı naftalinin dışarı sızmasına ve açık alevle temas etmesi sonucu yanmasına neden oldu. Taşıma borusundaki sıvı naftalin akışına devam etti ve 1 numaralı tankın üst kısmındaki personel kapaklarının yakınında yandı. Yalıtım malzemesi olmayan personel kapakları doğrudan alevlerin etkisine maruz kaldı; bu da kapakların içindeki kristalize naftalini alevlendirdi. Böylece 1 numaralı tanktaki sıvı naftalin daha da gazlaşarak patlama eşiğine ulaştı ve bu da patlamaya ve ardından yangına neden oldu. 2、Dolaylı neden analizi ① Huayuan Şirketi, üretimi durdurup düzenleme yapma sürecinde izinsiz olarak üretim faaliyetleri yürütmüştür. Şirket, 4 Şubat 2013 tarihinde güvenlik denetim otoriteleri tarafından üretimi durdurma ve düzeltme yönünde idari cezaya çarptırılmıştı; ancak Huayuan Şirketi hâlâ üretim faaliyetlerine devam etmekteydi, hatta **denetim sırasında sahtekarlık yaparak sorunları örtbas etmişti. ②Huayuan Şirketi’nin güvenli üretim konusundaki asıl sorumluluğu yerine getirilmemiştir. Şirket yöneticilerinin güvenli üretim konusundaki farkındalığı ciddi şekilde yetersizdir ve ilgili yasaların uygulanması düzgün yapılmamaktadır. Sıvı naftalin taşıma borularındaki tıkanıklığı giderme işleminde, alevli işlem kuralları ciddi şekilde ihlal edilerek usulsüz işlem yapıldı. ③Huayuan Şirketi’nin güvenlik yönetimi düzensiz. Şirket aile tipi bir yönetim modeli uygulamakta olup, güvenli üretim yönetimi konusundaki sorumluluklar belirsizdir. Huayuan Şirketi’nde toplam iki tam zamanlı güvenlik görevlisi bulunmaktadır; bunlardan biri güvenli üretim yönetimi işleriyle ilgilenmemekte ve güvenlik görevlisi sorumluluklarını yerine getirmemektedir ； Diğeri ise Huayuan Şirketi’nin gerçek güvenlik sorumlusudur; ancak güvenlik görevlisi sertifikası süresi dolmuştur. Aynı zamanda depo yöneticisi olarak görev yapmakta ve forklift ile iç alanlarda araç kullanma sertifikasına sahiptir. ④Huayuan Şirketi’nin yöneticileri ve operatörlerinin yeterli uzmanlık bilgisi yoktur ve görev gerekliliklerine uyum sağlayamamaktadırlar. Şirket yöneticilerinin çoğu, şirketin sahibinin akrabalarıdır. Yöneticiler ve çalışanların çoğunun eğitim düzeyi ortaokul seviyesinin altındadır; kimya alanındaki uzmanlık bilgileri ve üretim becerileri konusunda yeterli bilgiye sahip değillerdir. Ayrıca, etkili bir güvenlik eğitimi almadan iş başına geçmektedirler ； Sülfürleme işlemi yapan Yan isimli kişi, kaynak ekipmanlarını lisanssız olarak kullandı ve borulardaki yanıcı ve patlayıcı kristal naftali açmak için izinsiz olarak oksijenli kesme aletlerini kullandı. Bu sayede kristal naftalin eriyerek 1 numaralı tankın üst kapağına aktı ve yangına neden oldu. Ayrıca yanlış müdahaleler de depo tankının patlamasına doğrudan yol açtı. ⑤Daoxu Kasabası halkı, iş güvenliği konusundaki yerel yönetim sorumluluklarını yerine getirirken büyük çaba göstermiş, ilgili belgeleri zamanında yayınlamış, iş güvenliğiyle ilgili kapsamlı denetim ve düzenleme faaliyetleri yürütmüştür. Ancak yine de yeterli sayıda güvenlik denetçisinin olmaması, uzmanlık seviyelerinin düşük olması gibi sorunlar mevcuttur. Bu nedenle Huayuan Şirketi’nin üretimi durdurup düzenlemeler yapması gereken süre zarfında keyfi olarak üretim yapmasını zamanında tespit edememiştir. ⑥Shangyu Bölgesi halkıyla ilgili denetim organlarının, Huayuan Şirketi’nin üretimi durdurulup düzenlemeler yapılması sürecindeki denetimlerinde eksiklikler vardı; saha denetimleri yeterince derinlemesine yapılmadı ve şirketin üretim durdurulduğu dönemde izinsiz olarak su azaltıcı maddelerin üretilmesiyle ilgili yasa dışı faaliyetler tespit edilemedi. II. Kaza Acil Müdahalesi: 14 Eylül 2013 tarihinde saat 9:01’de, Shangyu Bölgesi İtfaiye Birimi Komuta Merkezi bir ihbar aldı. İhbar alındıktan sonra, Shangyu Bölgesi İtfaiye Birimi kontrol merkezi, olay yerine müdahale etmek üzere hızla 4 itfaiye aracı ve 22 itfaiyeci gönderdi. Shangyu Bölgesi Kamu Güvenlik Bürosu, Shaoxing Otoyol Trafik Polisi Birimi, Acil Durum Ofisi, Kalite Denetim Bürosu, Sağlık Bürosu, Meteoroloji Bürosu, Çevre Koruma Bürosu, Güvenlik Denetim Bürosu, Daoxu Kasabası gibi kurumlar da hemen olay yerine giderek yardım etti. İtfaiye ekipleri olay yerine vardıktan hemen sonra yangını söndürmek için harekete geçti. İlk yaralı saat 9:40’ta, ikinci yaralı saat 9:53’te ve üçüncü yaralı ise saat 10:45’te hastaneye ulaştırıldı. Saat 10:50’de olay yerindeki yangın tamamen söndürüldü. Kaza meydana geldikten sonra, Shaoxing Şehir Komitesi ve şehir yönetimi konuya büyük önem verdi; Başkan Yardımcısı Yang hemen kaza yerine giderek oradaki kurtarma çalışmalarını yönetti ； Shaoxing Şehri Güvenlik Denetim Bürosu da hemen olay yerinde müdahaleye katıldı ； Shangyu Bölge Komitesi ve şehir yönetimi, kaza meydana geldikten hemen sonra acil durum planlarını devreye soktu. Shangyu Bölgesi’nin yardımcı belediye başkanı, acil yardım operasyonlarının genel sorumlusu oldu ve sahada yaralıların kurtarılması, afetle mücadele ve tehlike kaynaklarının kontrolü, güvenlik önlemleri ve tahliye işlemleri, lojistik destek, çevre denetimleri ve toplumsal destek gibi 7 farklı kurtarma ekibi oluşturuldu. Kaza müdahale ekibi kuruldu ve kaza sonrası işlemler aktif bir şekilde yürütüldü. Aynı gün, Shaoxing şehri halkı **hızla bir kaza soruşturma ekibi oluşturarak kaza ile ilgili inceleme ve delil toplama çalışmalarına başladı. Şehir ve ilçe (şehir) düzeylerindeki **ve ilgili departmanların hızlı harekete geçmesi ve uygun önlemler alması sayesinde, kaza ile ilgili soruşturma, delil toplama ve sonrası işlemler sorunsuz bir şekilde ilerlemektedir. III. Değerlendirme ve Öneriler (1) Huayuan Şirketi’nin güvenli üretim koşulları yetersizdir; ekipmanları, tesisleri ve üretim süreçleri geri kalmış durumdadır ve güvenli üretimle ilgili yasal düzenlemelere uymamaktadır. Bu nedenle, Shangyu Bölgesi halkının bu şirketin kimyasal ürünlerinin üretimini durdurmasını ve dönüşüm yapmasını öneriyoruz. (II) Daoxu Kasabası halkı, bu kazadan alınan dersleri ciddiye almalı ve bunu bir uyarı olarak kullanarak yerel düzeyde güvenli üretim sorumluluklarını yerine getirmelidir. Yönetimleri altındaki işletmelerin üretim ve işletme durumlarını tam olarak kavramalı, tüm işletmelerde güvenli üretim denetimleri yapmalı ve hiçbir eksiklik veya göz ardı edilen alan bırakmamalıdır. Uzmanların, tehlikeli kimyasalların üretimi ve ticareti yapan işletmelerin üretim atölyelerinin düzeni, üretim süreçleri ve teknolojileri, ekipmanların güvenilirliği, güvenlik yönetimi yapıları, güvenlik personelinin atanması, çalışanların nitelikleri, güvenlik yönetimi uygulamaları, sorumluluk sistemleri ve işletim prosedürleri gibi konularda kapsamlı bir inceleme yapmaları sağlanmalıdır. Yanıcı, patlayıcı ve zehirli/zararlı maddelerin kullanıldığı yüksek riskli işlemlerin denetimi güçlendirilmeli; gereklilikleri karşılamayan işletmeler kesinlikle üretimi durdurularak düzeltilmelidir. Düzenlemelere rağmen hâlâ güvenli üretim koşullarına sahip olmayan işletmelere ise kapatılmaları için zamanında önerilerde bulunulmalıdır. Böylece benzer kazaların meydana gelmesi etkili bir şekilde önlenebilir. Kimya endüstrisindeki işletmelerin çok olması ve tesislerin, ekipmanların ile üretim süreçlerinin geri kalmış olması sorunlarına karşı, kimya alanındaki denetim kapasitesini daha da güçlendirmek ve kimya işletmelerinin güvenli üretimini denetlemek gerekmektedir. (III) Shangyu Bölgesi halkı, durumu örnek alarak iş güvenliği çalışmalarını etkin bir şekilde güçlendirmelidir. Güvenlik denetimlerini daha da güçlendirmek, üretimdeki güvenlik risklerini kapsamlı bir şekilde tespit etmek gerekiyor. Öncelik, küçük ve eski kimyasal ürün üretim işletmeleridir. İşlem kalitesi, kontrol seviyesi ve güvenlik koşulları düşük olan işletmelerde, durdurulması gereken durdurulmalı, kapatılması gereken kapatılmalıdır. Zhejiang Eyaleti’nin ve Shaoxing Şehri’nin ilgili belgeleri ile Zhejiang Eyaleti Güvenlik Komitesi’nin kaza denetimiyle ilgili talimatları doğrultusunda, bölgedeki güvenlik koşulları kötü olan küçük kimyasal işletmelerin kapatılması ve taşınması süreci hızlandırılmalıdır. Büyük kimya endüstrisi pazarının özelliklerine göre, kimya sektöründe güvenlik yönetimini güçlendirmeye yönelik somut önlemler geliştirilmelidir. Özellikle kimya alanında uzmanlaşmış güvenlik denetçilerinin sayısı artırılmalı, kimya şirketlerinin güvenlik denetimi güçlendirilmeli ve güvenli üretim ortamının istikrarlı bir şekilde iyileştirilmesi sağlanmalıdır.