Brand in einer Raffinerie in einem Ölfeld – 2 Todesfälle | Fallbeispiel

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Am 29. Dezember 1999, um 15:25 Uhr, brach in einer Raffinerie in einem Ölfeld ein Brand aus, als die Dampfentlüftungsanlage am Ausgang des Dampftauschers abgeschaltet wurde. Dabei kamen 2 Menschen ums Leben, 2 weitere erlitten leichte Verletzungen. Hergang des Unfalls: Am 23. Dezember stellte man in der Katalyseabteilung eines Raffineriebetriebs fest, dass die Dampfspülleitungen (DN25) am Ausgang der Ölslurry-Wärmetauscher (E211A, B) auf der Plattform für den Kühlvorgang eingefroren waren. Am Nachmittag des 28. Dezembers einigten sich der stellvertretende Leiter der Katalysatorwerkstatt, Xia XX, und der stellvertretende Leiter der Wartungswerkstatt, Lu XX, darauf, den Sicherheitsbeauftragten Xu XX damit beauftragt zu werden, mit der Abteilung für Arbeitssicherheit in der Fabrik in Verbindung zu treten, um die Dampfreinigungssysteme an den Ausgängen E211A und B stillzulegen. Am 29. Dezember um 8:30 Uhr besuchte der Sicherheitsbeauftragte der Fabrik, Ding XX, zusammen mit dem Sicherheitsbeauftragten der Fertigungshallen, Xu XX, den Ort des Geschehens. Anschließend wurde eine Genehmigung für das Arbeiten mit Feuer erteilt. Gegen 9 Uhr schickte die Reparaturwerkstatt Leute zum Einsatzort. Da auf den Baufahrzeugen kein Schneidgerät vorhanden war, konnten keine Schnittarbeiten durchgeführt werden. Deshalb wurde beschlossen, die Arbeiten am Nachmittag fortzusetzen. Am 29. Dezember um 15 Uhr wurden Chen XX, Shi XX, Zhang XX und Niu XX vom Reparaturwerkstattteam in die Katalysatorwerkstatt versetzt. Der stellvertretende Leiter der Katalysatorwerkstatt, Xia XX, der Sicherheitsbeauftragte Xu XX sowie der Leiter der Reparaturwerkstatt, Chen XX, inspizierten erneut den Arbeitsort. Anschließend einigten sich alle Beteiligten darauf, mit den Schneidarbeiten zu beginnen – ohne den Sicherheitsbeauftragten Ding XX von der Fabrik zu informieren. Während der Bauarbeiten wurden keine notwendigen Befestigungsmaßnahmen ergriffen. Als die Dampfentlüftungsleitung am Ende von E211B durchtrennt wurde, um anschließend die Entlüftungsleitung am Ende von E211A zu durchtrennen, brach an der Verbindungsstelle zwischen der Dampfentlüftungsleitung und der Ölstrahl-Leitung (DN200) ein 100 mm langer Abschnitt auf. Zudem brach auch die Schweißstelle der Flansche. Öl bei etwa 350 °C strömte aus den Rissen heraus und fing Feuer – dadurch starb Shi XX noch vor Ort. Zhang XX starb trotz aller Rettungsversuche. Sun XX und Niu XX erlitten leichte Verletzungen. Ursachenanalyse des Unfalls: Nach der Untersuchung vor Ort wurde festgestellt, dass es sich um einen Brandunfall handelt, der durch versäumte Erkennung offensichtlicher Sicherheitsmängel sowie um illegale Arbeiten mit Feuer verursacht wurde. Die Hauptgründe sind wie folgt: 1) Bei der Planung wurden für die Dampfreinigungsleitung mit einer Höhe von 3,46 Metern und einer Länge von 4,74 Metern (DN25) weder Stützen noch Aufhängungen vorgesehen. An der Verbindungsstelle dieser Leitung mit der Ausgangsleitung für Ölslurry entstehen große Belastungen. Zudem weisen die ursprünglichen Schweißnähte dieser Leitung Mängel auf; bei der Bruchstelle stellte sich heraus, dass zwei Drittel der Schweißnaht nicht vollständig verschlossen waren. Die Raffinerien waren sich dieser offensichtlichen Sicherheitsgefahr nicht bewusst und haben über die Jahre hinweg keine Prüfungen durchgeführt, um Sicherheitsmängel wie das Fehlen von Halterungen an den Rohrleitungen sowie die Neigung der Rohrleitungen dazu, im Winter zu gefrieren, aufzudecken. 2) Die Verwaltung der Feuerlizenzen ist ungenügend: Nach dem Wechsel des Einsatzpersonals wurden keine neuen Feuerlizenzen ausgestellt, und es wurde ohne Anwesenheit eines Aufsichtspersonals für Arbeiten im Brandgebiet eigenmächtig mit dem Arbeiten begonnen. Gleichzeitig ist das Sicherheitsbewusstsein der Arbeiter gering. Sie erkennen nicht ausreichend die Gefahren von Brandgefahr an brennbaren und explosiven Stellen sowie beim Arbeiten mit heißem Öl. Dadurch wird das Prinzip verletzt, wonach im Rahmen der normalen Produktion das Arbeiten mit Feuer streng kontrolliert werden muss – alle abnehmbaren Komponenten sollten entfernt und an einem sicheren Ort bearbeitet werden. 3) Es wurden keine Sicherheitsmaßnahmen umgesetzt; es fehlten notwendige Arbeitspläne sowie Maßnahmen zum Umgang mit offenen Flammen. Bei den Arbeiten wurde nicht auf vorübergehende Stützen geachtet. Die Reihenfolge der Arbeiten bei der Zerschnitt der Rohrleitungen war unangemessen. Dadurch hing das etwa 13 Meter lange Rohr nach dem Durchtrennen an einer einzigen Stelle und brach schließlich an der Verbindungsstelle zur Flanschverbindung. Dies führte dazu, dass heißes Öl austrat und Menschen verletzt wurden – es kam somit zu einem Brandunfall. Lektionen aus Unfällen 1) Die verschiedenen Vorschriften zur sicheren Arbeit müssen konsequent umgesetzt werden. Es muss großes Augenmerk darauf gelegt werden, alle Arten von Verstößen gegen diese Vorschriften zu verhindern. 2) Identifizieren Sie sorgfältig die potenziellen Gefahren durch Geräte und Rohrleitungen usw., analysieren Sie die möglichen Auswirkungen niedriger Temperaturen im Winter und beseitigen Sie rechtzeitig alle Risiken. 3) Bei der Wartung der Anlagen ist eine gründliche Risikobewertung durchzuführen. Das System zur Kontrolle von Brandgefahren muss streng eingehalten werden. Zudem müssen Aufsichtspersonen für Arbeiten im Brandgefahrbereich, geeignete Arbeitspläne sowie entsprechende Sicherheitsmaßnahmen festgelegt werden.