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शिजिंगशान थर्मल पावर प्लांट में बॉयलर में तापमान/दबाव अत्यधिक होने की घटना घटी। घटना का विवरण इस प्रकार है: 13 मार्च, 1996 को रात 00:29 बजे, यूनिट नंबर 4 में डीसी नियंत्रण पावर स्रोत से संबंधित फ्यूज टूट गया, जिसके कारण डीसी ऑपरेशन पावर स्रोत बंद हो गया। इसके परिणामस्वरूप यूनिट नंबर 4 बंद हो गई, एवं टर्बाइन के मुख्य वाल्व भी बंद हो गए। चूँकि “मशीन-जंप फर्नेस” संबंधी लॉक-आउट प्रणाली कार्यरत नहीं थी, इसलिए जब यूनिट ने लोड कम किया, तो ईंधन की आपूर्ति बंद नहीं हुई। अधिकतम मुख्य भाप दबाव 21.3 MPa है, जबकि मुख्य भाप का तापमान 576°C है। वहीं, ओवरहीटर के निकास बिंदु पर दबाव 13.7 MPa है; स्टीम बॉयलर का दबाव 15.88 MPa है, एवं मुख्य भाप का तापमान 540°C है। दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: दुर्घटना के समय, ऑपरेटरों ने नियमों के अनुसार पाउडर निर्माण प्रणाली को तुरंत बंद नहीं किया; क्योंकि मैनुअल रूप से पल्स सुरक्षा द्वार खोलने के बावजूद भी बॉयलर का दबाव कम नहीं हुआ (सुरक्षा द्वार एवं PCV वाल्व काम नहीं कर रहे थे)। इस कारण बॉयलर के दबाव वाले घटकों पर अत्यधिक दबाव एवं तापमान पड़ा।
दुर्घटना का सारांश: 1. जब संचालन के दौरान बॉयलर के मुख्य वायु निकास द्वार से निकलने वाला दबाव, सुरक्षा वाल्वों की कार्य करने हेतु आवश्यक सीमा से अधिक हो जाता है (PCV वाल्व सहित), एवं सुरक्षा वाल्व काम नहीं करते हैं; तथा मैनुअल PCV वाल्व भी खोला नहीं जा सकता, तो तुरंत मैनुअल रूप से बॉयलर को बंद कर देना चाहिए। 2. जब यूनिट संचालित हो रही होती है, तो बॉयलर के मुख्य वाष्प प्रवाह संबंधी उपकरणों, रीहीटिंग प्रक्रिया से संबंधित उपकरणों, सुरक्षा वाल्वों, Pcv वाल्वों, एवं संयंत्र में उपयोग होने वाली वाष्प पाइपलाइनों से संबंधित सभी सुरक्षा वाल्वों को अवश्य ही सक्रिय रखना आवश्यक है। सिस्टम के दबाव में वृद्धि से बचने हेतु, सिस्टम के सुरक्षा वाल्व 3. बॉयलर के ओवरप्रेशर हाइड्रोलिक परीक्षण एवं थर्मल सुरक्षा व्यवस्थाओं की जाँच हेतु विशेष सुरक्षा उपाय किए जाने आवश्यक हैं; ताकि दबाव/तापमान में अनियंत्रण होने से ओवरप्रेशर/ओवरटेम्परेचर की स्थिति न उत्पन्न हो।
सारांश: 1. जिम्मेदारी की भावना मजबूत होनी चाहिए।; 2. कार्यों को कुशलता से ही किया जाना चाहिए। ; 3. आमतौर पर, दुर्घटनाओं के दौरान सहयोग हेतु अभ्यास किए जाने
अक्सर, जब कोई दुर्घटना होती है, तो सभी लोग सबसे पहले यही सोचते हैं कि क्या किसी व्यक्ति ने कोई नियम उल्लंघन किया है या नहीं। लेकिन वास्तविक सुरक्षा हेतु, सबसे पहले हार्डवेयर संबंधी उपायों को ही अपनाया जाना चाहिए; मनुष्यों के व्यवहार को तो केवल सुरक्षा उपायों के रूप में ही देखा जाना चाहिए। साथ ही, जोखिम विश्लेषण करते समय हमें मनुष्यों की थकान, ध्यान न देना आदि जैसी मानवीय विशेषताओं को भी ध्यान में रखना चाहिए।
मेरी राय में, सबसे पहले तो लोगों के उल्लंघनों के बारे में ही सोचना आवश्यक है। बेशक, यह सोचना आवश्यक है कि लोगों द्वारा की गई गलतियाँ केवल किसी एक कर्मचारी की गलती या चूक ही नहीं होतीं। यह स्वीकार करना ही होगा कि हर इंसान से गलतियाँ होती हैं, लेकिन इन गलतियों की भी एक सीमा होनी चाहिए। उदाहरण के लिए, इस मामले में, श्रृंखलाबद्ध सुरक्षा प्रणाली कार्य नहीं कर रही है; यह विफल हो गई है, या फिर नियमों के विरुद्ध ही इस ; सुरक्षा वाल्व सही तरीके से काम नहीं कर पा रहा है, आदि। ये सभी, प्रणाली की मौलिक सुरक्षा हेतु अपनाए गए तकनीकी उपाय हैं; साथ ही, ये ऐसी स्थितियों के कारण भी आवश्यक हैं, जब मनुष्यों के गलत व्यवहार के कारण प्रणाली सही ढंग से काम नहीं कर पाती। इसलिए, प्रतिभा ही सबसे महत्वपूर्ण कारक है; भले ही हम मनुष्यों की सीमाओं को स्वीकार करें।
वाकई, जैसा कि आपने कहा, इसी कारण हम डिज़ाइन करते समय कई सुरक्षा उपकरणों का उपयोग करते हैं – जैसे दरवाज़ों पर लगे सुरक्षा स्विच, एवं अन्य लॉकिंग उपकरण। ऐसे उपकरणों के काम न करने पर उपकरण शुरू ही नहीं हो पाता, या फिर बंद हो जाता है। बेशक, कुछ सुरक्षा उपकरणों, जैसे सुरक्षा वाल्वों की स्थिति पर नज़र रखना संभव नहीं होता; लेकिन दबाव बढ़ने पर अलार्म आ जाता है, और कभी-कभी तो सिस्टम स्वचालित रूप से ही बंद हो जाता है।; बेशक, यदि कुछ स्थानों पर उपरोक्त दोनों उपायों को लागू करना संभव न हो, तो हमें प्रबंधनात्मक उपायों के माध्यम से इसकी भरपाई करनी होगी। जैसे, उपकरणों को उपयोग में लाने से पहले कुछ महत्वपूर्ण वाल्वों की स्थिति की जाँच करना आवश्यक है… (यही द्वितीयक सत्यापन है, जिसे हम अभी लागू कर रहे हैं।)
अतीत में हुई दुर्घटनाओं से सबक लेकर सुरक्षा उपायों को बेहतर बनाना, ताकि ऐसी दुर्घटनाएँ फिर से न हों, ही हमारा अंतिम लक्ष्य है; यही लोगों की सबसे अच्छी सुरक्षा भी है। किसी व्यक्ति की जिम्मेदारी तय करना तो केवल एक उपाय ही है।