【تحليل حوادث】حادث التسمم في شركة بايين ليفو للكيماويات المحدودة بتاريخ “16 فبراير”، رقم 03 (تحليل الحالة)

Thread Content

أولاً: تحليل التحقيق في الحادث
(أ) ملخص الحادث
1. نبذة عن الحادث: في 16 فبراير 2012، وقع حادث تسمم بغاز الهيدروجين الكبريتي في شركة بايين لوفو للكيماويات المحدودة في منطقة بايين، مما أدى إلى وفاة 3 أشخاص، بالإضافة إلى خسائر اقتصادية مباشرة بلغت 70 ألف يوان. 2. أسباب الحادث: (1) السبب المباشر هو تسرب غاز كبريتيد الهيدروجين الناتج عن تفاعل الكرزول مع ثنائي فوسفيد البوزون في الخزان، مما أدى إلى تسمم العمال ووفاتهم. (2) الأسباب غير المباشرة: ① عدم إتقان العاملين لطريقة استخدام أقنعة الوقاية من الغازات بشكل كامل، مما يؤدي إلى فشل القناع في أداء وظيفته وفقدانه لقدرته على توفير الحماية. ②لم يتم الالتزام بإجراءات “التنفيذ المتزامن الثلاثي” لمشروع تأسيس معدات إنتاج المواد الكيميائية السوداء في هذا المصنع، كما أن المرافق الأمنية لم تخضع للفحص والموافقة. ③تعمل المصنع ليلاً، مما يوفر له قدرة كبيرة على الإخفاء، وهو ما أدى إلى عدم اكتشاف الجهات الرقابية لإنتاجه غير القانوني في الوقت المناسب، وبالتالي تمكن من التهرب من الرقابة. (ثانياً) المعلومات الأساسية: 1. معلومات الجهة المعنية بالحادث: شركة بايين ليفو للصناعات الكيميائية المحدودة، تم تسجيلها لدى مكتب الصناعة والتجارة في مدينة بايين في يوليو 2005، وتقع في الجانب الشرقي من مصنع الطوب والبلاط في بلدة وانغشيان بمنطقة بايين. الممثل القانوني للشركة هو السيد دا، ورأس المال المسجل للشركة 1.02 مليون يوان. تختص الشركة بإنتاج وبيع المنتجات الكيميائية، بالإضافة إلى تجارة المنتجات المعدنية والمنتجات الميكانيكية والكهربائية. بعد التغيير في عام 2010، أصبح نطاق الأنشطة يتمثل في إنتاج وبيع المنتجات الكيميائية (باستثناء المواد الكيميائية الخطرة) ； البيع بالجملة والتجزئة للمنتجات المعدنية (باستثناء المنتجات المعدنية الخاصة)، والمواد المعدنية (باستثناء المعادن الثمينة)، والمعدات الميكانيكية، والمنتجات الإلكترونية. (ثالثاً) مجريات الحادث: وصف التاريخ والوقت: في صباح يوم 16 فبراير، ذهب أحد موظفي شركة بايين للمعادن الملونة المحدودة، وهو السيد شينغ، إلى السيد دا، الشخص الممثل القانوني لشركة بايين للكيماويات المحدودة، لأمر ما. اتصل مرارًا وتكرارًا بالسيد دا وزوجته السيدة ليو، لكنه لم يتمكن من الوصول إليهما. في تمام الساعة 11:00 من يوم 16 فبراير، ذهب شينغ مباشرة إلى شركة ليفو للبحث عن دا. وبعد البحث في أماكن متعددة، تبين أن دا وليو وابنهم كانوا جميعًا مستلقين على منصة التشغيل في الورشة (كان دا وليو يرتديان أقنعة واقية من الغازات). عندما رأى شينغ أنهم لا يتحركون، اتصل برقم الإسعاف “120” ورقم الطوارئ “119” طلبًا للمساعدة. بعد وصول رجال الإطفاء في فرقة الإطفاء بمدينة بايينغ، تم إخراج الثلاثة من الورشة، وبعد فحصهم من قبل أطباء خدمة الإسعاف “120” في المستشفى الشعبي الثاني بمدينة بايينغ، تبين أن الثلاثة، ومن ضمنهم دا مو، قد توفوا منذ أكثر من 10 ساعات. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أدى هذا الحادث التسممي إلى وفاة ٣ أشخاص، بالإضافة إلى خسائر اقتصادية مباشرة بلغت ٧٠ ألف يوان. (خمسة) تحليل أسباب الحادث: ووفقًا للتحقيقات وجمع الأدلة، قامت شركة بايين ليفو للكيماويات المحدودة بإنتاج مادة كيميائية رقم 25 المستخدمة في عمليات التعدين، على فترات متقطعة، من سبتمبر 2005 إلى سبتمبر 2009. حيث كانت الشركة تنتج هذه المادة كل شهر أو شهرين، وكانت مدة الإنتاج في كل مرة حوالي 5 أيام، وكانت كمية المادة المنتجة حوالي 10 أطنان. يتم الإنتاج التجريبي خلال النهار، أما الإنتاج الفعلي بعد تحديد مؤشرات الإنتاج فيتم ليلاً. من يونيو 2009 إلى نوفمبر 2011، توقف الإنتاج بسبب عدم وجود طلبات، وفي ديسمبر 2011، بعد تلقي طلبات، تم شراء ثنائي فوسفيد الخماسي وثلاثي ميثيل الكرزول، وفي 16 فبراير 2012 وقع حادث أثناء الإنتاج. 1. تحليل السبب المباشر: دواء الأسود رقم 25 هو مادة كيميائية تُستخدم في عملية تنقية المعادن. يتفاعل الكرزول الثلاثي مع ثنائي فوسفيد الخماسي في الخزان الكيميائي عند تسخينه إلى درجة حرارة معينة، لينتج مادة “الدواء الأسود رقم 25”، كما يتم إطلاق غاز الهيدروجين الكبريتي. معادلة التفاعل كالتالي:
4C7H8O + P2S5 = 2(C7H7O)2PSH + H2S↑
ولمنع التسمم بغاز الهيدروجين الكبريتي، يجب أن يتم إنتاج “الدواء الأسود رقم 25” في خزانات كيميائية مغلقة تحت ضغط سلبي. يتم سحب غاز الهيدروجين الكبريتي الناتج عبر أنابيب ذات ضغط سلبي إلى خزان القلويات (نظام امتصاص الهيدروجين الكبريتي)، حيث يتم امتصاص الغاز هناك. معادلة التفاعل كالتالي:
H2S + 2NaOH = Na2S + 2H2O
لكن، في معدات إنتاج “الدواء الأسود رقم 25” التابعة لشركة ليفو، تعرضت مضخات الفراغ من نوع الحلقة المائية للتآكل بسبب توقف الإنتاج لفترة طويلة، وبالتالي لا يمكن استخدامها، وأصبحت منفصلة تمامًا عن نظام الإنتاج. قام كل من دا وليو بارتداء أقنعة واقية من الغازات للقيام بأعمال في بيئة ذات ضغط إيجابي، وقد تسبب غاز الهيدروجين الكبريتي الذي تسرب من محور التحريك في الخزان في وفاتهما. وعندما اكتشف ابنهما الأمر، حاول إنقاذهما دون ارتداء أي معدات وقائية، مما أدى إلى إصابته بالتسمم ووفاته أيضًا. ٢. تحليل الأسباب غير المباشرة: ① عدم إتقان العاملين لطريقة عمل أقنعة الوقاية من الغازات، مما يؤدي إلى عمل الأقنعة بشكل غير فعال عند العمل في بيئات سامة لفترات طويلة، وبالتالي فقدانها لوظيفتها الوقائية. ②لم يتم الالتزام بإجراءات “التنفيذ المتزامن الثلاثي” لمشروع تأسيس معدات إنتاج المواد الكيميائية السوداء في هذا المصنع، كما أن المرافق الأمنية لم تخضع للفحص والموافقة. ③تعمل المصنع ليلاً، مما يوفر له قدرة كبيرة على الإخفاء، وهو ما أدى إلى عدم اكتشاف الجهات الرقابية لإنتاجه غير القانوني في الوقت المناسب، وبالتالي تمكن من التهرب من الرقابة. ثانيًا، التأمل والتوصيات: تُظهر هذه الحادثة بوضوح المشاكل الخطيرة في مجال السلامة الإنتاجية لدى المصانع الصغيرة والمؤسسات الصغيرة والمتوسطة، وهو أمر يتطلب اهتمامًا كبيرًا. ١. تعاني المشاغل الصغيرة والمؤسسات الصغيرة والمتوسطة بشكل عام من مشاكل بارزة مثل نقص المرافق الأمنية، وضعف الإدارة، وضعف وعي العاملين بالسلامة، وضعف القدرة على التعامل مع الحالات الطارئة؛ مما يؤدي إلى تدخل غير مدروس في حال وقوع حادث، وبالتالي تفاقم الوضع. ٢. يجب على منطقة بايينغ أن تستخلص الدروس اللازمة من هذه الحوادث، وأن تتعامل مع المشاكل التي ظهرت في حادث التسمم الذي وقع في شركة بايينغ ليفو للكيماويات في تاريخ ١٦ فبراير، بالإضافة إلى الثغرات ونقاط الضعف في الرقابة الأمنية. يجب تحليل هذه المشاكل بعناية واتخاذ تدابير فعالة لتعزيز الإشراف على الإنتاج الآمن ومكافحة الأنشطة غير القانونية. كما يجب تنفيذ متطلبات “الأربعة مبادئ الإلزامية” وإجراءات “الست مجموعات” التي حددتها الحكومة المركزية والحكومة المحلية، وذلك وفقًا للقوانين واللوائح والسياسات المعمول بها، والقضاء بحزم على الأنشطة الإنتاجية والتجارية غير القانونية. ٣. يجب على البلديات والشوارع والوحدات الإدارية أن تؤدي بدقة مسؤولياتها في الإشراف والرقابة على السلامة في مكان العمل، وأن تقوم بفحص شامل للمؤسسات الموجودة في مناطقها. ويجب التعامل مع كل حالة من حالات إنتاج غير قانوني لا تلتزم بشروط السلامة في مكان العمل، ومعاقبة من يقوم بهذا العمل. ٤. يجب على الجهات والوحدات المعنية أن تلتزم بمتطلبات قوانين ولوائح ومعايير السلامة في الإنتاج، وأن تعزز التعاون فيما بينها، وأن تشكل جهدًا مشتركًا لمكافحة المخالفات والأنشطة غير القانونية. كما يجب عليها التركيز على حل المشاكل الجذرية والأساسية التي تظهر في مراحل بناء المشاريع وعمليات الإنتاج، وأن تضغط على الشركات لتنفيذ مسؤولياتها في إدارة السلامة، وذلك لمنع وقوع حوادث مماثلة. في الوقت نفسه، يجب تعزيز التوعية بالقوانين واللوائح المتعلقة بالسلامة في الإنتاج، من أجل خلق بيئة اجتماعية إيجابية تساعد على مكافحة المخالفات والأنشطة غير القانونية.