【تحليل حالات الحوادث】13 لماذا لا أستطيع فتح ذلك الصمام؟

Thread Content

في أبريل 2004، وقع انفجار في أحد مصانع البولي فينيل كلوريد (PVC)، مما أدى إلى نشوب حريق كبير. لقي 5 أشخاص حتفهم، وأصيب 3 آخرون بجروح خطيرة. كما تضررت معظم المباني الموجودة في منطقة المفاعلات بالإضافة إلى مستودع مجاور له. تسرب الدخان الكثيف الناتج عن الحريق إلى سماء المناطق السكنية، مما دفع السلطات إلى إصدار أوامر بالإخلاء، ولم يتم إعادة بناء هذا المصنع مرة أخرى. لهذا السبب، أصدرت لجنة سلامة الكيماويات والتحقيق في المخاطر في الولايات المتحدة (CSB) تقريرًا وفيديو حول هذا الحادث. كشفت تحقيقات CSB عن العديد من الأسباب الجذرية لهذا الحادث، ومن بينها: عدم مراعاة الأخطاء البشرية المحتملة بشكل كافٍ في تصميم المصنع وتشغيله ； لا يوجد تتبع وتنفيذ لتوصيات التحسين الخاصة بالحوادث السابقة ； الاعتماد فقط على البرامج لمنع الحوادث الكبيرة ； إجراءات الاستجابة لحالات التسرب الكبير للمواد القابلة للاشتعال غير كافية، وما إلى ذلك. تركز أضواء التحذير في هذه الفترة على الأحداث المحددة التي تسببت في هذا الحادث، ويمكن للعاملين في الميدان أو فنيي الصيانة منع حدوث هذه الأحداث مباشرةً. يحتوي هذا المصنع على 24 مفاعلًا لإنتاج البولي فينيل كلوريد، وهي مفاعلات متشابهة إلى حد كبير. في نهاية عملية التصنيع، يتم استخدام الماء لتنظيف المفاعلات من الأبخرة السامة والقابلة للاشتعال الموجودة بداخلها، ثم يتم تصريف الماء المستخدم في التنظيف إلى القنوات المائية المفتوحة (الواقعة أسفل المفاعلات). بدأ هذا الحادث عندما أراد أحد المشغلين تصريف المياه من مفاعل تم تنظيفه بالفعل. لكن، توجه هذا العامل إلى مفاعل آخر – وفي ذلك الوقت كان المفاعل في مرحلة التفاعل. يحتوي الخليط داخل المفاعل على بولي فينيل كلوريد قابل للاشتعال، ويُقدّر الضغط بـ 0.48 ميجا باسكال. لم يتمكن هذا العامل من فتح الصمام الهوائي الموجود في قاع المفاعل، وذلك لأن نظام الأمان يمنع فتح الصمام عندما يكون هناك ضغط داخل المفاعل. يعتقد الناس أن المشغل قام بتوصيل هواء مضغوط من المنطقة المجاورة بالصمام، مما أدى إلى فتحه بالقوة، وبالتالي تسرب خليط التفاعل داخل المبنى، وأخيرًا اشتعلت البخارات القابلة للاشتعال الموجودة في المواد المنبعثة. ماذا يمكنك أن تفعل؟ ★إذا حاولت التحكم في صمام هوائي أو كهربائي (لفتحه أو إغلاقه) ولم يعمل، فعليك التوقف والتفكير. ربما يكون هناك سبب وجيه لتفسير عدم عمل الصمام، مثل: • ربما هذا الصمام ليس هو الذي تريد التحكم فيه! •قد يكون هذا الصمام تحت حماية نظام الأمان المترابط، مما يمنع أي تشغيل له. •نظرًا لضرورة عزل الجهاز أو قفله بسبب أعمال صيانة معينة أو أسباب أخرى، قد يتم قفل الصمامات أو إيقاف مصدر الطاقة. ★إذا لم يعمل الصمام وفقًا للتحكم الطبيعي، فلا تقم أبدًا بتوصيل جهاز التشغيل بمصدر الهواء أو أي نوع آخر من مصادر الطاقة، من أجل إجبار الصمام على العمل مباشرة. ★إذا لم يتسن فتح الصمام وكان هناك مسار بديل، فلا تستخدم المسار البديل لإنشاء التدفق أو الحفاظ عليه، ما لم تكن تعرف تمامًا سبب عدم قدرة الصمام على الفتح. ★إذا لم يكن من الممكن تشغيل صمام معين، يجب الاتصال بالمسؤولين والمهندسين للحصول على المساعدة في معرفة سبب عدم عمل الصمام. لا تتخذ أي إجراء قبل معرفة السبب. ★إذا لم يكن من الممكن تشغيل جهاز ما، مثل عدم القدرة على تشغيل أو إيقاف مضخة أو خلاط معين، أو عدم القدرة على تشغيل أي جهاز آخر، فيجب أيضًا معرفة السبب وفقًا للطريقة المذكورة أعلاه، ويجب عدم إجبار الجهاز على العمل تحت أي ظرف من الظروف. ★يرجى مشاهدة الفيديو المتعلق بهذا الحادث لمعرفة جميع الأسباب الجذرية والدروس المستفادة منه. “لا تحاول فتح أي صمام لا يمكن فتحه — بل ابحث عن سبب عدم القدرة على فتحه!