Explosions- und Brandunfall bei der Liaoning Fushun Shunte Chemical Co., Ltd. am „14.9“ (Fallanalyse)

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I. Untersuchung und Analyse des Unfalls
(1) Zusammenfassung des Unfalls
1. Kurzbeschreibung des Unfalls
Am 14. September 2013 gegen 10:10 Uhr ereignete sich in der Fushun Shunte Chemikalien GmbH (im Folgenden „Shunte GmbH“ genannt) ein Explosions- und Brandunfall. Durch den Unfall kamen insgesamt 5 Menschen ums Leben, zwei Lagerbehälter wurden zerstört, 50 m³ des Produkts Trimethylformiat gingen in Flammen auf, wodurch direkte wirtschaftliche Verluste in Höhe von 1,2 Millionen Yuan entstanden. 2. Ursachenanalyse (1) Direkte Ursache: Die von den Mitarbeitern der Firma Schunter auf dem Tankdach durchgeführten Schweißarbeiten führten zu Funkenentstehung. Diese Funken setzten die aus den Entnahmelochern am Tankdach austretenden Methylacetat-Dämpfe in Brand. Die Flammen breiteten sich anschließend im Inneren des Tanks aus, was zur Explosion der explosiven Gase im Tank führte. Dies war die direkte Ursache für den Explosionsbrand. (2) Indirekte Ursachen: ① Die Firma Sunt hat kein Bewusstsein für ihre Verantwortung bei der sicheren Produktion. Sie errichtete die Anlagen ohne Überprüfung der Sicherheitsvorkehrungen und führte somit illegale Produktionsaktivitäten durch ； ②Bei Shunte herrscht Unordnung im Sicherheitsmanagement und das Risikobewusstsein ist gering. Bei dieser Umbaumaßnahme wurden weder ein Bauplan noch ein Ausführungsplan erstellt, es fand keine gründliche Analyse der gefährlichen und schädlichen Faktoren statt, und es wurden keine Kontrollen am Arbeitsort durchgeführt. Infolgedessen konnten die Quellen für die Freisetzung von Trimethylverdampfungen in dem Bereich, in dem Arbeiten mit offenen Flammen durchgeführt wurden, nicht abgeschlossen werden. ③Bei der Umleitungsmethode (Arbeitsweise) gab es Probleme. Eigentlich hätten die mit Flanschen versehenen Rohrteile vorgefertigt und anschließend mittels Flanschen verbunden werden können. Stattdessen wurde die riskanteste Variante gewählt – das Schweißen auf dem Tankdach. ④Die Verantwortung für eine sichere Produktion wird nicht umgesetzt. Obwohl die Unternehmen ein System zur Verantwortlichkeit für Arbeitssicherheit sowie einige interne Verwaltungsvorschriften und Sicherheitsarbeitsanweisungen festgelegt haben, wurden diese nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Das Sicherheitsbewusstsein der Verwaltungs- und Betriebspersonal ist gering; es werden die Vorschriften zum Umgang mit Änderungen sowie das System zur Genehmigung von Arbeiten in explosionsgefährdeten Bereichen nicht konsequent umgesetzt. Es kommt somit zu illegalen Arbeiten. In Fällen, in denen sich gefährliche Stoffe im Behälter befanden, wurde die Atmosphäre im Bereich von mindestens 10 Metern um den Zündpunkt herum nicht gemäß den Vorschriften auf brennbare Gase untersucht. Zudem wurde kein Arbeitsgenehmigungsschein für spezielle Schweißarbeiten ausgestellt; stattdessen wurde rechtswidrig ein vorübergehender Stromanschlussgenehmigungsschein erteilt. ⑤Die entsprechenden Betriebsanleitungen wurden nicht gemäß den Vorschriften schrittweise verbessert und überarbeitet. Die fehlenden Betriebsanweisungen für das Probenentnahmeverfahren ohne Behälterdeckel führten dazu, dass die ursprünglich abdichtende Blindflanschverbindung am Probenahmeanschluss nach der Probenentnahme ihre Funktion verlor, Trimethylacetatdämpfe am Austreten zu hindern, wodurch ein erhebliches Unfallrisiko entstand. Es fehlt eine Verwaltung der selten genutzten Probenentnahmeöffnungen auf dem Tankdach. Obwohl bei den regelmäßigen Inspektionen die Festigkeit anderer Flansche überprüft wurde, wurden die Befestung der Schrauben am Blindflansch der Probenentnahmeöffnung sowie der Zustand der Dichtung bisher nie kontrolliert. ⑥Es gibt Mängel in der Sicherheitsschulung und -prüfung für neue Arbeiter. Die neu eingestellten Schweißer besitzen zwar Arbeitserlaubnisse, doch das Unternehmen hat keine Aufzeichnungen über ihre Sicherheitsausbildung; sie beginnen ihre Arbeit, ohne geprüft worden zu sein. ⑦Die Vermittlungsagenturen sind bei der Bewertung der Unternehmensstandardisierung nachlässig gewesen und haben ihre Verpflichtung, den Unternehmen zu dienen und Qualitätskontrollen durchzuführen, nicht vollständig erfüllt. Im Oktober 2012 wurde bei der Bewertung der Sicherheitsstandards des Unternehmens Shuntong festgestellt, dass es erhebliche Mängel in der täglichen Bauleitung gab: Es wurden keine Pläne erstellt, und die Identifizierung von Gefahren wurde nicht ernst genug betrieben. Somit wurden alle 10 Punkte abgezogen – das war auch der einzige Fall, in dem alle Punkte abgezogen wurden. Bei der Zusammenfassung der wichtigsten Probleme wurden diese jedoch nicht gesondert aufgeführt. Dadurch wurde das Unternehmen nicht dazu angehalten, die Probleme ernst zu nehmen und sie zu beheben. Zudem konnten den Aufsichtsbehörden keine konkreten Anhaltspunkte für eine gezielte Überwachung gegeben werden ； Bei der Bewertung wurden Bauverstöße des Unternehmens festgestellt. Zudem war bekannt, dass die Anlage sich noch in der Prüfphase befand und daher noch nicht errichtet werden durfte. Dennoch wurde aufgrund der Tatsache, dass die Anlage noch nicht in Betrieb genommen worden war, nicht wie vorgeschrieben die volle Punktzahl von 100 abgezogen. Dadurch erreichte das Unternehmen bei der Gesamtbewertung den Standard der Stufe 3. ⑧Die Arbeitssicherheitsaufsicht der Behörde für Arbeitssicherheit im Bezirk Dongzhou der Stadt Fushun ist unzureichend. Die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit im Bezirk Dongzhou ist für die alltägliche Überwachung der Arbeitssicherheit in der Firma Shunte zuständig. Bei den regelmäßigen Inspektionen dieser Firma hat sie ihre Pflichten nicht ordnungsgemäß erfüllt und es nicht geschafft, die illegalen Bauarbeiten sowie die rechtswidrige Produktion durch das Unternehmen zu verhindern. (II) Grundlegende Informationen
1. Informationen über die betroffenen Unternehmen: Die Firma Shuntai ist ein privates Unternehmen, das am 26. April 2002 gegründet wurde. Der Sitz des Unternehmens befindet sich in der Chengxiang-Straße 52, Bezirk Dongzhou, Stadt Fushun. Der gesetzliche Vertreter des Unternehmens ist Herr Tian. Derzeit sind dort 60 Mitarbeiter beschäftigt. Das Unternehmen ist ein Hersteller von gefährlichen Chemikalien. Die Genehmigung für sicheres Arbeiten lautet (Liao) WH-Anmeldenummer 0169. Gültigkeitsdauer: vom 6. Januar 2012 bis zum 5. Januar 2015. Der Genehmigungsumfang umfasst: Triethylorthoformat (im Folgenden als Triethylat bezeichnet), Phosphorsäure, Salzsäure, Chlorethan, Ethylformiat, Trimethylorthoformat (im Folgenden als Trimethylat bezeichnet) sowie Methylformiat. Die Triethyl- und Trimethylester sind die Hauptprodukte; die Jahresproduktion beträgt jeweils 2.000 Tonnen. Alle anderen Produkte sind Neben- und Zwischenprodukte. Zur Ausstellung der Zulassung verfügt das Werk über 14 Reaktoren mit insgesamt drei Reaktionsstufen als Hauptanlagen sowie Lageranlagen. Es gibt außerdem eine Destillationsanlage (5 Destillierkolonnen, die hauptsächlich zur Trennung und Reinigung von Triethylät verwendet werden) sowie 4 Tanks zur Lagerung der Hauptrohstoffe und Produkte (mit einer Gesamtkapazität von 320 m³). Es wird eine intermittierende Produktionsmethode verwendet. 2. Grundlegende Informationen zur Unfallanlage: Die Firma Sunt verwendet eine Produktionsanlage, um Triethylat und Trimethylester herzustellen. Um die Produktqualität zu gewährleisten, wird nicht mehr eine einzige Destillationsanlage zur Trennung und Reinigung beider Produkte verwendet. Ende August 2012 wurde daher eine neue Destillationsanlage errichtet, die ausschließlich zur Trennung und Reinigung von Trimethylacetat dient. Die Hauptanlagen eines neu errichteten Destillationswerks umfassen 5 Destillationskolonnen, Rückflussbehälter unter den Kolonnen, Ein- und Auslasspumpen sowie zwei Fertigprodukthbehälter für Notfälle. Die Bezeichnungen der fertigen Tanks sind V041D (100 m³, im Folgenden „großer Tank“ genannt) und V041A (30 m³, im Folgenden „kleiner Tank“ genannt). Es wurde geplant, große Behälter zum Lagern von Trimethylester zu verwenden und kleine Behälter zum Lagern von Methylformiat – in der praktischen Produktion wird jedoch ausschließlich Trimethylester gelagert. Die neue Anlage erhielt Ende 2009 die Genehmigung durch das Büro für Entwicklung und Reform des Ostgebiets. Im Oktober 2010 erstellte das Chemieforschungs- und Entwurfsinstitut der Stadt Fushun die Baupläne dafür. Der Bauunternehmer ist die Fushun Tiantong Bauunternehmensgesellschaft Ltd. Die Bauarbeiten begannen am 26. August 2011, und Ende August 2012 waren die Produkttanks sowie die Brandschutzwälle im Tankbereich fertiggestellt. Im September wurde die Installation der Instrumente abgeschlossen, sodass die Produktionsbedingungen gegeben sind. Von Oktober 2012 bis Ende Dezember fanden dreimal rechtswidrige Testproduktionen statt; ab Januar 2013 wurde bis zum Zeitpunkt des Unfalls rechtswidrig produziert. Am 18. Januar 2012 entdeckte die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit im Bezirk Dongzhou illegale Bauarbeiten in diesem Unternehmen. Man wies das Unternehmen mündlich an, mit den illegalen Bauarbeiten aufzuhören und die erforderlichen Formalitäten zur Einhaltung der Vorschriften zu erledigen. Im August 2012 reichte das Unternehmen einen Antrag auf Überprüfung der Sicherheitsbedingungen für den Neubau ein. Die Behörde für Arbeitssicherheit in Fushun veranstaltete am 19. September 2012 eine Sitzung zur Überprüfung der Sicherheitsbedingungen und erteilte im Dezember 2012 die Genehmigung für diese Bedingungen. Gleichzeitig wird den Unternehmen mitgeteilt, dass sie sich an qualifizierte Planungsbüros wenden müssen, um die Planungen durchzuführen, und dass der spezielle Entwurf für die Sicherheitsanlagen zur Genehmigung eingereicht werden muss. Am 14. Mai 2013 führte die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit im Bezirk Dongzhou eine Überprüfung bei der Firma Shunte durch. Dabei stellte man fest, dass das Unternehmen mit dem Bau weitermachte, ohne den Entwurf für die Sicherheitsanlagen zur Genehmigung einzureichen. In Form eines Prüfberichts wurde das Unternehmen aufgefordert, den illegalen Bau einzustellen und die erforderlichen Formalitäten gemäß dem Prinzip „Drei gleichzeitige Schritte“ nachzuholen. Im Mai 2013 reichte das Unternehmen Shunt ein Antrag auf Prüfung des Entwurfs für die Sicherheitsanlagen dieses Projekts ein. Da dieser Entwurf jedoch nicht den Anforderungen der neuen Richtlinien der Staatlichen Behörde für Arbeitssicherheit bezüglich der Erstellung von Entwürfen für Sicherheitsanlagen bei Projekten mit gefährlichen Stoffen entsprach (Richtlinie Nr. Anjian Zongting Guan San 39, in Kraft getreten am 7. April), wurden die entsprechenden Unterlagen zurückgeschickt. Bis heute wurde kein weiterer Antrag gestellt. (III) Zeitablauf des Unfalls: Datum und Uhrzeit, Beschreibung. Das Unternehmen Shunte beabsichtigt, die Zuführungsleitung zu dem kleinen Behälter, in dem das Nebenprodukt Methylformiat (in sehr geringen Mengen anfallend) gelagert wird, in der neu zu errichtenden Destillationsanlage so umzubauen, dass sie mit der Zuführungsleitung zum großen Behälter verbunden wird, in dem Trimethylester gelagert wird. Dadurch können beide Behälter Trimethylester aufnehmen. Vor der Durchführung der Umgestaltung wurden die Leitungen vorübergehend manuell umgeleitet, wobei Schläuche zum Verbinden verwendet wurden. Mehr als einen Monat vor dem Unfall schlug der Werkleiter Sun mündlich einen Umbauplan vor, doch es wurde kein schriftlicher Umbauplan oder -entwurf erstellt. Vor dem Vorfall kaufte die Reparaturwerkstatt Ventile sowie weitere Ersatzteile wie Übergangsstücke für die Einlassleitungen auf den Deckeln der großen Behälter. Die vertikale Verbindung dient als Zufuhrleitung für den Tank. Vor dem Eintreten des Materials in den Tank befindet sich eine vorgesehene Ventil. An einem Ende der horizontalen Verbindung soll eine Verbindung zu den Leitungen hergestellt werden, aus denen das Produkt aus dem Zwischenspeichertank abfließt. Am anderen Ende soll eine Verbindung zu einem kleineren Tank hergestellt werden ； Vorgefertigte Leitung mit Ventil, vorgesehen für den Anschluss an ein kleines Behälter (Länge ca. 6 Meter). 14. September: Die Pumpen und Leitungen in der Destillieranlage müssen repariert werden, weshalb die Destillieranlage stillgelegt wird. Bei der regulären Arbeitsbesprechung am 14. September um 7:30 Uhr, die vom Produktionsleiter Kang geleitet wurde und an der der Generalmanager Tian teilnahm (der stellvertretende Leiter für Produktion und Sicherheit Yu sowie der Leiter der Sicherheitsabteilung Jia waren nicht anwesend), schlug der Leiter der Destillierwerkstatt Sun vor, die Rohrleitungen zu modernisieren, und forderte, dass die Arbeiten noch am selben Tag durchgeführt werden sollten. Tian sagte, man solle auf Sicherheit achten, und stimmte der Durchführung des Umbauvorhabens zu. Nach der Besprechung ordnete der Leiter der Reparaturwerkstatt, Herr Cui, die Arbeiter ein und legte einfache Sicherheitsmaßnahmen fest. Es wurde jedoch kein konkreter Bauplan erstellt. Zudem wurden die Genehmigungen für den Einsatz von temporärem Strom ohne Einhaltung der Vorschriften erteilt. Auch die notwendigen Genehmigungen für Arbeiten mit brennbaren Stoffen wurden nicht ordnungsgemäß beantragt. Anschließend verließ er die Fabrik – aus Gründen, die nichts mit der Arbeit zu tun hatten. Am 14. September um 8:30 führte der Leiter der Destillierwerkstatt, Herr Sun, zusammen mit dem Teamleiter der Reparaturmannschaft, Herr Wang, dem Aufseher unter dem Tank, Herrn Li, dem Schweißer Herrn Shi, dem Reparaturarbeiter Herrn Bian sowie dem Aufseher auf dem Tankdach, Herrn Liu – insgesamt 6 Personen – zur Baustelle. Sie hoben den Schweißbrenner sowie die vorgefertigten Rohrleitungen mit Seilen auf das Dach des großen Tanks (zu diesem Zeitpunkt waren bereits die Zuleitungen für den großen und kleinen Tank abgeschnitten worden). Herr Li überwachte das Feuer unter dem Tank, während die anderen 5 Personen auf dem Dach des großen Tanks arbeiteten. Am 14. September um 9:00 Uhr kam der Elektriker Sun vor Ort, schloss die Stromversorgung für den Schweißbrenner an, die vom Verteilerkasten auf der Südseite des Tanks ausging, und verließ anschließend den Ort. Vor dem Entzünden des Feuers montierten die Arbeiter am Tank zunächst Asbestabdeckplatten hinter der Zufuhrventil sowie am Abluftventil. Doch es wurde weder die Befestigung der Blindflansche an den Messöffnungen auf der Oberseite des Tanks überprüft, noch wurde eine Analyse der brennbaren Gase in der Arbeitsumgebung durchgeführt. Am 14. September um 10:10 Uhr explodierte während des Schweißens eines Dreiecksteils mit vorgefertigten Rohrleitungen der große Tank. Der Deckel des Tanks wurde bis zu 15 Meter weit weggeschleudert. Fünf Personen, die sich auf dem Tank befanden, wurden unter den herabfallenden Trümmern begraben. Das in dem Tank enthaltene Trimethylacetat fing Feuer und es entstand ein großes Feuer. Zwei Minuten später setzte das Feuer den kleinen Tank, der sich in einer Entfernung von 1,65 Metern befand, in Brand. Da im kleinen Tank nur eine geringe Menge an Trimethylacetat vorhanden war, erlosch das Feuer nach kurzer Zeit von selbst. Die 50 m3 an Trimethylstoff im großen Tank wurden unter Feuerunterstützung gegen 18 Uhr vollständig verbrannt; die beiden Lagerbehälter mussten vernichtet werden. (IV) Umfang der Unfallschäden: Beim Unfall kamen insgesamt 5 Personen ums Leben. Zwei Tankbehälter wurden zerstört. 50 m³ des Produkts Trimethylorthoformiat verbrannten. Der direkte wirtschaftliche Schaden beträgt 1,2 Millionen Yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
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Abbildung: Unfallort (V) Analyse der Unfallursachen
1. Analyse der unmittelbaren Ursachen: Die Arbeiter von Suntex führten auf dem Dach des Tanks illegale Schweißarbeiten durch. Dadurch entstanden Funken, die die aus den Entnahmepunkten am Dach des Tanks austretenden Dinitromethan-Dämpfe entzündeten. Diese Dämpfe gelangten wieder in den Tank, was zu einer Explosion der explosiven Gase im Tank führte. Das war die unmittelbare Ursache für den Explosionsbrand. 2. Analyse der indirekten Ursachen: ① Die Firma Shunté hat kein Bewusstsein für ihre Verantwortung im Bereich der sicheren Produktion. Sie errichtete die Anlagen ohne Überprüfung der Sicherheitsvorkehrungen und produzierte somit illegal ； ②Bei Shunte herrscht Unordnung im Sicherheitsmanagement und das Risikobewusstsein ist gering. Bei dieser Umbaumaßnahme wurden weder ein Bauplan noch ein Ausführungsplan erstellt, es fand keine gründliche Analyse der gefährlichen und schädlichen Faktoren statt, und es wurden keine Kontrollen am Arbeitsort durchgeführt. Infolgedessen konnten die Quellen für die Freisetzung von Trimethylverdampfungen in dem Bereich, in dem Arbeiten mit offenen Flammen durchgeführt wurden, nicht abgeschlossen werden. ③Bei der Umleitungsmethode (Arbeitsweise) gab es Probleme. Eigentlich hätten die mit Flanschen versehenen Rohrteile vorgefertigt und anschließend mittels Flanschen verbunden werden können. Stattdessen wurde die riskanteste Variante gewählt – das Schweißen auf dem Tankdach. ④Die Verantwortung für eine sichere Produktion wird nicht umgesetzt. Obwohl die Unternehmen ein System zur Verantwortlichkeit für Arbeitssicherheit sowie einige interne Verwaltungsvorschriften und Sicherheitsarbeitsanweisungen festgelegt haben, wurden diese nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Das Sicherheitsbewusstsein der Verwaltungs- und Betriebspersonal ist gering; es werden die Vorschriften zum Umgang mit Änderungen sowie das System zur Genehmigung von Arbeiten in explosionsgefährdeten Bereichen nicht konsequent umgesetzt. Es kommt somit zu illegalen Arbeiten. In Fällen, in denen sich gefährliche Stoffe im Behälter befanden, wurde die Atmosphäre im Bereich von mindestens 10 Metern um den Zündpunkt herum nicht gemäß den Vorschriften auf brennbare Gase untersucht. Zudem wurde kein Arbeitsgenehmigungsschein für spezielle Schweißarbeiten ausgestellt; stattdessen wurde rechtswidrig ein vorübergehender Stromanschlussgenehmigungsschein erteilt. ⑤Die entsprechenden Betriebsanleitungen wurden nicht gemäß den Vorschriften schrittweise verbessert und überarbeitet. Die fehlenden Betriebsanweisungen für das Probenentnahmeverfahren ohne Behälterdeckel führten dazu, dass die ursprünglich abdichtende Blindflanschverbindung am Probenahmeanschluss nach der Probenentnahme ihre Funktion verlor, Trimethylacetatdämpfe am Austreten zu hindern, wodurch ein erhebliches Unfallrisiko entstand. Es fehlt eine Verwaltung der selten genutzten Probenentnahmeöffnungen auf dem Tankdach. Obwohl bei den regelmäßigen Inspektionen die Festigkeit anderer Flansche überprüft wurde, wurden die Befestung der Schrauben am Blindflansch der Probenentnahmeöffnung sowie der Zustand der Dichtung bisher nie kontrolliert. ⑥Es gibt Mängel in der Sicherheitsschulung und -prüfung für neue Arbeiter. Die neu eingestellten Schweißer besitzen zwar Arbeitserlaubnisse, doch das Unternehmen hat keine Aufzeichnungen über ihre Sicherheitsausbildung; sie beginnen ihre Arbeit, ohne geprüft worden zu sein. ⑦Die Vermittlungsagenturen sind bei der Bewertung der Unternehmensstandardisierung nachlässig gewesen und haben ihre Verpflichtung, den Unternehmen zu dienen und Qualitätskontrollen durchzuführen, nicht vollständig erfüllt. Im Oktober 2012 wurde bei der Bewertung der Sicherheitsstandards des Unternehmens Shuntong festgestellt, dass es erhebliche Mängel in der täglichen Bauleitung gab: Es wurden keine Pläne erstellt, und die Identifizierung von Gefahren wurde nicht ernst genug betrieben. Somit wurden alle 10 Punkte abgezogen – das war auch der einzige Fall, in dem alle Punkte abgezogen wurden. Bei der Zusammenfassung der wichtigsten Probleme wurden diese jedoch nicht gesondert aufgeführt. Dadurch wurde das Unternehmen nicht dazu angehalten, die Probleme ernst zu nehmen und sie zu beheben. Zudem konnten den Aufsichtsbehörden keine konkreten Anhaltspunkte für eine gezielte Überwachung gegeben werden ； Bei der Bewertung wurden Bauverstöße des Unternehmens festgestellt. Zudem war bekannt, dass die Anlage sich noch in der Prüfphase befand und daher noch nicht errichtet werden durfte. Dennoch wurde aufgrund der Tatsache, dass die Anlage noch nicht in Betrieb genommen worden war, nicht wie vorgeschrieben die volle Punktzahl von 100 abgezogen. Dadurch erreichte das Unternehmen bei der Gesamtbewertung den Standard der Stufe 3. ⑧Die Arbeitssicherheitsaufsicht der Behörde für Arbeitssicherheit im Bezirk Dongzhou der Stadt Fushun ist unzureichend. Die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit im Bezirk Dongzhou ist für die alltägliche Überwachung der Arbeitssicherheit in der Firma Shunte zuständig. Bei den regelmäßigen Inspektionen dieser Firma hat sie ihre Pflichten nicht ordnungsgemäß erfüllt und es nicht geschafft, die illegalen Bauarbeiten sowie die rechtswidrige Produktion durch das Unternehmen zu verhindern. Zweitens: Im Falle eines Unfalls leitet das Unternehmen Shunte umgehend Maßnahmen zur Selbstrettung ein, meldet den Vorfall den zuständigen Stellen und ruft gleichzeitig die Notrufzentrale 110 an. Nach Eingang des Unfallberichts eilten die wichtigsten Führungskräfte der Stadt Fushun zusammen mit den Verantwortlichen der zuständigen Behörden wie Arbeitsschutz, Umweltschutz und öffentliche Sicherheit umgehend zum Unfallort, um die Rettungsarbeiten zu organisieren. Die Stadt Fushun hat einen Notfallplan für Unfälle mit gefährlichen Stoffen in Kraft gesetzt. Es wurde ein Einsatzkommando zur Bewältigung solcher Notfälle eingerichtet. Zudem wurden Polizisten, Feuerwehrleute sowie medizinisches Personal mobilisiert, um bei der Bewältigung der Unfälle zu helfen. Die Niederlassung von Fushun Petrochemical sowie die Feuerwehr von Fushun setzten insgesamt 122 Feuerwehrleute ein. Zudem wurden 19 Feuerwehrfahrzeuge eingesetzt, um das Feuer zu löschen. Gleichzeitig wurde das Wasser zur Löschung des Feuers aufgefangen und in die Abwasserbehandlungsanlage der nahegelegenen Acrylnitril-Fabrik von Fushun Petrochemical geleitet. Die Rettungskräfte leisteten Kühlungsschutz für die Rohrleitungen und Rahmen im Unfallbereich sowie bei den Tanks und löschten das Feuer in diesem Bereich. Um 18 Uhr wurde das Feuer gelöscht. Um Mitternacht wurden die Reste im Behälter abgepumpt und in eine Acrylnitril-Fabrik der Petrochemieunternehmen gebracht, um dort unschädlich gemacht zu werden. Drei, Reflexion und Vorschläge (1) Es ist notwendig, den wissenschaftlichen Entwicklungsansatz konsequent zu verankern und umzusetzen. Die einzelnen Landkreise und Bezirke **sowie die zuständigen Behörden sowie alle Arten von Produktions- und Betriebsunternehmen müssen die schmerzhaften Lektionen aus dem Explosions- und Brandunfall der Firma Shunte am 14. September gründlich verinnerlichen, daraus Konsequenzen ziehen und große Anstrengungen unternehmen, um die Sicherheit in der Produktion – insbesondere in der chemischen Industrie – zu verbessern. Man muss bei den Grundlagen ansetzen und entschlossenere, wirksamere und effektivere Maßnahmen ergreifen. Durch die Verbesserung des Systems, die Ausgestaltung von Regelungen sowie die Innovation von Mechanismen sollen Verantwortung, Management und Überwachung gestärkt werden. Zudem müssen Gesetze streng durchgesetzt, Bewertungen gewissenhaft durchgeführt und Verantwortlichkeiten konsequent eingefordert werden. Nur so kann die Verantwortung für Arbeitssicherheit sowie die damit verbundenen Aufgaben und Maßnahmen tatsächlich umgesetzt werden – und die Grundlagen für die Arbeitssicherheit sowie die Aufsicht in Unternehmen nachhaltig gefestigt werden. (II) Man sollte die Lehren aus den Unfällen gründlich berücksichtigen und die Bemühungen zur Bekämpfung von Verstößen intensiv fortsetzen. Die einzelnen Kreise und Bezirke **müssen weiterhin gemäß den Anforderungen der „Mitteilung des Büros des Staatsrates über die durchgeführten Sondermaßnahmen im Bereich der Arbeitssicherheit zur Beseitigung von Verstößen“ (Staatsratsschreiben [2012] Nr. 10) sowie den entsprechenden Anweisungen des Ausschusses für Arbeitssicherheit des Staatsrates, unermüdlich mit der Beseitigung solcher Verstöße fortfahren. Im Bezirk Dongzhou muss angesichts der Tatsache, dass es in dem dortigen Hochtechnologie-Entwicklungsgebiet Fushun viele Projekte im Bereich der Herstellung gefährlicher Chemikalien gibt, das System weiter verbessert werden. Es müssen klare Verantwortlichkeiten festgelegt und Aufgaben verteilt werden. Zudem muss die Leitung bei der Bekämpfung illegaler Aktivitäten weiter gestärkt werden. Es muss weiterhin ein strenger Druck auf illegale und gegen die Vorschriften verstoßende Handlungen ausgeübt werden. Illegale Untervertragsverhältnisse sowie illegale Produktions- und Betriebsaktivitäten müssen entschlossen bekämpft werden. Insbesondere diejenigen, die das Gesetz verletzen, werden stets streng nach dem Gesetz rechtlich zur Rechenschaft gezogen. Es ist darauf zu achten, ein langfristiges Mechanismus für die Arbeit zur Bekämpfung von Illegalitäten und Verstößen einzurichten. Die Lehren aus diesem Unfall sollten weit verbreitet werden. Es sind typische Fallbeispiele herauszugreifen und strenge Strafen zu verhängen. Durch konkrete Maßnahmen soll die falsche Einstellung von „Zuerst einsteigen, dann Ticket kaufen“ geändert werden. So sollen die durch illegale Bauvorhaben entstehenden Risiken beseitigt werden. (III) Die eigentliche Verantwortung der Unternehmen für die sichere Produktion muss wirksam umgesetzt werden, damit Maßnahmen zur Prävention von Unfällen tatsächlich in die Praxis umgesetzt werden können. Die Firma Suntex sowie andere Chemieunternehmen müssen die schmerzhaften Lektionen aus diesem Explosions- und Brandunfall gründlich begreifen. Sie müssen ihre Verantwortung für eine sichere Produktion ernst nehmen und die Sicherheit in der Produktion als höchste Priorität betrachten. Erstens muss gesetzlich ein umfassendes System der Verantwortlichkeiten für Arbeitssicherheit für Führungskräfte und Beschäftigte auf allen Ebenen etabliert werden, das schrittweise umgesetzt und überprüft wird. Zweitens müssen die Arbeitsanleitungen auf der Grundlage der geltenden Gesetze und Vorschriften verbessert und streng umgesetzt werden, damit sie vollständig in die Praxis umgesetzt werden können. Drittens muss die Sicherheitsverwaltung bei Arbeiten wie dem Arbeiten mit offenen Flammen, dem Betreten eingeschränkter Räume sowie dem Anbringen/Entfernen von Abdeckplatten weiter gestärkt werden. Es müssen die entsprechenden Vorschriften strikt eingehalten werden, um Risiken frühzeitig zu erkennen. Zudem sind strenge Überprüfungen der Bedingungen, genaue Genehmigungen für die Durchführung der Arbeiten sowie eine strenge Überwachung vor Ort notwendig, um die Sicherheit bei den Arbeiten zu gewährleisten. Viertens muss die Sicherheitsausbildung und -erziehung der Mitarbeiter verstärkt werden, um bei ihnen ein Sicherheitsbewusstsein zu fördern. Insbesondere bei neu eingestellten Mitarbeitern sowie solchen, die ihren Arbeitsplatz wechseln, muss die Qualität der Aus- und Weiterbildung gewährleistet werden. Es müssen strenge Prüfungen durchgeführt werden; wer nicht den Anforderungen entspricht oder für den jeweiligen Posten ungeeignet ist, darf auf keinen Fall arbeiten. Fünftens ist es notwendig, die Standardisierung und den Betrieb im Bereich der Arbeitssicherheit intensiv voranzutreiben. Dabei müssen hohe Standards und strenge Anforderungen eingehalten werden. Es muss bei jeder Arbeitsstelle sowie bei jeder Arbeitsaktivität – von der Planung über die Organisation bis hin zu Maßnahmen und Notfallplänen – geprüft werden, ob es Mängel in den Regeln und Vorschriften gibt. Zudem müssen die tiefgreifenden Gründe dafür untersucht werden, warum diese Regeln und Vorschriften nicht ordnungsgemäß umgesetzt werden. Es ist außerdem wichtig, mehr Investitionen in die Arbeitssicherheit zu tätigen. Es muss eine umfassende und gründliche Überprüfung der Risiken im Produktionsprozess, des Zustands der Geräte und Anlagen sowie der Effektivität der Sicherheitsmaßnahmen sowie der Fähigkeiten und Anpassungsfähigkeit aller Mitarbeiter durchgeführt werden. Alle festgestellten Probleme müssen unbedingt behoben werden. (4) Strenge Prüfung der Sicherheitsbedingungen, die das Unternehmen Shunte erfüllen muss, um die Produktion wieder aufzunehmen. Das Unternehmen Shunte beabsichtigt, eine Bewertungsstelle mit der höchsten Zertifizierung für die Bewertung von chemischen Produktionsanlagen zu beauftragen, um eine erneute umfassende Sicherheitsbewertung des Unternehmens durchzuführen. Nachdem die Bewertungsstelle bestätigt hat, dass die festgestellten Mängel behoben wurden, kann das Unternehmen – nach Genehmigung durch die Bezirksbehörde für Arbeitssicherheit – einen Antrag bei der städtischen Behörde für Arbeitssicherheit stellen. Erst nach einer Überprüfung durch Experten seitens der städtischen Behörde darf mit den Produktionsaktivitäten begonnen werden. Ohne Genehmigung ist die Durchführung von Produktionsaktivitäten strengstens verboten. (5) Es ist notwendig, sich an den von der Provinzverwaltung herausgegebenen Leitlinien „Zur Stärkung der Sicherheitsmanagement-Praktiken bei Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten in chemischen Unternehmen in der gesamten Provinz“ (Liao An Jian Guan San 206) zu halten, um das Management dieser Arbeiten in den chemischen Unternehmen weiter zu verbessern. Die betroffenen Unternehmen müssen die in den Leitlinien der Provinzbehörde „Anleitung zur Stärkung der Sicherheitsverwaltung bei Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten in den chemischen Unternehmen der Provinz“ festgelegten Anforderungen umsetzen, um die Sicherheitsrisiken auf ein Minimum zu reduzieren. Erstens müssen Sicherheitsmanagement-Systeme sowie Betriebsanleitungen für Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten entwickelt und verbessert werden. Dabei müssen die Arbeitsabläufe sowie die Genehmigungsverfahren klar definiert und streng eingehalten werden. Zweitens ist es notwendig, die organisatorische Führung der Inspektions- und Wartungsarbeiten zu stärken, spezielle Organisationen einzurichten, klare Verantwortlichkeiten festzulegen, die Führungskräfte sollen vor Ort die Leitung übernehmen und die wichtigsten Aspekte streng kontrollieren. Drittens ist es notwendig, ein umfassendes, wissenschaftliches, sicheres und zuverlässiges Instandhaltungskonzept zu entwickeln. Dabei müssen die Organisation, Koordination sowie die Sicherheitsüberwachung bei den Instandhaltungsarbeiten gewährleistet werden; die Verantwortlichkeiten sind dabei konkret auf Einzelpersonen zu verteilen. Zudem müssen Notfallpläne für den Instandhaltungsprozess erstellt und umgesetzt werden. Bei umfangreicheren Instandhaltungsmaßnahmen sollte man sich auf Experten und Fachinstitutionen stützen, um ein solides Instandhaltungskonzept auszuarbeiten. Fünftens muss das Verwaltungssystem für Änderungen an Verfahren sowie Anlagen und Einrichtungen streng umgesetzt werden. Alle Änderungen dürfen erst nach einer wissenschaftlich fundierten und gründlichen Prüfung durchgeführt werden; außerdem müssen nach den Änderungen Schulungen, Ausbildung und Überprüfungen erfolgen. (6) Es ist notwendig, die Aufsichtspflichten der lokalen Behörden auf allen Ebenen sowie der zuständigen Abteilungen zu stärken, um eine effektivere Überwachung der Sicherheit in Unternehmen, die gefährliche Stoffe herstellen, zu gewährleisten. Die örtlichen Behörden auf allen Ebenen sowie die zuständigen Abteilungen müssen ihre Bemühungen bei der Durchsetzung von Vorschriften und bei der Überwachung verstärken. Man sollte sich an den Ausführungen von Vize-Gouverneur Pan auf der Tagung zur sicheren Herstellung von gefährlichen Chemikalien am 23. Juli orientieren. Dabei sollten die Schwerpunkte auf der Ebene der Provinz und der Stadt berücksichtigt werden, die Arbeitspläne detaillierter ausgearbeitet werden, die Bemühungen zur Verbesserung der Sicherheitsbedingungen verstärkt werden – und die Verantwortlichkeiten bei der Überwachung der Sicherheit genauer und konkreter festgelegt werden ； Die gesetz- und regelkonforme Bewertung der Standardisierung der Arbeitssicherheit streng überwachen; Unternehmen, die die Standards erfüllen, nach strengeren Kriterien stichprobenartig prüfen, um sie dazu zu bringen, ihre Hauptverantwortung konsequent wahrzunehmen und ihr Niveau der Sicherheitsmanagement zu verbessern ； Durch die Förderung von Gefahrstoffunternehmen dabei, ihr Bewusstsein für eine sichere Produktion zu stärken, rechtliche Informationen rechtzeitig zu erhalten, ihre Fähigkeiten zur Risikokontrolle zu verbessern sowie die Sicherheit beim Betrieb der Anlagen zu erhöhen ； Unternehmen sollen dazu angehalten werden, Prozessänderungen ernsthaft und wissenschaftlich zu handhaben ； Stärkung der Sicherheitsverwaltung in chemischen Prozessen, insbesondere bei Notfallmaßnahmen, Auftragnehmern und der Sicherheit bei den Arbeitsabläufen ； Man sollte sich fest auf die „zwei Schwerpunkte und eine wichtige Aufgabe“ als Kern der Sicherheitskontrolle konzentrieren und dabei die Unternehmen dabei unterstützen, ihr Niveau an intrinsischer Sicherheit in Bezug auf Ausrüstung, Anlagen und Management umfassend zu verbessern.