【दुर्घटना मामलों का विश्लेषण】03. बैइयिन लेफू केमिकल्स लिमिटेड की “2·16” विषाक्तता दुर्घटना (मामले का विश्लेषण)

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I. दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण
(अ) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण: 16 फरवरी, 2012 को, बैइहुआंग जिले में स्थित बैइहुआंग लेफू केमिकल्स लिमिटेड कंपनी में हाइड्रोजन सल्फाइड गैस के कारण विषाक्तता की घटना घटी। इस घटना में 3 लोगों की मौत हुई, एवं प्रत्यक्ष आर्थिक क्षति 70,000 युआन रही। 2. दुर्घटना के कारण: (1) प्रत्यक्ष कारण यह था कि रिएक्शन टैंक में ट्राइमिक्सीन एवं डाइफॉस्फाइड ऑफ पोटैशियम के बीच होने वाली अभिक्रिया से हाइड्रोजन सल्फाइड गैस उत्पन्न हुई; यह गैस रिएक्शन टैंक के धुरों से बाहर निकल गई, जिसके कारण कर्मचारीयों की मृत्यु हो गई। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① कर्मचारियों को फिल्टर वाले विष-रोधी मास्कों की प्रभावकारिता के बारे में पूरी जानकारी नहीं होती; इस कारण वे लंबे समय तक विषाक्त वातावरण में काम करते रहते हैं, जिससे मास्क अप्रभावी हो जाता है एवं वह सुरक्षा प्रदान करने में असमर्थ हो जाता है। ②इस कारखाने में काली दवाओं के उत्पादन हेतु आवश्यक उपकरणों की स्थापना के समय, निर्माण परियोजनाओं संबंधी “तीनों आवश्यकताओं” का पालन नहीं किया गया। सुरक्षा संबंधी उपकरणों की जाँच एवं मान्यता भी नहीं ③यह कारखाना रात में ही उत्पादन करता है; इस कारण इसकी गतिविधियों को छिपाना आसान हो जाता है। इसी कारण **नियामक अधिकारियों को इसके अवैध उत्पादन का पता समय रहते नहीं चल पाया, और ऐसे में यह कारखाना नियमन से बच निकला।** (द्वितीय) मूलभूत जानकारी
1. दुर्घटना से संबंधित संस्थाओं की जानकारी
बैयिन लेफू केमिकल्स कंपनी लिमिटेड, जुलाई 2005 में बैयिन शहर के औद्योगिक एवं वाणिज्यिक विभाग में पंजीकृत हुई। यह कंपनी बैयिन जिले के वांगशियान टाउन में, बैयिन जिले की ईंट-भट्ठे के पूर्वी भाग में स्थित है। कंपनी के कानूनी प्रतिनिधि ‘दा’ हैं। कंपनी की पंजीकृत पूंजी 10.2 लाख युआन है। कंपनी का व्यवसायिक क्षेत्र रासायनिक उत्पादों का उत्पादन एवं विक्रय, खनिज उत्पादों, धातुओं एवं यांत्रिक उत्पादों का थोक/खुदरा व्यापार है। वर्ष 2010 में हुए परिवर्तन के बाद, इस कंपनी का व्यवसाय क्षेत्र रासायनिक उत्पादों (खतरनाक रासायनिक पदार्थों को छोड़कर) का उत्पादन एवं विक्रय है। ； खनिज उत्पाद (विशेष खनिज उत्पादों को छोड़कर), धातु सामग्री (कीमती धातुओं को छोड़कर), मशीनरी एवं उपकरण, इलेक्ट्रॉनिक उत्पादों का थोक एवं खुदरा व्यापार। (तीन) दुर्घटना का विवरण: तारीख एवं समय – 16 फरवरी की सुबह, बाइयिन नॉनफेरस मेटल्स ग्रुप कंपनी लिमिटेड के तांबा उत्पादन विभाग में कार्यरत कर्मचारी शिंग ने बाइयिन लेफू केमिकल्स कंपनी लिमिटेड के कानूनी प्रतिनिधि दा से मिलने की इच्छा जताई। उसने दा और लियू (दा की पत्नी) को कई बार फोन किया, लेकिन कोई भी फोन कनेक्ट नहीं हुआ। 16 फरवरी को 11:00 बजे, शिंग मौके पर ही लेफू कंपनी में गया, ताकि वह दा से मिल सके। चारों ओर खोजने के बाद, उसे पता चला कि दा, लियू एवं उनका बेटा – ये तीनों ही कार्यशाला के प्लेटफॉर्म पर पड़े हुए थे (दा एवं लियू ने विष-रोधी मास्क पहन रखे थे)। जब शिंग ने देखा कि वे लोग कोई हरकत नहीं कर रहे हैं, तो उसने तुरंत “120” एम्बुलेंस सेवा एवं “119” फायर सेवा में संपर्क करके मदद मांगी। बैयिन शहर की अग्निशमन टीम के कर्मियों के पहुँचने के बाद, उन्होंने 3 लोगों को कार्यशाला से बाहर निकाला। बैयिन शहर के द्वितीय जनरल अस्पताल के “120” डॉक्टरों ने निदान किया कि दा एवं अन्य 2 लोगों की मृत्यु 10 घंटे से अधिक समय पहले ही हो चुकी थी। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस विषाक्तता दुर्घटना में 3 लोगों की मौत हुई, जबकि प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 70,000 रुपये रहा। (पाँच) दुर्घटना के कारणों के विश्लेषण हेतु की गई जाँच से पता चला कि बैइहुआ लेफू केमिकल्स लिमिटेड ने अक्टूबर 2005 से सितंबर 2009 तक, ऑर्डरों के आधार पर, खनन हेतु उपयोग में आने वाली “दवा संख्या 25” का उत्पादन किया। इस दवा का उत्पादन हर एक-दो महीने में एक बार किया जाता था; प्रत्येक बार इसका उत्पादन लगभग 5 दिनों में होता था, एवं प्रत्येक बार लगभग 10 टन ऐसी दवा ही तैयार की जाती थी। परीक्षणात्मक उत्पादन दिन के समय किया जाता है, जबकि उत्पादन संबंधी मानकों को जानने के बाद वास्तविक उत्पादन रात के समय ही किया जाता जून 2009 से नवंबर 2011 तक, ऑर्डर न होने के कारण उत्पादन बंद रहा। दिसंबर 2011 में ऑर्डर मिलने के बाद डाइफॉस्फोरस पेंटासल्फाइड एवं ट्राइमिथाइलफेनॉल की खरीद की गई। 16 फरवरी 2012 को उत्पादन के दौरान एक दुर्घटना हुई। 1. प्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: 25 नंबर की “काली दवा” एक खनन-संबंधी रसायन है। थ्री-मिक्स्ड कैफीन एवं पेंटा-सल्फाइड डाइफॉस्फोरस को रिएक्शन टैंक में निश्चित तापमान तक गर्म करने पर 25 नंबर का “ब्लैक पाउडर” बनता है; साथ ही हाइड्रोजन सल्फाइड गैस भी उत्पन्न होती है। इस अभिक्रिया का समीकरण निम्नलिखित है:
4C7H8O + P2S5 → 2(C7H7O)2PSH + H2S↑

हाइड्रोजन सल्फाइड गैस से होने वाले विषाक्तता के खतरे से बचने हेतु, 25 नंबर के “ब्लैक पाउडर” का उत्पादन बंद रिएक्शन टैंकों में ही किया जाता है। रिएक्शन टैंक में उत्पन्न होने वाली हाइड्रोजन सल्फाइड गैस को नेगेटिव प्रेशर वाली पाइपलाइनों के माध्यम से वैक्यूम पंपों द्वारा अल्कली घोल में भेजा जाता है, ताकि वहाँ इस गैस को अवशोषित किया जा सके। इस अभिक्रिया का समीकरण निम्नलिखित है:
H2S + 2NaOH → Na2S + 2H2O

लेकिन, लेफू कंपनी के 25 नंबर के “ब्लैक पाउडर” उत्पादन उपकरणों में उपयोग होने वाले वैक्यूम पंप लंबे समय तक उपयोग न होने के कारण क्षतिग्रस्त हो गए हैं; इसलिए वे अब उपयोग में नहीं आ सकते, और उत्पादन प्रणाली से पूरी तरह अलग हो गए हैं। दा एवं लियू नामक दोनों व्यक्तियों ने फिल्टरयुक्त विष-रोधी मास्क पहनकर ही काम किया। रिएक्शन टैंक के स्टिरिंग शाफ्ट से रिसने वाली हाइड्रोजन सल्फाइड गैस के कारण उनकी मृत्यु हो गई। जब उनके बेटे ने इस घटना को देखा, तो उसने कोई सुरक्षा उपकरण न पहनकर ही बचाव कार्य शुरू किया; इस कारण वह भी विषाक्तता के कारण मर गया। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① कर्मचारी, फिल्टर-आधारित विष-रोधी मास्कों की प्रभावकारिता को पूरी तरह समझ नहीं पाते हैं; इस कारण वे विषाक्त वातावरण में लंबे समय तक काम करते रहते हैं, जिससे मास्क अप्रभावी हो जाता है एवं वह सुरक्षा प्रदान करने में असमर्थ हो जाता है। ②इस कारखाने में काली दवाओं के उत्पादन हेतु आवश्यक उपकरणों की स्थापना के समय, निर्माण परियोजनाओं संबंधी “तीनों आवश्यकताओं” का पालन नहीं किया गया। सुरक्षा संबंधी उपकरणों की जाँच एवं मान्यता भी नहीं ③यह कारखाना रात में ही उत्पादन करता है; इस कारण इसकी गतिविधियों को छिपाना आसान हो जाता है। इसी कारण **नियामक अधिकारियों को इसके अवैध उत्पादन का पता समय रहते नहीं चल पाया, और ऐसे में यह कारखाना नियमन से बच निकला।** द्वितीय, चिंतन एवं सुझाव: इस दुर्घटना से यह स्पष्ट होता है कि छोटी कार्यशालाओं एवं लघु/मध्यम उद्यमों में सुरक्षा संबंधी गंभीर समस्याएँ मौजूद हैं; इस पर गंभीर ध्यान देने की आवश्यकता है। 1. छोटी कार्यशालाओं एवं लघु/मध्यम उद्यमों में सुरक्षा सुविधाओं की कमी, प्रबंधन में कमजोरी, कर्मचारियों में सुरक्षा के प्रति जागरूकता की कमी, आपातकालीन स्थितियों में प्रतिक्रिया देने की क्षमता में कमी आदि गंभीर समस्याएँ हैं। दुर्घटना होने पर अनियोजित तरीके से बचाव कार्य किए जाते हैं, जिससे स्थिति और भी खराब हो जाती है। 2. बैइहुआंग क्षेत्र को इस दुर्घटना से सबक लेना होगा, एवं बैइहुआंग लेफू केमिकल्स लिमिटेड की “2·16” दुर्घटना में सामने आई समस्याओं, सुरक्षा नियंत्रण में आई कमियों एवं कमजोरियों का गहन विश्लेषण करके प्रभावी उपाय करने होंगे। सुरक्षित उत्पादन प्रक्रियाओं एवं अवैध गतिविधियों के खिलाफ कार्रवाई करने हेतु नेतृत्व को मजबूत करना होगा। ** एवं प्रांतीय स्तर पर निर्धारित “चार नियमों” एवं “छह उपायों” का कड़ाई से पालन करना होगा। कानून एवं नीतियों के अनुसार, अवैध निर्माण एवं उत्पादन गतिविधियों को दृढ़ता से रोकना होगा। 3. संबंधित ग्राम/कस्बे, सड़कें एवं विभागीय इकाइयों को आपदा-रोधी उत्पादन संबंधी नियमों का कड़ाई से पालन करना होगा। अपने क्षेत्र में स्थित उद्यमों की व्यापक जाँच की जानी चाहिए; ऐसे उद्यमों के खिलाफ कार्रवाई की जानी चाहिए जो आपदा-रोधी उत्पादन संबंधी नियमों का पालन नहीं कर रहे हैं। 4. संबंधित विभागों एवं इकाइयों को, सुरक्षित उत्पादन से संबंधित कानूनों, नियमों एवं मानकों के अनुसार, आपस में सहयोग करना होगा। ऐसा करके ही “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु समन्वित प्रयास किए जा सकते हैं। इसके द्वारा उद्यमों की निर्माण प्रक्रियाओं एवं उत्पादन प्रक्रियाओं में मौजूद मूलभूत समस्याओं का समाधान किया जा सकता है। साथ ही, उद्यमों को सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों का निर्वहन करने हेतु प्रेरित किया जाना चाहिए, ताकि ऐसी दुर्घटनाओं को रोका जा सके। साथ ही, सुरक्षित उत्पादन से संबंधित कानूनों एवं नियमों का प्रचार-प्रसार बढ़ाया जाना चाहिए, ताकि पूरे समाज में “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु एक अच्छा सामाजिक माहौल विकसित हो सके।