【दुर्घटना विश्लेषण】 हेबेई प्रांत की वेइशियान होंगशुन केमिकल सामग्री लिमिटेड की “3·29” को हुई विषाक्तता/दम घुटने संबंधी दुर्घटना

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I. दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण
(1) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण:
29 मार्च, 2013 को लगभग 8 बजे, वेईशियान होंगशुन केमिकल सामग्री लिमिटेड कंपनी में डाइसल्फाइड कार्बन की पाइपलाइनों में होने वाली रुकावटों को दूर करने के दौरान विषाक्तता संबंधी दुर्घटना हो गई। इस दुर्घटना में 3 लोगों की मृत्यु हुई, जबकि 2 लोग घायल हुए। इस दुर्घटना से कंपनी को लगभग 2 मिलियन युआन का प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान हुआ। 2. कारणों का विश्लेषण: (1) प्रत्यक्ष कारण – चूल्हा संभालने वाले कर्मचारी सुन ने, पाइपलाइन में रुकावट होने का पता चलने के बाद भी, समय रहते कंपनी को सूचित नहीं किया। बिना कोई सावधानी उपाय किए ही, उसने संचालन में रहने वाली विषाक्त गैसों वाली पाइपलाइनों के ढक्कनों को हटा दिया, जिससे हाइड्रोजन सल्फाइड एवं कार्बन डाइसल्फाइड जैसी विषाक्त गैसें बाहर आ गईं। इन विषाक्त गैसों के सेवन से वह बेहोश हो गया, एवं पानी के टैंक में गिर गया। यही दुर्घटना का प्रत्यक्ष कारण था। ； झू, गुओ, झांग एवं याओ ने कोई सुरक्षा उपाय नहीं अपनाए, बेवजह ही बचाव कार्य किया; इस कारण वे सभी विषप्रभाव से बेहोश हो गए, जिससे दुर्घटना और भी बढ़ गई। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① वेईशियान होंगशुन केमिकल सामग्री लिमिटेड ने आवश्यक पंजीकरण प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया, एवं अवैध रूप से ही उत्पादन किया। ②वेई जिले की होंगशुन केमिकल सामग्री लिमिटेड कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता की कमी है; उनमें आवश्यक पेशेवर ज्ञान एवं आत्म-सुरक्षा की क्षमता भी नहीं है। ③वेई जिले के याली शहर में, सुरक्षित उत्पादन संबंधी दायित्वों का ठीक से निर्वहन नहीं किया गया। ④वेई जिले का सुरक्षा नियंत्रण विभाग, खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्यमों की सुरक्षित उत्पादन प्रक्रियाओं की निगरानी हेतु आवश्यक कदम नहीं उठा र (II) बुनियादी जानकारी:
1. दुर्घटना से संबंधित इकाई की जानकारी: वेईशियान होंगशुन केमिकल सामग्री लिमिटेड, कंपनी को 9 अक्टूबर, 2005 को वेईशियान वाणिज्यिक प्रशासन विभाग में पंजीकृत किया गया। पता: वेई जिले में, निंगवेई रोड पर 280 किलोमीटर की दूरी पर (सड़क के पूर्वी हिस्से में)। ； कानूनी प्रतिनिधि: रेन मो (वर्ष 2008 में इसका नाम झांग मो में बदल दिया गया) ； पंजीकृत पूंजी: पचास लाख रुपये ； कंपनी का प्रकार: सीमित देयता वाली कंपनी। इस कंपनी को 29 जून, 2006 को हेबेई प्रांत के सुरक्षित उत्पादन नियंत्रण विभाग द्वारा “सुरक्षित उत्पादन परमिट” जारी किया गया। इस परमिट का क्रमांक (जी)WHअनशुचि शब्द 040159 है। व्यापार का क्षेत्र है – कोयला एवं डाइसल्फाइड ऑफ कार्बन का उत्पादन एवं विक्रय। चूँकि इस कंपनी का खतरनाक रसायनों के उत्पादन हेतु आवश्यक लाइसेंस 28 जून, 2009 को समाप्त हो गया, इसलिए कंपनी ने वेई जिले में, निंगवेई रोड पर 280 किलोमीटर की दूरी पर (सड़क के दक्षिणी हिस्से में) अपना संयंत्र स्थापित किया। 19 नवंबर, 2009 को, इस कंपनी के व्यवसाय का क्षेत्र पहले के “कोयला एवं डाइसल्फाइड कार्बन का उत्पादन एवं विक्रय” से बदलकर केवल “कोयले का विक्रय” ही रह गया। इस कंपनी में वर्तमान में 21 कर्मचारी हैं, एवं यह कंपनी प्रति वर्ष 5000 टन डाइसल्फाइड कार्बन का उत्पादन करती है। 1 सितंबर, 2010 को, हांडान शहर के सुरक्षा नियंत्रण विभाग ने “खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा अनुमति पत्र” (जी-हांडान-अन-जियान-वेई-हुआ-प्रोजेक्ट-रिव्यू-नंबर 59) के माध्यम से, उक्त कंपनी की 5000 टन/वर्ष की क्षमता वाली डाइसल्फाइड ऑफ कार्बन उत्पादन परियोजना हेतु सुरक्षा संबंधी आवश्यकताओं को मंजूरी दी। इस प्रकार, कंपनी को 5000 टन/वर्ष की क्षमता वाली डाइसल्फाइड ऑफ कार्बन उत्पादन परियोजना बनाने की अनुमति दी गई। ； 28 सितंबर, 2010 को, हांडान शहर के सुरक्षा नियंत्रण विभाग ने “खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा अनुमति पत्र” (जी-हांडान-अन-जियान-वेई-हुआ-प्रोजेक्ट-रिव्यू-नंबर 74) के माध्यम से, उक्त कंपनी की 5000 टन/वर्ष की क्षमता वाली डाइसल्फाइड ऑफ कार्बन उत्पादन परियोजना हेतु सुरक्षा उपायों संबंधी डिज़ाइन को मंजूरी दी। ； 29 अक्टूबर, 2010 को, कंपनी ने नियमानुसार विशेषज्ञों की मदद से परीक्षणात्मक उत्पादन योजना का मूल्यांकन करवाया। विशेषज्ञों ने इस योजना संबंधी अपनी राय दी। लेकिन उक्त कंपनी ने नियमों के अनुसार, जिला एवं शहर स्तर के सुरक्षा नियंत्रण विभागों के पास परीक्षणात्मक उत्पादन संबंधी दस्तावेज़ जमा नहीं किए। वेई जिले के सुरक्षा नियंत्रण विभाग ने भी कंपनी को परीक्षणात्मक उत्पादन करने की अनुमति नहीं दी। (III) दुर्घटना का समय-क्रम: तारीख/समय – 29 मार्च, सुबह। उत्तरी उत्पादन लाइन में, दक्षिण से उत्तर की ओर जाने वाली पाइपलाइन में, तीसरे डीसल्फराइज़र एवं डाइसल्फाइड कार्बन कूलर के बीच की पाइपलाइन में रुकावट आ गई। 29 मार्च को सुबह 8:00 बजे, ड्यूटी पर तैनात फर्नेस ऑपरेटर सुन नामक व्यक्ति कुलिंग टैंक की दीवार पर चढ़ गया (जो जमीन से लगभग 1.6 मीटर ऊँची एवं पानी से लगभग 2 मीटर गहरी थी)। उसने पाइपों में जमी हुई मिट्टी को हटाकर पाइपों को साफ करने का प्रयास किया। पाइपों से निकलने वाली विषाक्त गैसों के कारण सुन बेहोश हो गया एवं कुलिंग टैंक में गिर गया। तकनीशियन झांग एवं फर्नेस ऑपरेटर झू ने जब सुन को पानी में गिरते देखा, तो उन्होंने मदद के लिए चिल्लाने के अलावा कोई सुरक्षा उपाय नहीं किया। झू व्यक्ति जहर के कारण बेहोश हो गया, एवं कूलिंग पूल के सामने स्थित दूसरे छोटे कूलिंग पूल में गिर गया। झांग व्यक्ति को वहाँ विषाक्त गैस होने का अहसास हुआ; इसलिए वह कूलिंग पूल के किनारे से भाग गया। वह भी कूलिंग पूल के उत्तरी हिस्से में स्थित सड़क पर बेहोश हो गया, लेकिन बाद में वह फिर से होश में आ गया। जियासुआंग नामक व्यक्ति को तीन लोगों के विषाक्त होने का पता चलने पर उसने मदद के लिए चिल उस समय, कार्यालय के मैनेजर झांग, तथा कोयला उतारने वाले कर्मचारी गुओ एवं याओ भी आवाज़ सुनकर तुरंत घटनास्थल पर पहुँचकर बचाव कार्य में जुट गए। जब झांग, गुओ एवं याओ बचाव के लिए वहाँ गए, तो उन्होंने भी कोई सुरक्षा उपाय नहीं अपनाए; इस कारण वे सभी विषप्रभाव से बेहोश हो गए। गुओ एवं झांग, छोटे कूलिंग टैंक में गिर गए। याओ, सल्फ्यूरिक एसिड इस्तेमाल करने वाले मार्ग पर गिर गया; बेहोशी की हालत में ही वह वहाँ से बाहर निकल आया। बाद में वह टैंक के उत्तरी हिस्से में स्थित सड़क पर फिर से बेहोश हो गया। यह सुनकर बचाव हेतु आए रेन एवं अन्य लोगों ने झांग को पानी से बाहर निकाला, एवं झांग एवं याओ को तुरंत अस्पताल ले जाकर उनका इलाज कराया। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस दुर्घटना में 3 लोगों की मौत हुई, 2 लोग घायल हुए। प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान लगभग 2 मिलियन युआन है। http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg चित्र 1: स्थल का चित्र (A)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg चित्र 2: स्थल का चित्र (B)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg चित्र 3: स्थल का चित्र (C)

(व) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण:
1. प्रत्यक्ष कारण: पाइपलाइन में रुकावट होने के बाद, कर्मचारी सुन ने समय रहते कंपनी को सूचित नहीं किया। बिना कोई सावधानी बरते ही, उसने विषाक्त गैसों वाली पाइपलाइनों को खोलकर उनमें जमी हुई मिट्टी को हटाने का प्रयास किया। इस कारण हाइड्रोजन सल्फाइड एवं कार्बन डाइसल्फाइड जैसी विषाक्त गैसें बाहर आ गईं। इन विषाक्त गैसों के कारण वह बेहोश हो गया, एवं पानी के टैंक में गिर गया। यही दुर्घटना का प्रत्यक्ष कारण था। ； झू, गुओ, झांग एवं याओ ने कोई सुरक्षा उपाय नहीं अपनाए, बेवजह ही बचाव कार्य किया; इस कारण वे सभी विषप्रभाव से बेहोश हो गए, जिससे दुर्घटना और भी बढ़ गई। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① वेईशियान होंगशुन केमिकल सामग्री लिमिटेड ने आवश्यक पंजीकरण प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया, एवं अवैध रूप से ही उत्पादन किया। ②वेई जिले की होंगशुन केमिकल सामग्री लिमिटेड कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता की कमी है; उनमें आवश्यक पेशेवर ज्ञान एवं आत्म-सुरक्षा की क्षमता भी नहीं है। ③वेई जिले के याली शहर में, सुरक्षित उत्पादन संबंधी दायित्वों का ठीक से निर्वहन नहीं किया गया। ④वेई जिले का सुरक्षा नियंत्रण विभाग, खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्यमों की सुरक्षित उत्पादन प्रक्रियाओं की निगरानी हेतु आवश्यक कदम नहीं उठा र दूसरे, दुर्घटना की स्थिति में आपातकालीन बचाव दल मौके पर पहुँचा, और उसने गुओ, सुन एवं झू को तालाब से बाहर निकाला। सुन नामक व्यक्ति, झू नामक व्यक्ति, एवं गुओ नामक व्यक्ति की मृत्यु हो गई। जबकि झांग एवं याओ नामक व्यक्ति अस्पताल में इलाज करा रहे हैं। इस दुर्घटना में कुल 3 लोगों की मृत्यु हुई, जबकि 2 लोग घायल हु तीन, चिंतन एवं सुझाव: (1) वेई जिले में, खतरनाक रसायनों से संबंधित व्यवसाय करने वाली सभी कंपनियों को अपनी सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को ठीक से निभाना होगा। बिना अनुमति के व्यवसाय शुरू करने, या बिना लाइसेंस के उत्पादन/व्यापार करने की प्रवृत्ति को पूरी तरह रोकना होगा। (II) कर्मचारियों के सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण को वास्तव में मजबूत बनाना आवश्यक है; ताकि कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता, एवं स्व-सुरक्षा एवं आपदा-प्रबंधन संबंधी क्षमताओं में लगातार सुधार हो सके। (III) वेईशान की जिला एवं ग्रामीण स्तर की पार्टी समितियों को, उद्यमों के सुरक्षा नियंत्रण संबंधी अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से निभाना होगा। साथ ही, सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों के महत्व एवं गंभीरता के बारे में भी उन्हें लगातार जागरूक रहना होगा। इस दुर्घटना से गहराई से सीख लेनी आवश्यक है; इसके आधार पर अन्य स्थितियों में भी उचित कदम उठाए जाने चाहिए। “सुरक्षित उत्पादन, निवारण प्रथम, व्यापक प्रबंधन” के सिद्धांतों को दृढ़ता से लागू किया जाना चाहिए। ऐसा करके ही लोगों की संपत्ति एवं उनकी सुरक्षा सुनिश्चित की जा सकती है। (च) पूरे शहर में, खतरनाक रसायनों से संबंधित क्षेत्र में “अवैध गतिविधियों का उन्मूलन” हेतु विशेष कार्रवाइयाँ जारी रखनी आवश्यक हैं; अवैध एवं गैर-कानूनी उत्पादन गतिविधियों पर कड़ी कार्रवाई की जानी चाहिए। गैरकानूनी/अवैध उत्पादन गतिविधियों के खिलाफ, कानून एवं नियमों के अनुसार कार्रवाई की जानी चाहिए। जिन गतिविधियों को बंद किया जाना आवश्यक है, उन्हें तुरंत बंद कर देना चाहिए; जिन पर दंड लगाना आवश्यक है, उन पर अधिकतम सजा दी जानी चाहिए। संयुक्त प्रयासों को बनाए रखने हेतु, सख्त निगरानी आवश्यक है, ताकि पलटवार रोका ज