【आग संबंधी चेतावनी】 चांगयुआन जिले के “क्राउन कार्यालय” में 12/15 को हुई भयानक आग की घटना संबंधी जाँच रिपोर्ट

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15 दिसंबर, 2014 को रात 12 बजकर 26 मिनट पर, चांगयुआन जिले में स्थित क्राउन कार्यालय (क्राउन KTV) में एक भीषण आग लग गई। आग से 123 वर्ग मीटर का क्षेत्र प्रभावित हुआ; इस घटना में 12 लोगों की मौत हुई, 28 लोग घायल हुए, एवं प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 957.64 लाख युआन रहा। दुर्घटना की प्रक्रिया एवं आपातकालीन उपाय:
(1) दुर्घटना की प्रक्रिया: 14 दिसंबर, 2014 को लगभग 11 बजे, गुओ डोंगलान ने कुरियर द्वारा भेजे गए 5 बॉक्स एयर फ्रेशनर लिए, एवं उन्हें बार के फर्श पर रख दिया। लगभग 1:13 बजे, सफाई करते समय, ली युआन ने डिलीवरी किए गए सामानों को बार काउंटर के अंदर, पूर्व दिशा वाली दीवार एवं स्पीकर के बीच वाले कोने में रख दिया। वहाँ पास ही एक इलेक्ट्रिक हीटर भी चालू था। व्यवसायिक गतिविधियों के दौरान, कर्मचारी बार काउंटर पर काम करते समय कई बार हीटर को छूते रहे, जिसके कारण वह हवा में सुगंध फैलाने वाले पदार्थों से लग गया। 15 तारीख को लगभग 0 बजकर 26 मिनट पर, यिन जुनवेई बार की कुर्सी पर बैठा हुआ था। उसके पीछे अचानक विस्फोट हो गया एवं आग लग गई। वहां मौजूद यिन जुनवेई, कोंग वेइझांग एवं कोंग वेइकाई ने आग लगने के बाद तुरंत कोई प्रभावी उपाय नहीं किया। उन्होंने केवल आग वाली जगह पर पैर से लात मारकर एवं थोड़ा पानी डालकर ही आग को बुझाने की कोशिश की; लेकिन उनके प्रयास आग पर नियंत्रण पाने हेतु पर्याप्त नहीं रहे। 1 मिनट के भीतर ही कई बार विस्फोट एवं आग लगने की घटनाएँ हुईं, जिससे आग तेजी से फैल गई। दहन से उत्पन्न गर्म धुआँ अन्य क्षेत्रों में फैल गया, एवं सीढ़ियों के माध्यम से ऊपरी मंजिलों तक भी पहुँच गया। इससे 12 लोगों की मृत्यु हुई (8 पुरुष एवं 4 महिलाएँ), जबकि 28 लोग घायल हुए (जिनमें से 4 लोगों ने स्वयं ही अस्पताल में इलाज करवाया)। (II) स्थल का निरीक्षण एवं विस्फोट/आग लगने के स्थान का निर्धारण
1. विस्फोट/आग लगने के स्थान का निर्धारण: निरीक्षण के बाद पता चला कि इमारत की पहली मंजिल पर स्थित हॉल एवं गलियारों में उपयोग होने वाली सजावटी सामग्रियाँ बुरी तरह जल गईं। हॉल की दक्षिणी दीवारों पर उपयोग होने वाली सजावटी सामग्रियाँ नीचे की ओर अधिक क्षतिग्रस्त हुईं, जबकि ऊपर की ओर कम क्षतिग्रस्त हुईं। हॉल के दक्षिण-पश्चिमी कोने में, सोफे की सतह पर उच्च तापमान के कारण कार्बनीकरण हो मध्य खंभे की सतह पर लगे काँच टूटकर नीचे गिर गए; खंभे के ऊपरी हिस्से एवं आधार भाग में उपयोग होने वाली लकड़ी की सामग्री, उत्तर-पूर्वी दिशा में (बार की ओर), जलकर नष्ट हो गई। स्तंभ के ईशान दिशा में स्थित क्रिस्टल झूमर से बार की ओर मुख़ातिब कुछ क्रिस्टल आभरण गिर गए हैं; कुछ आभरण गर्मी के कारण विकृत एवं लंबे हो गए हैं। अन्य दिशाओं में स्थित आभरण लगभग अक्षत हैं। बार काउंटर के ऊपरी हिस्से में फर्श पर साफ-साफ जलने के निशान दिख रहे हैं; बीच वाले हिस्से में प्लास्टर की परतें उखड़ गई हैं, एवं अंदर की इस्पात की छड़ें दिखाई दे रही हैं। उत्तर-दक्षिण दिशा में स्थित क्रॉसबीमों की ओर, बार की ओर स्थित सीमेंट की परतें गंभीर रूप से टूट गई हैं। बार की पश्चिमी ओर, उत्तरी दीवार के पास स्थित एयर-कंडीशनर के धातु के आवरण पर गर्मी के कारण विकृति एवं रंग-परिवर्तन हुआ है; पूर्वी हिस्से में यह समस्या अधिक है, ज लकड़ी का बार कॉर्नर पूरी तरह जल गया, बुरी तरह क्षतिग्रस्त हो गया। बार की पूर्वी ओर स्थित दीवार में ग्लासवुड प्लेटें जलने के कारण बड़े पैमाने पर टूट गईं; दीवार का आकार “V” जैसा हो गया। खुले हुए हल्के धातु के ढाँचे भी विकृत हो गए एवं उनका रंग भी बदल ग ““V” आकार के निशान के नीचे, फर्श के टाइलें टूटी हुई थीं; उस क्षेत्र से एक हीटर के अवशेष एवं बड़ी मात्रा में एयर फ्रेशनर के डिब्बों के अवशेष भी पाए गए। अन्य क्षेत्रों में आग नहीं लगी, लेकिन वहाँ धुएँ के निशान काफी हैं। दूसरी एवं तीसरी मंजिल पर स्थित गलियारों एवं कमरों में आग नहीं लगी; हालाँकि, वहाँ धुएँ के निशान स्पष्ट रूप से दिख रहे हैं। धुएँ की मात्रा दूसरी मंजिल पर तीसरी मंजिल की तुलना में अधिक है, जब चौथी मंजिल के गलियारों एवं कमरों में हल्का सा धुआँ था, जबकि पाँचवीं मंजिल के गलियारों एवं कमरों में कोई धुआँ ही नहीं था। स्थल निरीक्षण के आधार पर, ज्वलनशील पदार्थों के कार्बनीकरण, धुआँ लगना, आकार एवं रंग में परिवर्तन, फर्श के टूटने एवं गिरना, तथा सामानों के ढहने आदि विभिन्न निशानों से एक सुसंगत निशान-प्रणाली बनती है; इससे यह साबित होता है कि विस्फोट एवं आग लगने का स्थान बार काउंटर पर एयर फ्रेशनर रखने वाली जगह थी। 2. हताहतों का वितरण एवं मृत्यु के कारण: दूसरी मंजिल पर 2 व्यक्ति मृत पाए गए; वे कर्मचारियों के विश्राम कक्ष एवं पूर्व दिशा में स्थित दक्षिणी सीढ़ियों के पास थे। ； दूसरी मंजिल पर 20 लोग हैं, जो 6 कमरों में बंटे हुए हैं। ； तीन मंजिलों पर 14 लोग हैं, जो 5 कमरों में विभाजित हैं। ； 4 लोग खुद ही वहाँ से भाग गए। मृतकों की मौत का कारण राख एवं कार्बन मोनोऑक्साइड के कारण हुआ श्वासावरोध है; इनमें से 9 व्यक्तियों के रक्त में एथेनॉल की मात्रा 80 मिलीग्राम/100 मिलीलीटर से अधिक थी, जो नशे की सीमा है। (III) आपातकालीन स्थिति में की गई कार्रवाइयाँ:
1. अग्निशमन विभाग द्वारा की गई कार्रवाइयाँ: 15 दिसंबर, 2014 को रात 00:28 बजे, चांगयुआन जिले की पुलिस-अग्निशमन टीम को सूचना मिलने के बाद, उन्होंने तुरंत 5 अग्निशमन वाहनों एवं 18 कर्मियों को घटनास्थल पर भेजा। साथ ही, उन्होंने शिनशियांग शहर के अग्निशमन कमांड सेंटर, चांगयुआन जिला समिति एवं पुलिस विभाग को भी सूचित किया। शिन्हुआंग शहर की अग्निशमन टीम ने 5 अग्निशमन वाहनों एवं 26 कर्मियों को मदद हेतु वहाँ भेजा। साथ ही, उन्होंने तुरंत प्रांतीय अग्निशमन महानिदेशालय के कमांड सेंटर को सूचित किया। इसके बाद, महानिदेशालय एवं टीम के कमांड सेंटरों ने तुरंत कार्रवाई शुरू की। शून्य घंटे 38 मिनट पर, चांगयुआन जिले की अग्निशमन टीमें स्थल पर पहुँचीं; उन्होंने 1 अग्निशमन दल एवं 2 बचाव दल गठित किए। अग्निशमन दल के पास दो जल-अस्त्र हैं; एक से हॉल में लगी आग को बुझाया जाता है, जबकि दूसरे से पश्चिमी सीढ़ियों के माध्यम से दूसरी मंजिल पर जाकर आग पर नियंत्रण पाया जाता है, एवं बचाव दल को लोगों को बचाने में सहायता की जाती है। एक बचाव दल पहली एवं दूसरी मंजिलों पर फंसे लोगों की खोज एवं बचाव कर रहा है, जबकि दूसरा बचाव दल तीसरी मंजिल एवं उससे ऊपर की मंजिलों पर धुएँ को बाहर निकालने एवं लोगों की खोज में जु 1 बजकर 5 मिनट पर, स्थल पर मौजूद आग को बुझा दिया गया। कुल 36 लोगों को बचाया गया, जिनमें पहली मंजिल से 2 लोग, दूसरी मंजिल से 20 लोग, एवं तीसरी मंजिल से 14 लोग शामिल हैं। इन सभी को चिकित्सा केंद्रों में ले जाकर उपचार दिया गया। 2 बजकर 10 मिनट पर खोज एवं बचाव अभियान समाप्त हुआ। 2. दुर्घटनाग्रस्त इकाई द्वारा आपातकालीन प्रतिक्रिया की स्थिति: आग लगने के समय, यिन जुनवेई एवं कोंग वेइजुआंग दोनों गाने-बजाने वाले स्थल के प्रथम तल पर स्थित बार में मौजूद थे। पहले विस्फोट एवं आग लगने के बाद, यिन जुनवेई ने सिर्फ अपने कपड़ों को हुए नुकसान की जाँच की, और तुरंत आग बुझाने की कोशिश नहीं की। कोंग वेइकाई के वहाँ पहुँचने के बाद, उसने पैरों से आग लगी वस्तुओं को ठोका/कुचला, लेकिन वह आग पर प्रभावी ढंग से नियंत्रण नहीं प स्थल पर मौजूद कर्मचारी, शुरुआती चरण में हुए आग को सही तरीके से नियंत्रित नहीं कर पाए, जिससे आग बुझाने का अवसर खो गया। दूसरी एवं तीसरी मंजिल के कमरों में मौजूद लोगों को आग लगने एवं वहाँ से निकलने संबंधी कोई सूचना ही नहीं दी गई। जब तक धुआँ गलियारों में फैल गया, तब तक उनके लिए बचने का सही समय निकल चुका था। आग लगने के समय उस क्लब में 50 से अधिक ग्राहक एवं कर्मचारी मौजूद थे। इनमें से 36 लोगों को अग्निशमन कर्मियों द्वारा बचा लिया गया, जबकि 20 से अधिक लोग उत्तरी एवं पश्चिमी निकास द्वारों, तथा पहली मंजिल पर स्थित जल-बार की दक्षिणी खिड़की से बाहर निकलकर बच गए। 3. स्थानीय **आपातकालीन परिस्थितियों के बारे में सूचना मिलने के बाद, चांगयुआन जिले के **नेता तुरंत घटनास्थल पर पहुँचे। उन्होंने आग बुझाने हेतु आपातकालीन योजनाओं को तुरंत लागू किया, एवं पुलिस, अग्निशमन विभाग, स्वास्थ्य विभाग, सुरक्षा विभाग आदि को एक साथ लाकर आग बुझाने एवं पीड़ितों को बचाने हेतु कार्रवाई की। रात 12:38 बजे, जिला 120 कमांड सेंटर को सूचना मिली। रात 12:47 बजे, पहली एम्बुलेंस मौके पर पहुँची। इसके बाद 3 अस्पतालों से कुल 10 एम्बुलेंसें एवं उनके साथ आए चिकित्सा कर्मी, कुल 78 लोग, बचाव कार्य में शामिल हुए। घायलों को चांगयुआन जिला जनरल अस्पताल, होंगली अस्पताल एवं जिला चाइनीज चिकित्सा अस्पताल में भर्ती कराया गया। आग लगने के बाद, चांगयुआन काउंटी पुलिस विभाग की पूडोंग थाना टीम एवं आसपास के क्षेत्रों में तैनात गश्ती दलों ने घटनास्थल पर बचाव कार्यों में सहायता की। विशेष ऑपरेशन दल, सुरक्षा दल, ट्रैफिक पुलिस दल, निरीक्षण दल एवं अन्य थानों की टीमें भी वहाँ पहुँचीं; उन्होंने घटनास्थल पर व्यवस्था बनाए रखी, आपातकालीन मार्ग बनाए, ताकि बचाव वाहनों को प्राथमिकता के साथ वहाँ से गुजरने में कोई परेशानी न हो। तीन बजकर 20 मिनट पर, जिला समिति एवं जिला ** ने एक आपातकालीन बैठक आयोजित की, जिसमें आग संबंधी दुर्घटना के लिए आपातकालीन कमान केंद्र का गठन किया गया। तेरह बजे, परिस्थितियों को सामान्य करने हेतु कार्यदल का गठन भी किया गया। दुर्घटना के बाद, चांगयुआन काउंटी ने समय पर अपनी वेबसाइट एवं ‘चांगयुआन न्यूज’ में जानकारी प्रकाशित की, एवं सीसीटीवी, शिन्हुआ समाचार एजेंसी के हेनान शाखा, चाइना न्यूज सर्विस के हेनान शाखा आदि मीडिया संस्थानों के लिए एक प्रेस कॉन्फ्रेंस भी आयोजित की। 4. मूल्यांकन के निष्कर्ष: दुर्घटना के बाद, संबंधित विभागों ने तुरंत बचाव दलों को तैनात किया एवं घटनास्थल पर बचाव कार्य, आग पर नियंत्रण, घायलों का उपचार एवं अन्य आवश्यक कार्यों को सफलतापूर्वक अंजाम दिया। इससे आग पर प्रभावी नियंत्रण संभव हुआ; दुर्घटना के और विस्तार को रोका गया, एवं अन्य दुर्घटनाओं की संभावना भी कम हुई। क्राउन कैफे ने स्थिति का सही मूल्यांकन नहीं किया, आग बुझाने हेतु गलत तरीके अपनाए, समय पर कोई कार्रवाई नहीं की, लोगों को सुरक्षित स्थान पर भेजने में भी कोताही बरती। इसका मुख्य कारण यह रहा कि वहाँ कोई आपातकालीन योजना ही नहीं थी, आग बुझाने संबंधी प्रशिक्षण भी नहीं दिया गया, आग से सुरक्षा संबंधी जागरूकता भी कम थी; ज्वलनशील/विस्फोटक पदार्थों का प्रबंधन भी ठीक से नहीं किया गया, एवं आग से बचने हेतु आवश्यक मार्ग भी अवरुद्ध थे। III. कारणों का विश्लेषण एवं प्रकृति का निर्धारण
(1) प्रत्यक्ष कारण: क्राउन कराओके बार में उपयोग की गई सिलिकॉन-आधारित विद्युत हीटिंग फिल्म, जिससे उत्पन्न ऊष्मा के कारण आसपास रखे गए, ज्वलनशील/विस्फोटक गुणों वाले एयर फ्रेशनरों में आग लग गई। कारण विश्लेषण: क्राउन कार्निवल, चूँकि एक सार्वजनिक मनोरंजन स्थल है, इसलिए वहाँ बार काउंटर पर ऐसे वायु-शुद्धिकरण उत्पाद रखना, जो आसानी से जलने एवं विस्फोट होने वाले खतरनाक पदार्थ हैं, गैरकानूनी है। आग के स्थल से एकत्र किए गए एयर फ्रेशनरों पर लिखे अंग्रेजी चिह्नों के अनुसार, इनको संग्रहीत करने हेतु तापमान 49°C से अधिक नहीं होना चाहिए। प्रयोगों से पता चला कि इलेक्ट्रिक हीटरों की रेडिएशन प्लेटों का अधिकतम तापमान 235.2°C तक हो सकता है; जबकि हीटर की सुरक्षा जाली के पीछे मौजूद कार्डबोर्ड का अधिकतम तापमान 99°C तक हो सकता है। लेकिन कार्यालय के प्रबंधकों एवं कर्मचारियों को एयर फ्रेशनरों के रासायनिक खतरों के बारे में कोई जानकारी नहीं थी; इसलिए उन्होंने इन एयर फ्रेशनरों को हीटर के पास रख दिया, जिसके कारण वे विस्फोट होकर जल गए। आग लगने के समय बार में कुल 60 ऐसी बोतलें रखी हुई थीं, जिनकी क्षमता 18 लीटर प्रति बोतल थी। इतनी बड़ी मात्रा में वायु-शुद्धिकरण के उत्पाद होने के कारण, विस्फोट एवं आग लगने के 1 मिनट के भीतर ही कई बार विस्फोट हुए, जिससे आग तेजी से फैल गई। यही कारण था जिसके चलते यह दुर्घटना हुई। (II) अप्रत्यक्ष कारण:
1. क्राउन कार्निवल हॉल में सुरक्षा संबंधी दायित्वों का ठीक से निर्वहन नहीं किया गया।
(1) आग सुरक्षा संबंधी जाँच में आवश्यक प्रमाणपत्र प्राप्त नहीं किए गए। क्राउन कैफे ने अपने संचालन की शुरुआत के बाद से अभी तक आग सुरक्षा जाँच हेतु आवश्यक प्रमाणपत्र हासिल नहीं किया है; इसलिए यह अवैध रूप से ही संचालित हो रहा है। (2) अग्निशमन संबंधी जिम्मेदारियाँ अस्पष्ट हैं। क्राउन कराओके में अग्नि सुरक्षा प्रबंधन हेतु कोई संस्था/विभाग ही स्थापित नहीं किया गया है; अग्नि सुरक्षा प्रबंधन हेतु जिम्मेदार व्यक्तियों की भी पहचान नहीं की गई है। इसके अतिरिक्त, विभिन्न पदों पर अग्नि सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियाँ भी स्पष्ट नहीं हैं। (3) सुरक्षा प्रबंधन प्रणाली का ठीक से कार्यान्वयन नहीं हो रहा है। शुरुआती दिनों में, क्राउन कार्निवल ने जिला अग्निशमन विभाग के मार्गदर्शन में अग्नि सुरक्षा संबंधी नियम एवं आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु योजनाएँ तैयार कीं। लेकिन व्यवसाय चलने के दौरान, इस संस्थान ने अग्नि सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण, अग्नि सुरक्षा उपकरणों की देखभाल, आग एवं बिजली संबंधी नियमों का पालन, आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु अभ्यास, एवं अग्नि सुरक्षा संबंधी पुरस्कार/दंड व्यवस्था जैसे नियमों का कभी भी पालन नहीं किया। (4) आग से सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण/जागरूकता कार्यक्रम आयोजित नहीं किए गए क्राउन कार्निवल में संचालन के दौरान कर्मचारियों को आग से सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण नहीं दिया गया। कर्मचारियों को आग बुझाने एवं आपातकालीन स्थितियों में बचने हेतु कोई अभ्यास भी नहीं कराया गया। कर्मचारियों को अपने कार्यस्थल पर आग से सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों के बारे में कोई जानकारी नहीं थी; उन्हें वहाँ मौजूद अग्निशमन उपकरणों के नाम एवं उनके उपयोग के बारे में भी कोई जानकारी नहीं थी। वे अग्निशमन उपकरणों का उपयोग भी नहीं कर सकते थे, इसलिए उनकी आत्म-रक्षा एवं बचने की क्षमता बहुत कम थी। (5) निर्धारित सीमा से अधिक कमरों में व्यवसाय करना, जो नियमों का उल्लंघन है। चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग द्वारा अनुमोदित कमरों की संख्या 14 है; जबकि क्राउन कार्यालय में व्यावसायिक उद्देश्यों हेतु उपयोग में आने वाले कमरों की संख्या 19 है। 2. चांगयुआन जिले के पुलिस-अग्निशमन विभाग द्वारा उचित जाँच/नियंत्रण नहीं किया जा रहा है; नियमित निगरानी भी पर्याप्त नहीं है। (1) चांगयुआन जिले के पूडोंग पुलिस स्टेशन द्वारा अग्नि सुरक्षा संबंधी कानूनों/नियमों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है। अग्नि सुरक्षा संबंधी निरीक्षणों के रिकॉर्ड/दस्तावेज़ भी ठीक से नहीं रखे जा रहे हैं। “क्राउन कार्यालय” के खिलाफ अग्नि सुरक्षा नियमों का उल्लंघन करने के मामले में कोई कार्रवाई नहीं की गई है। ； क्षेत्र में स्थित अग्निशमन इकाइयों पर नियमित निगरानी, अग्नि सुरक्षा संबंधी जागरूकता एवं प्रशिक्षण कार्यों में कोताही बरती गई। क्राउन कार्टून हॉल में अग्नि सुरक्षा संबंधी खतरों की ठीक से जाँच नहीं की गई, एवं उन खतरों को दूर करने हेतु कोई कदम भी नहीं उठाए गए। (2) चांगयुआन जिले की अग्निशमन टीम, अग्नि सुरक्षा संबंधी कानूनों/नियमों का पालन ठीक से नहीं कर रही है; साथ ही, पूडोंग पुलिस स्टेशन को अग्नि सुरक्षा संबंधी मार्गदर्शन भी उचित तरीके से नहीं दिया जा रहा है। क्राउन क्लब की आंतरिक सजावट संबंधी कार्यों की गुणवत्ता की ठीक से जाँच नहीं की गई। अग्नि सुरक्षा संबंधी निरीक्षण भी ठीक से नहीं किए गए। क्राउन क्लब पास अग्नि सुरक्षा संबंधी प्रमाणपत्र ही नहीं था; फिर भी वहाँ लंबे समय तक गैरकानूनी रूप से व्यवसाय चलता रहा। इस समस्या का कानून के अनुसार कोई समाधान नहीं किया गया, और क्राउन क्लब को सुरक्षा संबंधी खतरों को दूर करने हेतु कोई निर्देश भी नहीं दिए गए ； आंतरिक अग्नि सुरक्षा संबंधी दस्तावेजों का प्रबंधन अव्यवस्थित है; “क्राउन क्लब” में अग्नि सुरक्षा संबंधी दस्तावेज ही उपलब्ध नहीं हैं। अग्नि सुरक्षा संबंधी निरीक्षणों के रिकॉर्ड भी अनियमित (3) चांगयुआन जिला पुलिस विभाग, अग्नि सुरक्षा संबंधी कानूनों एवं नियमों का पालन ठीक से नहीं कर रहा है। ऊपरी अधिकारियों एवं संबंधित विभागों द्वारा दिए गए निर्देशों का भी ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है। चांगयुआन जिला पुलिस एवं फूडोंग पुलिस स्टेशन को अग्नि सुरक्षा संबंधी कार्यों में मार्गदर्शन देने में भी कोताही बरती जा रही है। 3. चांगयुआन जिले का संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग, आवश्यक अनुमोदन/निगरानी के कर्तव्यों का ठीक से निर्वहन नहीं कर रहा है; क्राउन कार्टून हॉल से संबंधित अग्नि सुरक्षा संबंधी दस्तावेजों की ठीक से जाँच नहीं की गई, एवं मनोरंजन संबंधी लाइसेंस भी नियमों के ； क्राउन क्लब द्वारा पहले चरण में बिना आवश्यक अनुमति के संचालन करने, एवं अनुमति प्राप्त कमरों की संख्या से अधिक कमरों में संचालन करने संबंधी मुद्दों पर उचित निगरानी न होना। ； रोजमर्रा का प्रबंधन अव्यवस्थित है; “क्राउन कार्निवल” नामक मनोरंजन स्थल के लिए आवश्यक अनुमतियों संबंधी दस्तावेज़ गायब हैं, एवं संबंधित निरीक्षण/निगरानी संबंधी रिकॉर्ड भी ； चांगयुआन जिले में आग से बचाव संबंधी उपायों को ठीक से लागू नहीं किया गया। दिसंबर 2014 में मनोरंजन स्थलों की आग सुरक्षा जाँच के दौरान, क्राउन कार्यालय में आग बुझाने हेतु आवश्यक मार्गों की कमी, आग बुझाने हेतु आवश्यक उपकरणों का अभाव, एवं आग सुरक्षा संबंधी कोई योजना न होने जैसी समस्याएँ पाई गईं। 4. चांगयुआन जिले के वाणिज्य एवं उद्योग प्रशासन ने व्यापारिक पंजीकरण संबंधी जाँच में लापरवाही बरती; क्राउन कार्टून द्वारा दिए गए अग्नि सुरक्षा संबंधी दस्तावेजों की जाँच ही नहीं की गई। इसके कारण क्राउन कार्टून के लिए व्यक्तिगत स्वामित्व वाली कंपनी का व्यापारिक पंजीकरण गलत तरीके से किया गया। 5. पूडोंग कार्यालय ने अग्नि सुरक्षा संबंधी दायित्वों को ठीक से निभाया नहीं; अपने क्षेत्र में अग्नि सुरक्षा संबंधी कार्यों की उचित निगरानी भी नहीं की। साथ ही, क्राउन कार्यालय को अग्नि सुरक्षा प्रबंधकों की नियुक्ति के लिए भी समय पर दबाव नहीं डाला गया। ； विभागों की जिम्मेदारियों को स्पष्ट रूप से परिभाषित नहीं किया गया, एवं कार्यालय के विभिन्न विभागों के साथ लक्ष्य-जिम्मेदारी संबंधी दस्तावेज़ भ ； अग्निशमन समिति के कार्यालय एवं सुरक्षा निरीक्षण केंद्रों द्वारा अग्नि सुरक्षा संबंधी जानकारी का प्रचार-प्रसार पर्याप्त नहीं किया गया। निरीक्षण भी ठीक से नहीं किए गए, एवं क्लबों जैसे ऐसे स्थानों की जाँच भी नहीं की गई, जहाँ अग्नि सुरक्षा की विश 6. चांगयुआन जिले के लोग, अग्नि सुरक्षा संबंधी कानूनों एवं नियमों का पालन ठीक से नहीं कर रहे हैं। साथ ही, राज्य परिषद एवं प्रांतीय सरकारों द्वारा दिए गए अग्नि सुरक्षा संबंधी निर्देशों का भी उचित रूप से पालन नहीं किया जा रहा है। ； **विभागों द्वारा अग्नि सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन न होने, पूडोंग कार्यालय तथा पुलिस, अग्निशमन, संस्कृति आदि विभागों द्वारा अपनी निगरानी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन न करने जैसी समस्याओं पर ध्यान न दिया जाना। (III) जाँच के बाद पता चला कि चांगयुआन जिले के “क्राउन कार्टून” में 12.15 को हुई भीषण आग एक उत्पादन सुरक्षा संबंधी दुर्घटना थी। चौथा, जिम्मेदारी निर्धारण एवं सुझाव/कार्रवाई:
(1) न्यायिक अधिकारियों द्वारा कुछ व्यक्तियों के खिलाफ कार्रवाई की गई।
1. कोंग वेइकाई – क्राउन कार्नर क्लब का मालिक। 15 दिसंबर, 2014 को गंभीर दुर्घटना के आरोप में चांगयुआन जिला पुलिस द्वारा उसे गिरफ्तार किया गया। 27 दिसंबर, 2014 को चांगयुआन जिला न्यायालय द्वारा उसकी गिरफ्तारी की मंजूरी दी गई। 2. यिन जुनवेई, क्राउन क्लब का मैनेजर। 15 दिसंबर, 2014 को गंभीर लापरवाही के आरोप में चांगयुआन पुलिस द्वारा उसे गिरफ्तार कर लिया गया। 27 दिसंबर, 2014 को चांगयुआन जिला अभियोजनालय ने उसकी गिरफ्तारी की मंजूरी दे दी। 3. गुओ डोंगलान, क्राउन कराओके हॉल की कैशियर एवं खरीदारी अधिकारी; 15 दिसंबर 2014 को गंभीर दायित्व-संबंधी अपराधों के आरोप में चांगयुआन काउंटी पुलिस द्वारा गिरफ्तार की गईं। 27 दिसंबर 2014 को चांगयुआन काउंटी पीपुल्स प्रॉसिक्यूटोरेट द्वारा उनकी गिरफ्तारी को मंजूरी दी गई। 4. ली युआन, क्राउन क्लब में कैशियर के पद पर कार्यरत था। 15 दिसंबर, 2014 को गंभीर लापरवाही के आरोप में चांगयुआन जिला पुलिस द्वारा उसे गिरफ्तार कर लिया गया। 27 दिसंबर, 2014 को चांगयुआन जिला अभियोजन विभाग द्वारा उसकी गिरफ्तारी की मंजूरी दी गई। 5. कोंग वेई, क्राउन कराओके हॉल के पंजीकृत कानूनी प्रतिनिधि; 15 दिसंबर 2014 को गंभीर दुर्घटना के आरोप में चांगयुआन जिला पुलिस द्वारा गिरफ्तार किया गया। 27 दिसंबर 2014 को उसे जमानत पर रिहा कर दिया गया। 6. जियाओ लुयाओ, क्राउन क्लब का प्रबंधक। 15 दिसंबर, 2014 को गंभीर लापरवाही के आरोप में चांगयुआन पुलिस द्वारा गिरफ्तार किया गया। 27 दिसंबर, 2014 को उसे जमानत पर रिहा कर दिया गया। 7. जियाओ लीपेंग, क्राउन कार्नर का प्रबंधक। 15 दिसंबर, 2014 को गंभीर दोषों के आरोप में चांगयुआन पुलिस द्वारा उसे गिरफ्तार कर लिया गया। 27 दिसंबर, 2014 को उसे जमानत पर रिहा कर दिया गया। 8. नियू ऐसुई, क्राउन कार्नर स्वीमिंग पूल बार में काम करने वाली कर्मचारी। 15 दिसंबर, 2014 को गंभीर दोषों के आरोप में चांगयुआन पुलिस द्वारा गिरफ्तार की गई। 27 दिसंबर, 2014 को उसे जमानत पर रिहा कर दिया गया। (II) वे व्यक्ति, जिनके खिलाफ अभियोजन विभाग द्वारा जाँच शुरू की गई है एवं उनके खिलाफ कार्रवाई की जा रही है:
1. नियू जेंगदाओ – पार्टी सदस्य; चांगयुआन जिले के पुडोंग पुलिस स्टेशन के उप-प्रमुख, सामुदायिक पुलिसकर्मी। । 14 जनवरी, 2015 को, लापरवाही के आरोप में चांगयुआन काउंटी पीपुल्स प्रॉसिक्यूटोरेट द्वारा मामला दर्ज किया गया एवं उन्हें आपराधिक हिरासत में लिया गया। 2. झी शियाओचियांग – **पार्टी सदस्य, चांगयुआन जिले की अग्निशमन टीम का अस्थायी प्रमुख।** 14 जनवरी, 2015 को, लापरवाही के आरोप में चांगयुआन काउंटी पीपुल्स प्रॉसिक्यूटोरेट द्वारा मामला दर्ज किया गया एवं उन्हें आपराधिक हिरासत में लिया गया। 3. झाओ गेवेई, चांगयुआन पुलिस विभाग के उप-निदेशक हैं; वे अग्निशमन संबंधी कार्यों के लिए जिम्मेदार हैं। 14 जनवरी, 2015 को, लापरवाही के आरोप में चांगयुआन काउंटी पीपुल्स प्रॉसिक्यूटोरेट द्वारा मामला दर्ज किया गया एवं उन्हें आपराधिक हिरासत में लिया गया। 4. यू पेंगफेई, **पार्टी सदस्य**; वर्तमान में झेंगज़ोउ शहर के जिनशुई जिले के स्वास्थ्य विभाग के पार्टी समूह के उप-सचिव हैं। जून 2008 में वे चांगयुआन जिले की अग्निशमन टीम के प्रमुख बने। जून 2010 में वे उस टीम के प्रशिक्षक बने। सितंबर 2011 में उन्हें हुइशियान जिले की अग्निशमन टीम का प्रशिक्षक नियुक्त किया गया। जनवरी 2013 में उन्होंने सेवा छोड़ दी। 15 जनवरी, 2015 को, कर्तव्यों में लापरवाही बरतने के आरोप में चांगयुआन जिला न्यायालय द्वारा उसके खिलाफ जाँच शुरू की गई, एवं उसे हिरासत में भी लिया गया। 5. झाओ योंगबो, चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग में कार्यरत कर्मचारी। वर्ष 2006 जनवरी से 2012 मई तक उन्होंने चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग के “सांस्कृतिक बाजार प्रबंधन कार्यालय” के प्रमुख के रूप में कार्य किया। 14 जनवरी, 2015 को, लापरवाही के आरोप में चांगयुआन काउंटी पीपुल्स प्रॉसिक्यूटोरेट द्वारा मामला दर्ज किया गया एवं उन्हें आपराधिक हिरासत में लिया गया। 6. वांग शेंगली – **पार्टी सदस्य**, चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग में कार्यरत। मई 2010 से जुलाई 2014 तक वे चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग के उप-निदेशक रहे। 18 जनवरी, 2015 को, कर्तव्यों में लापरवाही बरतने के आरोप में चांगयुआन जिला न्यायालय द्वारा उसके खिलाफ जाँच शुरू की गई, एवं उसे हिरासत में भी लिया गया। जो व्यक्ति **पार्टी सदस्य हैं, या प्रशासनिक निगरानी के दायरे में हैं, उनके मामलों में न्यायिक अधिकारियों द्वारा निर्णय लेने के बाद, स्थानीय निगरानी/अनुशासन विभाग या संबंधित अधिकारी उन पर उचित पार्टी/सरकारी दंड लगाएंगे। (III) पार्टी/सरकारी अनुशासनात्मक कार्रवाई संबंधी सिफारिशें:
1. शुआई झीचियांग – **पार्टी सदस्य**, चांगयुआन जिले के पूडोंग पुलिस स्टेशन का प्रमुख; पुलिस स्टेशन के सभी कार्यों का प्रबंधन करता है। उच्च अधिकारियों एवं संबंधित विभागों द्वारा दी गई आग सुरक्षा संबंधी निर्देशों का पालन ठीक से नहीं किया गया। पूडोंग पुलिस स्टेशन में आग सुरक्षा संबंधी कार्यों का नेतृत्व भी ठीक से नहीं किया गया। “क्राउन कार्यालय” द्वारा आग सुरक्षा जाँच में सफल होने के बिना ही लंबे समय तक अवैध रूप से व्यवसाय चलाया गया, एवं आग सुरक्षा संबंधी खतरों को नजरअंदाज किया गया। चूँकि व्यक्ति ही दुर्घटना के लिए मुख्य रूप से जिम्मेदार है, इसलिए उसे पार्टी के भीतर गंभीर चेतावनी देने एवं पदमुक्त करने की सिफारिश की जाती है। 2. लियू यान, **पार्टी सदस्य; वर्तमान में हुईशियान शहर की पुलिस-अग्निशमन टीम के अंतरिम उप-कमांडर हैं।** मई 2008 में वे चांगयुआन जिले की पुलिस-अग्निशमन टीम में अग्नि-सुरक्षा विभाग के सलाहकार बने। अक्टूबर 2011 में वे उसी टीम के उप-प्रमुख एवं कार्यवाहक प्रमुख बने। अक्टूबर 2012 से मार्च 2014 तक वे चांगयुआन जिले की पुलिस-अग्निशमन टीम के प्रमुख रहे। अग्नि सुरक्षा संबंधी कानूनों एवं नियमों का पालन करके सुरक्षा संबंधी जोखिमों को दूर करने में लापरवाही बरती गई। “क्राउन कार्टून” में अग्नि सुरक्षा संबंधी जाँच पास न होने के बावजूद भी वहाँ अवैध रूप से व्यवसाय चल रहा था; इस समस्या एवं अन्य सुरक्षा संबंधी जोखिमों की ठीक से जाँच नहीं की गई, और न ही उनका कानूनी तरीके से निपटारा किया गया। “पूडोंग पुलिस स्टेशन” में अग्नि सुरक्षा संबंधी कार्यों की निगरानी एवं मार्गदर्शन में दुर्घटना के लिए मुख्य जिम्मेदार होने के कारण, उस पर गंभीर दंड देने की सिफारिश की जाती है। 3. झोउ फा-झेन, **पार्टी सदस्य**, चांगयुआन जिले की पुलिस-अग्निशमन टीम में अग्नि-सुरक्षा विभाग के प्रमुख हैं; वे चांगयुआन जिले की पुलिस-अग्निशमन टीम की अग्नि-सुरक्षा संबंधी गतिविधियों की देखरेख करते हैं। उच्च अधिकारियों के निर्देशों एवं शिनशियांग शहर के पुलिस अग्निशमन दल के निर्देशों का ठीक से पालन नहीं किया गया। वर्ष 2014 के फरवरी महीने में क्राउन कराओके हॉल की अग्नि सुरक्षा जाँच के दौरान भी उचित कार्यवाही नहीं की गई; इस दौरान क्राउन कराओके हॉल में अग्नि सुरक्षा संबंधी प्रमाणपत्र न होने एवं अग्नि सुरक्षा संबंधी खतरों का पता नहीं चल पाया। दुर्घटना के लिए मुख्य जिम्मेदार होने के कारण, उस पर गंभीर दंड देने की सिफारिश की जाती है। 4. मा झेंगजून, **पार्टी सदस्य; वर्तमान में शिनशियांग शहर के पुलिस अग्निशमन दल में अग्निरोधक सलाहकार हैं। जून 2012 से मार्च 2014 तक वे चांगयुआन काउंटी के पुलिस अग्निशमन दल में उप-कमांडर रहे। उच्च अधिकारियों के निर्देशों एवं शिनशियांग शहर के पुलिस अग्निशमन दल के निर्देशों का ठीक से पालन नहीं किया गया। वर्ष 2014 के फरवरी महीने में क्राउन कराओके हॉल की अग्नि सुरक्षा जाँच के दौरान भी उचित कार्यवाही नहीं की गई; इस दौरान क्राउन कराओके हॉल में अग्नि सुरक्षा संबंधी प्रमाणपत्र न होने एवं अग्नि सुरक्षा संबंधी खतरों का पता नहीं चल पाया। दुर्घटना के लिए महत्वपूर्ण नेतृत्व जिम्मेदारी है; इसलिए चेतावनी देने की सिफारिश की जाती है। 5. ली शियाओमिंग, **पार्टी सदस्य**, चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग में संस्कृति बाजार संबंधी कार्यों हेतु जिम्मेदार अधिकारी; संस्कृति बाजार संबंधी कानूनों के कार्यान्वयन का कार्य उनके द्वारा ही संभाला जाता है। क्राउन कार्निवल में, लाइसेंस में निर्धारित कमरों की संख्या से अधिक कमरों में सेवाएँ प्रदान करने की कोई समस्या नहीं पाई गई। ； चांगयुआन जिले में **आग से बचाव संबंधी निरीक्षणों के दौरान, जिला प्रशासन एवं संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग द्वारा दिए गए निर्देशों का ठीक से पालन नहीं किया गया। क्राउन कार्यालय में आग बुझाने हेतु आवश्यक मार्ग अवरुद्ध थे, एवं आग से बचाव हेतु कोई आपातकालीन योजना भी नहीं थी; ऐसी कई सुरक्षा संबंधी समस्याएँ पाई गईं। चूँकि व्यक्ति ही दुर्घटना के लिए मुख्य रूप से जिम्मेदार है, इसलिए उसे पार्टी के भीतर गंभीर चेतावनी देने एवं पदमुक्त करने की सिफारिश की जाती है। 6. माओ जियानफेंग – पार्टी सदस्य; चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग की पार्टी समिति के सदस्य, उप-निदेशक एवं कार्मिक विभाग के प्रमुख। वर्ष 2013 के अंत में उन्होंने सांस्कृतिक/मनोरंजन संबंधी गतिविधियों के प्रबंधन में सहायता की; वर्ष 2014 के अगस्त में उन्होंने सांस्कृतिक/मनोरंजन संबंधी गतिविधियों के नियंत्रण का कार्य संभाला। चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग की संस्कृति बाजार संबंधी कार्यों हेतु गठित टीम के कार्यों पर पर्याप्त निगरानी एवं मार्गदर्शन नहीं दिया गया। “क्राउन कार्यालय” द्वारा अपने लाइसेंस में निर्धारित सीमा से अधिक कमरों में व्यवसाय करने की समस्या पाई गई। ； सांस्कृतिक बाजार संबंधी कानून प्रवर्तन दलों ने मनोरंजन स्थलों में आग से बचाव हेतु आवश्यक उपायों की जाँच में कोताही बरती। दुर्घटना के लिए महत्वपूर्ण नेतृत्व जिम्मेदारी है; इसलिए चेतावनी देने की सिफारिश की जाती है। 7. लिन जियानवेन, **पार्टी सदस्य, मुख्य कर्मचारी। पूर्व में चांगयुआन जिले के संस्कृति, प्रसारण एवं पर्यटन विभाग के पार्टी समूह/समिति के अध्यक्ष एवं विभागाध्यक्ष रहे। अप्रैल 2010 से जुलाई 2010 तक इस पद पर रहने के दौरान, उन्होंने प्रशासनिक अनुमोदनों एवं कानून प्रवर्तन संबंधी कार्यों पर उचित निगरानी नहीं रखी। इसके अलावा, मनोरंजन संबंधी लाइसेंसों के जारी करने में हुई अनियमितताओं, एवं “क्राउन कार्यालय” द्वारा निर्धारित सीमाओं से अधिक कार्य करने की समस्याओं को भी उन्होंने नजरअंदाज कर दिया। दुर्घटना के लिए महत्वपूर्ण नेतृत्व जिम्मेदारी है; इसलिए चेतावनी देने की सिफारिश की जाती है। 8. वांग ऐमिन, **पार्टी सदस्य**, चांगयुआन जिला वाणिज्य एवं उद्योग प्रशासन विभाग के निरीक्षण एवं प्रबंधन विभाग के प्रमुख। अप्रैल 2004 से अक्टूबर 2011 तक उन्होंने पंजीकरण विभाग के प्रमुख के रूप में कार्य किया। क्राउन कैफे को आग सुरक्षा संबंधी जाँच में अनुमोदन प्राप्त न होने के बावजूद, नियमों का सही ढंग से पालन न किया गया, एवं उसे व्यक्तिगत स्वामित्व वाले व्यवसाय के रूप में वाणिज्यिक पंजीकरण दे दिया गया। चूँकि व्यक्ति ही दुर्घटना के लिए मुख्य रूप से जिम्मेदार है, इसलिए उसे पार्टी के भीतर गंभीर चेतावनी देने एवं उसके पद को कम करने की सिफारिश की जाती है। 9. चेंग जिंगशुआन, **पार्टी सदस्य; चांगयुआन जिले के वाणिज्य एवं उद्योग प्रशासन विभाग के उप-निदेशक।** क्राउन क्लब के लिए व्यापारिक पंजीकरण संबंधी नियमों का उल्लंघन होने पर इसकी उचित निगरानी नहीं की गई। दुर्घटना के लिए महत्वपूर्ण नेतृत्व जिम्मेदारी है; इसलिए चेतावनी देने की सिफारिश की जाती है। 10. फेंग हाईबिंग, **पार्टी सदस्य; चांगयुआन जिले के पूडोंग कार्यालय की पार्टी समिति के सदस्य। वह अग्नि सुरक्षा संबंधी कार्यों का प्रभार संभालते हैं।** क्षेत्र में अग्निशमन संबंधी कार्यों की निगरानी एवं मार्गदर्शन ठीक से नहीं किया जा रहा है; विभागों की जिम्मेदारियाँ स्पष्ट नहीं हैं, एवं कार्यालय के विभिन्न विभागों के साथ कोई लक्ष्य-जिम्मेदारी संबंधी दस्त ； निरीक्षण/जाँच पर्याप्त रूप से नहीं की गई; गाने के क्लबों जैसे आग-सुरक्षा संबंधी महत्वपूर्ण स्थलों की जाँच हेतु संबंधित इकाइयों को आवश्यक कदम दुर्घटना के लिए उसकी महत्वपूर्ण नेतृत्व स्तर पर जिम्मेदारी है; इसलिए उसे गंभीर दंड देने की सिफारिश की जाती है। 11. ली शियाओवेई, **पार्टी सदस्य, चांगयुआन जिले के पूडोंग कार्यालय के प्रमुख।** आग सुरक्षा संबंधी कानूनों एवं नियमों का पालन ठीक से नहीं किया जा रहा है; संबंधित विभागों को आग सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को निभाने हेतु पर्याप्त दबाव नहीं डाला जा रहा है। आग सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को निभाने में प्रमुख अधिकारियों ने भी अपनी जिम्मेद दुर्घटना के लिए महत्वपूर्ण नेतृत्व जिम्मेदारी है; इसलिए चेतावनी देने की सिफारिश की जाती है। 12. झांग शुएफेंग – **पार्टी सदस्य**, चांगयुआन जिले के उप-जिलाधिकारी; पुलिस एवं अग्निशमन विभागों का प्रभार संभालते हैं। ऊपरी स्तर पर दिए गए अग्नि-सुरक्षा संबंधी निर्देशों एवं कानूनों का पालन ठीक से नहीं किया जा रहा है; संबंधित विभागों को अग्नि-सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को निभाने हेतु प्रोत्साहित नहीं किया जा रहा है। दुर्घटना के लिए महत्वपूर्ण नेतृत्व जिम्मेदारी है; इसलिए चेतावनी देने की सिफारिश की जाती है। चूँकि चांगयुआन जिला प्रांतीय स्तर पर सीधे शासित जिला है, इसलिए चांगयुआन जिले की कमेटी एवं जिला प्रशासन को प्रांतीय कमेटी एवं प्रांतीय प्रशासन के समक्ष अपनी रिपोर्ट प्रस्तुत करनी होगी। (च) प्रशासनिक दंड संबंधी सुझाव: 1. चांगयुआन जिले के पुलिस, अग्निशमन, संस्कृति, वाणिज्य आदि विभागों को निर्देश दिया जाना चाहिए कि वे कानून के अनुसार चांगयुआन जिले के “क्राउन कार्नर” नामक क्लब के संबंधित लाइसेंसों को रद्द करें, एवं उस क्लब को कानून के अनुसार बंद कर द 2. प्रांतीय सुरक्षित उत्पादन निगरानी एवं प्रबंधन विभाग को निर्देश दिया गया है कि वह “सुरक्षित उत्पादन अधिनियम”, “उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-प्रक्रिया संबंधी नियम” आदि संबंधित कानूनों/नियमों के अनुसार, क्राउन क्लब पर निर्धारित सीमा तक आर्थिक जुर्माना लगाए।