Perusahaan Ruheng Chemical Co., Ltd., Kabupaten Guangrao, Kota Dongying, Provinsi Shandong – Kecelakaan keracunan berat pada tanggal 18 Oktober

Thread Content

Sumber: Asosiasi Keamanan Bahan Kimia Tiongkok. Waktu penambahan informasi: 2016-12-26 19:32:51. Jumlah pengunjung: 105.
I. Analisis Penyelidikan Kecelakaan
(a) Ringkasan kecelakaan
1. Deskripsi singkat kecelakaan
Pada tanggal 18 Oktober 2013, pukul 04:26, terjadi kebocoran bahan di pabrik produksi bahan-bahan intermediate untuk industri farmasi milik perusahaan Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd., yang berlokasi di Chen Guan Township, Kabupaten Guangrao. Kecelakaan tersebut menyebabkan 3 orang keracunan, dan mereka meninggal setelah upaya penyelamatan gagal. Kerugian ekonomi langsungnya mencapai sekitar 2,706 juta yuan. 2. Analisis penyebab: (1) Penyebab langsungnya adalah kelalaian pekerja di unit pengolahan fluorin, yaitu Zhang. Ia tidak memakai perlengkapan pelindung diri yang diperlukan. Saat tangki pengolahan fluorin masih berada dalam kondisi bertekanan, ia menggunakan alat khusus untuk menekan tutup katup yang sudah ditutup rapat. Hal ini menyebabkan poros katup mengalami tekanan berlebih, sehingga struktur katup menjadi tidak stabil (poros katup rusak). Akibatnya, bahan beracun yang mengandung hidrogen fluorida pun tumpah keluar. (2) Penyebab tidak langsung: ① Perusahaan Runheng: 1) Produksi secara ilegal. Tidak memenuhi persyaratan hukum terkait keselamatan produksi, perlindungan lingkungan, dan prosedur pengelolaan kebakaran. Memproduksi bahan kimia berbahaya secara ilegal, membeli gas klorin yang sangat beracun secara ilegal, serta menggunakan wadah bertekanan yang belum terdaftar secara resmi ； Menolak untuk mematuhi perintah dari pihak terkait untuk menghentikan produksi, dan tetap melanjutkan produksi secara sembarangan. 2) Tidak adanya sistem pengelolaan keselamatan kerja yang memadai. Sistem tanggung jawab keselamatan produksi dan peraturan pengelolaan keselamatan tidak sesuai dengan kondisi aktual perusahaan, dan belum dipublikasikan secara resmi. Prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan juga belum sempurna. 3) Tidak memiliki kondisi dasar yang diperlukan untuk keselamatan kerja. Pendidikan dan pelatihan keamanan tidak memadai, kualitas keselamatan para pekerja rendah, kesadaran akan pentingnya keamanan juga rendah. Para pemimpin utama serta pekerja yang melakukan pekerjaan berbahaya belum memiliki sertifikat yang diperlukan untuk bekerja ； Pengelolaan peralatan tidak memadai, perawatan dan pemeliharaannya tidak dilakukan secara tepat waktu ； Di dalam bengkel, tidak terdapat alat deteksi dan peringatan gas beracun, juga tidak ada tanda peringatan keselamatan untuk bahan berbahaya. Kondisi keselamatan kerja di sana tidak memenuhi standar yang ditetapkan. ②Otoritas pengawas: 1) Komite Partai di Chen Guan Xiang tidak melakukan pekerjaan “mengatasi tindakan ilegal dan pelanggaran aturan” dengan baik; pengawasan terhadap keselamatan juga tidak efektif, dan pemeriksaan terhadap potensi bahaya pun tidak dilakukan secara menyeluruh. Tidak mematuhi ketentuan yang tercantum dalam “Pemberitahuan Dari Kantor Rakyat Kabupaten Guangrao Mengenai Pelaksanaan Program Khusus untuk Menangani Masalah Terkait Bahan Berbahaya di Seluruh Kabupaten” (Guangzhengban Zi [2013] No. 37). Upaya untuk menangani masalah terkait bahan berbahaya dan mengatasi potensi bahaya tersebut tidak dilakukan dengan serius. Selain itu, pengawasan terhadap kegiatan produksi dan operasi ilegal yang dilakukan oleh perusahaan-perusahaan tersebut juga tidak efektif, sehingga perusahaan-perusahaan tersebut tidak ditutup sesuai dengan hukum yang berlaku. Tidak ada bimbingan, pengawasan, dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap perusahaan tersebut sesuai dengan prinsip manajemen berbasis wilayah serta tanggung jawab bersama antara partai dan pemerintah. Pekerjaan terkait keselamatan produksi di perusahaan Runheng juga kurang mendapat bimbingan, pengawasan, dan pengendalian yang memadai. Sejak tahun 2008, berbagai unit terkait di Kecamatan Chen Guan telah berkali-kali melakukan inspeksi ke perusahaan Runheng Chemical. Mereka menegur perusahaan tersebut karena tidak memiliki izin keselamatan kerja yang diperlukan, serta proses penilaian dampak lingkungan yang belum dilakukan dengan baik. 2) Dinas Pengawasan Keselamatan Kerja di Kabupaten Guangrao, sebagai lembaga yang bertanggung jawab atas pengawasan keselamatan kerja secara umum serta industri bahan berbahaya di kabupaten tersebut, gagal memastikan bahwa berbagai departemen terkait menjalankan tugas-tugasnya dengan baik. Lembaga ini juga tidak mampu melaksanakan secara efektif operasi khusus untuk menindak pelanggaran-pelanggaran terkait keselamatan kerja, maupun melakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap kondisi keselamatan kerja di kabupaten tersebut. Selain itu, lembaga ini juga tidak mengambil tindakan apa-apa terhadap perusahaan-perusahaan yang menolak untuk menghentikan kegiatan produksinya. Pemeriksaan terhadap perusahaan dilakukan secara tidak cermat dan tidak serius; proyek-proyek perbaikan dan perluasan yang dilakukan perusahaan tahun ini tidak segera terdeteksi. Terhadap kasus-kasus di mana perusahaan tidak memiliki izin pengelolaan bahan berbahaya secara aman, serta kegiatan produksi yang dilakukan secara ilegal, tindakan penindakan yang diambil kurang efektif, langkah-langkah yang diambil pun tidak tepat, dan upaya pemantauan serta penanganannya juga tidak memadai. 3) Dinas Pengawasan Mutu dan Teknologi Kabupaten Guangrao, sebagai lembaga yang bertanggung jawab atas pengawasan keselamatan peralatan khusus di wilayahnya, tidak menjalankan tugas-tugas pengawasan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Selain itu, lembaga ini juga tidak melaksanakan upaya pencegahan dan penanganan potensi bahaya secara serius, sesuai dengan rencana umum yang ditetapkan untuk menangani masalah-masalah terkait peralatan khusus di seluruh kabupaten. Dalam pemeriksaan tersebut, tidak ditemukan adanya wadah bertekanan yang terhubung langsung dengan katup yang mengalami kecelakaan dan belum terdaftar. Wadah bertekanan tersebut juga tidak termasuk dalam cakupan pengawasan. Terhadap para operator peralatan khusus di perusahaan Runheng yang bekerja tanpa izin, serta aturan pengoperasian peralatan khusus yang tidak memadai, tidak ada upaya yang efektif untuk mendorong mereka untuk memperbaiki keadaan tersebut. 4) Kepolisian Kabupaten Guangrao, di bawah naungan Pos Polisi Chen Guan, tidak melakukan pemeriksaan yang memadai terhadap potensi bahaya dari bahan kimia beracun yang ada di wilayahnya. Mereka juga tidak menemukan dan menindak tindakan ilegal perusahaan Runheng dalam hal pembelian, penggunaan, dan penyimpanan bahan kimia beracun tersebut. 5) Pemerintah Kabupaten Guangrao tidak menjalankan tanggung jawab pengawasan keselamatan kerja di wilayahnya dengan baik. Upaya untuk menindak tindakan-tindakan yang melanggar aturan keselamatan juga tidak dilakukan secara menyeluruh dan tuntas. Selain itu, pemerintah setempat juga tidak mendorong dan membimbing departemen-departemen terkait agar menjalankan tugas pengawasan keselamatan dengan baik. (II) Informasi dasar
1. Informasi mengenai pihak-pihak yang terlibat dalam kecelakaan: Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd. (selanjutnya disebut “Runheng Company”) merupakan perusahaan berbentuk perseroan terbatas yang dimiliki oleh pihak swasta. Modal dasarnya sebesar 10 juta yuan, sedangkan aset tetapnya sekitar 25 juta yuan. Perusahaan ini memiliki lebih dari 40 karyawan. Sebelumnya, perusahaan ini berbentuk Guangrao County Runheng Industry and Trade Co., Ltd., yang didirikan pada bulan Juli tahun 2005. Pada bulan Agustus 2008, nama perusahaan Guangrao County Runheng Gongmao Co., Ltd. diubah menjadi Guangrao County Runheng Chemical Co., Ltd. Bidang usaha perusahaan juga berubah, dari pembelian, pengolahan, dan penjualan produk pertanian menjadi pengolahan dan penjualan produk kimia (tidak termasuk bahan kimia beracun, mudah terbakar, atau mudah meledak; kecuali bahan-bahan yang dilarang atau dibatasi, serta bahan-bahan yang memerlukan izin sesuai dengan ketentuan hukum dan peraturan yang berlaku). Setelah itu, perusahaan tersebut berkali-kali mengubah pemiliknya, pemegang saham, struktur kepemilikan saham, modal dasar, dan sebagainya. Pada Februari 2013, rapat pemegang saham perusahaan menetapkan bahwa para pemegang sahamnya adalah Dong, Gu, Wang, dan Dongying Baihua Landscape Engineering Co., Ltd. Proporsi modal yang disumbangkan masing-masing adalah 19%, 20%, 10%, dan 51%. Dong merupakan pejabat legal dan eksekutif perusahaan tersebut. Produk utama dari proyek bahan intermediat farmasi perusahaan ini adalah 2-kloro-5-trifluorometilpiridin (dengan kapasitas produksi 150 ton/tahun). Produk sampingannya berupa asam klorida, asam hidrofluorik, dan natrium hipoklorit. Bahan baku yang digunakan antara lain 2-kloro-5-metilpiridin, kaustik basa, gas klorin, dan hidrogen fluorida. Peralatan awal untuk proyek ini dirancang oleh Shandong Luxin Pharmaceutical Chemical Design Co., Ltd. Sedangkan proses produksinya disediakan oleh seseorang bernama Wang dari Shenyang Fuxin Chemical Research Institute. Pembangunan proyek ini dimulai pada bulan Maret 2008, dan selesai pada bulan Agustus 2008. Setelah selesai dibangun, karena berbagai alasan seperti penyesuaian proses produksi, kekurangan dana, serta perubahan struktur kepemilikan internal, proyek tersebut tidak dapat mulai beroperasi secara normal (dari Agustus 2008 hingga Maret 2013, dilakukan beberapa kali penyetelan peralatan dan produksi percobaan). Dari Maret hingga Oktober 2013, perusahaan Runheng melakukan modifikasi pada sebagian peralatan yang digunakan dalam proyek tersebut. Mereka mengganti tangki klorinasi dan tangki penampung gas klorin. Kapasitas tangki klorinasi pun ditingkatkan dari 1 kubik meter menjadi 2 kubik meter. Peralatan distilasi dan alat penyerap gas buang telah diperluas. Pada peralatan distilasi, ditambahkan tangki evaporasi dan tangki penerima. Alat penyerap gas buang diganti dengan tower penyerap tipe film turun. Kapasitas pengolahan meningkat dari 45 kubik menjadi 120 kubik. Selama masa perluasan dan renovasi, perusahaan Runheng tetap melakukan kegiatan produksi pada bulan April, Juni, Agustus, dan September tahun 2013. Setiap kali produksi berlangsung selama 5 hingga 14 hari. Pada tanggal 10 Oktober 2013, proses perbaikan peralatan selesai sepenuhnya. Pada tanggal 13, produksi pun dimulai setelah bahan baku dimasukkan ke dalam mesin. 2. Proses pendaftaran proyek, persetujuan, izin, pendaftaran peralatan, serta pelaksanaan tindakan hukum terkait proyek tersebut. Pada tanggal 8 Januari 2008, Biro Pembangunan dan Perencanaan Kabupaten Guangrao menyetujui pendaftaran proyek tersebut. Pada bulan April 2008, Dinas Pemukiman dan Perumahan Kabupaten Guangrao menyetujui rekomendasi mengenai lokasi proyek tersebut. Pada bulan Agustus 2008, Dinas Lingkungan Hidup Kota Dongying menghukum perusahaan Runheng karena memulai pembangunan proyek produksi bahan intermediat farmasi sebesar 600 ton per tahun tanpa mendapatkan izin yang diperlukan dari pihak berwenang terkait penilaian dampak lingkungan. Perusahaan tersebut diperintahkan untuk menghentikan produksinya, dan dikenai denda sebesar 50.000 yuan. Pada tanggal 5 Juli 2009, Dinas Lingkungan Hidup Kota Dongying mengeluarkan pendapat terkait laporan dampak lingkungan yang diajukan oleh perusahaan Runheng. Dinas tersebut menuntut agar perusahaan tersebut memperbaiki kondisi lingkungan dalam waktu 3 bulan. Setelah itu, perusahaan perlu mengajukan permohonan penyelesaian proses pemeriksaan lingkungan. Barulah setelah lulus pemeriksaan tersebut, perusahaan dapat mulai beroperasi secara resmi. Proyek ini hingga kini belum melalui peninjauan dan penerimaan resmi dari departemen lingkungan hidup. Pada bulan Maret 2009, Dinas Pengawasan Keselamatan di Kota Dongying mengadakan pertemuan penilaian awal terhadap proyek tersebut bersama para ahli. Hasil penilaian tersebut kemudian dilaporkan sesuai prosedur yang berlaku kepada pihak berwenang di kota tersebut. Namun, perusahaan tersebut tidak melaksanakan prosedur-prosedur seperti peninjauan desain fasilitas keamanan, pendaftaran produksi uji coba, dan pengecekan akhir setelah pembangunan selesai. Prosedur pendirian yang aman telah kedaluwarsa hingga Maret 2011. Pada bulan Maret 2013, saat dilakukan perbaikan dan perluasan fasilitas tersebut, prosedur “tiga hal sekaligus” terkait keselamatan produksi masih belum dipenuhi. Selain itu, izin untuk melakukan produksi bahan berbahaya juga belum diperoleh. Pada tanggal 11 Juli 2013, Dinas Pengawasan Keselamatan di Kabupaten Guangrao mengeluarkan surat keputusan terkait proyek pembuatan bahan intermediate farmasi senilai 600 ton per tahun yang dikelola oleh perusahaan Runheng. Proyek tersebut dibangun tanpa melalui proses peninjauan terhadap kondisi keselamatannya. Berdasarkan hukum yang berlaku, dikeluarkanlah “Keputusan Tindakan Penanganan Di Tempat” dan “Perintah untuk Memperbaiki Kondisi Keselamatan”. Perusahaan diminta untuk menghentikan produksinya, dan harus menyelesaikan prosedur persetujuan keselamatan sebelum tanggal 30 September. Setelah prosedur tersebut selesai, barulah perusahaan dapat melanjutkan produksinya. Pada tanggal 16 Mei 2012, Dinas Pengawasan Mutu Kabupaten Guangrao menemukan bahwa 2 buah ketel milik perusahaan Runheng belum diperiksa sesuai jadwal yang ditentukan, dan tangki penampung klorin tersebut juga belum terdaftar. Mereka diminta untuk memperbaiki kesalahan tersebut dalam waktu yang ditentukan. Karena mereka tidak mematuhi permintaan tersebut, mereka dikenai denda sebesar 10.000 yuan. Tangki penyangga klorin yang baru diganti oleh perusahaan Runheng telah dilaporkan kepada Dinas Pengawasan Mutu Kabupaten pada tanggal 25 Juli 2013 terkait proses pemasangannya, namun hingga saat ini belum dilakukan proses pendaftaran resminya. 2 buah reaktor fluorinasi belum terdaftar. Sejak Agustus 2008, berbagai instansi terkait di Kecamatan Chen Guan, Kabupaten Guangrao telah berkali-kali memeriksa perusahaan tersebut. Mereka menuntut agar perusahaan tersebut segera mengurus prosedur izin yang diperlukan. Selain itu, perusahaan tersebut dilarang untuk melakukan kegiatan produksi sampai prosedur izin tersebut selesai diproses. Perusahaan Runheng tidak mengurus prosedur pembelian bahan kimia berbahaya yang sangat beracun. Perusahaan tersebut membeli klorin secara ilegal dari Deng (orang asal Qingzhou, Shandong). Pihak kepolisian telah membuka penyelidikan terhadap kasus ini, dan saat ini sedang berupaya mengejar pelaku terkait, yaitu Deng (orang asal Qingzhou, Shandong), melalui sistem pencarian online. 3. Tata letak pabrik serta kondisi proses produksi dan peralatan ① Tata letak bengkel dan kondisi peralatannya. Bengkel tersebut memiliki struktur berbahan pelat seng berwarna, dengan orientasi dari utara ke selatan. Panjangnya 36 meter dari utara ke selatan, dan lebarnya 12 meter dari timur ke barat. Peralatan utama yang digunakan dalam proses produksi meliputi 6 reaktor klorinasi dengan kapasitas 1 meter kubik, 2 reaktor fluorinasi dengan kapasitas 1 meter kubik, 2 reaktor distilasi minyak panas dengan kapasitas 1 meter kubik, 2 reaktor destilasi vakum dengan kapasitas 1 meter kubik, 2 tangki penampung dengan kapasitas 0,8 meter kubik, serta 1 bak penyangga suhu konstan. Fasilitas pendukung yang tersedia meliputi satu buah ketel uap berkapasitas 2 t/h, satu buah ketel minyak panas berkapasitas 1,5 t/h, serta satu unit unit pendingin dengan kapasitas 200.000 kcal/h. ②Proses produksi dan kondisi proses saat kecelakaan terjadi. Proses produksi perusahaan ini melibatkan bahan baku berupa 2-kloro-5-metilpiridin, yang kemudian melalui proses klorinasi, distilasi, fluorinasi, dan destilasi lebih lanjut, dihasilkan produk berkekuatan tinggi berupa 2-kloro-5-trifluorometilpiridin. Proses pengolahan fluorin merupakan proses yang berisiko menimbulkan kecelakaan. Persamaan reaksinya adalah C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑. Prosesnya sendiri melibatkan penempatan produk antara yang telah dipurifikasi, yaitu 2-kloro-5-trimetilpiridin, ke dalam tangki fluorinasi. Setelah itu, hidrogen fluorida dimasukkan ke dalam tangki tersebut, lalu suhu dinaikkan agar terjadi reaksi substitusi, sehingga dihasilkan produk berupa 2-kloro-5-trifluorometilpiridin. Hidrogen fluorida yang berlebih dan hidrogen klorida yang dihasilkan disemprotkan ke dalam absorber tipe film turun. Setelah bercampur dengan air, akan terbentuk campuran asam hidrofluorik dan asam klorida, yang kemudian disimpan dalam tangki asam hidrofluorik. ③Proses fluorinasi, parameter peralatan, serta struktur katup penekan dan saluran pembimbing yang terhubung. 1) Parameter proses fluorinasi: Suhu reaksi 185–190 derajat Celsius (dipertahankan selama 8 jam), tekanan kerja 0–1,5 MPa, volume 1 meter kubik. Cara pertukaran panasnya adalah melalui sistem jacket berisi minyak pemanas. Saat kecelakaan terjadi, reaksi bahan-bahan tersebut telah selesai. Wadah reaktor berada dalam kondisi penurunan suhu dan tekanan. Suhu di dalam wadah reaktor adalah 150 derajat Celsius, sedangkan tekanannya adalah 0,6 MPa. 2) Parameter teknis utama tangki fluorinasi. Tekanan desain: Badan reaktor 10 MPa, jacket 0,6 MPa. Suhu desain: Badan reaktor 200 derajat Celsius, jacket 200 derajat Celsius. Media kerja: Metanol di dalam tangki, hidrogen fluorida anhidrat (gas) ； Minyak pemanas jenis jacket. Tekanan kerja maksimum: badan reaktor 7 MPa, jacket 0,4 MPa. 3) Struktur katup penekan bahan dan saluran pembimbing yang terhubung dengan tangki fluorinasi. Valve penekan yang terhubung dengan tangki fluorinasi terdiri dari dua katup yang disusun secara seri, yaitu sebuah katup stop dan sebuah katup bola. Kedua katup tersebut berfungsi sebagai valve pengendali aliran bahan setelah reaksi fluorinasi selesai. Katup penutup terhubung langsung ke baut flensa badan tangki fluorinasi, sehingga menjadi titik terjadinya kecelakaan. Kedua katup tersebut dihubungkan menggunakan baut. Saluran pembuangan yang berasal dari katup bola tersebut terhubung dengan tangki bertingkat yang berbentuk terbuka. Gambar 1: Denah perusahaan Runcheng Chemical Co., Ltd. di Kabupaten Guangrao. (III) Urutan waktu kejadian: Tanggal/Waktu Deskripsi: 13 Oktober – Setelah menyelesaikan proses modifikasi peralatan produksi, perusahaan tersebut mulai memasukkan bahan-bahan yang diperlukan untuk proses klorinasi dan distilasi, guna mempersiapkan bahan-bahan yang akan digunakan dalam proses produksi bahan kimia fluorin berikutnya. Dari 15 Oktober hingga 17 Oktober, dilakukan proses produksi kimia fluorin yang pertama. Pada tanggal 17 Oktober pukul 9:45, proses penambahan bahan baku dimulai untuk melakukan produksi pada tahap kedua dalam industri fluorin. Pada tanggal 18 Oktober pukul 4:22, pekerja di posisi pengolahan klorin, Yu Jinqing, menemukan adanya kelainan pada katup pengatur yang terhubung ke reaktor fluorinasi nomor 1. Terjadi kebocoran ringan, dan ia segera meminta pekerja di posisi pengolahan fluorinasi, Zhang, untuk datang ke lokasi dan memeriksanya. Pada tanggal 18 Oktober pukul 4:25, Zhang membawa alat perbaikan untuk memperbaiki katup penutup tersebut. Yu berada di dekat tangki klorin dan hanya menyaksikan proses perbaikan tersebut. Zhang memasang alat tersebut dengan baik, lalu memegang pipa yang berada di atas tangki fluorinasi dengan kedua tangannya. Ia menginjak alat tersebut dengan kakinya, sambil berdiri di atas alat tersebut untuk memberikan tekanan yang lebih besar. Pada tanggal 18 Oktober pukul 4:26, Zhang kembali menggunakan alat khusus untuk memasang kunci segi enam pada penutup katup, guna mengencangkannya. Pada saat itu, komponen katup penutup tiba-tiba terlepas dari badan katup dan terpental keluar akibat tekanan yang ada. Zat-zat yang ada di dalam tangki fluorinasi pun langsung menyembur keluar melalui sambungan antara badan katup dan baut penutupnya. Hal ini menyebabkan Wu, yang sedang berada di lantai dua untuk memeriksa keadaan, terpental ke lantai pabrik melalui celah pada pagar pengaman di lantai dua. Sementara itu, zat-zat di dalam tangki fluorinasi menyebar dengan cepat di seluruh area pabrik. (IV) Kerugian akibat kecelakaan: Kecelakaan ini menyebabkan 3 orang tewas, dan kerugian ekonomi langsungnya sekitar 2,706 juta yuan. Gambar 2: Lokasi kejadian
Gambar 3: Katup yang rusak akibat kecelakaan
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg
Gambar 4: Komponen katup yang terlepas

(V) Analisis penyebab kecelakaan
1. Analisis penyebab langsung: Operator di unit pengolahan fluorin, yaitu Zhang, melakukan tindakan yang melanggar prosedur standar. Ia tidak memakai perlengkapan pelindung diri yang diperlukan. Saat tangki berisi fluorin masih dalam kondisi bertekanan, ia menggunakan alat khusus untuk menekan penutup katup yang sudah tertutup rapat. Hal ini menyebabkan poros katup mengalami tekanan berlebih, sehingga struktur katup menjadi tidak stabil (poros katup rusak). Akibatnya, zat beracun yang mengandung hidrogen fluorida pun tumpah keluar. 2. Analisis penyebab tidak langsung: ① Perusahaan Runheng: 1) Produksi secara ilegal. Tidak memenuhi persyaratan hukum terkait keselamatan produksi, perlindungan lingkungan, dan prosedur pengelolaan kebakaran. Memproduksi bahan kimia berbahaya secara ilegal, membeli gas klorin yang sangat beracun secara ilegal, serta menggunakan wadah bertekanan yang belum terdaftar secara resmi ； Menolak untuk mematuhi perintah dari pihak terkait untuk menghentikan produksi, dan tetap melanjutkan produksi secara sembarangan. 2) Tidak adanya sistem pengelolaan keselamatan kerja yang memadai. Sistem tanggung jawab keselamatan produksi dan peraturan pengelolaan keselamatan tidak sesuai dengan kondisi aktual perusahaan, dan belum dipublikasikan secara resmi. Prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan juga belum sempurna. 3) Tidak memiliki kondisi dasar yang diperlukan untuk keselamatan kerja. Pendidikan dan pelatihan keamanan tidak memadai, kualitas keselamatan para pekerja rendah, kesadaran akan pentingnya keamanan juga rendah. Para pemimpin utama serta pekerja yang melakukan pekerjaan berbahaya belum memiliki sertifikat yang diperlukan untuk bekerja ； Pengelolaan peralatan tidak memadai, perawatan dan pemeliharaannya tidak dilakukan secara tepat waktu ； Di dalam bengkel, tidak terdapat alat deteksi dan peringatan gas beracun, juga tidak ada tanda peringatan keselamatan untuk bahan berbahaya. Kondisi keselamatan kerja di sana tidak memenuhi standar yang ditetapkan. ②Otoritas pengawas: 1) Komite Partai di Chen Guan Xiang tidak melakukan pekerjaan “mengatasi tindakan ilegal dan pelanggaran aturan” dengan baik; pengawasan terhadap keselamatan juga tidak efektif, dan pemeriksaan terhadap potensi bahaya pun tidak dilakukan secara menyeluruh. Tidak mematuhi ketentuan yang tercantum dalam “Pemberitahuan Dari Kantor Rakyat Kabupaten Guangrao Mengenai Pelaksanaan Program Khusus untuk Menangani Masalah Terkait Bahan Berbahaya di Seluruh Kabupaten” (Guangzhengban Zi [2013] No. 37). Upaya untuk menangani masalah terkait bahan berbahaya dan mengatasi potensi bahaya tersebut tidak dilakukan dengan serius. Selain itu, pengawasan terhadap kegiatan produksi dan operasi ilegal yang dilakukan oleh perusahaan-perusahaan tersebut juga tidak efektif, sehingga perusahaan-perusahaan tersebut tidak ditutup sesuai dengan hukum yang berlaku. Tidak ada bimbingan, pengawasan, dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap perusahaan tersebut sesuai dengan prinsip manajemen berbasis wilayah serta tanggung jawab bersama antara partai dan pemerintah. Pekerjaan terkait keselamatan produksi di perusahaan Runheng juga kurang mendapat bimbingan, pengawasan, dan pengendalian yang memadai. Sejak tahun 2008, berbagai unit terkait di Kecamatan Chen Guan telah berkali-kali melakukan inspeksi ke perusahaan Runheng Chemical. Mereka menegur perusahaan tersebut karena tidak memiliki izin keselamatan kerja yang diperlukan, serta proses penilaian dampak lingkungan yang belum dilakukan dengan baik. 2) Dinas Pengawasan Keselamatan Kerja di Kabupaten Guangrao, sebagai lembaga yang bertanggung jawab atas pengawasan keselamatan kerja secara umum serta industri bahan berbahaya di kabupaten tersebut, gagal memastikan bahwa berbagai departemen terkait menjalankan tugas-tugasnya dengan baik. Lembaga ini juga tidak mampu melaksanakan secara efektif operasi khusus untuk menindak pelanggaran-pelanggaran terkait keselamatan kerja, maupun melakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap kondisi keselamatan kerja di kabupaten tersebut. Selain itu, lembaga ini juga tidak mengambil tindakan apa-apa terhadap perusahaan-perusahaan yang menolak untuk menghentikan kegiatan produksinya. Pemeriksaan terhadap perusahaan dilakukan secara tidak cermat dan tidak serius; proyek-proyek perbaikan dan perluasan yang dilakukan perusahaan tahun ini tidak segera terdeteksi. Terhadap kasus-kasus di mana perusahaan tidak memiliki izin pengelolaan bahan berbahaya secara aman, serta kegiatan produksi yang dilakukan secara ilegal, tindakan penindakan yang diambil kurang efektif, langkah-langkah yang diambil pun tidak tepat, dan upaya pemantauan serta penanganannya juga tidak memadai. 3) Dinas Pengawasan Mutu dan Teknologi Kabupaten Guangrao, sebagai lembaga yang bertanggung jawab atas pengawasan keselamatan peralatan khusus di wilayahnya, tidak menjalankan tugas-tugas pengawasan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Selain itu, lembaga ini juga tidak melaksanakan upaya pencegahan dan penanganan potensi bahaya secara serius, sesuai dengan rencana umum yang ditetapkan untuk menangani masalah-masalah terkait peralatan khusus di seluruh kabupaten. Dalam pemeriksaan tersebut, tidak ditemukan adanya wadah bertekanan yang terhubung langsung dengan katup yang mengalami kecelakaan dan belum terdaftar. Wadah bertekanan tersebut juga tidak termasuk dalam cakupan pengawasan. Terhadap para operator peralatan khusus di perusahaan Runheng yang bekerja tanpa izin, serta aturan pengoperasian peralatan khusus yang tidak memadai, tidak ada upaya yang efektif untuk mendorong mereka untuk memperbaiki keadaan tersebut. 4) Kepolisian Kabupaten Guangrao, di bawah naungan Pos Polisi Chen Guan, tidak melakukan pemeriksaan yang memadai terhadap potensi bahaya dari bahan kimia beracun yang ada di wilayahnya. Mereka juga tidak menemukan dan menindak tindakan ilegal perusahaan Runheng dalam hal pembelian, penggunaan, dan penyimpanan bahan kimia beracun tersebut. 5) Pemerintah Kabupaten Guangrao tidak menjalankan tanggung jawab pengawasan keselamatan kerja di wilayahnya dengan baik. Upaya untuk menindak tindakan-tindakan yang melanggar aturan keselamatan juga tidak dilakukan secara menyeluruh dan tuntas. Selain itu, pemerintah setempat juga tidak mendorong dan membimbing departemen-departemen terkait agar menjalankan tugas pengawasan keselamatan dengan baik. II. Penanganan darurat akibat kecelakaan: Setelah kecelakaan terjadi, para pekerja yang bekerja bersama, yaitu Li Mou, Li Mou, dan lainnya, segera menyelamatkan Wu Mou yang berada di dekat pintu selatan masuk pabrik. Yu dan Zhang segera dievakuasi dari sisi selatan bengkel, melalui tangga miring, ke luar bengkel. Li dan yang lainnya membawa ketiga orang tersebut ke dekat saluran air, lalu membasuh mereka. Li segera menelepon nomor darurat 120. Sekitar pukul 5, petugas medis dari rumah sakit tiba di lokasi kejadian dan membawa korban ke Rumah Sakit Rakyat Kabupaten Guangrao. Di dalam mobil maupun di rumah sakit, korban mendapatkan pertolongan darurat. Ketiga orang tersebut meninggal setelah upaya penyelamatan yang dilakukan tidak membuahkan hasil. Menurut diagnosis dari Rumah Sakit Rakyat Guangrao, mereka meninggal akibat keracunan hidrogen fluorida. Kepala bengkel, Zhang, tiba di lokasi pada pukul 5:20. Ia memerintahkan para pekerja untuk mengosongkan isi reaktor dan sistem lainnya. Ia juga mengambil langkah-langkah darurat seperti mematikan mesin, listrik, dan pasokan air. Proses penanganan tersebut selesai sekitar pukul 6:30. Kecelakaan tersebut tidak menimbulkan dampak yang signifikan terhadap lingkungan sekitar. Saat ini, pekerjaan penyelesaian akibatnya telah selesai. III. Refleksi dan Saran (1) Pelajari dengan mendalam pelajaran dari kecelakaan tersebut, serta terus melaksanakan upaya untuk memberantas tindakan-tindakan yang melanggar aturan. Berbagai tingkatan pemerintah serta departemen-departemen terkait perlu benar-benar mengambil pelajaran dari kecelakaan “10.18”. Mereka perlu menyadari betapa pentingnya menjaga keselamatan kerja, serta situasi serius yang sedang dihadapi dalam hal keselamatan kerja saat ini. Dengan demikian, mereka perlu mengambil langkah-langkah yang lebih tegas, efektif, dan efisien untuk mencegah beroperasinya berbagai proyek produksi atau bisnis yang tidak memenuhi standar keselamatan. Hal ini akan membantu meningkatkan kemampuan dan tingkat pengawasan terhadap keselamatan kerja oleh pemerintah dan departemen-departemen terkait ； “Mengatasi tindakan-tindakan ilegal dalam proses produksi dan konstruksi” perlu dijadikan bagian penting dari upaya menjaga keselamatan kerja. Hal ini perlu dilakukan secara sistematis dan terus-menerus. Tindakan-tindakan ilegal tersebut perlu diberantas dengan tegas. Persyaratan “empat prinsip wajib” perlu diterapkan dengan ketat, sehingga kualitas upaya pengatasan tindakan-tindakan ilegal tersebut dapat ditingkatkan. Perlu dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh dan tindakan perbaikan yang efektif ； Perlu dibentuk mekanisme kerja sama rutin untuk menangani pelanggaran dan tindakan ilegal. Tanggung jawab pengelolaan di tingkat lokal perlu ditegakkan dengan serius. Perlu dibentuk lembaga khusus yang didukung oleh staf yang bertugas penuh waktu. Pertemuan-pertemuan bersama perlu diadakan secara berkala untuk memperkuat koordinasi dan pertukaran informasi, sehingga tanggung jawab setiap departemen dan unit dapat terpenuhi. Dengan demikian, upaya penanganan pelanggaran dan tindakan ilegal tidak akan menjadi sekadar formalitas belaka. Harus diwujudkan dengan tegas tanggung jawab di tingkat kabupaten dan desa. Bagi mereka yang tidak melakukan tugasnya dengan baik dalam upaya menindak pelanggaran, harus dikenai sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku. (II) Pelaksanakan secara efektif tanggung jawab utama perusahaan dalam hal keselamatan kerja, serta penguatan pengelolaan keamanan di dalam perusahaan itu sendiri. Di semua tingkatan, perlu ada upaya yang serius untuk memperkuat kepemimpinan dalam bidang keselamatan kerja. Perlu juga ditingkatkan investasi dalam pembinaan tim dan peralatan yang digunakan oleh lembaga pengawasan keselamatan di tingkat dasar. Dengan menerapkan berbagai metode seperti inspeksi mendadak, inspeksi bersama, dan sebagainya, dapat ditingkatkan efektivitas pengawasan dan penegakan hukum sehari-hari. Selain itu, perlu ditingkatkan sanksi administratif terhadap unit-unit produksi yang tidak mematuhi aturan dan kebijakan terkait keselamatan kerja. Unit-unit produksi dan usaha perlu menerapkan prinsip “keselamatan yang utama, pencegahan sebagai prioritas, serta pendekatan pengelolaan yang komprehensif”, agar pekerjaan produksi dapat dilakukan dengan aman. Harus diterapkan secara ketat berbagai peraturan hukum terkait keselamatan produksi, perlindungan lingkungan, serta peralatan khusus. Tanpa adanya izin, persetujuan, dan pendaftaran yang diperlukan, kegiatan produksi dan operasional sama sekali tidak boleh dilakukan ； Membangun dan menerapkan berbagai aturan serta prosedur operasi yang aman secara ketat ； Perkuat sistem tanggung jawab terkait keselamatan produksi, tentukan dengan jelas tugas-tugas yang harus dilakukan oleh setiap posisi dalam hal keselamatan produksi, serta diterapkan sistem penilaian kinerja dan mekanisme pertanggungjawaban yang ketat ； Meningkatkan pendidikan dan pelatihan, guna meningkatkan kesadaran akan keselamatan serta keterampilan operasional para pekerja ； Manajemen personel yang melakukan pekerjaan khusus harus ditegakkan dengan ketat, agar tidak ada yang bekerja tanpa izin ； Melakukan pemeriksaan dan penanganan yang menyeluruh terhadap potensi bahaya ； Perlu ditingkatkan manajemen darurat, khususnya dengan memperkuat penyusunan rencana darurat dan pelaksanaan latihan darurat, guna meningkatkan kemampuan dalam menanggapi bencana dan kecelakaan. (III) Memperkuat pengelolaan di tingkat sumber daya secara lebih lanjut, serta mewujudkan tanggung jawab pengawasan keamanan yang ada pada ** dan departemen-departemen terkait. Berbagai tingkatan pemerintah serta departemen-departemen terkait perlu benar-benar memastikan bahwa persyaratan keamanan untuk proyek-proyek yang menggunakan bahan kimia berbahaya dipenuhi dengan baik. Hal ini mencakup peninjauan kondisi keamanan, desain fasilitas, proses uji coba produksi, serta penyelesaian proses penerimaan akhir proyek. Untuk proyek-proyek baru, perbaikan, atau ekspansi, fasilitas keamanannya harus dirancang, dibangun, dan digunakan bersamaan dengan pembangunan bagian utama dari proyek tersebut, sesuai dengan prinsip “tiga serentak” ； Perlu terus memperhatikan proses pemeriksaan dan peninjauan proyek-proyek yang sedang dibangun. Proyek-proyek pengolahan bahan berbahaya yang dibangun tanpa izin perlu ditindak tegas. Harus dihindari adanya pembangunan proyek-proyek yang melanggar aturan. Perlu dipastikan bahwa proyek-proyek tersebut memenuhi syarat keselamatan produksi dan menggunakan teknologi yang memadai. Pengawasan ketat diperlukan pada tahap persetujuan proyek-proyek tersebut ； Perlu diterapkan secara ketat sistem tanggung jawab kepala eksekutif dalam bidang keselamatan kerja, serta sistem “satu posisi, dua tanggung jawab”. Selain itu, perlu dilaksanakan pengawasan langsung oleh otoritas terkait di bidang industri, pengawasan komprehensif oleh departemen pengawasan keselamatan, serta pengawasan oleh pihak berwenang setempat. Dengan demikian, dapat tercipta situasi di mana semua pihak bertanggung jawab sepenuhnya, partai dan pemerintah memiliki tanggung jawab yang sama, setiap posisi memiliki dua tanggung jawab, dan semua pihak bekerja sama untuk mencapai tujuan yang sama.