中国成達工程—烏海BDOプロジェクトの爆発事故の顛末

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中国成達工程有限公司が請負って建設していた内モンゴル東源科技有限公司の再生水処理施設で、2014年10月7日19時01分に爆発事故が発生しました。この事故はウハイ市ウダ工業園区内にある内モンゴル東源科技有限公司が建設中だった再生水処理施設の2階で起こり、3人が死亡しました（そのうち2人は現場で死亡し、もう1人は3日後に治療が効かず死亡しました）。また、2人が重傷を負い、4人が軽傷を負いました。再生水処理施設やその中の機器も破壊され、直接的な経済的損失は約743.6万円に上りました。事故発生後、ウダー区委員会および区の主要な指導者たちは直ちに現場に急行し、区レベルの緊急対応計画を発動した。ウーハイ市の市委員会書記である侯凤岐氏と市長の毕立夫氏が現地を訪れ、救助活動について具体的な指示と指示を出しました。ウダ区は**直ちに事故調査チームを設置し、事故の調査を開始した。全力で救助活動が行われ、19時45分に負傷者全員が病院へ搬送されて救治を受け、20時37分には明火がすべて消し止められました。10月10日、負傷者1名が死亡したため、事故のレベルは重大な生産安全事故に引き上げられた。12日、ウーハイ市人民**は、市安全監督局の局長である尹中強をチームリーダーとし、市監察局、総労働組合、安全監督局、公安局、ウーダ区**などの関係者で構成される事故調査チームを設立した（調査チームメンバーの名簿は添付1参照）。また、市人民検察院にも人員の派遣を要請した。その後、**安全監督総局第三司の調整により、事故調査チームは同業他社である新疆美克化工株式会社の専門家3名とウハイ市の専門家4名を招いて専門家グループを編成しました（専門家グループのメンバー名は添付資料2をご覧ください）。この専門家グループが事故調査に参加しました。事故調査組は、「四つを放っておかない」および「科学的かつ厳密に、法規に基づき、事実に基づいて、実効性を重視する」という原則に従い、現場検証、調査取証、検査鑑定、専門家による論証を通じて、事故の発生経緯、直接的な原因、間接的な原因、人的被害及び財産損失の状況を明らかにし、事故の性質と責任を認定した上で、関連する責任者及び責任組織に対する処理案を提案した。同時に、事故の原因および明らかになった顕著な問題点に対して、事故防止策の提案がなされた。以下の報告を作成しました：一、事故に関連する企業の概要（一）建設会社である内モンゴル東源科技有限公司（以下、東源科技と略）は、ウハイ市経済開発区のウダ工業園区内に位置しており、2008年12月に設立されました。組織コードは68004902-6、商業登記番号は150300000005231です。企業の性質は民間企業で、法人代表は俞海明であり、登録資本は20億元です。建設プロジェクトの規模は、年産10万トンの1,4-ブタンジオール（以下BDO）、24万トンのメタノール、72万トンのカルシウムカーバイド、70万トンのガス焼成セメントキルン、および4×50メガワットの発電施設で構成されていますが、そのうち24万トンのメタノール製造プロジェクトは建設されていません。2014年9月、プロジェクトの総指揮者は法人代表の俞海明から総経理の楊東に変更された。同社の現在の従業員数は1159人で、安全生産部、技術部、人事部など10の部門があり、安全生産部には専任の職員が5人いる。東源科技の年産10万トンのBDO製造プロジェクトは、2011年に自治区発展改革委員会によって承認されました（文書番号：内発改産業字3702号）。同年5月、東源科技は中国成達工程有限公司（以下、成達公司と略）と、年産10万トンのBDO製造プロジェクトに関するEPC契約（設計・調達・建設の一括請負契約）を締結しました。2014年5月19日には、このプロジェクトは試験生産の許可を得ました（内モンゴル自治区安全監督局発行の「**化学品建設プロジェクトの試験生産（使用）計画の届出通知書」、番号：蒙危化プロジェクト備字000014号）；9月15日、10万トンのBDO製造設備で試験生産が開始された。（二）設計兼施工の総合請負業者である成達公司は、1988年に設立されました。所在地は成都市天府大道中段279号で、国有企業です。登録資本は4億3690万元で、法人代表は曹光です。組織機構コード番号は20196546-6、工商営業許可証番号は510100000070632です。事業範囲：化学、石油化学、軽工業、民間建築における技術相談、設計、移転、開発；機器資材調達；工事監理など。工程設計総合甲級資格を有しており、資格証明書番号：A151000187。現在、従業員は1261人おり、会社には安全技術品質管理部が設置されており、安全管理者が4人いる。2011年5月、成達公司は東源科技BDOプロジェクト部を設立し、徐剛をプロジェクトマネージャーに任命した。（三）リサイクル水工場の建設に関わる下請業者1、中国化学工程第十六建設有限公司（以下、十六化建と略）は、1965年に設立された湖北省宜昌市に所在する国営企業で、代表者は李計画、登録資本は1億2185万元です。同社の事業範囲は、化学石油工事の総合請負、機械電気設備の設置、化学石油設備や配管の設置、防食・断熱工事などであり、現在の従業員数は3112人です。組織機関コード証番号：17756978-8、商工営業許可証登録番号：420000000047462、建設業企業資格証明書番号：A1094142050268、安全生産許可証番号：（鄂）JZ安許証字000240-03。2011年10月、成達公司は公共工事用の設備の設置を十六化建に発注し、十六化建は東源科技BDOプロジェクト部を設立し、劉榮高をプロジェクトマネージャーに任命した。2、中国化学工程第九建設会社（以下、九化建と略）は1995年に設立され、遼寧省盤錦市に所在している。法人代表は徐健で、登録資本は1億元。国有企業であり、従業員数は1261人。組織機構コード番号は12241023-5、工商営業許可証の登録番号は211100003038693。事業内容は、化学工業・石油関連の設備やパイプラインの設置工事、およびパイプライン工事の専門請負業務である。安全生産許可証番号：（遼）JZ安許証字001122-8/8、建設業企業資格証明書番号：A1091121110202-9/4。2011年5月、成達公司は地下主管網（図2参照、再利用水工場の南東にある水封井を含む）および化学製造装置の設置工事を九化建に発注し、九化建は東源科技BDOプロジェクト部を設立し、田紅生をプロジェクトマネージャーに任命した。（四）監理業者1、北京中恒信達工程项目有限公司（以下、中恒信達と略称）は2004年に設立され、北京市に所在する有限責任会社であり、法人代表は林桢晟であったが、2013年2月25日に林森に変更された。登録資本は1000万元である。事業範囲：工事監理、工事コンサルティング、技術相談、技術サービス。組織機構コード番号：75823385-2、企業法人営業許可証番号：110105006397480、工事建設監理業者資格証明書番号：110105006397480。2012年9月、東源科技は中恒信達に総請負業者の機器設置工事の監理を委託し、BDOプロジェクト部の主任監理エンジニアは王景業であったが、2013年7月に朱仲業に変更された。2、内モンゴル・コーリン建設工程監理有限公司（以下、コーリン監理と略）は、1998年に設立された会社で、ウハイ市ハイボワン区に所在しています。有限責任会社であり、法人代表は田茂林で、登録資本は300万元です。事業範囲：工事監理、工事監理コンサルティング。組織機構コード番号：70126092-1、企業法人営業許可証番号：150302000029108、工事建設監理業者資格証明書番号：150302200813。2012年4月、東源科技はコリン監理を雇い、総請負業者の土木工事の監理を行わせた。田棟はBDOプロジェクト部の総監理技師であった。二、事故の経緯および救助・後処理状況　（一）事故の経緯　東源科技のBDO生産装置は、国内で初めてかつ単位生産能力が最大の生産装置であり、自治区環境保護庁による当プロジェクトの環境評価承認の要求に従い、国内初となる再生水処理装置が設計・建設された。2012年9月、成達公司は四川奥和升環境保護科技株式会社（以下、奥和升と略称）の再利用水装置一式を購入し、「内モンゴル東源科技の年産10万トンの1,4-ブタンジオール一体型プロジェクトにおける公共工事（08）循環水再利用ステーション（12）再利用水装置一式に関する契約技術付録」に署名した。その後、奥和升社は、成達公司の承認を受けたプロセスフロー図、パイプライン・計装フロー図、パイプライン平面配置図などのプロセス設計書類を、総請負業者である成達公司に提出した。2013年5月、自治区環境保護庁は当プロジェクトの変更に伴う環境影響評価書に対する承認において、「変更後の工程における排水方式及び排水量に応じて、集水方式及び廃水処理規模を合理的に調整し、無機・有機廃水処理施設の処理工程をさらに最適化することで、処理水が『汚水総合排出基準』（GB8978-1996）の第1級基準値を満たすようにすること」と要求した。6月、環境影響評価の承認内容を実施し、逆浸透濃縮廃水の基準値超え排出のリスクを排除するため、当社の上下水道専門責任者である潘皖林は、設計・校核・審査担当者の張子武、金慶林、茅萍、谷秀蓮と会議を開き、オーバーフロー管の流向設計を変更することを決定した。具体的には、奥和升製の技術設備プロセスパッケージに含まれる6つの水処理池にある6本のオーバーフロー管を、雨水系統へ接続するのではなく、地下の汚水幹線へ接続することとした。リサイクル水装置の地下階にあるポンプは2014年2月28日に設置が完了し、土木工事は5月に終了、機器や配管の設置は6月中旬に完了した。照明設備は8月4日に検収が終了し、BDO事業部の給排水処理や空気圧縮機の操作員たちは9月5日にリサイクル水工場の2階にある制御室に入居した。再利用水プラントに入る発電所および循環水の高塩分廃水は接続済みで、計装空気は接続されているが使用していない。設置された再利用水プラントのポンプの性能を検証するため、9月25日から29日にかけて4回にわたり、火力発電所の高濃度塩水を再利用水プラントに注入した（25日に1000立方メートル、26日に1500立方メートル、28日に800立方メートル、29日に500立方メートルを注入し、合計で3800立方メートル）。再利用水プラント内には、外部と接続されている配管が合計9本あり、接続されている配管は次の通りである：脱塩水ステーションの濃縮水配管と循環水排出管がそれぞれ1本ずつ；排水管ライン：循環水の補給用が1本、オーバーフロー管が6本あり、これらが集まって工場全体の汚水総管に接続される（再利用水製造施設と外部を結ぶ配管およびその中を流れる媒体については、添付資料3：専門家による技術評価報告書を参照）。事故が発生した日、再利用水工場は暖房設置などの工事中であり、稼働していませんでした。2014年4月、東源科技プロジェクトの生活区域が使用を開始し、生活排水が汚水本管に排出されるようになった。6月、東源科技は試験生産計画の策定を行い、成達公司、十六化建、九化建、中恒信達、科林監理などの企業が協力に参加した。7月には、工場全体の地下汚水管網にある水封井が、PE製の三通が手に入らなかったために施工が完了せず、その後埋め立てられてしまい、水封の機能を果たすことができなくなった。9月15日、原料投入による試験生産が開始された後、BDO装置からのサンプル排出や、分析室での残液分析、設備や工程からの排水はすべて汚水総管を通って汚水処理場へ送られる。地下の汚水総管内に含まれるメタンや水素などの可燃性ガスは、まだ建設が完了していないWW29水封井を障害なく通過し、6本のオーバーフロー管を経由して再利用水製造施設内に戻る。10月7日16時、東源科技の公共事業用水処理の主任オペレーターである丁炳文、奉大旭、点検作業員の張学龍、庄春麗、毛栓喜、そして乔娜の6人が、再利用水製造施設の2階にある制御室で当直をしていました。18時40分頃、奉大旭、丁炳文、張学龍の3人が総合ポンプステーションに行き、雨水井のバルブを開けて排水を行った。18時50分頃、ジョーナは循環水ポンプ室に行き、ディン・ビンウェン、フェン・ダーシューと共に循環水ポンプAに油を補給した。大旭で給油を終えた後、19時頃に制御室に戻ると、中は真っ暗で照明がついていなかった。すぐに1階の入口へ行き、主スイッチおよび1階・2階の照明用サブスイッチを切り、再び制御室の隣にある分析室（兼休憩室）に戻って照明をつけて水を飲もうとした。19時01分24秒、ホン・ダイシュクがスイッチを入れた瞬間、目の前から炎が噴き出し、再利用水処理施設内に溜まっていた可燃性ガスが燃え上がった。ホン・ダイシュクは悲鳴を上げて地面に倒れ込み、その直後に爆発が起こった。この事故により、フェン・ダーシューは体の37％に浅い二度焼傷を負った。爆発による衝撃波で、2階の制御室にいたジャン・チュンリー、ジャン・シュエルオン、マオ・シュアンシーは、再利用水処理施設の1階の東側に吹き飛ばされた。ジャン・チュンリーはウーダ中央病院へ運ばれる途中で死亡した。ジャン・シュエルオンは体の50％に深い三度焼傷を負い、マオ・シュアンシーは10月10日にウーダ中央病院で救命措置が効かずに死亡した。水処理施設に戻っていたディン・ビンウェンとジョーナは爆発の衝撃を受け、ディン・ビンウェンは無意識のうちにジョーナを地面に押し倒した。ディン・ビンウェンは頭部と右足に軽傷を負った。作業員の楊建國は水素製造薬剤投入室で爆発の衝撃波の影響を受け、頭部に軽傷を負った。爆発による衝撃波が、1階で作業をしていた十六化建の暖房設置作業員であるチェ・ミョンシン、リュ・ヘ、チャン・グクソンを再利用水処理施設の東側に吹き飛ばし、チェ・ミョンシンはその場で死亡し、リュ・ヘは重傷を負い、チャン・グクソンは軽傷を負った。（爆発前後の人員位置図は添付資料4をご覧ください）。爆発の中心点は再利用水処理施設の2階にあり、南側の壁から約13メートル、西側の壁から約12メートルの位置にあり、1階の調整タンクおよび西側の最初の中間タンクの上方にある。爆発中心点位置に、直径約6メートルの不規則な凹みが形成され、面積は約27平方メートル。爆発による衝撃波が再利用水処理施設に深刻な被害をもたらし、近隣の空気圧縮ステーション、変電所、総合ポンプステーション、管路廊下にも局部的な被害が生じました。爆発により、同時に再生水処理施設2階の分析室に積み重ねられていた逆浸透膜フィルターが着火し、延焼面積は約150平方メートルに及んだ。（爆発の影響範囲の図は添付資料5をご覧ください）（二）事故報告の経緯：事故発生後、東源科技の工場全体で停電が発生し、自動連鎖装置によって緊急停止が行われました。会社は直ちに緊急対応計画を発動し、19時03分に6号および9号のカルシウムカーバイド炉と原材料処理施設の稼働を停止し、08分には自家発電機も停止しました。19時20分頃、同社の安全環境保護部副部長である劉保亮が電話でウダ区安全監督局に報告した。19時24分、ウダ区安全監督局は段階的にウダ区人民**に報告した；30分後、ウダ区の住民たちがウハイ市の住民たちおよび関連部門に報告した。（三）事故の緊急対応及び救助活動　事故発生後、19時08分頃に同社の緊急対応チームが現場に到着し、負傷者の救護と捜索活動を開始した。19時45分には、負傷者全員がウダ中央病院に搬送されて治療を受けた。20時13分、ウハイ市消防支隊指揮センターが通報を受けると、直ちに消防車7台と指揮員・隊員30名を現場に急行させ、対応に当たらせた。20時22分頃、ウダ中央病院の救急車と医療スタッフが現場に急行し、すぐに負傷者の救助に当たった。20時37分、明火はすべて消し止められ、救助隊はレーダー式生命探知機や音声・映像式生命探知機を使って現場の奥深くまで入り、閉じ込められた人々を捜索した。8日未明2時32分に捜索救助が終了した。患者がより良い治療環境を得られるよう、呂海、張学龍、奉大旭の3人は順に寧夏附属病院に搬送されて治療を受けた（負傷者・死者の治療状況は添付資料6を参照）。（四）事故の後処理　ウダ区の人民**は直ちに民政部門や衛生部門などを組織し、専門担当者をウダ区中心病院、市立人民医院、寧夏付属病院に派遣して負傷者の治療状況を把握した。東源科技および第十六化学建設は、それぞれ副総経理2名と施工責任者を派遣し、負傷者の治療および慰問業務を専門的に担当させた。市立人民医院は積極的に北京から専門家を招き、負傷者の診察・治療を行った。10月19日、十六化建と東源科技はそれぞれ、崔明新、毛栓喜、庄春丽の遺族と賠償契約を締結し、犠牲者への補償や遺体の火葬などの手続きを完了した。「生産安全事故の緊急対応に関する評価の暫定措置」（安全監督総局緊急対応局〔2014〕第95号）という文書の要求に従い、事故緊急対応評価チームは事故の緊急対応を評価し、「中国成達工程有限公司が請負った内モンゴル東源科技有限公司の再利用水処理施設で発生した『10.07』の重大な生産安全事故に対する緊急対応評価報告書」を作成しました（添付資料7参照）。三、事故による死傷者及び直接的な経済損失
この事故により、3名が死亡し、2名が重傷、4名が軽傷を負った。直接的な経済損失額は約743.6万元で、そのうち死傷者に対する医療費、葬儀費用、後処理費用が424.7万元、財産損失額は318.9万元であった。（事故による直接的な経済的損失の詳細は添付資料8をご覧ください）
負傷者・死亡者の基本情報：
氏名　負傷の程度　性別　年齢　職種　勤続期間　雇用形態　出身地　身分証明書番号　三段階の安全教育の受講状況　所属する会社

崔明新　死亡　男性　61歳　給排水作業員　3ヶ月　臨時労働者　内モンゴル自治区ウハイ市　150304195402024011　訓練を受けていない　十六化建

庄春丽　死亡　女性　36歳　ガス操作作業員　6ヶ月　契約労働者　内モンゴル自治区ウハイ市　150304197802061021　訓練を受けている　東源科技

毛栓喜　死亡　男性　25歳　操作作業員　15ヶ月　契約労働者　寧夏省中寧県　640322198907130613　訓練を受けている　東源科技

呂海　重傷　男性　48歳　給排水作業員　3ヶ月　臨時労働者　内モンゴル自治区バヤンノール市　152801196611226212　訓練を受けていない　十六化建

張学龍　重傷　男性　26歳　水処理操作作業員　20ヶ月　契約労働者　内モンゴル自治区ウハイ市　152527198811124217　訓練を受けている　東源科技

丁炳文　軽傷　男性　23歳　主制御作業員　14ヶ月　契約労働者　寧夏省灵武市　640382199107021313　訓練を受けている　東源科技

奉大旭　軽傷　男性　24歳　操作作業員　14ヶ月　契約労働者　寧夏省石嘴山市　640202199008280515　訓練を受けている　東源科技

楊建国　軽傷　男性　31歳　操作作業員　15ヶ月　契約労働者　内モンゴル自治区ウハイ市　150304198307180511　訓練を受けている　東源科技

張国勝　軽傷　男性　31歳　給排水作業員　3ヶ月　臨時労働者　内モンゴル自治区ウハイ市　150304198302054057　訓練を受けていない　十六化建

四、事故の原因と性質
（一）直接的な原因
地下の汚水用の主管路内にあった可燃性ガスであるメタンや水素などが、「チムニー効果」によって、6本の溢流管を通じて、建設中の再利用水処理施設内に逆流したことが原因です。メタンや水素などのガスは空気よりも密度が低いため、高い場所に溜まりやすい。また、再利用水処理施設の2階にある排気ファンは使用されておらず、窓も常に閉じた状態にあるため、比較的密閉された工場内で爆発性のある混合ガスが形成され、長時間にわたって蓄積されて爆発限界に達する。当番の作業員が大旭と共に2階の照明スイッチを入れた際、スイッチから火花が発生し、ガス空間で爆発が起きた。（二）間接的な原因1、総合請負および設計を担当する成達社が、設計や総合請負における安全生産に関する責任を適切に果たしていなかった。設計管理や品質管理も不十分であり、建設現場の安全管理も適切に行われていなかった。（1）溢流管の流れ方向を変更する設計を実施する際、再利用水処理施設の溢流管が地下の汚水本管に接続される部分について、リスクの特定や評価を適切に行わず、「石油化学企業の設計防火規範」の関連規定に従って、6本の溢流管や集約用本管に水封などの逆流防止装置を設置しなかった。（2）工程の安全品質管理が不十分である。工場全体の地下汚水管網に対して、資料審査および現地検査の責務を適切に果たさなかった；建設中のリサイクル用水プラントと、すでに試験運転が始まっている地下汚水管網に対して、有効な遮断措置が講じられていない；中間引き渡しが形だけのものとなり、水封井などの隠蔽工事が完了していない状態で埋め立てられ、それが適時に発見・阻止されなかった。（3）総請負契約に従って下請業者に対する安全管理責任を適切に果たしておらず、下請業者の安全監督が不十分である。BDOプロジェクト部と九化建の人員が頻繁に異動し、業務引き継ぎや記録作成、施工技術の説明といった手続きが適切に行われていない問題が、タイムリーに発見・是正されず、事故の危険因子が残っていた。2、九化建の安全生産における主体的責任が適切に果たされておらず、施工品質および安全管理が緩慢である：（1）プロジェクト部門の安全管理が不十分で、人員の異動が頻繁に行われ、業務引き継ぎや施工技術に関する説明の手続きが厳格に実施されていない。2012年7月、施工管理者が王正新から張振江に変更された；工程部長が孫成から劉練に変更されました；2013年5月、総工程師が佟玉華から王偉に変更されたが、いずれも作業引き継ぎ手続きを厳格に実施せず、総請負業者や監理業者に対しても通知や施工技術の説明を行わなかったため、水封井が施工完了前に埋め立てられ、安全上の隠れた危険要因が残る結果となった。（2）施工の安全品質管理が緩慢。現地で地下の汚水本管上にあるWW29型の水封井を調査したところ、設計要件通りに三通が取り付けられておらず、水封の機能を果たしていないことが判明した。（確認の結果、汚水本管上の他の3つのウォーターシール井戸においても、設計要求通りにテーパー接続部が取り付けられていなかった）九化建プロジェクト部は、「建設工事品質管理規則」の関連規定を厳格に遵守せず、品質検査制度も適切に実施していなかった。また、隠蔽工事を行う際には、発注者や建設工事品質監督機関に通知を行っていなかった。水封井などの隠蔽工事が図面通りに施工完了していない状態で、遮断・封鎖措置を講じず、警告表示やフェンスも設置せず、施工用の木板を置いて覆うだけであり、関連機関に対する技術説明も行っていなかった。資料や現場の審査・検収手続きを真剣に行わずに中間引き渡し手続きを実施し、BDOプロジェクトの試運転開始に異議を唱えなかったため、事故の潜在的な危険要因が残った。3、十六化建の建設現場における安全管理が不十分で細かくなく、以下の欠陥がある：（1）化学石油機器・配管設置を専門とする会社として、再利用水処理プロセスの施工図と地下配管の平面配置図が一致していないことに対し、異議を唱えなかった。（2）6本のオーバーフロー管を集めてマンホールに接続する工事を行った際、使用開始前に遮断装置の設置を検討しなかった。4、コリン監理は監理責任を適切に果たしていない：（1）九化建が施工した水封井などの隠蔽工事について、図面通りに施工を完了させず、遮断や封鎖の措置も講じず、警告標識やフェンスも設置せず、関係機関に対して書面による報告や技術的な説明も行わず、監理が不十分であった。（2）九化建の人員異動において業務引き継ぎ手続きが厳格に行われず、施工技術の説明も適切に行われなかったため、水封井が要求通りに施工されず埋め立てられ、水封としての機能を果たせなかった。5、中恒信達は施工品質および安全管理の監理責任を厳格に果たしていない：（1）登録監理エンジニアの資格を持たない朱仲業（中国建設監理協会化学工業監理分会が発行する化学工業監理エンジニアの資格証明書のみを有する）をBDOプロジェクトの総監督に任命した。（2）専門の監理会社として、再生水処理工程の施工図と地下配管の平面配置図が一致していないことに異議を唱えず、再生水処理施設の6本の溢流水管またはそれらが集まる幹管に逆流防止装置である水封などが設計されていなかったことを早期に発見できなかった。また、建設中の再生水処理施設と試運転を開始した汚水管網との間に有効な遮断などの安全対策を講じることができず、監理が不十分であった。試験生産への投入に異議は出なかった。6、東源科技は建設単位としての品質および安全管理責任を真剣に果たしていなかった：（1）工場全体の汚水管の据付・圧力試験や水封井などの隠蔽工事における中間引き渡しのチェックが不十分であり、有効な監督検査を行わないまま中間引き渡し証明書に署名・捺印した。また、監理単位の監督検査も不十分であった。（2）試験運用が開始された地下汚水管網の安全点検が不十分で、工事が完了していない水封井などの隠れた構造物が埋め立てられるという危険性が適時に発見されなかった；請負業者に対し、建設中の再利用水処理プラントおよび試験運転が開始されている地下の生産・生活排水管網に対して、有効な遮断などの安全対策を実施するよう、厳格な要求や監督が行われていない。7、内モンゴル自治区石油化学建設工程品質監督站（以下、石化監督站と略称）は、品質監督の職務を適切に果たしていない：石化監督站は、東源科技のBDOプロジェクトにおける施工業者や監理業者などの参加企業や関係者の資格や適格性、そしてプロジェクト契約の適合性を審査する責任を負っている。「建設工事品質管理規則」の関連規定を厳格に実施せず、中恒信達の朱仲業が登録監理エンジニアの資格なしにプロジェクトディレクターを務めているというリスクや問題を発見して是正しなかった。8、ウダ区住宅建設局の安全管理が不十分：ウダ区住宅建設局は、プロジェクトの安全監視について石油化学監督所と口頭で協議を行ったが、石油化学監督所は工業用建物や設備の設置に関する品質監視のみを行い、安全監視の責任を果たしていなかった。そうした状況の中で、同局は「業務を管理するならば安全も管理しなければならない」という原則に従って、石油化学監督所に対し安全監視の責任を果たすよう適切に促すことも、安全監視の責任を具体的に検討・実施することもしなかった。9、ウダ区は管轄区域における監督責任を適切に果たしておらず、工業建設プロジェクトの安全監視が十分に行われていない。（三）事故の性質については、調査の結果、中国成達工程有限公司が請負って建設していた内モンゴル東源科技有限公司の再利用水処理施設で発生した「10・07」の爆発事故は、工業建設プロジェクトにおける生産安全上の責任事故であると判断されました。五、事故の責任分析および対処方針
（一）行政上の処分や罰を科すことを提案する人物
1．中国成達工程有限公司
1）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクトの設計担当者である張子武は、設計の品質と進捗を管理し、設計の深さを確保する責任がある。同社の「設計者、チェッカー、レビュアーの業務基準」（以下、「業務基準」という）において、現行の基準や規範、ならびに工学技術上の統一された規定を厳格に遵守することが明記されているにもかかわらず、オーバーフローパイプラインのルート変更設計を行う際に、「石油化学企業の設計防火規範」の関連規定に従って、6本のオーバーフローパイプまたはそれらを集約するマスターパイプに水封などの遮断装置を設置しなかった。また、危険有害因子の特定も行わなかったため、今回の事故の発生に直接的な責任がある。犯罪の疑いがあるため、司法機関に引き渡し、法に基づく処罰を求めることを提案する。（2）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクトにおける給排水専門の設計責任者である潘皖林は、同プロジェクトの水道や地下配管の設計を担当している。専門家を組織してオーバーフロー管の配管設計案を変更する際、環境リスクのみを考慮し、《石油化学工業企業設計防火規範》の関連規定に従って6本のオーバーフロー管またはオーバーフロー管集合主管にウォーターシールなどの遮断装置を設計するよう設計者に指示しなかった。また、設計者に対して可燃性ガスがオーバーフロー管を通じて再利用水処理施設に逆流する危険性や有害要因の特定を行わせることもしなかった。本事故の発生に対して直接的な指導責任を負う。『中国成達工程有限公司従業員賞罰制度』に基づき、労働契約を解除する処分を行う。（3）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクトの設計図面審査担当者である谷秀蓮は、設計検証、設計確認、設計変更など、設計に関わるあらゆる段階の審査業務を担当し、主要な技術的問題や設計案の適切性について最終的な責任を負っている。会社の「作業基準」に定められている、設計された完成品が関連する基準や規格、および工学的技術上の統一規定に適合しているかを確認するという要求に違反し、設計者が6本のオーバーフロー管やオーバーフロー管を集めるマスターパイプに水封などの遮断装置を設計しなかったことを適時に発見し是正しなかったため、この事故の発生に重大な責任がある。『中国成達工程有限公司従業員賞罰制度』に基づき、労働契約を解除する処分を行う。（4）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクト設計図面校閲担当者である茅萍は、設計検証、設計確認、設計変更など、各設計段階における校閲業務を担い、校閲した設計文書の品質に対して責任を負う。会社の「作業基準」において、設計内容が関連する規格や基準、ならびに工学的技術上の統一された規定に適合しているかどうかを明確に定めているにもかかわらず、これに違反し、設計者が6本のオーバーフロー管やオーバーフロー管の集約用主管に水封などの遮断装置を設計しなかったことに対して検証意見を出さなかったため、今回の事故の発生に重大な責任がある。「安全生産違法行為処罰方法」第44条の規定に基づき、5000元の罰金を科す；「中国成達工程有限公司の従業員賞罰規定」に基づき、重大な違反として処分する。（5）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクトにおける再利用水処理プロセス設計責任者である金慶林は、当該分野の設計進捗および設計品質に責任を負う。オーバーフロー配管のルート変更に関する設計案を決定する際、危険有害因子の特定が行われず、専門家会議での検討時にも、6本のオーバーフロー配管やそれらを集約するマスターパイプに水封などの遮断装置を設置することは提案されなかった；設計変更通知書が発行されていないため、再利用水処理工事図と地下配管の平面配置図が一致しない状態となっている。この事故の発生に重要な責任があるため、『安全生産違法行為処罰办法』第44条の規定に基づき、5,000元の罰金を科す；『中国成達工程有限公司従業員表彰罰則規程』に基づき、戒告処分とする。（6）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクト現場マネージャー、雷永松は、契約範囲内の全ての現場作業を担当し、プロジェクト施工現場の下請け業者を管理・調整する。プロジェクトマネージャーが不在時には、その職務を代行する。建設中のリサイクル用水プラントと地下汚水本管との間に有効な遮断壁を設置するという危険性を適時に発見し、阻止しなかった。また、水封井の建設が完了しておらず、適切な安全対策も講じられていない状況で、中間引き渡し証明書に合格との意見を記載した。これは、プロジェクトの下請業者への管理が不十分だったことを意味する。この事故の発生において重要な指導責任があるため、「安全生産違法行為処罰規定」第44条の規定に基づき、5000元の罰金を科す；『中国成達工程有限公司従業員表彰罰則規定』に基づき、警告処分とする。（7）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクトの設計マネージャーである李陽屏は、プロジェクトの設計業務や技術的な業務を統括・調整し、設計の進捗や品質基準を確実に守る責任があった。しかし、彼は設計および技術管理の職務を適切に果たさず、溢流管の配管ルートを雨水系統から汚水系統に変更する際のチェックを怠り、危険かつ有害な要因の特定も行わなかった。また、6本の溢流管や集約用の主管に水封などの遮断装置を設置しないという設計上の問題も、適時に発見し是正しなかった。この事故の発生において重要な指導的責任があるため、「安全生産違法行為処罰規則」第44条の規定に基づき、5000元の罰金を科す。（8）中国成達工程有限公司のBDOプロジェクトマネージャーである徐剛は、同プロジェクト部の安全生産における第一責任者であり、総請負プロジェクトの設計管理、品質管理、安全管理を怠り、施工業者の安全管理も不十分であった。オーバーフロー配管のルート変更時に、ウォーターシールなどの遮断装置が設計されていなかったこと；地下汚水管網の中間接続において、水封井などの隠蔽工事に関する資料や現場の検査・品質確認手順が厳格に実施されていない；プロジェクト部門と施工業者の人員変動に伴い、業務引き継ぎ手続きが行われない；建設中の再利用水工場と地下汚水本管との間に有効な遮断策が講じられていないなどの問題や潜在的なリスクが適時に発見・是正されなかったことについて、本件事故の発生において主要な責任を負っている。「安全生産違法行為の処罰方法」第44条の規定に基づき、9,000元の罰金を科す。（9）中国成達工程有限公司の法人代表である曹光は、成達公司の第一責任者として、プロジェクト部門の安全管理、品質管理、設計管理、施工管理が適切に行われていないこと、総合管理責任の履行における問題点や潜在的なリスクの監督・管理を怠ったことについて、本件事故の発生に重大な指導的責任がある。「生産安全事故報告及び調査処理条例」第38条第2項の規定に基づき、曹光に対して前年度の年収（251,945元）の40％にあたる100,778元の行政罰を科す。2、中国化学工程第九建設会社（1）中国化学工程第九建設会社のBDOプロジェクト工程管理部部長である劉練は、現場の施工品質および施工進度の検収を担当している。組織的な水封井の施工過程において、「建設工事品質管理規則」の関連規定に違反し、水封に必要な三通部品を入手せず、図面通りの施工も完了させないまま、書面による報告も行わず、遮断措置やフェンス、警告などの確実な安全対策も講じなかった。また、厳格な作業引き継ぎ手続きや技術的な説明も行わず、汚水本管上の水封井が埋め立てられるのを適時に発見し止めることもなく、事故の危険因子を残した。この事故の発生に重要な責任がある。「中国化学工程第九建設会社従業員賞罰規定」に基づき、解雇処分とする。（2）中国化学工程第九建設公司のBDOプロジェクトの施工マネージャーである張振江は、現場の施工進捗管理、安全管理、品質管理を担当していたが、「建設工事品質管理規則」の関連規定に違反し、水封井の施工が図面通りに完了しておらず、井内の配管に対しても遮断や封鎖といった安全措置が講じられていない状態で、建築用の板を使ってその部分を覆い、警告標識やフェンスも設置しなかった；水封井が埋め立てられたことが、適時に発見・阻止されなかった。この事故の発生において重要な指導的責任があるため、「安全生産違法行為処罰規則」第44条の規定に基づき、5000元の罰金を科す。（3）中国化学工程第九建設公司のBDOプロジェクトマネージャーである田紅生は、プロジェクト部門の安全生産における第一責任者として、同部門の施工管理、品質管理、安全管理を適切に行わなかった。「建設工事品質管理規則」の関連規定に違反し、シール井戸が図面通りに施工されていない状態で、井戸内の配管に対する遮断や封止といった安全措置を講じずに建築用板材で覆い、警告標識やフェンスも設置せず、シール井戸に関する書類や現場の確認手続きも行わずに中間引き渡し証明書に署名して検収し、シール井戸が埋め立てられ試験運転が開始されたことに対して適時に発見・阻止しなかった；プロジェクト部門の人員異動が頻繁であり、業務引き継ぎ手続きを厳格に実施しておらず、総請負業者への通知手続きも怠っていたなど、監督・管理を怠ったことにより、今回の事故の発生について主導的な責任がある。「安全生産違法行為の処罰方法」第44条の規定に基づき、9,000元の罰金を科す。（4）中国化学工程第九建設公司の総経理である徐健は、安全生産における第一責任者として、プロジェクト部門に存在する施工管理、品質管理、安全管理上の問題を適時に発見し是正しなかったうえ、効果的な監督も欠いていたため、今回の事故の発生について重大な指導責任がある。「生産安全事故報告及び調査処理条例」第38条第2項の規定に基づき、徐健に対し、前年度の年収（78,000元）の40％にあたる31,200元の行政罰を科す。3、中国化学工程第十六建設有限公司　中国化学工程第十六建設有限公司のBDOプロジェクトマネージャーである劉榮高は、同プロジェクト部の安全生産における第一責任者として、プロジェクト部の管理業務を全面的に担当している。「建設工事品質管理規則」の関連規定に違反し、化学石油機器・配管設置専門会社として、再生水処理工程の施工図と地下配管の平面配置図が一致していないことに対して異議を唱えなかった；施工された6本の溢流水管が集められてマンホールに接続された後、遮断装置が設置されなかったことから、本事故の発生に対して重要な指導責任を負う。「安全生産違法行為の処罰方法」第44条の規定に基づき、9,000元の罰金を科す。4、内モンゴル科林建設工程監理有限会社　（1）内モンゴル科林建設工程監理有限会社のBDOプロジェクトにおける地下管網専門の監理技師である馮君は、暖房・換気設備、BDOプロジェクトの地下管網、制御センターおよび研究開発センターの換気システムの監理業務を担当している。「建設工事監理規範」の関連規定に違反し、水封井などの隠蔽工事の監理が不十分であり、九化建が施工した水封井に対して適切な検収手続きを行わず、水封井が完成する前に通常通り使用されている状況をタイムリーに発見して是正しなかった。今回の事故の発生に重大な責任があるため、「安全生産違法行為処罰規定」第44条に基づき、5000元の罰金を科す。また、監理職から異動させることを提案する。（2）内モンゴル・コーリン建設工程監理有限公司のBDOプロジェクトの主任監理エンジニアである田栋は、同プロジェクト部の安全生産における第一責任者として、監理部門の業務を全面的に担当している。「建設工事監理規範」の関連規定に違反し、隠蔽工事における主任監理者としての職務を適切に果たさず、施工業者が図面通りに工事を完了していない水封井などの隠蔽工事に対して、遮断や封鎖といった安全対策を講じずに使用を開始した。また、資料の提出検査手続きも適切に行わず、この事故の発生に重大な指導的責任がある。「安全生産違法行為の処罰に関する規定」第44条に基づき、9,000元の罰金を科す。また、「内モンゴルコーリン建設工程監理有限公司の監理人員管理規程」に従い、警告処分を与えることを提案する。（3）内モンゴル・コーリン建設工程監理有限公司の田茂林総経理は、コーリン監理の第一責任者として、同社のBDO監理部門が隠蔽工事の監理業務において、厳格な資料の提出検査や審査手続きを履行しなかったといった問題やリスクを適時に発見し是正しなかった。また、監理担当者が職務を真剣に果たさない行為に対する効果的な監督や制約も欠いており、今回の事故の発生について主な指導責任を負っている。「生産安全事故報告及び調査処理条例」第38条第2項の規定に基づき、田茂林に対し、前年度の年収（72,000元）の40％にあたる28,800元の行政罰を科す。5、北京中恒信達工程項目有限公司（1）北京中恒信達工程項目有限公司の専門監理エンジニアである高東平は、BDO設備のプロセスに関する監理業務を担当していたが、「建設工事監理規範」の関連規定に違反し、再利用水処理施設内の6本の溢流管の配管ルートを雨水系統から汚水系統に変更することについて、書面による監理意見を出さなかった。今回の事故の発生に重大な責任があるため、「安全生産違法行為処罰規定」第44条に基づき、5000元の罰金を科す。また、監理職から異動させることを提案する。（2）北京中恒信達工程项目有限公司のBDOプロジェクト部門の責任者である朱仲業は、監理プロジェクト部門のすべての業務を統括しているが、**登録監理エンジニアの資格を持たずにプロジェクト責任者を務めている；再利用水処理プラントの施工図と地下配管の平面配置図が一致していないことに異議を唱えず、再利用水処理プラント内の6本の溢流管や、これらの溢流管を集める総管に水封などの逆流防止装置が設計されていないことにもタイムリーに気づかなかった。また、建設中の再利用水処理プラントと試験運転が開始された汚水処理管網との間に有効な遮断安全措置を講じず、監理も不十分だった。試運転の開始に異議を唱えず、中間引き渡し手続きを実施し、中間引き渡し証書に署名したことで、本事故の発生に対して重要な指導的責任を負っている。「安全生産違法行為処罰方法」第44条の規定に基づき、9,000元の罰金を科し、会社に対しては解雇することを勧告する。（3）北京中恒信達工程项目有限公司の副総経理であり、内モンゴル支店の責任者でもある王志剛は、内モンゴル地域における監理業務を担当している。また、**登録監理工程師の資格を持たない朱仲業がプロジェクトディレクターを務めていることについても、彼が主な責任を負っている；BDOプロジェクト部門の職務遂行に対する監督管理が不十分であり、今回の事故の発生において重大な指導責任がある。「安全生産違法行為の処罰方法」第44条の規定に基づき、9,000元の罰金を科す。6、内モンゴル東源科技有限会社（1）内モンゴル東源科技有限会社の工程部部長である黄保森は、建設工事における水道、電気、ガスの調整を担当していたが、「建設工事品質管理規則」の関連規定を厳格に遵守せず、地下配管や水封井などの隠れた部分の工事について、必要な書類の作成や現場での品質検査手続きを適切に行わなかった。水封井が正常に使用できない状態でありながら、規則に反して中間引き渡し証明書に署名した。本事故の発生において重要な責任を負っており、『安全生産違法行為処罰办法』第44条の規定に基づき、5,000元の罰金を科す。（2）内モンゴル東源科技有限公司の副総経理である朱慶和は、建設中のプロジェクトの副指揮として、具体的に工事建設を担当していた。しかし、請負業者や監理業者における設計管理、施工管理、安全管理、工事品質管理の不備などの状況に対する監督管理が不十分であり、建設中の再生水処理施設と試運転段階にある地下汚水管網との間で有効な遮断措置を講じるべき危険性を適時に発見・阻止できなかった。この事故の発生において、彼は重要な責任を負っている。『安全生産違法行為処罰办法』第44条の規定に基づき、5,000元の罰金を科す。（3）内モンゴル東源科技有限公司の主要責任者である楊東は、建設中のプロジェクトおよび試運転の総指揮者として、請負業者や監理業者における設計管理、施工管理、安全管理、工事品質管理の不備などの状況に対する監督管理が不十分であり、本事故の発生に対して重要なリーダーシップ上の責任を負う。『生産安全事故の報告及び調査処理に関する条例』第38条第2項の規定に基づき、楊東に対して前年の年収（164,352元）の40％に相当する行政罰を科し、65,741元の罰金を科す。7、内モンゴル自治区石油化学建設工程品質監督所　内モンゴル自治区石油化学建設工程品質監督所は、東源科技のBDOプロジェクトにおける施工・監理などの参加事業者及び関係者の資格・適格性、ならびにプロジェクト契約の適合性を審査する責任を負う。北京中恒信達監理会社のBDOプロジェクト部総監である無**氏について、登録監理工程师の資格審査が不十分であった。内モンゴル自治区石油化学建設工程品質監督站に対し、関連規定に基づき当該機関の関係責任者に対して行政的問責を行うよう勧告するとともに、その処理結果をウーハイ市安全生産委員会事務局に送付することを求める。8、ウダ区**（1）リウ・ハイロン、ウダ区工業園区管理委員会の副主任で、副処級の職位にある。安全生産業務を担当しており、今回の事故に対して指導責任がある。したがって、市監察局による行政上の警告処分を科すことが適切だろう。（2）李金柱は、ウダ区住宅建設局の副局長であり、総工程師でもある。正科級の職位にあり、安全生産業務を担当している。今回の事故について指導責任があるため、ウダ区人民**によって行政上の警告処分を与えることが望ましい。（二）行政処分を科すことを提案する対象機関 1、企業に対する責任処分 （1）中国成達工程有限公司は、年産10万トンのBDOプロジェクトに関する設計・調達・建設の総請負契約に従って、下請け業者に対する安全管理責任を適切に果たしていなかった。技術および設計管理が不十分であり、「石油化学企業の設計防火規範」の関連規定に厳格に従わず、6本のオーバーフロー管や集約用主管において、水封などの遮断装置を設置していない；再利用水装置の工程フロー図と地下配管の平面配置図が一致していない；試験稼働中の汚水本管と建設中の再利用水工場に対して、有効な遮断措置が講じられていない。「建設工事品質管理条例」の関連規定に違反し、BDOプロジェクトの公共施設である工場内の地下配管システムの中間引き渡し時に、現場検査の職務を適切に果たさなかった。また、水封井などの隠蔽工事が図面通りに完成していないにもかかわらず、中間引き渡し手続きを行い、BDOプロジェクトの試験運転開始を承認した。下請け業者に対する安全監督が不十分であり、BDOプロジェクト部および九化建の職員の異動が頻繁で、所定の手順に従って業務引き継ぎや記録作成、技術的な説明の手続きを適切に行っていなかった。「生産安全事故報告及び調査処理条例」第37条第2項の規定に基づき、中国成達工程有限公司に対して23万元の行政罰を科した。（2）中国化学工程第九建設公司は、「建設工事品質管理規則」の関連規定に違反し、水封井が図面通りに施工完了しておらず、遮断または封鎖の安全措置が講じられていない状態で、建築用合板で覆い、警告標識や囲いも設置しなかった；水封井に対する資料および現場の検査手順を行わずに中間引き渡し手続きを実施し、水封井が埋め立てられたことを適時に発見し阻止しなかった；BDOプロジェクトの試験生産への投入に異議は出なかった；人員の異動が頻繁で、業務引き継ぎ手続きが適切に行われず、総請負業者への通知手続きも行われなかった。『生産安全事故の報告及び調査処理に関する条例』第37条第2項の規定に基づき、中国化学工程第九建設会社に対して22万元の行政罰を科す。（3）中国化学工程第十六建設会社は、「建設工事品質管理条例」の関連規定に違反し、化学工業・石油設備配管施工の専門会社として、再利用水処理工程の施工図と地下配管の平面配置図が一致していないことについて異議を唱えなかった。組織が6本の溢流水管を集めてマンホールに接続する工事を行った後、引き渡し使用前に、遮断装置の設置を検討しなかった。「生産安全事故報告及び調査処理条例」第37条第2項の規定に基づき、中国化学工程第16建設会社に対し21万円の行政罰を科した。（4）内モンゴルコーリン建設工程監理有限公司は、「建設工程監理規範」の関連規定に違反し、水封井などの隠蔽工事の監理を適切に行わず、九化建による水封井が図面通りに施工されておらず、未完成の状態で埋め立てられたことを適時に発見しなかった。九化建の人員異動において、業務引き継ぎ手続きが厳格に行われていないことを見落とした。「生産安全事故報告及び調査処理条例」第37条第2項の規定に基づき、内モンゴル科林建設工程監理有限公司に対し21万元の行政罰を科した。（5）北京中恒信達工程项目有限公司は、「建設工事監理規範」の関連規定に違反し、登録監理工程師の資格を持たない朱仲業をBDOプロジェクトの総監に任命した；専門の監理会社として、再利用水処理プロセスの施工図と地下配管の平面配置図が一致していないことに対し、監理上の意見を出さなかった；再利用水処理プラントの6本のオーバーフロー管、またはオーバーフロー管を集めるマスターパイプに、逆流防止用のウォーターシールなどの装置が設計されていなかったことが、適時に発見されなかった；建設中の再生水プラントおよび試験運転が開始された汚水管網に対して、有効な遮断安全措置が講じられておらず、監理も不十分であった。試験生産への投入に異議は出なかった。「生産安全事故報告及び調査処理条例」第37条第2項の規定に基づき、北京中恒信達工程項目有限公司に21万円の行政罰を科した。2、管轄区域における監督責任の処理については、地域管理の原則に従い、ウダ区の人民政府が当該企業に対する監督責任を果たすべきであり、監督責任が適切に果たされなかったことが、今回の事故の発生につながった。ウダ区に対し、市の住民の前で真剣に反省するよう指示し、この事故から教訓をしっかりと学び取ること。また、工業建設プロジェクトにおける安全管理を一層強化・改善し、同様の事故の発生を効果的に防ぐこと。上記の罰金は、ウーハイ市安全監督局が法に基づき執行する。六、予防措置及び提案（1）総請負業者はEPC契約に基づき、安全生産管理の責務を確実に果たすべきである。一つ目は、直ちに施工業者や監理業者を動員し、専門家を招いて工場内のすべての設備について、「石油化学企業の設計防火規範」や「建築工事の防火設計規範」などの**基準や業界の技術規格に照らして、徹底的かつ網羅的な安全上のリスクの調査を行うことです。特に、汚水処理システム、工場の機器、地下配管、隠れた部分の工事、電気設備、消防設備といった重要な設備や重要な箇所については、より一層詳しく調査を行う必要があります。調査で見つかったリスクや問題点は分類して記録し、「五定」の原則に従って厳格に是正を行う必要があります。「**化学製品製造プロジェクトの安全設計管理を一層強化するに関する通知」（安監総管三76号）の要求に従い、設計、生産管理、工程、安全、設備、電気、計装、環境保護などの専門家を組織して、BDOプロジェクトの設計、設備、工事品質などに対してHAZOP分析を実施し、分析結果に基づいて是正改善の意見や提案を策定し、徹底的に是正を行う。二つ目は、設計、施工、品質、安全などの分野における監督管理を強化し、建設企業に安全生産の主体的責任を果たさせるよう促すことです。また、安全生産責任制の徹底を図り、基準や規則に従った施工や、設計の変更に伴うリスクの特定に関する仕組みを整備します。作業過程の監視を強化し、適切な安全対策を実施する必要があります。特に、隠蔽工事の施工や品質・安全対策に関する計画をしっかりと実行し、重要な装置がある建屋間の水やガス、液体などの媒体を遮断する装置を設置する必要があります。また、生産装置と建設中の建屋との間にも有効な遮断措置を講じるべきです。三つ目は、人員の安全訓練やリスク管理などの安全生産管理制度を徹底し、建設業者の資格や管理者の資格を厳しく監督・審査し、建設現場の管理上の盲点を断固として排除することである。（2）設計業者は、「石油化学企業の設計における防火規範」、「化学工業プロジェクトの安全設計管理ガイドライン」（AQ/T3033）および「**化学品関連プロジェクトの安全設計管理を一層強化するための通知」などの基準や規則に厳格に従い、設計案、工程要件、安全設備を審査しなければならない。また、存在するリスクを徹底的に評価し、詳細に特定し、安全設計の品質を再検討し、特に安全放出システムや、ガス・液体・物質・廃水排出システムにおける安全設備に関する部分を重点的に審査する。設計変更の管理を強化し、設計変更に関する制度を厳格に実施するためには、リスク識別分析手順を必ず実施し、関連する管理技術責任者の承認および監理機関の確認を得なければならない。汚水排出管については、「石油化学企業の設計防火規範」に厳格に従って、水封やマンホールを備えた有害ガス排出システムを設置しなければならない。また、可燃性ガスが漏れ出す可能性のある場所には、可燃性ガス検知警報器を追加設置し、密閉された工場内には換気設備を設置する必要がある。（3）施工業者は、新たに改正された「安全生産法」を徹底的に実施し、「建設工事の安全生産管理規則」や「建設工事の品質管理規則」などの関連する法律・規制の定めに厳格に従い、企業としての主体的な責任をしっかりと果たさなければならない。安全生産責任制を核とした各種の安全生産管理制度を確立し、安全生産の責任を建設作業員に至るまで段階的に徹底させる。建設現場における技術管理と安全リスクの管理を強化し、危険な作業の許可制度を厳格に実施する。作業中のリスクを丁寧に評価・特定し、実効的な予防策を策定する。地下工事、隠蔽工事、型枠の組立など、危険性が高い工事における技術的品質基準や安全対策を厳格に実施しなければならない。図面通りに工事が完了しておらず、検査で合格していない工事については、効果的な予防措置または遮断措置を講じて、産業安全事故の発生を防がなければならない。厳格なプロジェクト管理を行い、プロジェクトマネージャー、技術責任者、施工責任者、安全担当者、品質検査員といった5つの役割を担う人々の安全生産における責任をより明確にする。また、「石油化学規則」の強制基準についても徹底的に周知・徹底させ、石油化学分野の第一級建設業者の資格水準に確実に適合させる。（四）監理業者は、「建設工事監理規範」、「建設工事の安全生産管理に関する規則」、「建設工事の品質管理に関する規則」に従い、安全生産における主体的な責任を全面的に果たし、「工事を管理する以上は安全も同時に管理しなければならない」という原則をしっかりと守らなければならない。施工設計図面、技術方案、進捗計画、施工業者・下請け業者の資格などの資料を厳格に審査する。設計変更の管理を厳格に行い、設計変更は監理業務の範囲に含める。監理者の承認がなければ、工事を開始してはならない。隠蔽工事や型枠など、危険性の高い工事に対しては、厳格な規範に基づく監理と品質管理を行う。リスクの特定や専門家による検証、安全技術措置の承認がなければ、施工を行ってはならない。監理単位の総監理工程師は、登録監理工程師の資格を有していなければならない。（五）建設単位は直ちに試運転を中止し、是正措置を着実に実施し、自治区安全生産監督局の要求に従って検査手続きを完了した後にのみ生産を開始してよい。組織内から設計、施工、監理、品質、安全などの関連分野の専門家・技術者を選出し、BDOプロジェクトおよびカーバイドプロジェクトにおける生産、貯蔵、輸送用の装置・設備、塔槽類、安全施設・設備について全面的な隠れた危険要因の排查を行い、見つかった危険要因を「五定」原則に従って徹底的に是正する。プロジェクトの検収に対する監督を強化し、工事品質の検収基準を厳格に守る。重要な装置や重要な部位、隠蔽工事、地下工事、汚水処理システム、工場の設備、電気設備、消防設備など、これらの重要な装置や重要な部位の工事品質検収に関する責任体制を確立・充実させ、責任者をより明確にする。重要な装置が設置されている建屋間の水、ガス、液体などの媒体を遮断するための装置があるかどうか、また、生産装置や建設中の建屋において有効な遮断措置が講じられているかどうかを厳しく監督管理し、工事が完了しておらず、変更承認手続きが行われておらず、リスク評価も行われていない状態の機器や設備が使用されることがないよう徹底的に防止しなければならない。契約に基づき、「中国成達工程有限公司が請負った再利用水処理プラントで発生した『10.07』の重大な生産安全事故に関する技術的鑑定報告書」に記載されている4つの技術的予防措置を実施しなければならない。具体的には、重要な装置や重要な部位、そして汚水処理システムには、信頼性の高いリアルタイム監視システムを設置する必要がある；汚水本管からの可燃性ガスの逆流を防ぐための設備を追加する必要がある；装置内の既存のウォーターシール設備が正常に機能し、ガスの混入を防ぐ必要がある；汚水処理装置では検査や換気を強化し、可燃性ガスや有毒有害ガスの蓄積を防ぐ。（6）各参建業者および発注者の関係者に変動があった場合は、適切に業務引き継ぎを行う必要があります。また、「人員異動業務引き継ぎ管理規程」や「人員異動業務引き継ぎ表」を整備し、引き継ぎを行う人、引き継ぎを受ける人、監督する人を明確にすることで、業務引き継ぎをより体系的で規範的、制度化されたものにするべきです。主要責任者、専門責任者、技術者、安全管理担当者を組織し、「石化規」などの技術規格について集中的に学習させ、各種の強制的な基準を確実に当該組織・プロジェクトの安全生産リスク評価および管理の範囲に組み入れるとともに、施工管理、品質管理、安全管理を監理業務の重要な内容とする。（七）ウダ区住宅建設局は、管轄区域内の工業建設プロジェクトに対する監督責任をしっかりと果たし、「三つの必ず管理すべき事項」という原則に従って、石油化学製品監視所とより積極的に連携・調整を図り、化学工業建設プロジェクトの安全監督責任を明確にしなければならない；監督業務の要求に従い、監督業務に適合した監督員、装備、手段を速やかに整備し、あらゆる種類の工業建設プロジェクトを網羅的かつ隙間なく監督することで、あらゆる種類の事故の発生を厳しく防ぐ。（八）石油化学監督ステーションは、地元の建設行政主管部門と積極的に連携を図り、石油化学プロジェクトの工事品質を監督すると同時に、安全監督の責任を段階的に徹底させなければならない。**「業界を管理するなら安全も管理しなければならず、業務を管理するなら安全も管理しなければならない」という指示の原則に厳格に従い、「施工品質を管理するなら安全も管理しなければならない」という責任をしっかりと果たし、石油化学プロジェクトにおける専門的な品質監督機能を十分に発揮しなければならない。「建設工事品質管理規則」、「建設工事安全生産管理規則」などの関連法規、および「石油化学企業の設計における防火基準」などの業界関連規格に厳格に従い、化学工場の新築・改築・拡張工事に対して、全過程にわたって包括的な品質監督を行う。特に、人々の生命や財産の安全に関わる安全施設については、重点的に監視する必要がある。「内モンゴル石油化学建設工事品質監督所の工事品質監督業務規則及び手順」に従い、監督対象となる工事の進捗状況に応じて定期的な巡視や段階的な巡視を行う。巡視では、現場検査と資料の抽出検査の両方を行い、重大な品質上のリスクを引き起こしたり、工事の安全な運用に影響を与える可能性のある重要な工程、隠蔽工事、重要な構造物、そして問題が顕著な重要な部位や施設に焦点を当てる。また、各種検査や検収に関する記録が適切であり、真実かつ正確で、工事の品質状況を正確に反映しているかどうかも重点的にチェックする。（九）ウダ区の人々は、中国成達工程有限公司が請け負った再利用水処理施設で発生した「10.07」の爆発事故という痛ましい教訓を深く心に刻み、『発展は決して人命を犠牲にしてはならない』という原則をしっかりと守らなければならない。安全と発展、安全と生産、安全と効益の関係を適切に処理し、「党政が共に責任を負い、一人一職に二重の責任があり、皆で協力して管理する」という安全生産責任体系を整備・充実させる。この行政区域内における工業建設プロジェクトの安全生産に関する総合的な監督管理を一層強化し、管轄地域の管理責任をしっかりと果たす。また、工業建設プロジェクトの安全監督における責任をさらに明確にし、安全監督が隙間なく、全面的に行われるようにする。直ちに全区全域で工業建設プロジェクトおよび工鉱企業を対象とした安全生産に関する警告教育会を開催し、「一つの工場で事故が起きれば、万の工場が教訓を得る」という警告効果を実現させなければならない。新しい『安全生産法』の学習を徹底的に推進し、設計・施工・監理・建設および関連する監督管理機関に対し、安全生産における主体責任を全面的に果たすよう促すべきである。事故調査班 2015年4月23日