大唐長山火力発電所「2•25」重大事故の処理状況に関する通知

二、事故原因 （一）直接原因 長山工場の1号ボイラーC粉砕機の点検作業中、熱制御点検作業員の李軍が重大な規則違反を行った。李軍は、設備の試運転条件を満たしていない状態で、設備名の表示を確認せず、勝手にC石炭粉砕機の入口にある熱一次風用空気式シャッターバルブの気源電磁弁および「操作禁止　作業中」という警告札が掲げられている気源手動バルブを開いた。その結果、本来閉じていたC石炭粉砕機の入口の熱一次風用空気式シャッターバルブが開き、温度309℃、圧力6kPaの熱風がC石炭粉砕機の入口の熱一次風ダクト内に噴出し、事故が発生した。

（二）間接的な原因 1.点検保守部ボイラー課製粉班の班長である李徳玉は、「電気事業安全作業規程」（GB26164.1-2010）第4.4.13条の規定に違反し、点検作業の許可証が回収されておらず、作業員も作業場所から退去しておらず、作業がまだ完了していない状態で、劉軍に対して発電管理部の運転担当者と連絡を取らせ、C号石炭粉砕機の入口にある熱一次風の空気調整弁の調整を行わせた；「電気事業安全作業規程」（GB26164.1-2010）の第4.2.6条に違反し、C石炭粉砕機の点検作業の責任者を給炭機作業班に異動させ、作業班のメンバーを勝手に変更するなど、重大な違反行為を行った。 2.発電管理部の集控運用ユニット長である杜宝は、設備試運転規定に従って、運用担当者、熱制御担当者、保守点検担当者という「三者」が設備試運転に関する作業を行うようにしなかった。 3.ボイラー工場の製粉班の点検作業員である張大明は、現場で李軍に対し、C型石炭粉砕機の入口にある熱一次空気用の空気圧調整バッフルの調整作業を行うよう指示した。これは重大な規則違反行為である。 4. 熱制御作業場の炉制御班の主任整備士である楊宝明は、李軍からの電話で相談を受けた後、長山工場の「熱制御作業場の当直管理制度」第4.1.6条に定められている「当直中に現場で問題が発生した場合、班全体で協力して対処しなければならず、一人で作業を行ってはならない」という規定に違反し、李軍だけを作業現場に派遣して状況を確認させ、班長に報告することもしなかった。

三、問題点の明らかになった点 （一）長山工場における点検作業において、危険有害要因の特定が不十分であり、安全防護対策も不十分である。点検管理が乱れており、点検作業員は現場の作業状況に精通していない。企業側も今回の点検・保守作業における危険因子の特定が不十分で、規格要求に従ってC粉砕機入口の高温一次風の空気遮断弁の気源を遮断し、かつその気源制御用電磁弁の電源を切る措置を講じていなかった。 （二）長山工場の関連部門は、「電業安全作業規程」（GB26164.1-2010）第4.5.1条の規定に従い、点検現場の監督検査を行っていなかった。発電管理部および設備管理部は、作業票が正しく実施されることを保証する最終責任部門であるが、設備の点検・調整において監督および実行が不十分であった；点検保守部は、機器の調整作業において、職務を適切に遂行しなかった；安全監察部は作業現場の全過程を適切に監督していない；設備管理部および点検保守部は、点検保守作業現場における監督検査の職務を適切に果たしていない。 （三）長山工場のリスク調査・是正対策が不十分で、安全体制も不完全である。関連部門および関係者は、作業指示書を十分に分析せず、存在する問題を見過ごし、C粉砕機の入口にある熱一次空気用の空気バルブの動作を遮断し、またその空気供給源を切るための電磁弁の制御電源も遮断するという措置を、作業指示書の安全対策に盛り込まなかった。 （四）長山工場は従業員の安全技能訓練を適切に行っておらず、安全訓練に関する監督や点検も実施されていない。「電気事業安全作業規程」（GB26164.1-2010）の第3.3.2条の規定に従い、従業員に対して厳格な安全技能訓練を行っていない。特に、人員の異動があった際に適時かつ十分な職務技能訓練が実施されず、作業員は関連する作業環境や設備機器について理解しておらず、適切な操作技能も習得していない。人事部は安全研修の監督・点検の職務を適切に果たしておらず、問題をタイムリーに発見できなかった。 （五）吉林公司は、長山工場に長期にわたって存在する安全生産上の問題に対して危機意識が欠如しており、緊急感も低く、問題解決のための措置や取り組みも不十分である。2014年10月9日、長山工場の1号ボイラーの後部煙道で爆燃が発生した。吉林会社は生産副工場長と総工程師を交代させた。その後、効果的な対策を講じて是正整備を行わず、安全生産のリスクを低減しなかったため、事故が再発した。

四、責任分析及び関係者の処分 松原市人民**事故調査団の調査結果によると、長山工場における「2・25」の人身死亡事故は、重大な生産安全上の責任事故であり、長山工場がこの事故の責任主体であると認定された。 （一）事故責任者に対する処分案 1.長山工場は、点検作業において作業手順を深刻に違反しており、職員のスキル訓練が不十分であり、安全生産に関する責任が果たされていない。また、上司の監督も不十分で、部門間の役割分担も不明確であり、作業現場の監視も不十分だった。これらの理由から、同工場は事故発生において主な管理責任を負っている。地方当局が55万元の罰金を科したほか、グループ本社は吉林会社に対し、関連規定に従って長山工場に経済的な処罰を行うよう指示した。 2. 吉林会社は、長山工場に長期にわたって存在していた、制度の実施不足、責任の明確化がなされていないこと、安全生産上のリスクの識別・評価・管理が不十分であること、教育訓練が不十分であること、安全生産作業現場の管理が乱れていること、違反行為が頻発していることといった問題に対して、効果的な対策を講じて是正し、安全生産上のリスクを低減することができませんでした。その結果、「10・9」のボイラー後部煙道の爆発事故の後、再び事故が発生しました。吉林会社は安全生産の監督管理責任を適切に果たしておらず、事故発生に対する管理上の責任がある。グループ会社は関連規定に基づき、吉林会社に経済的な処罰を科した。

（二）関連責任者に対する処分意見　吉林会社および長山工場の関連責任者が本事故において負うべき責任に基づき、**安全生産監督総局「安全生産分野における違法違紀行為に関する暫定規定」、『松原市安全生産監督管理局による大唐長山熱電廠「2・25」比較的大きな安全生産事故の発生機関及び個人に対する処分決定』（松安監管〔2016〕31号）、『中国大唐集団会社安全生産業務における賞罰方法』、『中国大唐集団会社安全生産における「党政同責・一崗双責」に関する暫定規定』に従い、吉林会社および長山工場の関連責任者に対して以下のように処分する：　1.集団会社による関係者の処分決定　（1）吉林会社総経理の果樹平は、安全生産の第一責任者として安全生産指導責任を適切に果たさず、長山工場で2014年に発生した「10・9」煙道爆発事故の後、長山工場の安全生産業務を指導・促進することが不十分であったため、事故発生に対して指導責任を負う。果樹に対して行政警告の処分を下し、さらに10,000元の罰金を科した。 （2）吉林会社党組書記の王立岩は、党組の主要責任者として、所属企業の安全生産に関する重大な問題を適時に検討・解決しなかったため、事故発生に対して指導責任を負う。王立岩に対し、行政上の警告処分を科し、さらに10,000元の罰金を課す。 （3）吉林会社の副総経理である陳延平は、安全生産を管轄する責任者として、グループ会社から徹底した対応を求められていたにもかかわらず、長山工場で2014年に発生した「10・9」の煙道爆発事故後、適切な措置を講じて是正整備を行わず、安全リスクを低減させなかったため、再び事故が発生することになり、事故の発生について指導的責任がある。陳延平に行政上の懲戒処分を科し、20,000元の経済的罰金を課す。 2. 吉林会社による関係者への処分決定 （1）長山工場の工場長である佘鉄男は、同工場の安全生産における第一責任者として、企業の安全生産管理を適切に行わず、長山工場の規則が徹底されておらず、責任体制も整っておらず、教育訓練も不十分で、安全生産の秩序が乱れているなどの問題が長期にわたって存在していた。これらの問題について、彼には主な指導責任がある。謝鉄南に解職処分を科し、前年の年収の40％に相当する金額の罰金を科す。 （2）長山工場党委員会の書記である張遠達は、同工場党委員会の責任者として、安全生産に関する方針や政策を適切に実施しなかった。また、企業内の重大な安全生産上の問題を適切に解決しようとしなかった。さらに、従業員の安全生産意識の向上にも十分な配慮を払わず、事故の発生について主な責任を負っている。張遠達に免職処分を科し、40,000元の経済的罰金を課す。 （3）長山工場の副工場長である李業盛は、安全生産を管轄する主要な責任者として、長山工場における安全生産上のリスクの識別・評価・管理を適切に行わず、グループ会社の作業指示書制度や限界空間での作業に関する規定も十分に実施しなかった。また、点検や修正作業の推進も遅れており、事故発生に対して主な責任がある。李業盛に解任処分を与え、4万元の経済罰金を科す。 （4）長山工場の総工程師である白衛東は、点検計画の承認者として適切なチェックを行わず、職務変更を受けた従業員の安全教育を適切に管理しなかった。また、点検現場の安全管理も不十分だった（副工場長の李業盛が出張中の間）。これらのことから、彼は事故発生において主な責任を負っている。白衛東に降格処分を与え、3万元の経済罰金を科す。 （5）吉林会社の安全生産部長である陳耀茹は、安全生産を管轄する部門の責任者として、長山工場に存在する多くの安全生産上の問題に対して適切な対策を講じず、是正処置を行わなかった。また、長山工場の安全生産に関する監督検査も不十分であり、事故発生について管理上の責任がある。陳耀茹に降格処分を与え、3万元の経済罰金を科す。 （6）吉林会社の安全生産部長補佐である宋立滨は、安全生産管理を担当する部門の責任者として、長山工場における安全生産上の多くの問題を適切に監督できず、事故発生に対しても監督不足の責任がある。宋立滨に警告処分を科し、10,000元の経済的罰金を課す。 3.長山工場における関係者への処分決定 (1)点検保守部熱制御課の炉制御班の点検作業員である李軍は、作業手順を深刻に違反し、職務範囲を超えて業務手順に反したため、事故が直接発生した。司法機関が法に基づき李軍の刑事責任を追及し、労働契約を解除する処分を下す。 （2）点検保守部のボイラー工場の製粉班の班長である李德玉は、「電力業界の安全作業規程」に違反し、不正な指示を出し、不正な作業を行った。このため、事故の発生に対して現場の責任者としての責任があり、司法機関に送致され、法に基づき刑事責任を問われるべきである。李徳玉は事故で既に死亡しているため、責任を問わない。 （3）発電管理部の集控運用ユニット長である杜宝は、「電力業界の安全作業規程」に違反し、点検作業票を回収しないまま、口頭で熱制御担当者に点検現場へ来て調整を行うよう指示した。このため、事故の発生において主要な責任を負っている。ドゥ・バオに対し、1年間の留任観察処分を科し、さらに40,000元の経済的罰金を課す。 （4）検修保守部ボイラー工場製粉班の技術員、劉軍は、「電気業界の安全作業規程」に違反し、検修作業現場が試運転の条件を満たしているかどうかを確認せずに、口頭で電話で調整作業の指示を出したため、事故の発生に責任がある。劉軍に対し、1年間の留用観察処分を科し、さらに40,000元の経済的罰金を課す。 （5）検修保守部ボイラー工場製粉班の張大明は、「電気業界の安全作業規程」に違反し、無闇に調整作業に協力した。『三者』の人員が到着しているかを確認せずに、熱制御担当者の李軍と共に操作を行ったため、事故の発生に責任がある。張大明に対し、1年間の留用観察処分を科し、さらに40,000元の経済的罰金を課す。 （6）点検保守部の熱制御作業場の責任者である劉麗春は、作業場の安全生産における第一責任者として、職務が変更された人員に対して適時に作業場レベルの技能訓練を行わず、彼らが自分の職務の操作方法を十分に理解せずに作業に就かせてしまった。このことが事故発生の主な原因となった。劉麗春に免職処分を科し、40,000元の経済的罰金を科す。 （7）点検保守部のボイラー工場の責任者である劉立明は、工場の安全生産における第一責任者として、グループ会社の作業指示書制度や限界空間での作業に関する規定を適切に実施しなかった。また、作業現場の監督も不十分であり、事故発生において主な責任がある。劉立明に免職処分を科し、40,000元の経済的罰金を科す。 （8）設備管理部支部書記兼副主任の胡晓辉は、設備の保守に関する日常業務を担当していたが、今回の点検計画や作業指示書の作成・審査・実施管理を適切に行わず、事故発生に対して直接的な責任がある。胡晓辉に職を解く処分を下し、40,000元の経済的罰金を科す。 （9）点検副総工程師兼設備管理部長の呂凱軍は、同部門における安全生産の第一責任者であり、設備の潜在的な危険要因の把握と対策の実施を適切に行わず、作業指示書の日常管理も不十分であったため、事故発生において主要な責任を負っている。呂凱軍に降格処分を科し、30,000元の経済的罰金を課す。 （10）発電管理部の部長である劉英偉は、同部門の業務全般を責任を持って取り仕切っていたが、点検作業現場の管理が不十分であり、部門の職責や業務手順に対する監督も怠っていた。そのため、事故の発生について指導責任がある。劉英偉に重大な処分を科し、20,000元の経済的罰金を科す。 （11）人事部の研修担当者である劉劲松は、異動した職員の職務スキル研修を適切に行わず、事故発生に対して管理上の責任がある。劉劲松に重過失の処分を科し、20,000元の経済的罰金を課す。 （12）安全監察部の部長である張家琦は、長山工場において長期にわたり規則制度が守られていない、責任体制が確立されていない、安全な生産作業の現場管理が乱れている、違反行為が頻発しているといった問題に対して適切な監督を行わず、事故の発生について安全監督管理上の責任がある。張家琦に重大な処分を科し、20,000元の経済的罰金を課す。 （13）発電管理部の総支部書記である季殿発は、同部門における安全生産に関する重大な問題を適切に解決しなかった。また、部門内の職員に対する安全生産に関する教育も十分に行わなかったため、事故の発生について指導責任がある。季殿に戒告処分を科し、20,000元の経済的罰金を課す。 （14）人事部長の張宝元は、異動した職員の職務スキル研修を適切に行わなかったため、事故発生に対して管理上の責任がある。張宝元に記過処分を科し、20,000元の経済的罰金を科す。 （15）点検保守部熱制御工場の副責任者である趙輝は、従業員の安全教育や現場での安全生産管理を適切に行わず、事故発生に対して現場管理上の責任がある。趙輝に戒告処分を与え、2万元の経済罰金を科す。 （16）安全監察部の副部長である李春は、発電運用の安全監視を担当しているが、運用スタッフによる作業指示書の適切な実施を監督しなかったため、事故発生に対する安全監視上の責任がある。李春に警告処分を科し、10,000元の経済的罰金を課す。 （17）副技術責任者の劉斌は、工場全体の運用技術管理を担当しており、事故発生に対して技術的な責任を負っている。劉斌に警告処分を科し、10,000元の経済的罰金を科す。 （18）点検保守部の部長である周殿全は、同部門における安全生産の第一責任者であり、安全生産業務の管理を適切に行わず、安全生産上のリスク管理も不十分で、点検作業の現場管理も怠っていたため、事故の発生に対して指導的な責任がある。周殿全に警告処分を科し、10,000元の経済的罰金を科す。 （19）点検保守部の総支部書記である陳立峰は、同部門における安全生産に関する重大な問題を適切に解決しなかったり、部門内の職員に対する安全生産に関する教育を適切に行わなかったりしたため、事故の発生について指導責任がある。陳立峰に警告処分を科し、10,000元の経済的罰金を科す。 （20）発電管理部の副部長である岳闯は、集約制御運用管理を担当していたが、集約制御を行う職員の規程遵守状況のチェックや管理を適切に行わず、事故発生に対して指導責任がある。ユエ・チュアンに警告処分を科し、さらに1万円の経済的罰金を課す。 （21）值長の滕志和は、当直中の安全生産業務を全面的に責任づけられていたが、現場での点検作業や運用要員による手順書の遵守状況のチェック・管理を適切に行わず、事故発生に対して管理上の責任がある。滕志和に警告処分を科し、10,000元の経済的罰金を科す。 （22）熱制御作業場の炉制御班の現場責任者であり、主任整備士でもある楊宝明は、規則に反する指示を出しました。李軍から電話で相談を受けた際、当直の班長に報告せず、李軍だけを現場に行かせました。そのため、彼はこの事故の現場管理において責任があります。楊宝明に警告処分を科し、10,000元の経済的罰金を課す。

五、予防措置 各子会社および傘下企業は、「2・25」事故の教訓を深く踏まえ、安全な発展という理念をしっかりと確立し、「党と政府が共に責任を負い、各職位が二重の責任を持ち、職務怠慢には責任を問う」という安全生産責任体系を構築・充実させなければならない。事故で明らかになった、規則制度の徹底不足、責任体制の未確立、安全リスクの識別・評価・管理が不十分であること、教育訓練の不備、安全な生産作業現場の管理が乱れていること、違反行為が頻発していることといった問題に対して、一つ一つ対策を講じ、安全な生産リスク管理体制を充実させ、生産や点検作業における安全管理を強化し、安全な生産リスクを実際に低減させなければならない。 （一）安全技術対策の充実。企業のセキュリティ技術対策の実施過程に存在する問題を総合的に整理・分析し解決するとともに、今回の事故を教訓として、作業現場において制御盤のロックや標識の設置、制御盤の上部にカメラを設置するなどの管理措置を講じる；電動バルブ、空気作動式バルブ、スライドゲートにはロック装置および機械的ロックを追加し、動力気源を効果的に遮断し、制御電源を切る必要がある。 （二）二票の実施管理を厳格に行う。二票「三種類の人」の責任を厳格に実施し、段階ごとにチェックを行い、票の保管および設備の試運転手順を厳格に実行する。作業場所における危険要因の特定を丁寧に行い、作業票に記載された安全対策が完備され、正しく実施されるよう確保する。発電管理部、点検主管部門は、作業票が正しく実行されることを確保しなければならない。安全監督部門は、作業票の実施状況を監督・検査しなければならない。 （三）職務責任を厳格に履行する。全ての生産管理担当者は、毎日関連する現場作業状況を把握し、現場作業のリスクを管理するとともに、定められた基準に従って生産現場を監督・検査しなければならない。監督検査が不十分であったり、職務を真面目に果たさなかった者に対しては、厳しく処分する。企業の責任者は、各部門の職務遂行状況を監督し、安全生産における責任の徹底を強化しなければならない。 （四）安全リスクの管理・制御を強化する。「三講一実施」をさらに徹底し、職務や業務内容に合わせて作業現場の危険有害因子を特定・分析し、リスク管理対策を講じるとともに、現場での対策の実施を徹底させ、定期的に「三講一実施」の実施過程で生じる問題をまとめて分析し、解決していく。限界空間での作業における「三つの対策と二つの計画」を厳格に審査し、現場管理を強化する。また、現場監督者の責任を徹底させ、動的・静的状態への切り替え条件や作業手順、有害ガスの検出頻度を明確にすることで、作業に伴うリスクを可能な限り低減する。 （五）潜在的危険の調査と対策の実施。**法律、法規、基準、およびグループ会社の各種規程の要求に基づき、日常業務（典型的な作業）を徹底的に整理することを出発点として、潜在的なリスクを総合的に調査し、「リスク対策」の迅速性と長期的な仕組みを徹底する。責任を明確にし、段階的に監督し、発見次第すぐに是正することで、根深い問題を解決し、再発を防ぐ。 （六）安全教育訓練の強化。全員の安全生産に関する教育・訓練を強化し、特別作業員、重要なポストで働く人員、異動（配置転換）した人員の就業前訓練・評価制度を確立し、厳格に実施しなければならない。日常の安全生産教育を強化し、全員の安全意識を高め、従業員のリスク認識力と緊急対応能力を向上させる必要がある。 （七）「三違」対策を厳しく推進する。各レベルの従業員に「違反行為は事故を招く」という意識を徹底させ、認識を高め、制度の実施を厳格にし、違法な指示を根絶し、現場での違反行為を是正し、労働規律を厳守させる必要がある。特に違反行為対策を強化し、毎月違反行為対策の総合的な分析を行い、違反者に対する教育訓練を実施する必要がある。違反行為対策活動の実施、違反を想定した事故分析、安全啓発教育、事故事例に関する専門的な学習などの活動を通じて、違反行為対策を心に刻み、実践し、「4つの傷害のない」状態を実現する。 （八）基層班組の強化。「三基」業務を強化し、班長の研修に力を入れ、班単位での競技活動を組織して、班長の管理能力向上を促進する。班組の安全生産標準化構築基準を厳格に遵守し、毎月班組の構築状況を点検・評価することで、班組の標準化レベルを向上させる。

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