事故報告書から、この責任は一体どのように追及すべきかを見てみよう

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2016年7月23日15時頃、延慶区にある北京八達嶺野生動物ワールド有限公司（以下、八達嶺野生動物ワールドと略）でトラによる人への攻撃事件が発生し、1人が死亡、1人が負傷しました。延慶区の住民たちは、事故が発生した日に「7・23」東北虎による観光客の死傷事故調査チーム（以下、調査チーム）を設立しました。このチームは区安全監督局が主導し、区監察局、区労働組合、延慶公安分局、区人力資源社会保障局、区園林緑化局、区観光委員会などの関連部門で構成されています。また、区人民検察院からも人員が派遣されています。調査団は「科学的かつ厳密、法規に基づき、事実に基いて、実効性を重視する」という原則に従い、八達嶺野生動物世界のシベリアトラ園で事件が発生した現場を実地調査し、詳細な現場検証記録を作成した。また、八達嶺野生動物世界の立案、承認、許可に関する文書や各種証拠資料、映像・音声資料など合計78件を収集した；事件の当事者および関係者合計27名に対して調査を行い、証拠を収集し、8万字以上に及ぶ調査尋問記録を作成した；観光地の品質等級の区分と評定の**基準、シベリアトラの飼育、＊性など、多数の文献資料を調査した。調査チームは動物学、医学、観光分野の専門家も招き、2つの専門家グループを設立し、計6回にわたって専門的な会合を開いて研究を行った。当事者の陳述、現場検証記録、証人の証言、視聴覚資料、書類証拠、専門家グループの意見といった証拠を総合的に検討することで、事件の経過を明らかにし、原因を分析し、事件の性質を特定した。ここに関連する状況を報告します。一、基本情報 （一）八達嶺野生動物ワールドの概要1.商工登記の状況。北京八達嶺野生動物世界有限公司は1998年3月16日に設立登記されました。住所は北京市延慶区八達嶺鎮岔道村水泉溝です；登録資本2980万元；事業内容は、野生動物の繁殖、陸生野生動物の飼育、野生動物の観賞・養殖、観光プロジェクトの開発などです。2. 関連する承認状況。（1）1997年12月3日、延慶県計画委員会は八達嶺野生動物ワールドプロジェクトの建設を承認した。（2）1998年7月27日、**林業局および北京市林業局は「**重点保護野生動物の飼育繁殖許可証」を発行し、同社が野生動物の管理機関による監督検査を受けなければならないことを明確に定めた。（3）2007年10月9日、北京市観光地品質等級評定委員会は、この観光地をAAA級観光地として評価した；2010年4月23日、全国観光地品質等級評定委員会は、この観光地をAAA級の観光地として評価しました。（4）2002年4月17日、八達嶺野生動物世界園区で自家用車による観光プログラムが開始された（**野生動物園における自家用車利用観光の行政許可制度は設けられておらず、業界にも関連基準が存在しない）。3. 園区の安全警告標識および監視状況。（1）八達嶺野生動物世界園区には、安全警告標識135枚、案内標識167枚が設置されている。警告標の内容：動物の放し飼い禁止、窓をしっかり閉めること、ドアをロックすること、車外への降車厳禁；猛獣エリアに入りました。車のドアや窓をしっかり閉め、慎重に運転してください；命を大切にし、降車を厳禁するなど。事故現場のトラ園の入口には安全警告標識が1つ設置されており、園内には安全警告標識が11個（見学ルート沿いの両側、30～100メートル間隔で目立つ場所に配置）、案内標識が7個設置されている。（2）八達嶺野生動物世界には106台の監視カメラが設置されており、そのうちヒョウタンアザラシ園の北東門と北西門にそれぞれ1台ずつ監視カメラがあり、正常に稼働している。（二）事件が発生したトラ園の概要 1.事件現場の状況。東北虎園は八達嶺野生動物世界の猛獣区にあり、東はベンガルトラ園、北はアフリカライオン園に隣接しています。猛獣区内の各園地は2つの安全扉で隔てられています。トラの園は、放し飼いエリアとトラの舎から構成されており、トラの舎はさらに屋外の中庭と屋内のトラ用鉄製ケージの2つに分かれています。この園区の見学ルートはU字型で、全長は約700メートルです。園区の北東門が入口で、北西門が出口であり、非常扉の開閉は2名の職員が操作します。園内にはパトロールカーが2台配置されている。事故現場は出口から19メートルの場所にあり、幅6メートルの南北方向のアスファルト道路である。道路の西側には、高さ9メートル、傾斜角40～60度の土塁があり、その頂上は虎舎の東壁に隣接している。2.トラ園内のトラの状況。トラ園には合計12頭のアムールトラがおり、群れごとに2回に分けて放し飼いされ、17時頃にケージに戻して餌を与えられます。事故が起きた日、3頭のトラは観光客向けの展示エリアに放たれ、7頭のトラはトラ舎の外側の天井裏に放たれていた。また、1頭のメストラと1頭の子トラがトラ舎の鉄製ケージの中にいた。今回の事件に関与した3頭のトラは、同じ父親を持つ異母の中年のオスで、健康状態は良好で、餌の摂取も正常だった。3. 日常の虎収集プログラム。（1）トラ園の警備員が園内に観光用車両がいないことを確認した後、トラ舎の飼育員およびパトロール車にトラを回収するよう連絡する；（2）飼育員がトラの檻の吊り戸を開け、パトロール車が警報音を鳴らしエンジン音を立てて天井裏にいたトラたちを次々と檻の鉄格子の中に追いやり、吊り戸を閉めた；（3）飼育員が天井内のトラがケージに入ったことを確認すると、パトロール車が園内の放獣エリアまで行き、警報を鳴らし、スピーカーから音を出して放たれたトラたちをトラ舎の天井へ追いやり、トラたちは次々とトラ舎に入っていった。二、事件の発生及び緊急救助処置の経緯　（一）事件の経過　2016年7月23日午後2時頃、趙氏は白色のフォルクスワーゲン・ジェッタ小型乗用車（以下「ジェッタ」と称する）を運転し、夫の劉氏、母親の周氏、そして2歳の息子を連れて八達嶺野生動物世界を観光した。劉某は正面入口の南側にあるサンドウィッチパネル製のシェルター内のチケット売り場で、大人用チケット3枚と自動車用チケット1枚を購入した。検札員は口頭で、趙某家族を含む自動車利用の観光客に対し、猛獣エリアへの立ち入り時には絶対に車から降りてはならない、餌を与えてはならないなどの注意事項を次々と伝え、「六つの禁止事項」に関する通知書を配布した（窓を開けること禁止、車から降りること禁止、餌を与えること禁止、ペットを連れてくること禁止、野外での火気使用を一切禁止、飲酒後や心臓病のある者が運転すること禁止）。また、趙某は八達嶺野生動物世界と「自動車による園内散策時の車両損害責任に関する協定書」を締結しており、この協定書にも「車から降りること禁止」などの内容が記載されていた。14時17分、その車両は第2のチケット検査場を通過し、観光を開始した。趙某および劉某の供述によると、車で散策中に車を降りて見学できる「野性天地遊覧園」に到着した際、速騰は趙某から劉某が運転することになった；14時56分、その車は他の2台の自動車旅行用車両と共に、順番に入口からトラ園に入った。15時00分07秒から33秒まで、劉某はトラ園の北西門出口から約19メートル離れたアスファルト道路の真ん中に車を停め、趙某は助手席から降りて車の前側を回っていった。ポロの右前方約13メートルに停車していた3番のパトカーの運転手は、趙氏が車から降りるのを見て、すぐに車内のスピーカーを使って警告の声を上げ、再び車に戻るよう促した。同時に、ゴルフの左後方にいた2台の乗用車がクラクションを鳴らして警告した。その後、趙某はシュテータンの運転席側のドアの外に回り、体を横にして車の後部を見た。この時、ゴルフの西側約13メートルにある台の上にいた最初の虎が趙さんの背後に飛びつき、背中を噛んでその台まで引きずり戻した。そして、その台にいたもう一匹の虎が趙さんの顔の右側を引き裂いた。劉某は車から降り、数歩前に追いかけてから戻ってきた。15時00分32秒、周某は左後部ドアを開け、劉某と共にそのプラットフォームの坂下まで追いかけた。15時00分33秒、3番という識別番号のパトカーが警報を鳴らしながらアスファルト道路に飛び出し、トラを追い払った。同時にトランシーバーで8番のパトカーに支援を要請する。周さんがそのプラットフォームに上がり、右手でトラを叩いたところ、そこのトラの一匹に背中の右側を噛まれた。この時、そのプラットフォームの南西側約8メートルのところにいた3匹目の虎が駆け寄り、周さんの左の後頭部を噛んで頭を振ったため、周さんはもがくのをやめた。（二）緊急救助処置の経過　15時01分14秒、同じく東北虎園内にいた番号8のパトロール車が現場に駆けつけ、共に虎を追い払った。劉某は3番のパトカーの運転手に降りて救助に参加するよう要求したが、その運転手は「猛獣区域パトカー運転手の安全責任」および猛獣区域での降車を厳しく禁じる規定に従い、劉某にすぐに車に戻って事故現場を離れるよう命じた。15時02分26秒、劉某は車を運転して東北虎園から離れた。その後、隣接する園区から4台のパトロールカーが次々と現場に駆けつけて支援し、観光用車両をヒグマ園から誘導した。15時06分02秒から16分43秒まで、トラの飼育員がパトロール車と協力して、トラの飼育舎の天井にいた7頭のトラを飼育舎の鉄製ケージに戻し、その後3頭のトラを事故現場から飼育舎の天井まで連れて行き、そこにある鉄製ケージに入れました。その間、白い金杯車が救助隊員を乗せてヒョウ科動物園内に急行した。15時16分43秒～19分22秒、救助隊員が車から降りて救助活動を行ったが、周某に呼吸や脈拍は確認されなかった；趙某の顔面が裂けており、叫び声を上げていた。救助隊は15時17分に120番の救急電話をかけました。しかし、出動中だった救急車は事故現場からかなり離れていたため、救命のための時間を稼ぐため、救助隊は急いで趙さんと周さんをキンベイ車に乗せました。15時22分27秒にキンベイ車は東北虎園を出発しました。15時23分、園区の職員である劉某某が北京大学第三医院延慶医院（以下、延慶医院と略）の救急センター責任者に電話をかけ、救命処置の準備をしておくよう要請した。15時44分に延慶病院に運ばれ、医療スタッフは直ちに2グループに分かれて趙氏と周氏の両名に対して同時に救命処置を行った。延慶病院での初期検査の結果、周氏は意識を失い、呼吸が止まっており、心電図は直線状を示していた。両側の瞳孔は拡大して固定され、光反射もなく、生命徴候は全く見られなかった。損傷部位：左側後頭部に斜めの皮膚裂傷があり、長さは約15センチ。探査したところ環軸椎まで達しており、関節が離断していた；右頸部の斜行性皮膚裂傷、長さ約5センチメートル；右肘部外側の皮膚裂傷、長さ約3センチ；両肺に呼吸音なし。周氏の救命処置の過程で、心電図モニタリング、アドレナリンの段階的な静脈内投与、および持続的な心肺蘇生などの措置が講じられた。17時12分まで、周某には自発呼吸も心拍もなく、心電図も直線を示していたため、劉某の署名による同意を得て、病院は救命処置を中止した。趙某の初期診断は、右側の顎顔面に裂傷があり、それが下顎骨まで及んでおり、活動性の出血があるというものでした；頭部と首の皮膚に表在的な裂傷があり、背中、胸部、お尻には表在的な引っかき傷がある。明らかな活動性出血はなく、わずかに傷口から出血している；心拍数110回/分、血圧130/80mmHg、呼吸数23回/分、体温36.8℃。バイタルサインは安定している。初期診断結果は：右顎顔面部の開放性損傷、全身多発性軟部組織裂傷、多発骨折は要精査。歯科、一般外科、整形外科、救急外科の4人の医師が診察を行った。診察の後、医師は趙さんを北京大学第三病院に転院させてさらなる治療を受けさせることを勧めました；転院前に、医師は傷口の圧迫による止血処置、気管挿管、呼吸道内に誤って入った血液の吸引、鎮静・鎮痛剤の投与、酸素チューブの装着といった治療措置を行った。17時40分、趙某は120救急車で北京大学第三病院へ搬送された。三、負傷者の状況 今回の事故により、1名が死亡し、1名が負傷しました。負傷者の詳細は以下の通りです。周さん、女性、57歳、身分証番号：34052119590810****、戸籍地は安徽省当涂県で、趙さんの母親です。今回の事件で死亡。趙某、女性、32歳、身分証番号：34052119840621****、戸籍は安徽省当塗県。今回の事件で虎に噛まれ、北京大学第三病院で治療を受け、現在は退院している。四、原因究明調査チームは、調査による証拠収集や各種証拠資料の分析・検討を行い、専門家グループの意見も踏まえて、事故の原因を以下のように断定した。今回の事故の原因は、第一に趙某が八達嶺野生動物園の猛獣エリアで車から降りることを厳しく禁じている規則を守らず、園内の管理スタッフや他の観光客からの警告を無視して勝手に車から降りたため、虎に攻撃されて負傷したことである。二つ目は、周さんが娘がトラに引きずられていくのを見て、必死で娘を救おうとした際、八達嶺野生動物園の猛獣エリアでは車から降りることが厳しく禁じられている規則を守らず、不適切な救助行為をしたため、トラの攻撃を受けて死亡したことです。五、性質の認定　八達嶺野生動物ワールドは、事故が発生する前に口頭で通知を行い、「六つの禁止事項」を記載した通知書を配布し、趙某と「自動車での園内入場時の車両損害責任に関する協定書」を締結しました。また、猛獣エリアの周辺には目立つ警告標識や案内標識が設置されていました。事故発生後も迅速かつ適切に対応が行われ、現場での処理や救助が行われました。原因分析を踏まえ、調査チームは「7・23」のトラによる観光客の死傷事故は、生産安全上の責任事故に該当しないと判断した。六、作業提案調査チームは、この事件に対して厳格かつ徹底的な調査を行った結果、八達嶺野生動物ワールドの日常管理において、従業員の研修・評価制度が十分に実施されておらず、研修は行われているものの評価が行われていない、また一部の緊急時対応訓練に関する資料が欠けているという問題があることを明らかにした。以下の取り組みを提案します：（一）八達嶺野生動物ワールドは、観光客への安全に関する啓発活動をさらに強化し、啓発意識を高め、その手法を革新することで、観光客の安全意識や危機意識を向上させ、観光中も常に警戒心を持ち続けられるようにすべきです。（二）八達嶺野生動物ワールドは、安全管理の記録簿を整備し、従業員の教育訓練状況を正確に記録するとともに、緊急時対応訓練に関する資料も充実させる必要があり、所管官庁や地域当局が是正を促す。（三）八達嶺野生動物ワールドは、適切な資格を有する第三者機関に委託し、同施設内の安全設備や日常管理、安全体制、緊急対応計画などの各分野におけるリスクの調査を行わせるものとする。第三者機関が報告書を作成し、関連部門が是正を指導し、検収に参加する。（四）八達嶺野生動物ワールドには、国内の他の野生動物園で採用されている先進的な安全管理手法を参考にし、高度な設備を導入することで、安全対策をさらに強化することを提案する。“7・23「トラによる観光客の負傷・死亡事故調査チーム」2016年8月24日