ある製薬会社で発生したクレニジン中毒事故の分析

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ある製薬工場で発生したクレニジン中毒事故の分析要約：本稿は、2005年6月3日に台州市のある製薬工場で発生したクレニジン中毒事故について報告している。今回の事故の原因を分析した結果、職業衛生の監視を強化し、職業衛生に関する知識や衛生法規についての教育訓練を充実させ、効果的な個人用防護具を配備し、適切な安全管理を行うことで、同様の事故の発生を防ぐ必要があると考えられる。　　台州市のある製薬工場で、2005年6月3日にクレナマイシンによる中毒事故が発生しました。ここにその分析結果を報告します。
1 事故の経緯
2005年6月3日の午前9時30分、同工場の302号工房でクレナマイシンの生産が開始されました。その際、少量の粉塵が発生しました。その部屋で作業をしていたのは合計4人で、午前11時頃に作業が終了した。その後、別の女性作業員が午前11時30分頃に体調不良を感じ、寒気、震え、吐き気、めまい、喉の不快感などの症状が現れた。その後、呼吸すると胸が痛くなり、咳がひどくなり、咳の後に嘔吐し、合計で7回ほど嘔吐しました。　　午後1時30分に病院を受診しました。検査の結果、体温は37.5℃、脈拍は80回/分でした。心拍数20回/分、呼吸が速く、CT検査で両肺の紋理が粗くなり乱れていることが確認された。グルコース、ユーシンカオ注射液、ゾーク注射液、タイノリンカプセルによる治療を行った結果、症状が緩和した。他の2人の労働者は午後に出勤した際（b-3o）、めまい、頭痛、吐き気、胸のつかえ、寒気、倦怠感を感じ、午後3時と4時に病院を受診した。もう1人は特に異常な反応が見られず、受診しなかった。　　病院で抗菌薬、抗毒素、ステロイドなどの治療を行った後、症状は緩和した。現在はすべて回復しています。　　2 現地調査　ある製薬工場の302号工場は外沙東工業団地内に位置しており、この工場では主に固形製剤が生産されている。2005年6月3日の午前中からクレマスチンの生産が開始され、使用されたクレマスチンの原材料の量は75kgであった。クレマスチンの製造工程は、クレマスチンの原材料（顆粒状）にプレガム化デンプン、微結晶セルロース、微粒子シリカゲル、ステアリン酸マグネシウムを加え、粉砕・ふるい分けした後に混合するというものである。午前中に粉砕してふるいにかけ、午後に再度混ぜる。粉砕・ふるい分けは、302工場の4階にある417号室のふるい分け室で行われている。この部屋の長さは約4m、幅は約2m、高さは約2.7mである。内部には渦動振動ふるいと空冷式粉砕機が1台ずつ設置されており、天井には500mm×600mmの送風口があり、北東の壁隅には400mm×500mmの排風口がある。床や粉砕機の上には、わずかな量の茶色がかった黄色と白色の粉末が散らばっている。説明によると、6月3日の午前中に製造室の送排気装置は稼働していたが、粉砕機内の集塵ファンが作動しておらず、その結果室内で粉塵が舞い上がった（調査の結果、通常の作業時にはすべて稼働している）。4人の作業員は工場に入る前に2度着替え、連体式の作業服と帽子を着用し、通常のガーゼマスクをかけたが、そのうち1人はマスクを着用せずに作業を行った。　　3 中毒事故の分析　調査による把握および現場検証を通じて。今回の中毒は、その作業場の容積が小さく、4人の作業員が8111号室で粉体処理を行っていたこと、また一部の作業員が防護マスクを着用していなかったこと、さらに粉砕機内の集塵ファンも稼働していなかったことが原因です。また、調査によると、発病して受診した3人全員がペニシリンアレルギーの既往歴があり、年齢はそれぞれ23歳、26歳、42歳であった。クレオマイシンは抗生物質であり、抗真菌薬でもあります。主な副作用としては、ごく少数の患者において、服用後に吐き気や嘔吐などの不快感が現れることがあります。今回の発病原因として、作業員が操作中にクレニジン塵を過剰に吸い込んだことによる副作用が考えられないわけではない。このような中毒事故の発生を防ぎ、労働者の健康を守るため、以下の提案を行います。（1）職業衛生に関する監視を強化し、企業が職業衛生管理を適切に行えるよう促すこと。特に、職業衛生上の予防的な監視を強化し、根本的な段階で職業性中毒の発生を抑制することが重要です。（2）積極的な啓発活動と職業衛生に関する研修を強化し、従業員の自己保護意識と能力を向上させる。（3）就業前および在職中の労働者に対する職業性健康診断と研修を積極的に実施し、有害な作業環境の監視制度を確立し、安全生産に関する規則制度を充実させる。