加熱炉爆発の動画資料

動画資料はありません。必要な場合は、以下をご参照ください：錦州石化分会社における2003年9月12日の常圧・減圧蒸留装置での爆発事故分析。2003年9月12日、錦州石化会社の年間300万トン処理能力を持つ常圧・減圧蒸留装置が点検後再起動された際、17時10分に減圧炉で点火したところ、爆発事故が発生した。この事故により3人が死亡し、1人が重傷を負い、5人が軽傷を負うという深刻な被害が出ました。また、炉の壁やフレームも大きく損傷し、減圧炉自体も完全に破壊されて使用不能となりました；事故による直接的な経済的損失は45万元です。 この事故は、工程が単純で何千回も繰り返してきた、事故が起きるはずのない作業段階において、規則違反や管理の混乱によって発生した重大な死傷事故であり、犠牲となった従業員やその家族に災難をもたらすとともに、企業の生産経営を極めて不利な状況に追い込みました。3年が経ち、事故の経緯や原因を振り返っても、今なお忘れられず、得た教訓は非常に深いものです。 一、事故経過 2003年8月25日、300万トン/年の常圧減圧装置が定期的な点検を開始した。9月11日8時00分、点検を終えて生産稼働に移行。 9月11日の8時から17時まで、装置にてブロー試験および圧力試験が行われ、17時に蒸気供給を停止し、油品の出入り用のバルブを取り外して稼働準備が行われた。20時に燃料油・高圧ガスのブラインドフランジを取り外す。 9月12日8時30分に軽油を循環させ、脱水処理で計器の動作を確認する；14時00分、加熱炉の点火準備。炉夫のレイ・ジーガンは、工場の生産責任者であるリー・ジョンリンの指示により、安全担当者のチュイ・バオシエンに連絡を取らせ、常圧炉および減圧炉内の可燃ガスを分析するために中央検査室でサンプルを採取させました。その結果、分析結果は合格でした。16：00に原油を循環させる。16時30分、工場の生産責任者である李忠岭は、ストーブの操作を担当する張利群、雷志刚、王健に対し、ストーブの準備や点灯前の最終チェックを行うよう指示した。また、班長の潘建忠には、ガスシステムを起動させて点灯の準備をするよう命じた。16時55分に常圧炉の点火が完了すると、炉係の王健は直ちに減圧炉の1階プラットフォームへ行き、バルブを開ける準備をした。その時、雷志刚が炉の底部で減圧炉の9番のノズルを点検していると、減圧炉で閃爆が起こった。 二、事故原因の分析 1、規則違反による指揮。9月12日14時、工場の生産責任者は工程を把握していない状態で、現場検査も行わずに、炉のガスシステムの工程がすでに整っていると誤解し、安全担当者に指示してセンターの分析室に依頼し、常圧炉および減圧炉の可燃ガスを採取して分析させた。実際には減圧炉のガス工程が整っておらず、ブラインドプレートもまだ取り外されておらず、炉内の状態は点検中のままです。ブラインドプレートが取り外されておらず、プロセスも適切に整えられていない状態で、試験室に炉内ガスの採取を依頼し、炉内の可燃性ガス濃度を分析させた。その分析結果は合格と出たが、この結果は完全な偽物である。炉内のガスサンプルを採取した後、工場の生産責任者は矛盾した指示を出し、作業員にガスの流れを整えさせた。サンプリング後2時間40分で、作業員に炉の点検を行わせた。規定により：バーナーバルブが閉じていることを確認し、ガスを炉前まで導いてブラインドプレートを取り外した後、点火1時間以内にサンプリング分析を行えば有効である。今回の操作は規定時間を超えており、確認者もいません。誤ったサンプリング結果と違反した指示が、事故の原因となった。 2、違反操作。16時55分、誤ったサンプリング結果に基づき、常圧炉と減圧炉の起動を開始し、17時10分に減圧炉の起動時に閃発が発生した。事故発生後の現場調査により、減圧炉のガスシステムにおいて4つのバルブが異なる程度で開いていることが判明した。その内訳は、DN80のバルブが1つ、DN50のバルブが3つであった。DN80のバルブは高圧ガスと低圧ガスを接続するバルブであり、プロセス改修後は常閉バルブとすべきもので、ブラインドプレートを用いて封じる必要がある。一方、3つのDN50のバルブは低圧ガス用のノズルバルブであり、プロセス改修後も常閉バルブとなる。これら4つのバルブの開度は、DN80の連通バルブが10％（6ポイント）、DN50のガスバーナーバルブがそれぞれ40％（7ポイント）、40％（7ポイント）、50％（8ポイント）です。現場の状況から分析すると、今回の事故は減圧炉の操業員が点火前の準備および点検作業において、十分かつ厳密に細かく点検を行わず、高圧ガスと低圧ガスの連通弁および3つの低圧ガスバーナーのバルブが開いていることに気づかなかったため、点火前に高圧ガスが低圧ガス配管を通じて炉内に混入し、点火時に閃爆が発生したものである。点火前に作業員が正しい手順に従って減圧炉の低圧ガスバーナーのバルブや高低圧ガス連通弁を閉じなかったことが、この事故の直接的な原因である。 3、作業過程に監督がない。新しい運用規程の要求により、ボイラー操作員はガスの流れを調整し、問題がないことを確認した後、直通および空気予熱器用のバッフルを開き、送風機や排風機を起動して炉内の負圧を適切に管理する。蒸気で水分を除去した後、炉内やバーナーを洗浄し、10分後にそれらを閉じる。しかし、事故後の調査で、減圧炉の引き風機が作動しておらず、送風機も作動していなかったことが判明した。この重要な操作手順が省略され、監視も行われなかったため、炉内のガスが適時に排出されず、それが事故発生の主な原因となった。 4、ブラインドプレートの管理が確認されていない。事故調査の結果、作業開始計画には作業用のブランク板リストがなく、停止時の計画にあるブランク板リストを参考にしてブランク板の取り付け・外しを行っていたことが判明した。ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業はすべて、ブラインドプレート担当者1人が行っていた。同担当者は8月26日に高低圧ガス連通弁のブラインドプレートを取り外して減圧炉の焼き付きを防いだが、稼働開始前にそのブラインドプレートを再び取り付けるのを忘れてしまった。作業場の稼働前の清掃作業の分担表に従い、1人の班長と1人の火夫が高圧ガスおよび低圧ガスの清掃、通気、試験圧力のかけ方を担当することになっていた。しかし実際の作業では、2人とも責任感がなく不注意で、清掃や通気、試験圧力のかけ方を適切に行わず、高圧ガスと低圧ガスの連結弁の開度があることに気づかなかった。最初の数段階でチェックを怠ったため、事故の危険因子が障害なく災害的な現実へと発展してしまったのである。 まず、9月12日の事故は、厳重な指示違反および操作違反が原因で発生した死亡事故です。作業員が丁寧に仕事をせず、不注意で、技術も未熟であり、点火前にガスの流れをしっかりチェックしなかった。次に、手順を省略し、規定通りに引き風機や送風機を起動しなかった；点火前に工程プロセスのバルブの開閉状態を点検・確認せず、3つの低圧ガスバーナ制御バルブおよび高・低圧ガス連通バルブが開いていることを見逃したため、高圧ガスが炉内に流入し、違反な点火操作となった；第三、作業場では、稼働開始時のオペレーターの操作手順に対する効果的な監視と管理が行われていなかった；第四に、作業場での炉内サンプリング分析の手順が適切でなく、規程で定められた手順に従っていなかったため、事故を時宜を得て防ぐことができなかった。第五、作業場の工程担当者が無責任で、ブラインドプレートの取り付けを怠った。したがって、これは重大な違反によって引き起こされた責任事故である。 三、事故責任者の処分 「9.12」事故は責任事故である。安全生産法規およびグループ会社の事故処理に関する規定に基づき、責任の明確化と厳格な処理という原則に従い、各レベルの直接的・間接的な責任者合計21名に対して適切な処分を行いました。その内訳は、批判通告6名、行政警告3名、行政記過4名、行政大記過1名、行政降格1名、行政解職2名、解雇後出勤停止で監視下に置く4名です。 四、事故からの教訓　「9.12」の事故は3人の死亡と6人の負傷という深刻な結果を招き、企業に甚大な悪影響を与え、負傷者やその家族には計り知れない苦痛をもたらしました。この3人の死亡と6人の負傷という痛ましい教訓と重い代償から、私たちは以下の6つの点から深く教訓を得なければなりません。 1、会社から工場に至るまでの各レベルのリーダーたちが、「人本主義、安全最優先」という考え方をしっかりと持っておらず、安全意識が低く、仕事の姿勢も不十分。管理方法も粗雑で、規則制度も整っておらず、責任体制も確立されていない。“9月12日の事故は作業場で発生し、操作面に現れましたが、その根本的な原因はリーダーシップにあり、本質的には管理上の問題です。今回の事故は、会社および生産現場が、主要装置の起動や減圧炉の点火といった重要な生産作業に対して、厳密な組織体制と厳格な管理を欠いていることを露呈した。装置の稼働・停止管理の責任が不明確で、リーダー層が管理を怠り、装置の点検といった作業においてさえ現場に行って安全対策が徹底されているかを監督・チェックしなかった。こうして、無責任なリーダー、不注意で適当な対応をする従業員、欠陥だらけの管理、形骸化した制度が重なり合い、結果としてこの重大な事故が起きたのである。 2、装置の生産運用、特に起動・停止操作において、制度体系、変更操作、工程規律、従業員の行動、現場監視などの面で厳格な管理と制御が欠如している。“9月12日の事故は、違反指揮や管理の失控が原因であり、生産現場における作業規律の緩み、規則制度の不備、実施上の欠陥、作業手順を勝手に逆転・変更したことなどが露呈し、事故を引き起こしたのである。生産現場の安全生産責任制が徹底されていない。当該装置の起動・停止に関する作業手順、操作ステップ、安全対策などについても、我々は厳格な規定を設けています。管理が適切に行われ、規定が実行されれば、事故は完全に防ぐことが可能です。しかし、我々の安全生産は単なるスローガンに留まっており、実践への取り組みが不十分で、規則や制度を厳格に守ることを自らの行動に変えていません。その結果、制度の実施が不徹底かつ雑になり、いくつかの安全生産プロセスが実行過程で人為的に簡略化されたり、省略されたりしています。規則を守らず、法を無視するような状況が続き、「常習的な違反行為」という悪しき習慣が定着してしまい、安全管理も段階ごとに形骸化しているのです。これらはすべて、従業員が自らの血と命を代償にして得た痛切な教訓であり、特に現在の株式会社で導入されている「四有一カード」方式と組み合わせて、旧版と新版の作業手順を比較分析することで、私たちは事故の根本原因についてより深く理解することができました。「9.12」事故において、「四有一カ」操作法の「四有」のうち、私たちには「一有」もありませんでした。サンプリング分析については指示はあったものの、誤った指示であり、実質的には指示がなかったのと同じです；点火操作には規程があるものの、非常に曖昧で大雑把であり、実行しにくい；ストーブ係のガスによる点火作業の確認がなかった；稼働プロセスに監視がない；従業員の職務手順には手順カードがない。“9月12日の事故は、生産装置の運転において組織的・管理的・人的な監視が欠如しており、運転確認のプロセスが不足していたため、生産運転が制御不能な状態に陥り、生産運転プロセスに重大な安全上のリスクを残す結果となったことを示しています。 3、変更管理が不十分。変更管理には、指示の変更、工程の変更、設備の変更、人員の変更が含まれます。今回の装置稼働に伴い、製造工程が変更され、減圧炉の燃料システムに高圧ガスバーナーが追加されました。工程変更後、作業場では十分な認識が欠けており、従業員が開始計画や手順に慣れるよう真剣に組織していなかった。変更内容についてオペレーターへ説明することもなく、変更内容に基づいた従業員研修も実施されなかった。そのためオペレーターは勝手に作業を早めに始めてしまい、加えて管理が乱れた結果、工程技術上の要求や手順に従って開始計画を実行せず、勝手な操作を行う事態となった。 4. 操作手順の策定が非科学的で、実行可能性に欠ける。元の運用規程の3.3.1項には、加熱炉の点灯に関する要件が定められており、「炉管、吊り下げ部品、屈曲部、防爆扉、ノズル、煙道の遮板、圧力計、熱電対、バルブ、ファン、予熱器などを全て点検し、正常であることを確認し、すべてのバルブを閉じる」などとされている。規定はかなり曖昧だ；部位が不正確；順序の概念がない；確認の要請もなかった；手順に精通した従業員だけが操作でき、不慣れな人はミスやうっかりによる漏れが起こりやすい。操作手順が詳細でなく、責任が明確でない。手続き的かつ定量的な厳格な規定が欠けており、サンプリング後にいつまでに炉を起動しなければならないかも明確にされていない。規定動作が不明確で詳細に欠け、適切に実施されず、操作性が低くなる。 5、従業員の操作トレーニングが不十分。“9.12」事故は、私たちの職務遂行スキルの訓練に深刻な問題があることを明らかにしました。つまり、「何をするかに応じて学び、何ができるようになるか」という原則が実際には守られていなかったのです”；知っておくべきことを100％習得できていない。工場でストーブの点検を担当することになった2人の火夫は、任務開始前の試験で1人が61点、もう1人が63点と、ぎりぎり合格ラインに達した。これは、私たちの訓練や評価が厳しくないため、操作が不慣れで基礎技能が不足していることを示している。 6、施工過程の管理が不十分。工事を開始しながら最終段階の作業も行い、重複作業を行う。装置の起動・点火作業手順では、点火前に点火作業に関係のない人員を速やかに避難させ、現場から遠ざけることが明確に規定されている。しかし、9月12日の点火時に作業場では規定通りに入念な点検が行われず、関係のない人員の避難も組織されなかった。その結果、存続会社のエンジニアリング部門に所属する3人の作業員が減圧炉内で弁の交換作業を行っており、実華エンジニアリングチームの外部委託作業員3人が減圧炉から15メートル離れた場所で土木工事を行っていた。これにより、減圧炉が爆発した際、上記6人のうち1人が死亡し5人が負傷し、死者・負傷者数が増加し、事故の規模が拡大した。

この事故は、減圧炉の操業員が点火前の準備および点検作業において、十分かつ厳密に細かく点検を行わず、高圧ガスと低圧ガスの連通弁および3つの低圧ガスバーナーのバルブが開いていることに気づかなかったため、点火前に高圧ガスが低圧ガス配管を通じて炉内に混入し、点火時に閃爆が発生したものである