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2016年4月22日9時40分、江蘇省泰州市靖江市の危険物倉庫で火災が発生し、火災は16時間続き、23日の未明2時頃にようやく消火された。恐ろしいことに、一度火勢が制御不能になると、倉庫エリア内の他の危険化学物質のタンクが連鎖的に爆発し、想像を絶するような災害が起こるでしょう。 この事故の教訓は深く考えさせられるものであり、真剣に総括し、他の事例にも応用して、未然に防ぐべきである。泰州市**事務所の楊恒龍による、この事故が露呈した「4つの非対称性」問題に関する分析をご覧ください。 【事故の概要】救助のため、周辺の数省（市）から約200台の消防車や1400人以上の消防士・警察官が動員され、半径5キロメートル以内にいる住民が避難させられ、埠頭の上下5キロメートル範囲内にある船舶も撤去されました。また、現場の北側にある長江福姜沙水路は航行禁止となり、1人の消防士が犠牲になりました。これにより、多大な経済的損失と深刻な社会的影響が生じました。 【事故原因】 初期調査分析によると、江蘇徳橋倉庫における「4月22日」の火災の直接的な原因は、事故を起こした企業が請負業者に指示して交換ポンプ室で配管溶接作業を行わせた際、火気作業の安全管理要件に重大な違反があったことにある。作業現場の溝内にある可燃物の除去が行われず、可燃性ガスの分析も実施されなかったため、溶接による火炎が現場の溝内にあった油類に引火し、火勢が急速に拡大した。その結果、交換ポンプ室上部の配管架が焼き崩れ、ポンプ室南側にある2401号貯蔵タンクおよび少量のガソリンが残っていた2402号貯蔵タンク内の油類が破損した配管から漏れ出し、火災がさらに拡大した。 （——**安全監督総局、交通運輸部、**鉄道局が会議を開き、江蘇省靖江市で発生した「4.22」火災事故の原因と教訓を報告） 【問題点】この事故により、事故を起こした企業が安全生産における主体的責任を果たしていないこと、重大な危険源の管理が著しく不十分であること、特別な作業や請負業者の管理が欠如していること、緊急時の対応が不適切であることなど、顕著な問題が明らかになった。一つ目は、石油貯蔵タンクに緊急遮断システムが設置されておらず、可燃性・有毒ガスの漏れを検知する警報装置が不正に停止されていたほか、警報が発せられても適切に対処されなかったことである。 二つ目は、動火作業の管理が不十分であり、現場の溝に残っている大量の可燃性液体を除去せず、可燃性ガスの分析も行わず、専任の監視員も配置しないまま、勝手に動火作業を行ったことである。 三つ目は、事故を起こした企業が点検・修理業務を安全な生産環境を備えていない業者に委託し、請負業者に対する統一的な調整管理を行わず、安全研修も形だけで済ませていたことです。 四つ目は、事故発生初期の緊急対応が不適切であったことである。現場で初期火災が発生した後、迅速に物質の供給源を遮断できず、事故が拡大した。現在、江蘇省の関連部門は法に基づき、事故を起こした企業の危険化学品取扱い許可証を一時的に差し押さえ、同社に対して生産・営業の停止と是正を命じている。 （——国務院安全生産委員会の報告）火災が多くの安全上の「弱点」を露呈――「四つの非対称性」から考えるべきこと 一 「些細な誘因」から「甚大な災害」への非対称性を通じて見る責任履行の問題 「小さな火花」から「大きな事故」へと至る過程は、「バタフライ効果」と似ているように思われる。つまり、小さな出来事がシステム的に拡大されると、大きな事態に変わってしまうのだ。 中でも、安全責任の欠如が核心である。安全生産事故の大多数は責任事故であり、「4.22」火災事故においても、企業の責任者や安全担当者は明らかに責任を果たしていなかった。溶接作業員も危険な状況を見て救助せず、現場から逃走した。安全生産を決定づける最も重要な要素は「責任」という言葉です。しかし、安全生産の鍵は責任にあり、また難しさも責任にある。 安全生産の責任にはその特殊性がある：まず第一に、責任の強制性が強く、恐れや戦意喪失の現象が起きやすい。安全生産の責任は「泰山よりも重く」、責任の強制性が高く、リスクも大きい。責任を怠った場合、軽いケースでは党規や政規による処分が科せられ、重いケースでは刑事責任が問われる。さらに根本的な原因まで追及され、職務から外されたり、退職して何年も経っていても、責任者はその責任から逃れることはできない。重圧のもと、一部の幹部や職員は責任を恐れて遠回しに行動し、積極的に取り組まず、何もしないために機会を逃し、些細なことを大きくしてしまい、問題が起きるとパニックに陥り、危機に直面すると動揺する。特に大きな事故が起き、責任者が追及された後には、消極的で戦意喪失的な雰囲気が広がる。 次に、責任の階層が多く、プレッシャーの伝達減衰現象が起きやすい。安全生産の責任はあらゆる階層や側面に及ぶが、伝達の過程でその強度が弱まってしまう。実際に直接的な責任を負うのは、責任意識や能力が不足している現場の作業員であり、安全責任には「最後の一里」が果たされない問題が生じる。多くの軽微なミスによる事故は、この層の人々によって引き起こされることが多く、これには十分な注意が必要である。 次に、責任の段階が多く、ドミノ倒し現象が起きやすい。各レベルの党政組織から関連する機能部門、さらには各企業までが責任主体であり、中央から地方の各レベルの指導者、部門から企業の幹部や従業員までが責任者である。行政審査から検収・チェック、そして全過程の監督に至るまで、すべてが責任の範囲に含まれ、常にあらゆる場面で安全責任が存在する。したがって、安全生産の責任体系は長く、段階も多く、課題も多いため、どの段階であれ、どの担当者であれ、過失やミスが起きれば、一つの失策が全てを台無しにし、これまでの努力が水の泡となるような連鎖反応が起こり得るのである。これにより、「安全な生産とは脆弱なものである」という考え方をよりよく理解でき、その制御不能さがうかがえる。 要するに、安全生産の責任を実際に個人にしっかりと、隅々まで徹底させることは非常に複雑で、容易なことではありません。 一つ目は、各レベルの党政組織のリーダーシップ責任と部門の監督責任を強化しなければならず、各レベルのリーダー幹部は責任をしっかりと担い、組織を力強く運営し、適切に監督しなければならない。 二つ目は、企業の主体責任を強化し、企業の主要責任者が「第一責任者」としての役割を果たすことを徹底することです。特に、企業における安全投資を適切に行い、従業員の研修をしっかり実施し、基礎的な管理を整え、緊急時の対応体制も確立する必要があります。そうすることで、安全生産に関する責任を最後の段階まで確実に果たし、「ボトルネック」や「管理の空白地帯」をなくし、基盤を強化していくのです。 三つ目として、科学技術による支援力を強化することを極めて重視し、「インターネット＋安全監視」や「スマート安全監視」を積極的に発展させる必要がある。自動化、知能化、情報化技術を広く活用することで、監視の体制や手法、手段の能力を向上させ、科学技術を用いて弱点を補い、効率性を高めることで、責任能力の不足、監視にかけられる労力の不足、手法や手段の不足といった多くの問題を効果的に解決するのである。 二、「溶接作業員」から「危険化学物質取り扱い作業員」への非対称性から見た安全事故の規則性について。初期の調査によると、「4.22」の火災事故現場で作業を行っていた主体は2つあり、1つは危険化学物質の保管を行う主体であった。この技術システムが持つ知識情報は、危険化学物質の種類、製造、保管・輸送、およびその安全防護や救助などに関するものです。当該業務主体のリーダーと従業員は、関連する知識情報を必ず習得しておかなければならず、「危化盲」になってはならない。 もう一つの主体は溶接作業主体です。この技術システムが持つ知識情報は、溶接に関するものです。 上記の2つの主体の技術的な関連性は極めて低く、共同で作業を行う可能性も非常に低い。 事故は、彼らが同じ場所で協力して作業を行っている際に起こりがちだ。 溶接作業員は、危険で敏感なエリアにおける小さな火花の危険性がいかに大きいかを一般的に知らない。また、危険物取り扱い作業員は、溶接中に火花が飛び散り、制御が難しいことを一般的に知らない。「敵を知らず、味方のみを知る」ような連合作戦では、失敗する確率は想像に難くない。 知識情報や技術的な職種の違いによる構造的な矛盾が原因で起こる事故は数え切れないほどある。青島の黄田港で発生した石油・ガスの連続爆発事故では、作業員が衝撃ドリルでコンクリートの床を掘削した際に発生した火花が地下の配管内の可燃性ガスに引火し、重大な責任事故となった。5月9日、同様の悲劇が再び起こりました。南京のある埠頭で、化学製品を運搬していた船舶が爆発し火災が発生し、2人が死亡しました。原因は、他の場所で燃料を積み降ろした後も船内にまだ燃料やガスが残っており、船員が検知器の修理のため溶接作業を行った際に、その燃料やガスが引火して爆発が起きたためです。 このことから明らかなように、異なる技術システムに属する従業員たちは、知識情報の非対称性により十分なコミュニケーションが取れず、結果として事故の誘因を効果的に予防・抑制することが困難になるのである。 これは、本質的安全度を考慮するだけでなく、非本質的安全度にも重点を置くことを要求している。これは安全生産における二つの同じく重要な課題です。本質的安全性については、皆の認識と準備が比較的十分であるが、非本質的安全性、特に情報の非対称性という矛盾が引き起こす事故に関しては、私たちの認識レベルや予防策が不十分なようだ。このような事故は予期せず頻繁に発生し、普遍的かつ反復的な特性を持っているため、高度な警戒が必要である。三つの事例から一つの教訓を導き出し、真剣に分析・検討してその規則性を把握し、予防手順を確立することで、業務の主体性や先見性を高め、同様の事故の再発を防がなければならない。 「投資は限られている」から「損失は莫大である」という非対称性から見る安全投資の問題 「4月22日」の事故で火災が発生した直後、企業の安全担当者はすぐに2つの小型消火器を手に取り消火活動を行った。しかし、激しく燃え広がる火勢に対しては焼石に水であり、同企業における消防への投資が不十分であったことが明らかである。後から到着した靖江市、泰州市の消防車両は、設備が古いか、泡剤が不足していた。その後、蘇州や無錫などの周辺都市、および上海や浙江などから高性能消防車が到着して初めて、油送りバルブを閉鎖するための安全通路が確保された。 泰州市の消防装備が不足していたため、より広範囲に資源を動員せざるを得ず、貴重な救助の機会を逃す結果となった。絶え間なく燃え続ける大火は、さらに大きな危険や恐怖、より悪い影響を引き起こした。 経済的損失だけを見ても、火災事故により企業が被る直接的な損失は数千万円に上るだけでなく、救助活動に直接費やされる費用も3千万元以上にのぼります。さらに、事故現場の後処理や倉庫内の物品の移動などにも多額の人的・物的資源が消費されるため、その被害の大きさは想像に難くありません。 これは、私たちが安全投資の問題を適切に処理することを求めている。 まず、安全生産への投資を強化し、レベルアップさせなければなりません。特に規模が大きくリスクの高い業界の企業においては、対応した救助能力を備えた施設を整備する必要がある。安全経済学において、予防的な安全措置の「投資対効果」は、事故発生後の是正措置の「投資対効果」を大きく上回り、その効果比は5:1である。“「先に生産、後に安全」「生産を重視し安全を軽視する」という考え方や行動は、断固として是正されなければならない。火災発生後、事故現場である靖江市は直ちに通知を出し、管内の危険化学物質を扱う企業に対し、適切なレベルの消防車両と人員の配備を義務付けた。これは後手後手に回らないようにする措置だった。 次に、安全投資の資源配分を総合的に適切に行う必要がある。安全監督などの部門は、企業の安全への投資額、投資の度合い、合理性などを包括的かつ体系的に多方面から研究・分析し、より適切な投資を促進する必要がある。企業による投資を適切に指導・監督すると同時に、救助施設のうちどれを企業が負担し、どれを**が負担すべきかを総合的に検討し、資源配分を最適化して利用効率を高めなければならず、盲目的または無秩序な投資をしてはならない。 四 「財政的貢献が微小」から「資源の消費が巨大」へという非対称性から見たプロジェクト誘致の問題 江蘇徳橋倉庫地区には、燃料タンク、ディーゼルタンク、ガソリンタンクが12基、化学薬品用タンクが30基あり、埠頭の総長さは460メートルで、埠頭に付属する倉庫エリアの面積は470エーカー以上に及ぶ。このプロジェクトは、貴重な長江の岸辺資源を多く占有しており、敷地面積もかなり広い。しかし、プロジェクトが進出して6年以上経った現在、地域財政への貢献額の合計は1300万元余りにとどまっている。 否定できないのは、このプロジェクトの進出が地域の経済発展に一定の正の効果をもたらしたということだが、その「わずかな財政的貢献」と「莫大な資源の消費」との間には明らかな非対称性がある。 まず、このわずかな貢献では、それが占める膨大な量の土地や環境資源の価値を示すことは難しい； 再び、このような高リスクプロジェクトは、現地において生産安全、環境生態、社会安定などの面で巨大な現実的・潜在的な圧力をもたらしており、その貢献度は微々たるものである； 最後に、事故救助の全過程において、各方面が投じた財力・物力、負ったプレッシャー、そして担った責任の重さは耐え難いものでした。 私たちが深く反省すべき点は、第一に、これほど規模が大きくリスクの高いプロジェクトなのに、なぜ税収への貢献がこれほど少ないのかということです今後、プロジェクトの誘致や出所の管理において、数の規模が重要なのか、それとも品質と効果を優先すべきなのか？つまり、短期的な成果と長期的な経済社会的総合コストを総合的に考慮すべきかどうかということです 二つ目は、企業の発展と利益を考慮する一方で、企業の安全性や環境保護といった負の外部効果の問題、さらにはスピルオーバーコストや社会的責任の負担といった問題に、より重点を置くべきかどうかということです 第三に、「導入」を検討すると同時に、「排除」の問題も考慮すべきかどうかである。安全や環境保護に与える負担が大きく、多くの資源を消費し、税収への貢献が少ない企業については、廃業・整備を行うべきもの、許可証を取り消すべきもの、市場によって排除されるべきものについては、断固として適切な措置を講じ、安全で持続可能、かつ科学的な発展の実現を確保しなければならない。