河北唐山宝利源煉焦有限公司「9・14」崩壊事故

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一、事故調査分析（一）事故概要1、事故の概要2013年9月14日12時40分頃、唐山市の宝利源煉焦有限公司の石炭準備工場で作業をしていた従業員が、3号円盤給料機の上部に堆積した石炭を清掃している最中、3号受煤倉が突然崩壊し、3人が死亡、1人が負傷し、直接的な経済的損失は200万元に上った。 2、原因分析（1）直接原因：長年の使用により、3号石炭倉の四方の鋼板と上面の四隅の角鋼の溶接部が深刻に錆びつき、フォークリフトによる石炭の積み込み作業による長期間の衝撃を受けて、上面の西側の縁が著しく変形し角鋼から剥がれ落ちた。他の二面（南側、北側）も既に剥がれており、東側のみが上面の角鋼と部分的に溶接されているため、接続強度が不足している。同時に、石炭倉庫の上部に大量の石炭が堆積していたこと、加えて最近の雨により石炭の含水率が上昇したことで石炭倉庫にかかる圧力が増大し、重力の影響で石炭倉庫と大量の配合石炭が突然剥がれ落ち、事故に至った。 （2）間接的な原因①設計・製作に先天的な欠陥がある。3#受煤倉の頂部にある四隅の角鋼の接続方法は単純で、設計および施工規範の要求を満たしていない；受煤倉と四辺のアングル鋼材には両面溶接が行われず、片面での断続溶接のみが実施された；受炭倉と上部の角鋼には、規格要求に従った縦方向の補強板が取り付けられていない；地下の材料槽用の鉄筋コンクリート製梁において、壁の上部には、石炭倉庫の上部にある四隅の角鋼と溶接されるべき鋼構造製の埋め込み部品が設置されていない。そのため、石炭倉庫の上部にある四隅の角鋼が、鉄筋コンクリート製梁や壁から簡単に剥がれてしまう。 ②設備管理が不十分です。唐山市宝利源煉焦有限公司は、石炭倉庫の点検やメンテナンスに関する管理体制を設けていない；オンラインで稼働中の受煤倉に対する点検やメンテナンスが行われておらず、受煤倉の日常管理が不十分である；元の設計で使用されていたガントリークレーンのグラブクレーンは停止後、適時に修理や更新が行われず、代わりに自動車式荷役機を使って石炭を積み込むことになった。その結果、石炭積み込み作業中に受煤倉の上部にある角鋼に衝突し、受煤倉の上部角鋼の西側の上端が変形し、その角鋼が鉄筋コンクリート製の梁から外れてしまった；角鋼が石炭倉から外れた後、すぐに点検や修理が行われなかった；設計業者、施工業者、監理業者の資格証明を提出できず、設計図面や施工・監理に関する資料も提出できなかった。 ③安全上のリスクの点検が不十分です。唐山市宝利源煉焦有限公司では、安全生産に関するリスクの点検が十分に行われておらず、見落とされがちな部分や死角が存在していました。そのため、長期にわたって存在していた事故の危険因子が発見されず、改善も行われないままでした。 ④安全訓練が不十分です。唐山市宝利源煉焦有限公司における従業員の安全教育訓練は形骸化しており、安全教育や再訓練も形式的なものにとどまっている。定められた期間や内容に従って訓練が行われていないため、従業員の安全意識や安全技能が低く、作業現場に存在する危険要因への認識も不十分である。 ⑤安全監視が不十分です。遷安市沙河驿鎮の住民や遷安市の安全監督局は、安全監督の責務を適切に果たしておらず、唐山宝利源煉焦有限公司に対して、「全面的なチェック」の要求に従って安全上のリスクを徹底的に調査し、是正するよう適切に指導していませんでした。 （二）基本情報1、事故に関連する企業の概要
唐山宝利源煉焦有限公司は2003年12月に設立されました。企業形態は有限責任会社で、登録番号は130283000009621です。所在地は遷安市沙河驿鎮劉台子村西で、法人代表は桑某です。同社は2010年6月に安全生産許可証を取得し、その証明書番号は（冀）WH安許证字020196です。2012年6月19日に2度目の更新が行われ、有効期間は2012年6月19日から2015年6月18日までです。同社の事業内容は、コークス製造、粗ベンゼン、タール製造、鉄鉱石粉、ペレット鉄鉱石、ドロマイト、石灰石、鋼材の卸売などです。主要な生産設備は、TJL80-4355CD型のコークス炉2基で、年間にコークス60万トン、粗ベンゼン0.8万トン、タール2.5万トンを生産している。同社には、コークス製造工場、化学製品工場、石炭準備工場、機械運搬工場、電気計装工場、生産部、安全部、機動部、総合事務所など、15の部門がある。現在、従業員は450名以上おり、そのうち専任の安全管理担当者は9名です。 事故現場は、唐山市の宝利源煉焦有限公司の石炭準備工場、配合石炭工程の3番目の受け入れ倉庫の下に位置していました。石炭準備工場は同社の工場敷地の東部に位置し、2007年の終わりに建設されて稼働を開始しました。配合炭工程は、石炭準備工場の石炭置き場の東側に位置している。石炭準備工場は、主に石炭置き場、配合、破砕、粉砕、ベルトコンベヤー、転送ステーションなどで構成されている。配合炭工程の主要な設備には、受炭倉7基、円盤給料機7台（うち2台は予備）、ベルトコンベヤー、および電子秤（小型ベルト）があり、これらはコークス炉の炉頂倉へ配合炭を供給する役割を担っている。7つの受炭倉は北から南に向かって順に配置されており、そのうち1#、2#、3#、4#、5#の受炭倉は通常使用され、6#、7#の受炭倉は予備としてある。受炭倉はすべて半地下式の構造である。石炭準備工場の現在の従業員数は36名で、そのうち専任の安全管理者が1名います。 （三）事故発生の時間の流れ　日時と内容：9月14日7時45分、唐山宝利源煉焦有限公司の石炭準備作業場の乙班の班長である張某が、石炭を運ぶ作業員の唐某、張某、鄧某、商某など10人の作業員を集めて班前会を開き、その日の作業内容を指示した。 9月14日8:00、全従業員が職場に入り、コークス炉の天井部にある石炭倉に石炭を投入した。当番の分担に従い、邓某は地坑内の1号・2号受煤倉および円盤給料機の見張りを担当し、唐某は3号・4号受煤倉および円盤給料機の見張りを担当し、商某は5号受煤倉および円盤給料機の見張りを担当した。 9月14日10時、コークス炉の炉頂にある石炭貯蔵庫が満杯になったため、石炭の投入が停止し、設備も運転を停止した。 9月14日11時50分から、再びコークス炉の炉頂炭倉に石炭を投入しました。その間、石炭準備工場の乙班の保守作業員である柴氏が設備の運転状況を点検したが、異常は見つからなかった。 9月14日12時20分、唐某は3番の石炭受け倉庫が詰まって石炭が降りてこないことに気づき、その状況を張某に電話で報告した。 9月14日12時25分、張某が電話で柴某に3号受煤倉の故障を点検するよう通知した。 9月14日12時30分、張某と柴某が順に地中の坑内に入り、柴某は3号受煤倉を点検したが機器に異常は見られず、張某たち4人に煤倉の下口にたまった石炭を取り出すよう指示した。その後、柴某は地上の監視室に戻った。張某、商某、そして鄧某は、交代で唐某を手伝い、石炭倉の下から泥炭を掘り出すことについて話し合った。シャンさんは、3番目の石炭受け入れ倉庫の下口にある円盤給料機の横にある支持架の上に立ち、小さなふるいを使って石炭倉庫の下口から石炭を取り出していた。一方、タンさん、デンさん、ザンさんは、3番目の石炭受け入れ倉庫の下にあるコンベヤー通路の操作プラットフォーム上で待機し、順番に清掃作業を行っていた（場所が狭いため、一度に1人しか作業できない）。 9月14日12時40分、3番の受煤倉が突然崩壊した。崩壊した3番受煤倉の上口は地坑の東側の壁に、下口は西側の壁に当たった。3番受煤倉とその中にあった石炭が唐某、邓某、張某を圧死させ、受煤倉の上口から落ちた角鋼が商某を負傷させた。 （四）事故の被害状況　事故により3人が死亡し、1人が負傷し、直接的な経済的損失は200万円であった。 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54642120.jpg 図1 通常の生産時の給料倉 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54A43Z.jpg 図2 分離後の3#集料倉-1 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54F4136.jpg 図3 3#集料倉の角鉄部分 （五）事故原因の分析 1. 直接的な原因の分析 長年にわたる使用により、3#受煤倉の四方の鋼板と上部の四隅にある角鉄の溶接部がひどく錆びてしまった。また、車両を使って石炭を積み込む作業の影響で、上部の西側の縁がひどく変形し、角鉄から剥がれてしまった。他の二面（南側、北側）も同様に剥がれており、東側だけが上部の角鉄と部分的に溶接されている状態だったため、接続強度が不十分だった。同時に、石炭倉庫の上部に大量の石炭が堆積していたこと、加えて最近の雨により石炭の含水率が上昇したことで石炭倉庫にかかる圧力が増大し、重力の影響で石炭倉庫と大量の配合石炭が突然剥がれ落ち、事故に至った。 2、間接的な原因の分析①設計・製作に先天的な欠陥がある。3#受煤倉の頂部にある四隅の角鋼の接続方法は単純で、設計および施工規範の要求を満たしていない；受煤倉と四辺のアングル鋼材には両面溶接が行われず、片面での断続溶接のみが実施された；受炭倉と上部の角鋼には、規格要求に従った縦方向の補強板が取り付けられていない；地下の材料槽用の鉄筋コンクリート製梁において、壁の上部には、石炭倉庫の上部にある四隅の角鋼と溶接されるべき鋼構造製の埋め込み部品が設置されていない。そのため、石炭倉庫の上部にある四隅の角鋼が、鉄筋コンクリート製梁や壁から簡単に剥がれてしまう。 ②設備管理が不十分です。唐山市宝利源煉焦有限公司は、石炭倉庫の点検やメンテナンスに関する管理体制を設けていない；オンラインで稼働中の受煤倉に対する点検やメンテナンスが行われておらず、受煤倉の日常管理が不十分である；元の設計で使用されていたガントリークレーンのグラブクレーンは停止後、適時に修理や更新が行われず、代わりに自動車式荷役機を使って石炭を積み込むことになった。その結果、石炭積み込み作業中に受煤倉の上部にある角鋼に衝突し、受煤倉の上部角鋼の西側の上端が変形し、その角鋼が鉄筋コンクリート製の梁から外れてしまった；角鋼が石炭倉から外れた後、すぐに点検や修理が行われなかった；設計業者、施工業者、監理業者の資格証明を提出できず、設計図面や施工・監理に関する資料も提出できなかった。 ③安全上のリスクの点検が不十分です。唐山市宝利源煉焦有限公司では、安全生産に関するリスクの点検が十分に行われておらず、見落とされがちな部分や死角が存在していました。そのため、長期にわたって存在していた事故の危険因子が発見されず、改善も行われないままでした。 ④安全訓練が不十分です。唐山市宝利源煉焦有限公司における従業員の安全教育訓練は形骸化しており、安全教育や再訓練も形式的なものにとどまっている。定められた期間や内容に従って訓練が行われていないため、従業員の安全意識や安全技能が低く、作業現場に存在する危険要因への認識も不十分である。 ⑤安全監視が不十分です。遷安市沙河驿鎮の住民や遷安市の安全監督局は、安全監督の責務を適切に果たしておらず、唐山宝利源煉焦有限公司に対して、「全面的なチェック」の要求に従って安全上のリスクを徹底的に調査し、是正するよう適切に指導していませんでした。 二、事故緊急救助　柴某は石炭倉庫から崩落音がするのを聞くと、すぐに地坑へと走った。地坑の入り口に着くと、商某が地坑から走り出てくるのに遭遇した。事故の状況を把握した後、柴氏はすぐに電話で石炭準備工場の班長である劉氏に報告し、同時に現場の人員を動員して即座に救助活動を行わせた。移動式クレーンを使って3番の受炭倉を約半メートル持ち上げた後、現場の作業員がすぐにベルトコリドーの操作プラットフォーム上に積もった石炭を清掃した。14時頃、張某、鄧某、唐某が次々と救助され、遷安市中医院に搬送されて救命処置を受けた。救命措置にもかかわらず、唐氏、張氏、鄧氏は同日に相次いで死亡した。商氏は軽傷で、命に別状はない。 三、反省と提言（一）唐山宝利源煉焦有限公司は、この事故から教訓をしっかりと学び、企業の安全管理を徹底強化する必要がある。全社的に安全上のリスクを徹底的に調査し、あらゆる種類の事故の危険因子を早期に発見し、排除していかなければならない。すべての受煤倉に対して徹底的な改善を行うため、資格を有する設計会社による再設計を行い、受煤倉の関連技術パラメータが規格要求を満たしていることを確認し、設計要件に従って適切な資格を持つ施工会社によって工事を実施してもらう必要があります。 （二）唐山宝利源煉焦有限公司は、設備管理を強化し、各種規則制度を真剣に整備・実施するとともに、あらゆる種類の設備上のリスクを迅速に把握し排除し、設備上の問題が原因で生産安全事故が再発することがないようにしなければならない。受煤倉の点検や修理などの管理制度を確立し、検査記録を作成して、受煤倉の設備・施設の日常管理を強化する。クレーンのグラブ式起重機を迅速に修理または更新し、再びその装置を使用して石炭を積み込むようにする必要がある。石炭貯蔵庫の入口付近に過剰な量の石炭が堆積しないようにしなければ、貯蔵庫内の圧力が過度に高くなり、同様の事故が再発する恐れがある。 （三）唐山宝利源煉焦有限公司は、従業員の安全な労働のための「三段階教育」をしっかりと強化し、重要なポストや特別な作業を行う従業員の教育訓練を充実させる必要がある。定められた期間と内容に従って従業員に再教育を行い、彼らが自分の職務におけるさまざまな安全上のリスクや危険を判断し、識別できる能力を持つようにすることで、従業員の安全意識とスキルを根本的に向上させなければならない。責任者、安全管理担当者、および特別作業員は、必ず資格を持って業務に従事しなければならない。 （四）唐山宝利源製鉄有限会社は、安全生産の業務を重視し、《生産安全事故報告及び調査処理条例》（国務院令第493号）、《国務院による企業の安全生産業務を一層強化するに関する通知》（国発第23号）などの法律・法規および文書の規定を真剣に学習し、生産安全事故情報の報告業務を確実に行うこと。事故を遅報、漏報、虚報、隠蔽してはならない。 （五）遷安市の人々は、この事故から真剣に教訓を得る必要がある。また、「党と政府が共に責任を負い、各職務においても二重の責任を果たし、業界を管理する者は安全も管理しなければならず、業務を管理する者も安全を管理しなければならず、生産経営を管理する者も安全を管理しなければならない」という原則を厳格に実施しなければならない。組織的な指導を強化し、具体的な対策を講じ、責任の履行を徹底させる必要がある。また、地域の実情に合わせて、現在の安全生産における顕著な問題点を真剣に分析し、実効的な解決策を策定することで、安全生産の監視を「全面的に」実現しなければならない。沙河驿鎮の住民たちと遷安市の安全監督局は、法律に基づき安全監督の責任を果たさなければならない。『全面的な対応、ゼロ容認、厳格な法執行、実効性の重視』という基本方針に従い、管轄区域内および自らの監督範囲内にある各種生産経営施設に対して、潜在的な危険の調査と是正を徹底的に行わせ、それを常態化し規範化することで、潜在的な危険を適切に処理する長期的な仕組みを確立しなければならない。